PROSES KEPERAWATANPENEGAKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(APLIKASI NANDA)

Nursing Diagnosis :

1. Assesment

(Collect client healt data)

2. Nursing Diagnosis

(Analyzes assesmentdata to diagnoses)

3. Outcome identiikasi

4. Planning

5. Implementation

6. Evaluation

2. Nursing Diagnosis

Pendahuluan

“Penilaian klinis ttg respon individu, keluarga atau komunitas thd proseskehidupan/masalah kesehatan baik

aktual maupun potensial(NANDA, 1990)”

3

Keuntungan Penggunaan label Diagnosa dlm ASKEP NANDA :

• Memberikan bahasa yang umum bagi Perawat

• Meningkatkan identiikasi tujuan yang tepat

• Memberi inpormasi yang tajam

• Dapat menciptakan standar untuk praktikkeperawatan

• Memberi dasar peningkatan kualitas

Diagnosa NANDA

• NANDA : North American 4 Nursing Diagnosis Association

• Diagnosis versi NANDA yang sekarang disusunsesuai dengan Taksonomi

• Rumusan diagnosa NANDA yang sekarangsudah sampai pada Taksonomi II

Diagnosis keperawatan

a. sebagai formalitas asuhan keperawatanb. menentukan diagnosis keperawatan

berdasarkan patofisiologi, terapi ygdiberikan

c. statemen diagnosis “sesuka hati”d. Bukan merupakan diagnosis medis atau

treatmentnya, tes diagnostik, ataukebutuhan perawat

6

Taxonomi II: domain and classes

• Terdiri dari 13 domain

• 47 classes

• 188 diagnoses

7

Taxonomi ii: domain and classes

Health promo-tion

Nutri-tion Elimina-tion/ExChange

Activity/Rest

Percep-tion

Self -perception

HealthAwareness

Ingestion Urinary system

Sleep/rest Attention Self-concept

Healthmanagement

Digestion Gastrointestinal system

Activity/exercise

Orientation

Self-esteem

Absorbtion Integumentarysystem

Energy balance

Sensation/perception

Body image

Metabolism

Pulmonary system

Cardiovascular-pulmonary responses

Cognition

Hydration Self-care Communication

8

Taxonomi ii: domain and classes

Role relationship

Sexuality Coping/stress tolerance

Life principles

Safety/protection

Comfort Growth/development

Caregivingrole

Sexual identity

Posttrauma responses

Values Infection Physical comfort

Growth

Family relationship

Sexualfunction

Coping responses

Beliefs Physical injury

Environmental comfort

Development

Role performance

Reproduction

Neurobehavioral stress

Value/belief/action congruence

Violence Social comfort

Environmental hazards

Defensive prosses

thermoregulation

9

Diagnosis keperawatan

• Actual Nursing Diagnosis

10

Diagnosis keperawatan• Health Promotion Nursing Diagnosis

Penilaian klinikal pada motivasi dan keinginanindividu, keluarga atau komunitas untuk

meningkatkan kesejahteraan, danmewujudkan potensi kesehatan manusia, seperti mengekspresikan kesiapan mereka

untuk menambah perilaku sehat yang spesifikseperti nutrisi dan latihan.

11

Diagnosis keperawatan

• Risk Nursing Diagnosis

• Syndrome ND

• Welness ND

12

Komponen diagnosis keperawatan• Label

Merupakan nama dari diagnosis, terdiri dari istilahatau frase yang menampilkan suatu pola dari petunjukyang berhubungan

• Definisi

Penjelasan, gambaran dari makna dan membantumembedakan dari diagnosis yang hampir sama

• Defining characteristic

Petunjuk atau kesimpulan yang dapat diamati yang dikelompokkan sebagai manifestasi aktual atauwellness nursing diagnosis

13

Komponen diagnosis keperawatan

• Risk Factors

faktor lingkungan fisiologis,psikologis, genetik, atau element kimia yang meningkatkankerentanan individu, keluarga atau komunitaskepada keadaan yang tidak sehat

14

• Related Factors

Faktor-faktor yang tampak yang menunjukkanbeberapa tipe dari pola-pola yang berhubungandengan diagnosis keperawatan.

Kata penghubung yang digunakan seperti“antecedent to”, “associated with”, “contributing to”, “related to” , or “abetting”.

Kata penghubung yang umumnya digunakan diIndonesia adalah “berhubungan dengan”.

Hanya diagnosis keperawatan aktual yang menggunakan related factors.

Contoh diagnosis keperawatan• Diagnosis keperawatan aktual

Intoleransi Aktivitas

Definition :

Suatu keadaan individu yang tidak cukupmempunyai energi fisiologis atau psikologisuntuk bertahan atau memenuhi kebutuhanatau aktivitas sehari-hari yang diinginkan.

Defining characteristics:

Subjektif : melaporkan ketidaknyamanan ataudispnea yang membutuhkan pengerahantenaga, keletihan atau kelemahan secara verbal.

16

Obyektif : tekanan darah abnormal responterhadap aktivitas, abnormalitas heart rate, perubahan ECG menggambarkanaritmia;iskemia, ketidaknyamanan, dipsnea, kelelahan, kelemahan .

Related factors:

• Bed rest

• Kelemahan umum

• Ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan oksigen

• Immobilisasi

• Gaya hidup monoton17

Komponen Diagnosa Keperawatan aktual

a. Problem• spesifik: mempunyai definisi• akurasi identifikasi sangat penting

batasan karakteristik1. proyeksi outcome2. intervensi3. evaluasi

• Statement: merujuk pada literatur

18

Komponen Diagnosa Keperawatan

b. Etiologi atau related factor (merujuk padaliteratur)

c. Sign and symptoms

• Gambaran karakteritik

• Critical characteristics: must be present

• Supporting or minor characteristics

• Respon: subyektif, objektif

19

PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Perumusan harus jelas dan singkat darirespon klien terhadap situasi atau keadaan ygdihadapi

2. Spesipik dan akurat

3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab

4. Memberikan arahan pada asuhankeperawatan

5. Dapat dilaksanakan oleh perawat

6. Mencerminan keadaan kesehatan klien

Komponen Diagnosa Keperawatan

Ditandai dengan :

21

Label diagnosakeperawatan

Berhubungandengan

Etiologi

Signs ; symptom(data subjektif ; obyektif)

Contoh:

Intoleransi aktivitas label

berhubungan dengan kata hubung

Ketidakseimbangan antara etiologi

suplai dan kebutuhan oksigen

22

Intoleransi aktivitas berhubungan denganketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

23

• Subjektif

Klien mengatakan merasa kelelahan dan sesak saatbernafas setelah berjalan ke kamar mandi

Klien mengatakan merasa nyaman bila hanyaberaktivitas di tempat tidur

• Obyektif

Klien tampak kelelahan setelah berjalan daritempat tidur ke kamar mandi (jarak 3 meter)

Respon tanda vital :

Signs and symptoms

Sebelum beraktivitas Setelah beraktivitas

Tekanan darah 120/90 mmHg 140/90 mmHg

Frek. Nadi 88 x/menit 120 x/menit

Frek. Respirasi 17 x/menit 26 x/menit

Perhatikan !

Diagnosa keperawatan ditegakkanberdasarkan data-data (subjektif danobyektif) yang ditemukan pada klien

24

latihan• Keluhan utama klien pada saat pengkajian tanggal 19 – 1 – 2011 jam 11.25

WITA. Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen. Nyeri nya terasa di daerah luka operasinya, nyeri yang dirasakan berdenyut-denyut. Klien post operasi laparatomi hari I.

• Pengkajian abdomen

I :Terlihat luka operasi yang tertutup dengan kasa steril

A :Bising usus tidak terdengar karena ada pengaruh efek anestesi

Per:Terdapat bunyi tympani pada abdomen

Pal:Pada saat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan

• Klien tampak menangis dan meringis kesakitan saat bergerak

• Tanda-tanda vital : D: 120/80 MmHg, N: 94x/menit, R: 18x/menit

T: 36,7 ºC

25

Tentukan :

1. Hasil Pengkajian

2. Analisis data (DO/DS)

3. Diagnosa Keperawatan

TERIMAKASIH