Upload
muhammad-agung-wijaksana
View
56
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
Journal Reading
Neuropati Diabetes
Disusun Oleh:
Muhammad Agung Wijaksana
Pembimbing :
dr. Hendry Sugiharto Sp.S
DEPARTEMEN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT Dr. MOH HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
NEUROPATI DIABETES James W. Russell, MD, MS, FRCP, FACP, FAAN; Lindsay A. Zilliox, MD
ABSTRAK
Tujuan: Artikel ini memberikan gambaran untuk memahami diagnosis, patogenesis, dan
pengelolaan neuropati diabetes.
Temuan Terbaru: Informasi baru tentang patogenesis neuropati diabetes terus muncul, yang
akan memudahkan identifikasi obat-obat baru. Hal ini jelas bahwa menurut literatur
sebelumya patogenenis neuropati diabetes terus berubah dengan tingkat perkembangan yang
lambat. Hal ini mungkin karena kombinasi dari diagnosis awal, perbaikan manajemen
glikemik, dan peningkatan pengawasan komplikasi terkait seperti hiperlipidemia dan
hipertensi. Diagnosis dini sangat penting, dan neuropati small fiber atau neuropati diabetik
subklinis mungkin membaik secara signifikan dengan intervensi yang tepat. American
Academy of Neurology baru-baru ini menerbitkan panduan untuk pengobatan nyeri neuropati
diabetes.
Ringkasan: Neuropati diabetik adalah penyakit umum dan dapat ditemukan dengan
manifrstasi klinis bervariasi yang akan dibahas dalam artikel ini. Walaupun pengobatan saat
ini berfokus pada manajemen nyeri, perhatian harus diberikan untuk faktor risiko potensial
untuk neuropati. Misalnya, kontrol glikemik, hiperlipidemia, dan hipertensi harus dikelola
dengan diet, olahraga, dan obat-obatan. Studi klinis kelas I atau II menunjukkan bahwa
pregabalin, duloxetine, amitriptyline, gabapentin, dan opioid efektif dalam pengelolaan nyeri
neuropatik diabetik.Continuum (Minneap Minn) 2014; 20 (5): 1226-1240.
PENDAHULUAN
Bentuk yang paling umum dari diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 2,
diproyeksikan untuk mencapai angka 366 juta orang di seluruh dunia pada tahun 2.030,1
Insiden untuk mengalami neuropati selama hidup adalah sekitar 45% untuk pasien dengan
diabetes mellitus tipe 2 dan 54% - 59% untuk pasien dengan diabetes tipe 1 mellitus. 2 Studi
dari tes konduksi saraf dilakukan pada saat diagnosis diabetes mellitus menunjukkan bahwa
neuropati sudah ada pada pasien ketika neuropati masih subklinis, dan tes ini menunjukkan
perbaikan dengan kontrol intensif glikemia.3 nyeri neuropatik signifikan terjadi pada 7,5% -
24% dari semua pasien dengan diabetes mellitus.2 nyeri neuropatik juga merupakan salah satu
manifestasi yang paling umum pada toleransi glukosa terganggu dan glukosa puasa
terganggu.4 Menariknya, meskipun obat nyeri khusus yang diperlukan untuk mengobati
ketidaknyamanan, terapi yang memperbaiki neuropati juga mengurangi keparahan nyeri
neuropatik.
KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS DAN PREDIABETES
Diabetes tipe 2 mellitus menyumbang mayoritas (90% sampai 95%) dari para individu
dengan diabetes mellitus. Ada sebuah kecenderungan genetik yang kuat untuk penyakit ini
ada, meskipun genetika tidak sepenuhnya dipahami. Risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2
meningkat sesuai usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. Hiperglikemia sering terjadi
secara bertahap, dan gejala awal seringkali tidak diketahui atau dilaporkan.
Diabetes mellitus tipe 1 menyumbang 5% sampai 10% dari penderita diabetes mellitus;
ciri-nya kekurangan produksi insulin yang disebabkan oleh dimediasi kerusakan autoimun
sel-sel β pankreas. Onset biasanya terlihat di masa kecil atau remaja, tetapi bisa terjadi pada
usia berapa pun. Kecenderungan genetik beberapa ada di samping faktor lingkungan buruk
didefinisikan, tetapi penyebabnya juga dapat idiopatik. Autoantibodi dapat ditemukan pada
85% sampai 90% dari pasien, dengan asosiasi human leukocyte antigen (HLA) yang kuat.
Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 rentan untuk mengalami gangguan autoimun lainnya.
Diabetes mellitus didefinisikan sebagai glukosa plasma 2 jam lebih besar dari atau
sama dengan 200 mg / dL selama tes toleransi glukosa oral, glukosa puasa lebih besar dari
atau sama dengan 126 mg / dL, atau hemoglobin glikosilasi (HbA1c) lebih besar atau sama
dengan 6,5%. Pasien dengan gejala hiperglikemia klasik dan glukosa plasma sewaktu lebih
besar dari atau sama dengan 200 mg / dL juga memenuhi kriteria diagnostik untuk diabetes
mellitus. Baru-baru ini, telah ada penekanan yang lebih besar pada identifikasi pasien yang
berada pada tingkatan risiko untuk menjadi diabetes mellitus. Orang-orang ini menunjukkan
tingkat glukosa yang tinggi tetapi tidak pada tingkat yang memenuhi kiteria diagnosis
diabetes mellitus. Mereka didefinisikan sebagai glukosa puasa terganggu (kadar glukosa
darah puasa antara 100 mg dL dan 125 mg / dL) atau toleransi glukosa terganggu (nilai 2 jam
glukosa dalam tes toleransi glukosa oral 140 mg / dL untuk 199 mg / dL ). Meskipun kurang
sensitif, nilai HbA1c dari 5,7% menjadi 6,4% juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko untuk mengalami diabetes mellitus. Kedua pengukuran glukosa dan nilai
HbA1c memiliki hubungan yang berbanding lurus dengan risiko terjadinya diabetes
mellitusdengan peningkatan nilai-nilai ini, risiko diabetes mellitus meningkat secara tidak
proporsional. Dalam prakteknya, kombinasi dari tes toleransi glukosa oral dan HbA1c adalah
yang paling sering digunakan.
Pada penelitian sebelumnya tentang toleransi glukosa terganggu menunjukkan bahwa
hal ini bersifat fluktuasi dan reversibel. Pada penelitian Diabetes Prevention Program pada
3244 pasien dengan gangguan toleransi glukosa dilakukan pengobatan dengan plasebo,
metformin, atau diet intensif dan konseling latihan. Hampir 30% dari 1.082 subyek yang
menerima plasebo berkembang dari gangguan toleransi glukosa menjadi diabetes tipe 2
dalam 3 tahun, tetapi selama periode yang sama, 25% kembali ke postprandial
normoglycemia.5 Hasil serupa juga didapatkan dari penelitian lain. Berdasarkan penelitian
sebelumnya, sebagian besar pasien perlahan-lahan akan bergerak ke arah disregulasi glikemik
yang lebih besar. Pasien yang tidak dimonitor mungkin mengalami resistensi insulin selama
bertahun-tahun dan hiperglikemia postprandial gaib sebelum menunjukkan gejala khas
Diabetes mellitus.
Jadi, meskipun nilai glukosa darah digunakan untuk menentukan glukosa puasa,
gangguan toleransi glukosa, atau diabetes mellitus tipe 2, ini adalah definisi yang keliru
karena mereka definisi ini gagal untuk mengenali bahwa regulasi glukosa terganggu adalah
penanda dinamis untuk gangguan metabolik yang mendasari dan tingkat glukosa berfluktuasi
tergantung pada perubahan resistensi insulin.
KLASIFIKASI DIABETES NEUROPATI
Diabetes mellitus dapat menyebabkan beberapa perbedaan jenis neuropati(Tabel 3-1).
Baru-baru ini, Ahli Panel Toronto pada Diabetes Neuropati 6,7 telah membuat kriteria
diagnosis neuropati diabetes (Tabel 3-2).
TABEL 3-1. Neuropati Associated Dengan Diabetes Mellitus
Polineuropati sensorimotor simetris Distal Small fiber neuropati Acute severe polineuropati sensorik distal otonom neuropati Diabetes cachexia neuropatik hipoglikemik neuropati Pengobatan diinduksi neuropati (neuritis insulin) poliradikulopati radiculoplexopathy Diabetes Mononeuropati neuropati kranial (khususnya, oculomotor)
TABEL 3-2 Kriteria diagnostik untuk Diabetes Neuropati
Possible DSPN
Probable DSPN
Confirmed Clinical DSPN
Subclinical DSPN
Tanda atau gejalaa X XTanda dan gejala (dua dari berikut: gejala neuropati, penurunan sensasi distal, atau menurun/ tidak ada refleks pergelangan kaki)
X
Studi konduksi saraf yang abnormal X XDSPN = diabetes polineuropati sensorik. a Gejala mungkin termasuk penurunan sensasi, gejala sensorik neuropati positif (misalnya, '' mati rasa,
'' '' menusuk-nusuk '' atau '' tertusuk, '' '' terbakar, '' atau '' sakit '' nyeri) terutama di jari kaki, kaki,
atau kaki. Tanda-tanda mungkin termasuk penurunan simetris sensasi distal atau tegas menurun atau
refleks pergelangan kaki tidak ada.
DISTAL SYMMETRIC POLINEUROPATI
Sekitar setengah dari semua pasien dengan diabetes mellitus memiliki manifestasi
polyneuropathy.Ini merupakan gejala yang paling umum dari neuropati diabetes. Hal ini
biasanya merupakan neuropati sensorik dominan progresif lambat. Pasien awalnya
mengalami gangguan sensorik di jari kaki dan kaki yang diakibatkan disfungsi dari serabut
saraf (Case 3-1). Distal ''dying back'' neuropati konsisten dengan gangguan metabolik pada
sistem saraf perifer. Gejala mungkin termasuk gejala "negatif'', seperti penurunan sensasi dan
kebas, atau gejala ''positif'' seperti tertusuk-tusuk, terbakar, atau sensasi nyeri. Small fibers
mielin dan unmyelinated meneruskan sensasi sentuhan ringan, nyeri, dan suhu, sedangkan
large fibers bertanggung jawab untuk sensasi getaran dan posisi sendi. Kelemahan signifikan
tidak umum ditemukan pada awal neuropati diabetes. Mungkin ada kelemahan fleksor kaki
dan otot ekstensor, dan keterlibatan motorik subklinis dapat didokumentasikan pada
pengujian elektrodiagnostik. Mayoritas pasien tercatat mengalami ketidaknyamanan ringan
sampai sedang dengan neuropati itu, tetapi sampai 25% melaporkan neuropati diabetes yang
berat. Hal ini biasanya digambarkan sebagai nyeri sakit yang mendalam dengan rasa terbakar
atau tersetrum/tertembak yang biasanya terjadi di kaki. Rasa sakit dapat diperparah dengan
aktivitas tetapi juga sering memberat di malam hari.
Kasus 3-1
Seorang pria 70 tahun mengeluhkan kebas dan kesemutan di kakinya yang terjadi secara
progresif lambat selama 2 tahun terakhir. Gejala-gejala yang digambarkan seperti nyeri
terbakar pada kedua kakinya yang terasa seperti disengat lebah terus-menerus, dan sensasi
tidak nyaman saat seprai menyentuh kulitnya. Dia mengeluhkan kakinya berwarnah
kebiruan dan dingin sepanjang waktu. Obat yang dikonsumsi termasuk olmesartan-
hidroklorotiazid, atorvastatin, aspirin, duloxetine, dan gabapentin. Dia membantah riwayat
merokok atau minum alkohol. Pada pemeriksaan fisik, kekuatan penuh pada seluruh
anggota gerak, termasuk fleksor dan ekstensor jari kaki, dan refleks tendon dalam yang
normal. Sensasi menurun pada tes peniti di ekstremitas bawah hingga midcalves bilateral
dan penurunan sensasi getaran dan proprioception pada jari-jari kaki besar bilateral. Studi
konduksi saraf menunjukkan derajat ringan, tergantung panjang, aksonal sensorimotor
polineuropati. Studi laboratorium signifikan untuk glukosa puasa 93 mg / dL, glukosa 2
jam dari 227 mg / dL, dan glikosilasi hemoglobin (HbA1c) dari 6,2%.
Komentar. Nyeri neuropati sensorik bisa menjadi gejala pada pasien dengan diabetes
mellitus yang tidak terdiagnosis. Hal ini penting untuk mengenali neuropati tidak hanya
sebagai komplikasi akhir dari penyakit, tetapi dapat berubabah pada tahap awal disregulasi
glukosa. Pada pasien dengan HbA1c normal atau sedikit meningkat, penting untuk
mengejar pengujian dengan tes toleransi glukosa oral karena kepekaan meningkat. Pada
pasien ini, HbA1c berada di kisaran prediabetic, tetapi nilai glukosa 2 jam didiagnostik
sebagai diabetes mellitus. Pengobatan nyeri neuropati diabetes sering memerlukan
penggunaan beberapa agen, seperti dalam kasus ini. Pasien ini diberikan diet dan olahraga
konseling. Dia juga memulai terapi dengan tramadol karena mengalami peningkatan dari
rasa sakitnya.
Neuropati serat kecil ditandai dengan nyeri terbakar dangkal di kaki yang disebabkan
oleh keterlibatan preferensial serabut saraf unmyelinated kecil yang memediasi nyeri, sensasi
suhu, dan fungsi otonom. Pasien dapat mengeluhkan nyeri yang dalam, linu di kaki mereka,
kesemutan, mati rasa dan dan umumnya melaporkan bahwa kaki mereka terus-menerus
dingin.8 temuan klinis meliputi penurunan rasa nyeri pada bagian distal dan persepsi dingin,
perubahan vasomotor simpatis (pucat dengan rubor, sianosis, dan bintik), dan jarang,
allodynia. Kekuatan dan refleks seringkali normal. Neuropati serat kecil sering ditemukan
pada pasien dengan gangguan toleransi glukosa. Dalam satu seri, 81% dari pasien neuropati
dengan gangguan toleransi glukosa memiliki gangguan sensorik, dan bahkan 92% justru
mengalami nyeri neuropatik sebagai gejala neuropati mereka.9 neuropati serat kecil dominan
mungkin tidak memiliki kelainan pada studi konduksi saraf dan dapat dievaluasi lebih lanjut
dengan biopsi kulit dan pengukuran kepadatan serat saraf atau sudomotor pengujian
intraepidermal. Untuk informasi lebih lanjut, lihat artikel, '' Kecil Fiber Neuropati '' oleh
Christopher H. Gibbons, MD, FAAN, di edisi ini kontinum.
Di ujung spektrum lain, beberapa pasien dengan neuropati diabetes tidak menyadari
gangguan sensorik dan mungkin mengalami luka menyakitkan. Pasien dengan kaki mati rasa
sangat rentan untuk terjadi ulserasi kaki, edukasi mengenai perawatan kaki yang tepat sangat
penting dalam populasi ini. Selain itu, pasien dengan diabetes mellitus berada pada risiko
yang tinggi untuk jatuh karena kombinasi dari faktor-faktor risiko termasuk kehilangan
sensori dan gangguan proprioception dan refleks spinal.10
NEUROPATI OTONOM
Penting untuk mengenali timmbulnya neuropati otonom pada pasien diabetes karena
dampaknya tidak hanya pada morbiditas tetapi juga pada kematian. Secara khusus, adanya
neuropati otonom jantung dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Ini mungkin
berhubungan dengan aritmia jantung dan iskemia miokard, namun hubungan ini tidak
sepenuhnya dipahami. Gejala-gejala neuropati otonom diabetes tergantung pada komponen
tertentu dari sistem saraf otonom dipengaruhi (Kasus 3-2) dan dapat mencakup takikardia
saat beristirahat, intoleransi latihan, hipotensi ortostatik, pola keringat yang abnormal,
kelainan motorik lambung, kelainan pupil, dan disfungsi ereksi.11 Insiden kegagalan otonom
klinis cenderung meningkat dengan lamanya waktu pasien telah mengalami diabetes mellitus
dan usia pasien; mayoritas neuropati otonom diabetes muncul setelah lebih dari 10 tahun
didiagnosis diabetes mellitus. Namun, neuropati otonom diabetes juga bisa menjadi temuan
yang berbeda dan mendahului komplikasi lain dari diabetes mellitus. Tingkat keparahan
neuropati otonom juga bervariasi antara diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe 2.
Tanda-tanda disfungsi otonom yang ada pada sekitar 16% sampai 20% dari jenis diabetes dan
hingga 75% dari subyek yang baru didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe 1.11 Sebuah pola
yang sama dari neuropati otonom terlihat pada pasien dengan gangguan toleransi glukosa.8
Neuropati otonom diabetes jarang terlihat pada pasien dengan diabetes neuropati sensorik
khas distal. Hal ini lebih sering ditemui terutama pada pasien dengan neuropati serat kecil
dan memanifestasikan dengan gejala vasomotor (dingin yang berlebihan dan biru / warna
putih) dan hipohidrosis distal yang dapat didokumentasikan dengan Kuantitatif sudomotor
Axon Reflex Test (QSART) (Kasus 3-2). Neuropati otonom diabetes dapat menyebabkan
terganggunya aliran darah mikrovaskuler ke kulit, sehingga kulit kering, kehilangan
berkeringat, dan pengembangan celah dan retakan yang dapat menyebabkan infeksi kulit.
Kasus 3-2
Seorang pria 56 tahun dengan riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 34 tahun terakhir
dipresentasikan karena didiagnosis gejala persisten hipotensi postural sebelumnya. Riwayat
medis masa lalu yang signifikan untuk neuropati perifer, retinopati proliferatif, dan
nefropati. Dia mengeluhkan kelelahan, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, dan
mual setelah makan serta sering sembelit. Dia juga menyadari bahwa selama beberapa
tahun kaus kaki kering dan tangan dan kakinya tidak lagi berkeringat. Namun, dia
berkeringat deras di wajah dan dadanya. Selain itu ia mengalami kesulitan untuk mencapai
ereksi dan hipersensitivitas terhadap cahaya terang. Gambar 3-1 menunjukkan respon
keringat berkurang, menggunakan Kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART),
ditungkai distal dan kaki dengan tanggapan keringat normal pada lengan bawah, yang
biasanya terhindar awal neuropati. Gambar 3-2 menunjukkan pelemahan dalam respon
jantung untuk bernapas dalam-dalam.
Komentar. Hipotensi ortostatik didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah (baik lebih
besar dari 20 mmHg untuk sistolik atau lebih besar dari 10 mmHg untuk tekanan darah
diastolik) dalam menanggapi perubahan dalam postur. Gejala umum dari hipotensi
ortostatik termasuk pusing, kelemahan, kelelahan, penglihatan kabur, tremulousness atau
kecemasan, mual, dan sakit leher. Namun, banyak pasien, dan terutama mereka dengan
diabetes mellitus, mungkin asimtomatik. Pengobatan tidak hanya dimaksudkan untuk
meningkatkan tekanan darah, tetapi juga ke arah untuk mendidik pasien supaya
menghindari situasi yang dapat mempengaruhi mereka untuk menimbulkan gejala.
Perawatan termasuk mempertahankan hidrasi yang memadai, mengangkat kepala tempat
tidur, konseling, melakukan manuver kontra fisik untuk meningkatkan aliran darah ke
dada, dan menghindari panas. Pada pasien dengan diabetes mellitus, hipotensi ortostatik
biasanya merupakan hasil dari penurunan eferen serat simpatik. Meskipun biasanya terlihat
pada pasien dengan mellitus yang lama dan tidak terkontrol, neuropati otonom dapat
terdeteksi pada saat diagnosis.
GAMBAR 3-1 kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART) mengukur produksi keringat di
lengan dan tungkai bawah. Dibandingkan dengan kontrol nondiabetes, ada penurunan berkeringat di
leg distal dan kaki. Sebaliknya, keringat di lengan bawah normal dan sedikit menurun di leg
proksimal.
GAMBAR 3-2. Penurunan variabilitas detak jantung (variasi beat-to-beat) dengan pernapasan
didapatkan pada neuropati otonom diabetes.
DIABETIC LUMBOSAKRAL DAN NEUROPATI SERVIKS RADICULOPLEXUS /
AMYOTROPHY DIABETIC
Lumbosakral diabetes dan serviks radiculoplexus neuropati,12,13 juga disebut sebagai
amyotrophy diabetes, adalah entitas yang relatif jarang, tetapi menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Penyakit ini biasanya terdapat pada pasien yang lebih tua (lebih tua dari 50 tahun)
dan biasanya laki-laki (Case 3-3). Kebanyakan pasien dengan diabetes lumbosakral
radiculoplexus neuropati (DLRPN) adalah pasien diabetes mellitus tipe 2, tetapi mereka dapat
muncul sebelum diagnosis diabetes mellitus. DLRPN sering dikaitkan dengan penurunan
berat badan, tapi kejadian tersebut sering tidak berhubungan dengan kontrol glukosa atau
durasi diabetes mellitus. DLRPN klasik dimulai dengan rasa sakit yang berat unilateral pada
bagian belakang, pinggul, atau paha yang menyebar ke seluruh anggota tubuh dan dapat
mengenai kaki lainnya dalam beberapa minggu hingga bulan. Biasanya, DLRPN tetap
asimetris (Case 3-3). Tak lama setelah timbulnya nyeri, kelemahan proksimal dapat dideteksi.
Kelemahan dan atrofi mungkin awalnya fokus, tapi bisa menjadi luas dan bilateral.
Pemeriksaan fisik ditemukan kelemahan fleksor pinggul, adductors, dan ekstensor. Atrofi
mendalam paha dapat terlihat. Mungkin juga ada keterlibatan dorsiflexors pergelangan kaki
dan fleksor plantar. Perhatian klinis awal mungkin pasien dengan radiculopathy lumbosakral
struktural atau tumor panggul; Namun, penting untuk menyadari bahwa kelemahan
melibatkan beberapa tingkat akar dan saraf perifer. Pasien biasanya mengalami gangguan
sensorik distal, tapi ini mungkin tidak dapat dibedakan dari distal sensorimotor neuropati
yang sudah ada sebelumnya. Biasanya reflek lutut dan pergelangan kaki menghilang. Gejala
dapat bertambah berat secara bertahap atau progresif hingga 18 bulan. Akhirnya gejala akan
berkurang, dan mayoritas pasien akan mengalami perbaikan secara bertahap, meskipun
kelemahan permanen bisa terjadi. Footdrop umum terjadi, yang diakibatkan dari kegagalan
untuk reinnervasi segmen distal. Dalam sekitar sepertiga dari kasus, kelemahan terjadi pada
otot lengan dan dikaitkan dengan radiculoplexopathy cervicobrachial.13 Gejala lengan dapat
muncul setelah gejala kaki telah plateaued atau telah mulai membaik.
Studi elektrodiagnostik berguna dalam diagnosis. Pemeriksaan konduksi saraf sering
tidak bisa membedakan DLRPN dari diabetes sensorimotor polineuropati, tapi asimetri dalam
aksi otot senyawa amplitudo potensial dapat terjadi. Temuan pada EMG dan pemeriksaan
konduksi saraf menunjukkan proses multifokal melibatkan akar lumbosakral, pleksus, dan
saraf perifer. Mungkin juga ada keterlibatan otonom.13 Selain itu, MRI pleksus mungkin
menunjukkan peningkatan akar saraf. Analisis CSF dapat menunjukkan tingkat protein yang
tinggi dengan jumlah sel normal, yang menunjukkan keterlibatan di tingkat akar. Bukti
menunjukkan cedera iskemik dari microvasculitis sebagai patologi yang mendasari.13 Sebuah
tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bukti dari percobaan acak untuk mendukung
penggunaan pengobatan imunoterapi amyotrophy diabetes.14
Kasus 3-3
Seorang pria 71 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 selama 12 tahun terakhir
(hemoglobin glikosilasi lebih besar dari 10% dan dengan terapi insulin selama 7 tahun)
datang ke klinik karena ketidakmampuan untuk berjalan selama 6 bulan terakhir. Pasien
sebelumnya telah dirawat di rumah sakit karena perdarahan saluran cernah bagian bawah,
di mana ia mengalami progresif kelemahan ekstremitas bawah, dan menggunakan kursi
roda pada saat kunjungan kliniknya. Selain itu, ia mengeluhkan nyeri seperti ditembak
pada kakinya dan rasa kebas dan kesemutan di kedua kaki. Selama setahun ini dia telah
kehilangan BB 110 pound, yang diakibatkan hilangnya nafsu makan. Pada ekstremitas kiri
bawah menunjukkan atrofi paha depan dan otot hamstring. Kekuatan kaki kiri adalah 2/5
untuk hip fleksi, ekstensi lutut, kaki dorsofleksi, eversi, dan inversi dan 3/5 untuk fleksi
plantar. Kekuatan ekstremitas kanan bawah seluruh adalah 4/5. Sensasi menurun dengan
tusukan jarum dan suhu pada midcalves bilateral dan pada bagian distal untuk sensasi
getaran. Refleks tidak ada pada pergelangan kaki dan lutut. Studi konduksi saraf dari
ekstremitas bawah bilateral menunjukkan tidak ada respon sensorik dan motorik. EMG
menunjukkan perubahan diffuse subakut neurogenik di beberapa otot (tibialis anterior,
gastrocnemius, dan vastus lateralis), termasuk dada dan otot paraspinal lumbar. Pasien
disarankan untuk mengkontrol diabetes mellitus, dan dari waktu ke waktu hemoglobin
glikosilasi membaik menjadi 6,1%. Secara bertahap kekuatan kembali, tapi tetap lemah di
kaki kiri dibandingkan dengan kanan.
Komentar. Diabetes neuropati lumbosakral radiculoplexus (DLRPN) adalah suatu kondisi
yang relatif jarang yang terjadi secara akut atau subacutely dengan nyeri yang hebat yang
biasanya mempengaruhi satu kaki. Tidak jarang, gejala akan menyebar dan mempengaruhi
kaki kontralateral dan dapat mempengaruhi tangan juga. Diagnosis yang benar penting
untuk menghindari prosedur yang tidak perlu, terutama operasi lumbar. Hal ini dapat
dilihat setelah pembebanan, misalnya, selama penyakit akut atau setelah prosedur
pembedahan. DLPRN biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, dan
risiko terjadinya DLRPN tidak terkait dengan tingkat keparahan atau durasi diabetes
mellitus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa DLRPN hasil dari microvasculitis, tapi bukti
lebih lanjut diperlukan untuk mendukung penggunaan terapi imunosupresan.
NEUROPATI TERKAIT DENGAN HIPOGLIKEMI DAN HIPERINSULINEMIA
Polineuropati dapat berkembang dalam hubungan dengan hyperinsulinemic kronis
dengan episode berulang dari hipoglikemia, misalnya, dengan insulinoma. Kasus yang khas
terjadi setelah beberapa episode hipoglikemia berlarut-larut. Seorang pasien klasik akan
didapatkan paresthesia distal dan temuan minimal pada pemeriksaan fisik. Neuropati motor
perifer simetris distal kemudian berkembang dan cenderung melibatkan ekstremitas daripada
ekstremitas bawah. Kelemahan proksimal signifikan sering terjadi, tapi dropfootjuga umum.
pengangkatan insulinoma menghasilkan beberapa perbaikan dalam kekuatan tetapi
peningkatan yang signifikan terjadi pada gejala sensorik.
Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus (juga disebut sebagai neuritis
insulin) ditandai dengan onset akut dari nyeri hebat distal tungkai, kerusakan serat saraf
perifer (terutama serat unmyelinated), dan disfungsi otonom yang dipicu oleh periode control
glikemik yang cepat. Hal ini terjadi pada kedua diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 1 dan
tipe 2 yang diobati dengan baik insulin atau agen hipoglikemik oral. Rasa sakit, yang sering
disertai dengan hiperalgesia dan allodynia,15 parah dan cenderung refrakter terhadap obat
(Kasus 3-4). Nyeri biasanya membaik dengan kontrol glukosa dan biasanya sembuh secara
spontan dalam onset waktu satu tahun. Disfungsi otonom umum terjadi, terutama pada pasien
dengan diabetes mellitus tipe 1.16
Kasus 3-4
Seorang wanita 57 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dan hemoglobin
glikosilasi 15,2% dengan terapi insulin. Sekitar 1 bulan setelah memulai terapi insulin, ia
mengalami kesemutan dan nyeri terbakar 10/10 di kakinya. Sebelum timbulnya rasa sakit,
ia mengalami jantung berdebar-debar, mual, dan kelelahan. Pemeriksaan menunjukkan
penurunan sensasi cocokan peniti dan suhu di atas pergelangan kakinya dan refleks
pergelangan kaki hilang. Kekuatan normal. Selama beberapa minggu berikutnya, rasa sakit
dan allodynia akan melibatkan kaki dan lengannya. Beberapa obat neuropatik dan
narkotika tidak berhasil dalam mengendalikan rasa sakit. Selama 9 bulan selanjutnya, rasa
sakit berangsur-angsur membaik.
Komentar. Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus terjadi secara akut, nyeri
polineuropati terkait dengan koreksi yang cepat dari hiperglikemia pada pasien dengan
diabetes mellitus sebelumnya yang tidak terkontrol. Nyeri neuropatik parah dan sering
refraktori untuk manajemen medis. Disfungsi otonom juga umum terjadi. Pengobatan
suportif, dan prognosis yang baik dengan resolusi akhirnya rasa sakit selama beberapa
bulan tanpa pengobatan khusus.
DIABETIK NEUROPATI CACHEXIA
Sindrom lain yang berhubungan dengan kontrol glikemik yang buruk adalah diabetes
neuropatik cachexia. Kondisi ini terjadi pada diabetes melitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe
2. Sebagian besar kasus terjadi pada pria yang tua, tetapi juga dapat terjadi pada orang
dewasa dan anak-anak. Pasien datang dengan penurunan berat badan dan nyeri neuropati akut
simetris. Respon terhadap pengobatan dengan obat nyeri neuropatik dan opioid sangat
sedikit. Rasa sakit cenderung memuncak bersama dengan penurunan berat badan dan
berkurang dengan penambahan berat badan. Ada keterlibatan dari saraf otonom. Menariknya,
depresi adalah salah gejala khas dari sindrom ini. Diabetes cachexia neuropatik bersifat
reversibel dengan kontrol diabetes yang memadai ddalam waktu minggu hingga bulan.
Karakteristik yang membedakan klinis adalah bahwa rasa sakit biasanya mempengaruhi
batang tubuh dan adanya proksimal trunkal dysesthesia bisa menjadi petunjuk untuk
diagnosis. Sebuah sensorimotor neuropati residual umum terjadi sebagai gejala sisa.
DEMIELINASI NEUROPATI
Inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy (CIDP) dan demielinasi neuropati
lainnya dapat terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan merupakan suatu tantangan
untuk mengakkan diagnostik ini (Case 3-5). Selanjutnya, neuropati diabetes berhubungan
dengan proses demielinasi, dan kedua diabetes mellitus dan CIDP dapat ditemukan
peningkatan protein CSF. Pada demielinasi neuropati perlu diobati dengan imunoglobulin IV
atau terapi imunomodulator untuk meminimalkan dampak pada diabetes mellitus. Hal ini
tidak diketahui apakah diabetes mellitus merupakan predisposisi CIDP karena tidak ada studi
epidemiologi prospektif besar sistematis yang telah dilakukan.
Kasus 3-5
Seorang pria berumur 62 tahun memiliki kaki kiri yang lebih besar daripada kaki kanan,
kelemahan ekstremitas atas sejak 10 tahun yang lalu yang progresif lambat. Dia
sebelumnya bekerja sebagai tukang ledeng, tapi belum mampu untuk menggunakan palu
selama 5 tahun terakhir. Kadang-kadang, jari kaki kiri kedua dan ketiga terasa mati rasa
saat bangun di pagi hari, tapi ia menyangkal adanya gangguan gejala sensorik. Pada
pemeriksaan didapatkan, atrofi ringan bisep kiri dan otot deltoid. Kekuatan 4/5 pada
deltoids bilateral, 4/5 pada bisep kanan dan 3/5 pada bisep kiri, 2/5 interosea bilateral, grip
4/5 di sebelah kanan, 4/5 bilateral opponens policis, pergelangan tangan ekstensi 3 / 5 di
sebelah kanan dan di sebelah kiri 4/5, ekstensor jari 4/5, 5/5 fleksor, policis brevis abductor
5/5, dan kaki 5/5. Sensasi masih utuh kecuali untuk penurunan sensasi getaran minimal di
jari-jari kaki. Pengujian laboratorium didaptkan glukosa puasa 149 mg / dL dan
hemoglobin glikosilasi 7,3%. MRI tulang belakang serviks menunjukkan stenosis
foraminal saraf serviks kiri yang moderat. Glukosa CSF adalah 71 mg / dL, protein 71 mg /
dL, jumlah sel darah putih 4 / mm3, dan jumlah sel darah merah 64 / mm3. Pemeriksaan
konduksi saraf menunjukkan neuropati difus yang lebih parah pada ekstremitas atas dan
terkait dengan blok konduksi parsial saraf median bilateral antara pergelangan tangan dan
siku. Gambar 3-3 menunjukkan bukti blok konduksi parsial pada saraf median kiri. EMG
menunjukkan perubahan neurogenic menyebar di seluruh lengan kiri dan kaki. Pasien
diobati dengan infus IV immunoglobulin bulanan, dan kekuatannya meningkat hingga
normal, dengan perbaikan yang nyata setelah infus pertama.
Komentar. Pasien ini mengeluhkan neuropati dominan ekstremitas atas yang asimetris
dengan blok konduksi pada pemeriksaan konduksi saraf konsisten dengan diagnosis
multifokal motor neuropati. Sementara neuropati perifer adalah komplikasi yang paling
umum dari diabetes mellitus, penting untuk mempertimbangkan semua kemungkinan
penyebab neuropati untuk perawatan pasien yang tepat. Neuropati diabetes dapat
menyebabkan demielinasi fitur pada pemeriksaan konduksi saraf dan peningkatan protein
CSF, tapi neuropati motor multifokal adalah suatu kondisi yang dapat diobati dengan
respon cepat dengan IV imunoglobulin.
GAMBAR 3-3. Blok konduksi
Partial, dengan stimulasi
proksimal, pada pasien dengan
diabetes mellitus. Penyebab
utama dari neuropati pada
pasien ini adalah neuropati
multifokal dengan blok
konduksi.
NCS = studi konduksi saraf; L = kiri; APB = Abductor policis Brevis.
DIABETES NEUROPATI LAINNYA
Diabetik oculomotor palsy dengan onset akut nyeri di belakang atau di atas mata,
paresis dari saraf otot oculomotor, dan ptosis. Diduga mikrovaskuler iskemia dikaitkan
dengan diabetes mellitus menyumbang sekitar 11% dari subyek dalam satu kelompok besar
dengan kelumpuhan saraf ketiga.17 Menariknya, 53% dari subyek dengan diabetes mellitus
mengenai pupil, ring bilateral, menunjukkan bahwa ada keterlibatan saraf otonom.17
Neuropati kranial lain yang terjadi pada diabetes mellitus yang keempat, keenam, dan
kelumpuhan saraf kranial ketujuh.18 Diabetes mellitus adalah penyebab paling umum dari
kelumpuhan saraf keempat dengan mikrovaskuler sebagai dugaan etiologi.19 Meskipun palsi
saraf ketujuh dan diabetes mellitus dilaporkan terjadi bersamaan di berbagai laporan kasus,
tidak ada bukti kuat bahwa diabetes mellitus merupakan patogen dalam palsy wajah ada.
Neuropati kranial pada diabetes melitus cenderung meningkatkan dan mengalami perbaikan.
Sebuah prevalensi lebih tinggi terjadi pada neuropati compressive, termasuk carpal
tunnel syndrome dan ulnaris neuropati pada siku, ada pada pasien dengan diabetes mellitus
dibandingkan dengan populasi umum. Neuropati compressive ekstremitas atas harus
dievaluasi dan diperlakukan sebagai kasus non diabetes pada carpal tunnel syndrome atau
neuropati compressive ulnaris. Pengobatan mungkin termasuk splintingt atau dekompresi
saraf mana yang sesuai. Dalam diabetes mellitus, neuropati compressive tungkai bawah dari
peroneal umum terjadi, peroneal yang mendalam, atau cabang dari saraf tibialis dapat
diamati, khususnya pada pemeriksaan konduksi saraf. Nilai dekompresi dalam keadaan ini
kurang jelas.20 Mononeuropati multipleks atau neuropati multifokal dapat terjadi pada
diabetes mellitus; Namun, penyebab lain dari kondisi ini, seperti vaskulitis saraf, harus
dipertimbangkan dan biopsi saraf mungkin diperlukan sebagai bagian dari evaluasi
diagnostik. Hal ini penting ketika ditemukan diagnosis vaskulitis saraf karena kondisi ini
biasanya dapat diobati dengan obat imunosupresif. Dalam neuropati diabetes motor
multifokal, infiltrat inflamasi ringan dan hilangnya akson dapat terlihat dengan jelas.
Diabetes radiculopathy toraks jarang terjadi, radiculopathy biasanya unilateral dengan nyeri
yang parah di sepanjang batang tubuh, dada, atau perut.
Patogenesis mononeuropati cranial belum fokus diteliti secara sistematis. Meskipun
banyak mekanisme umum yang sama dijelaskan di bagian patogenesis sekarang,
mikrovaskuler dan penyebab inflamasi mungkin lebih sering pada neuropati diabetes fokus.
Fungsi obat imunosupresif belum jelas dalam hal ini.
DIAGNOSIS BANDING DARI DIABETES NEUROPATI
Diagnosis banding dari neuropati diabetes sangat luas karena berbagai ada berbagai
manifes dari penyakit. Beberapa penyakit yang mirip neuropati diabetes tercantum dalam
Tabel 3-3. Hal ini penting untuk mengetahui bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang
umum dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain. Dalam situasi ini, diabetes mellitus
mungkin bukan patogenesis utama untuk neuropati, dan penyebab yang lebih dapat diobati
dan reversibel untuk neuropati dapat ditemukan.
TABEL 3-3 Beberapa Mimickers dari Diabetes Neuropati
Neuropati aksonal
Kekurangan vitamin B12
monoklonal gammopathies
Vaskulitis
Infectious penyebab
gangguan limfoproliferatif
penyakit paraneoplastik
Neuropati serat kecil (banyak dari penyakit ini juga dapat menyebabkan
neuropati serat besar)
sindrom Alkoholisme
HIV
monoklonal gammopathy
farmakologis atau racun lingkungan
Sindrom Sjogren
sistemik atau familial amiloidosis
Sarkoidosis
neuropati sensori herediter
neuropati inhirited lainnya
Demielinasi neuropati
inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy dan neuropati demielinasi
lainnya
Multifokal neuropati
Penyebab lain multipleks mononeuropati
Radiculopathy dan plexopathies
Sarkoidosis
Amiloidosis
Vaskulitis
neoplastik dan penyebab paraneoplastic
HIV = human immunodeficiency virus.
PATOGENESIS DARI NEUROPATI DIABETES
Patogenesis neuropati diabetes pada umumnya adalah kompleks. Beberapa percobaan
telah menunjukkan hubungan yang jelas antara gangguan kontrol glikemik, neuropati, dan
retinopati. Selanjutnya, dari data tersebut didaptkan bahwa setiap peningkatan glukosa di atas
normal dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera organ, termasuk neuropati.21 Namun, data
terakhir menunjukkan bahwa hiperlipidemia selain hiperglikemia mungkin juga terlibat
dalam patogenesis neuropati diabetes. Ada kompleks biokimia dan jalur sinyal yang umum
terlibat dalam patogenesis neuropati diabetes, yang ditinjau secara rinci di tempat lain.22,23
PENGELOLAAN DIABETES NEUROPATI
Saat ini, tidak ada pengobatan yang dapat memperbaiki neuropati diabetes. Namun,
tingkat keparahan neuropati diabetes dapat dikurangi. Hal ini penting terutama untuk
mengidentifikasi pasien dengan prediabetes dan neuropati karena intervensi paling efektif
pada populasi ini. Namun, pengelolaan neuropati diabetes harus mencakup: (1) pengobatan
faktor risiko; (2) diet dan intervensi gaya hidup olahraga; dan (3) mempertimbangkan
pemberian α-lipoid acid. Metabolisme glukosa abnormal dapat diperburuk dengan diuretik
thiazide pada pasien diabetes dan non diabetes. Oleh karena itu, pada pasien diabetes dengan
hipertensi, anti hipertensi alternatif harus dipertimbangkan dan termasuk angiotensin
converting enzyme inhibitor atau angiotensin-receptor blocker yang dapat mengurangi risiko
diabetes mellitus dan komplikasinya.24 Peningkatan kontrol glikemik dapat mengurangi
perkembangan diabetes mellitus dan komplikasi yang mencakup neuropati. Hal ini tentunya
berlaku untuk diabetes mellitus tipe 1, tetapi juga untuk diabetes melitus tipe 2.21 Faktor
risiko lain yang harus ditangani adalah hiperlipidemia karena berasosiasi dengan cedera
aksonal neuro.23 Saat ini, tidak ada bukti dari penelitian secara acak yang menunjukkan
bahwa intervensi gaya hidup dapat memperbaiki neuropati somatik (eferen dan saraf aferen
dari sistem saraf). Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa diet dan intervensi olahraga
yang intensif dapat menunda onset diabetes mellitus tipe 25 dan dapat mengurangi
perkembangan neuropati serat kecil.4 Hasil ini perlu direplikasi dalam studi prospektif acak.
Beberapa uji klinis dengan Asam -lipoic telah dilakukan dengan berbagai desain studi dan
rute administrasi. Hasil belum definitif; Namun, pengobatan oral dengan 600 mg asam-lipoic
sekali sehari memperbaiki gejala neuropati dan defisit pada pasien dengan diabetes sensorik
neuro simpati ketika dirawat selama 4 tahun.24
Terapi pengobatan simtomatik sering fokus untuk nyeri diabetes neuropati, tetapi
penting untuk menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup juga dapat mengurangi tingkat
nyeri neuropatik.4 American Academy of Neurology baru-baru ini menerbitkan pedoman
untuk pengobatan nyeri neuropati diabetes yang memberikan tinjauan ekstensif dari subjek.26
Untuk pasien yang memerlukan perawatan farmakologis, terapi lini pertama termasuk anti
depresan trisiklik, serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor, dan anti konvulsan.
Amitriptyline sering direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri
neuropati diabetes karena kemanjurannya dan biaya rendah. Namun, penggunaan klinis
sering dibatasi oleh efek samping sedasi, hipotensi, mulut kering, kelainan jantung, dan
retensi urin. Nortriptyline sering digunakan karena peningkatan efek samping pada orang
yang tua. Serotonin reuptake inhibitor-norepinefrin digunakan untuk mengobati nyeri
neuropati diabetes termasuk duloxetine dan venlafaxine. Dibandingkan dengan anti depresan
trisiklik, duloxetine memiliki efek samping yang lebih sedikit. Untuk antikonvulsan,
gabapentin umumnya lebih ditoleransi dengan efek samping yang rendah dan biaya rendah.
Pregabalin secara struktural mirip dengan gabapentin, tetapi memiliki farmakokinetik linear
pada dosis berbeda dan tingkat penyerapan yang berbeda. Narkotika (morfin, oxycodone) dan
obat nyeri non-narkotika (tramadol) digunakan ketika agen neuropatik lini pertama tidak
efektif. Pengunaannya harus diawasi secara ketat karena perubahan toleransi dan potensi
ketergantungan fisik dan psikologis.
KESIMPULAN
Neuropati diabetik adalah gangguan umum dengan manifes yang beragam. Peningkatan
kontrol glikemik, kontrol tekanan darah, dan diagnosis dan intervensi dini membantu untuk
mengurangi keparahan dan memperlambat perkembangan neuropati diabetes. Bukti dari studi
penelitian sebelumnya juga menunjukkan bahwa intervensi diet dan olahraga dapat
mengurangi progresifitas neuropati atau bahkan mungkin mengakibatkan pertumbuhan
kembali serat saraf epidermal.4 studi intervensi klinis lain sejauh ini tidak menunjukkan
bahwa pendekatan farmakologis tertentu dapat membalikkan atau mencegah neuropati
diabetes. Namun, dalam pengobatan nyeri neuropatik, telah ada keberhasilan pengobatan
yang lebih besar.26