DIAGNOSA KEPERAWATAN 2.ppt

8/19/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2.ppt

1/16

DOKUMENTASI DIAGNOSAKEPERAWATAN

Ns. ISROFAH, S.Kep., M.KepFIK-UNIKAL


2/16

Pentingnya dokumentasi

diagnosa kepera atanDiagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses

keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan

klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah)melalui intervensi dan manajemen keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan sebuah pernyataansingkat dalam pertimbangan perawat untuk mengambarkan

respon klien pada masalah kesehatan baik aktual maupunrisiko


3/16

Tu!uan Diagnosis Kepera atan

1. Tujuan perumusan- engidentifikasi masalah melalui respon pasien- enyelidiki dan menentukan faktor penunjang(penyebab, tanda dan gejala)

- engidentifikasi kemampuan pasaien dalammengatasi masalah

!. Tujuan pen"atatan- #arana komunikasi masalah pasien kepada tim

kesehatan- enunjukkan tanggung jawab keperawatan sebagai

profesi mandiri- mengidentifikasi perkembangan dan keberhasilanintervensi keperawatan


4/16

Syarat Menegakkan DiagnosisKepera atan

1. $elas dan mudah dimengerti!. erupakan respon pasien terhadap situasi% keadaan

yang dihadapi

&. 'erorientasi kepada pasien. #pesifik dan akurat (aktual% esiko)

*. Dapat diatasi oleh intervensi keperawatan


5/16

Komponen Diagnosa Kepera atan


6/16

Komponen Deskripsi

P "Pro#$em% +ernyataan tentang keadaan pasien ataumasalah kesehatan yang aktual dan potensialyang memberi gambaran bahwa terapikeperawatan harus di berikan

E "Etio$ogi% omponen ini mengidentifikasi penyebabatau kemungkinan penyebab keadaankesehatan pasien dan memberi arah padaterapi keperawatan yang diperlukan

tiologi men"akup perilaku pasien, faktor faktor yang mempengaruhi atau interaksikeduanya

S"Symptom%

/iri atau tanda gejala berdasarkan data yangditemukan. Tanda dan gejala harus spesifik,dan berupa data subjektif dan obyektif


7/16

Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah danetiologi

gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dansedasiSifat : ganguanMasalah : komunikasi verbalKata penghubung : berhubungan denganFaktor penyebab : Intubasi dan sedasi

Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasiSifat : potensialMasalah : hipertermiKata penghubung : berhubungan denganFaktor penyebab : dehidrasi

isiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan inadekuat intakeSifat : isikoMasalah : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKata penghubung : berhubungan dengan

Faktor penyebab : inadekuat intake


8/16

+ada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu aktual,resiko, dan potensial- Diagnosa eperawatan 0ktual menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan

pengkajian data- Diagnosa eperawatan esiko menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyairesiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan asuhankeperawatan yang tepat.- Diagnosa eperawatan +otensial menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatandan pemantauan.

$enis diagnosis yang lainnya meliputi diagnosis keperawatansejahtera ( wellness ) dan diagnosis keperawatan sindrom

Kategori Diagnosis Kepera atanKategori Diagnosis Kepera atan


9/16

Petun!uk penu$isan diagnosis

kepera atan1. emakai + dan + # untuk format diagnosis

keperawatan aktual, ke"uali jika perawat yang berbedamengambil tindakan segera

!. /atat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem % format etiologi.

&. emakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatanyang telah distandarkan oleh 202D0.

. erujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosiskeperawatan untuk "atatan dalam saku atau ringkasan

*. emulai penulisan pernyataan diagnosis denganmengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosiskeperawatan yang telah distandarkan.


10/16

- Keseluruhan proses pengkajian diperlukan sebagaidasar penegakan diagnosis keperawatan- Gunakan buku pedoman (gardon, 1997, doengoes

dan moorhouse 1998, carpenito 1989, nanda) dapatdigunakan perawat untuk meningkatkanpengetahuannya- perawat membutuhkan pengetahuan tentang denisikarakteristik yang m endukung set iap diagnosis.Denisi karakteristik berupa data s ubjektif dan dataobjektif. Denisi karakteristik mayor adalah data yangharus selalu ada u ntuk diagnosis yang digunakan.Denisi karakteristik minor data yang dapat adanamuntidak selalu ada

Pengeta&uan dan kemampuan yang

diper$ukan pera at da$am penu$isandiagnosis pera atan


11/16


kepera atan "ne't(%*. +astikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor)

telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untukmenegakkan diagnosis keperawatan.

3. +ernyataan awal dalam peren"anaan keperawatan ditulis padadaftar masalah dan didokumentasikan dalam "atatan

perawatan.4. 5ubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk

dan memberikan laporan perubahan atau perkembangan

6. #etiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosiskeperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensidan evaluasi.

17. /atat bahan perawatan dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.


12/16


kepera atan "ne't(%

6. +endokumentasian semua diagnosis keperawatan harusmerefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada

sistem pendokumentasian perawat.17. #uatu agenda atau bahan "atatan mungkin diperlukan untukmembuat diagnosis keperawatan dan sistem

pendokumentasian yang relevan.


13/16


14/16

Contoh kasus

!n" S #$ bulan%" &irawat di uang rawat melati" s"Sejahtera" Ibu klien mengatakan' sejak ( hari smrs" anaknya)!) *air lebih dari (+,' disertai muntah muntah (," Menurutibu klien' meskipun anaknya diare anak masih mau makandan minum dengan baik" Kesadaran pasien komposmentis'

--. : /r (01,2menit' pernafasan 01,2menit' suhu : 03'( CCapillary refil : 1 detik' turgor kulit masih baik dan elastis'mokosa bibir tampak lembab dan kemerahan' klien tampaklemah saat diberikan rangsangan bermain" Pasien terpasanginfus kaen40b (+ tetes2menit

Ibu pasien mengatakan anaknya mulai teraba demam sejakpagi sebelum dibawa ke rumah sakit"

)uat diagnosa keperawatan dan analisa data pasien


15/16

Da)tar pustaka

&inarti' dkk" #1++5%" &okumentasi keperawatan" 6akarta :Cv" -rans Info Media

7ursalam" #1++3%" Proses dan dokumentasi keperawatan :konsep dan praktik ed"1" 6akarta : Salemba medika

8ahid' abd" #1+(1%" &okumentasi proses keperawatan"9ogyakarta : 7uha medika


16/16

Documents

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2.ppt