Diabetes na infância: novas perspectivas para nossos pacientes Osmar Monte.pdf · Contagem de carboidratos. Dieta - Contagem de Carboidratos Dieta Individualizada (hábitos alimentares)

Diabetes na infância: novas perspectivaspara nossos pacientes

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA

FCMSCSPSanta Casa - SP

Osmar Monte

Tratamento do DM1Dieta Insulina

Atividade física

Tratamento Ambulatorial do DM 1

Volume 26 Supplement 1 January 2003 pp S33-S50

Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus

[American Diabetes Association: Clinical Practice

Recommendations 2003: Position Statement]

Metas do tratamentodo DM - glicemia

Glicemia pré-prandial90-130 mg/dL

Glicemia pós-prandial<180 mg/dL

HbA1c <7%*

*Valor normal 4 a 6% HPLC

Metas do tratamentodo DM - lípides

LDL<100mg/dL

HDL>40 mg/dL

Triglicéride<150 mg/dL

Metas do tratamentodo DM - PA

PA máxima<1300 mmHg

PA mínima<80 mmHg

Volume 25(2) February 2002 pp 275-278

Defining the Relationship Between Plasma Glucose and

HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the

Diabetes Control and Complications Trial

Rohlfing, Curt L. BES; Wiedmeyer, Hsiao-Mei MS;

Little, Randie R. PHD; England, Jack D.;

Tennill, Alethea MS; Goldstein, David E. MD

MPG versus HbA1c; n = 1,439; r = 0.82; PG (mmol/l) = (1.98 · HbA1c)-4.29.The dashed line indicates the regression line.

170 mg/dL

7%


Atividade física

“Geral”

Contagem decarboidratos

Dieta - Contagem de Carboidratos

Dieta

Individualizada(hábitos alimentares)

IdadeSexo

Atividadefísica

Chame anutricionista.

Quefome!

Uh!

Uh!


Atividade física

Insulinizaçãoeficiente

Auto monitorizaçãoglicêmica


Atividade física

Diária eregular

Ajuste dadieta/insulina

80

40

0

08.00 13.00 16.00 19.00

8

6

4

2

Insu

lin

a (m

U/L

)

Gli

cose

(m

mo

/L)

Horários das Refeições

Indivíduos normais : valores normais com 95% Cl.

Homeostase da Glicose : Perfil Dia/Noite

Owens et al, 2001

Ação rápida Ação Intermediária

Perfis Simulados de Insulina

Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus

Insulina basal + insulina rápida ou ultra-rápida

Simulação do padrão fisiológico de secreção da insulina pelo pâncreas

Produção hepática de glicose ⇒ reposição basal

Ajuste da dose de insulina pela glicemia de jejum

Ingestão alimentar ⇒ reposição em bolus

Ajuste da dose de insulina pela glicemia pré-prandial

+ conteúdo e tipo de refeição (contagem de CH)

Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus

Farmacocinética da NPH (subcutânea)

Brange et al, 1999

NPH (0.7 /U/kg)

NPH (0.45 /U/kg) 2x/d

Normal

Insu

lina

(mU

/L)

80

60

40

20

0

12:0006:00 18:00 24:00 06:00h

Insulina Basal 5mU/l

Regimes de insulina “Basal”

5

10

0

5

10

0

5

10

04 14 24 4 14 24 4 14 24 4 14 24

Visita 2

Visita 3

Rit

mo

de

Infu

são

de G

licos

e (

mg/

kg/ m

in)

Horário (h)

Indivíduo 4

Indivíduo 15

Indivíduo 30

Indivíduo 6

Indivíduo 16

Indivíduo 31

Indivíduo 8

Indivíduo 24

Indivíduo 33

Indivíduo 11

Indivíduo 25

Indivíduo 51

Variabilidade Intra - Individual da NPH

10

5

00 14 24hr

Indivíduo 410

5

00 14 24hr

Indivíduo 30

1) Perfil de ação quadrado, i.e., sem picos, ação prolongada imitando a secreção pancreática

Perfil Ideal da Insulina Basal

2) Administração em dose única

3) Duração do efeito durante 24 horas

4) Efeitos reproduzíveis e previsíveis

5) Efeitos farmacodinâmicos semelhantes aos da bomba de insulina

6) Redução do risco de hipoglicemia noturna

Perfil Ideal da Insulina Basal

Insulinas basal disponíveis

Glargina(Lantus)

Detemir(Levemir)

Dose única diária(2 doses?)

2 doses diárias(dose única?)

Insulina para bolus

Insulinas ultra rápida disponíveis

Lispro Aspart

Mesmo perfil de ação

Insulina Glargina vs NPH: Perfil de Ação

(Valores médios a cada hora)

Tempo (h) após a injeção S.C.= Final do período de observação

0

1

2

3

4

5

6

0

Glic

ose

Índi

cede

uti

lizaç

ão(m

g/kg

/h)

Insulina glargina

Insulina NPH

30 2010

Lepore M et al. Diabetologia, vol 42, pg A233, Abstract 877, 1999

N= 20

Insulina Glargina:Estudo de Cinética em DM1

Lepore et al. Diabetes , 49: 2142-2148, 2000

Horário (horas)

Ritmo de Infusão de Glicose Glicose Plasmática

µm

ol/K

g/m

in

mm

ol/l

24

16

8

0

8

10

12

0 8 16 24 0 8 16 24

Horário (horas]

NPH Ultralenta Insulina glarginaCSII

Comparação com outras insulinas em pacientes com diabetes tipo 1

N= 20

Flexibilidade no Horário de Administração em Pacientes DM1(Glargina)

01

2

34

5

67

89

Antes doCafé

Antes do Jantar

Ao deitar

Grupos de tratamento

A1c

(%)

7,4% 7,5%7,5%

Hamann, A et als.Diabetes Care, vol 26: 1738-1744, 2003

N= 378

0

8

16

25

33

41

50

Total EventosSintomáticos

Hipoglicemiasnoturnas

Hipoglicemiasgraves

% P

acie

nte

s

Glargina

NPH

P=0.0116

Insulina Glargina vs NPH :Hipoglicemia em Pacientes DM1

Ratner et al. Diabetes Care, 23 : 639- 643, 2000.

P= 0,0117P= 0,0219

N= 53449,2%

39,9%

27,1%

18,2%

5,6%1,9%

EXUBERA: insulina inalável

• Insulina humana

recombinante

• Partículas de 1- 3 µm para absorção pulmonar

• Pó seco para inalação oral embalada em

blisters

EXUBERA. Bula do produto. Pfizer; 2006.

Patton JS et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:781-801.

• O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolar

Partícula deEXUBERA

Líquido alveolar

Epitéliopulmonar

Epitéliocapilar

Capilar

Distribuição pulmonar de EXUBERA

EXUBERA é indicada parautilização pré-prandial

Desjejum JantarAlmoço

co

ncen

tração

de I

nsu

lin

a

Não DM

DM 2

EXUBERA

EXUBERA 6 mg

Insulina lispro SC 18 U

Insulina regular SC 18 U

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600

Perfil farmacodinâmico de EXUBERAT

axa

de in

fusão

de g

lico

se

méd

ia(%

do

máxim

o)

Tempo (min)

Heise et al. Diabetes 2000; 49: suppl 1

Inalador EXUBERA

Reference Guide for Healthcare Professionals EXUBERA. Kent, United Kingdom: Pfizer Inc; December 2005.

Fechado

Aberto

projetada para conterinsulina em aerossol

antes da inalação

Câmara transparente

fornece a pressão necessária para a

dispersão do pó através de mecanismo de bomba

de ar na base do dispositivo

(não é necessário bateria)

Base

dispersa o pó do blister na câmara

Ativador

disponíveis em doses de 1 mg (verde) e 3 mg (azul)

Blisters

Copyright © 2005 American Diabetes Association from Skyler JS et al. Diabetes Care, Vol. 28, 2005; 1630-1635.

Modificado com permissão de The American Diabetes Association.

Insulina SC (n=159)

EXUBERA (n=159)

5

6

7

8

9

10

Basal 6 12 18 24

Duração do Tratamento (semanas)

Triagem

A1c m

éd

ia (

%)

+D

P

Eficácia (A1C) comparável à insulina regular humana SC em DM 1: Skyler et al.

318 pacientes, 12- 65 anos, A1c media 8,2%

Controle glicêmico mantido por até 4 anos

Estudo Aberto, de Longo Prazo

Skyler J et al. Diabetes. 2004;53(suppl 2):A115.

Duração do Tratamento EXUBERA(meses)

0 3 12 18 42 4824 30 366

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

11,0Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

A1

c M

éd

ia(%

)

*IC 95%, 54,58 a -5,97.

1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635.

3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362.

-40

-30

-20

-10

0

10

*

*

Alt

era

ção

Méd

ia e

m r

ela

ção

à

GP

P B

asal (

mg

/dL

)

*

vsConvencional1

vsIntensiva2

vsConvencional3

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

EXUBERA

Insulina SC

∆ - 30

∆ - 7∆ - 9

Glicemia pós-prandial: EXUBERA comparável ou superior à terapia SC

Glicemia de jejum: EXUBERA promove reduções consistentemente maiores do que a insulina SC

*Diabetes tipo 1: vs Intensivo: IC 95%, -43,39 a -6,95; vs Convencional: IC 95%, -57,50 a -21,6. Diabetes tipo 2:

1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635.

3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362.

-40

-30

-20

-10

0

10

*

* *

EXUBERA

Insulina SC

vsConvencional1

vsIntensiva2

vsConvencional3

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

∆ - 25 ∆ - 40

∆ - 16Alt

era

ção

Méd

ia e

m r

ela

ção

à

GP

J B

asal (

mg

/dL

)

Eventos hipoglicêmicos graves

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.

Ta

xa

de

Eve

nto

s H

ipo

gli

cê

mic

os

Gra

ve

s(E

ve

nto

s/1

00

In

div

ídu

os

-Mê

s)

0

1

2

3

4

5

6

EXUBERA

Comparador

n = 487 n = 480 n = 757 n = 617n = 691 n = 686

DM 1 DM 2Utilizando Insulina

DM 2Sem uso prévio

de insulina

• Eventos adversos respiratórios mais comuns:

– Tosse e dispnéia

• Função pulmonar:

– Alterações pequenas, não-progressivas no VEF1

observadas com EXUBERA, que revertem com a descontinuação do tratamento

• Histologia, malignidade:

– EXUBERA não está associada a alterações histológicas ou risco de câncer de pulmão

Perfil de segurança pulmonar

Teste de função pulmonar: VEF1

Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.

VEF1 (volume expiratório forçado primeiro segundo)

Mede calibre das vias aéreas e volume pulmonar

Programa EXUBERA

4.000 pacientes 43.000 testes

Alterações na função pulmonar

Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm.

Pequenas

Ocorrem no início do tratamento

Não progressiva

Reversíveis

EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006.

Segurança pulmonar:Acompanhamento do paciente

Espirometria basal >>>>>>>>>> repetir no 6º mês

Espirometria anual (mesmo em assintomáticos)

Redução do VEF1 > 20% em relação ao basal

Descontinuar EXUBERA Espirometria mais freqüente

Dispnéia durante o tratamento

Avaliação pulmonar/cardíaca

Descontinuar EXUBERA

Relevante?

Condutas recomendadas frente aos resultados obtidos na espirometria

Nota: Em caso de dispnéia recomenda-se avaliação pulmonar e cardíaca.

Descontinuar terapia com Exubera*Declínio ≥ 20% em relação ao VEF1

basal, confirmado por dois testes

Conduta médica recomendadaResultado da espirometria

Testes de espirometria durante o tratamento(após 6 meses de tratamento e depois anualmente)

Uso de Exubera não recomendado.VEF1 < 70% do valor previsto

Conduta médica recomendadaResultado da espirometria

Teste de espirometria basal(exame inicial, antes do tratamento)

Importante• Antes de iniciar o tratamento com Exubera*, o paciente deve ser

submetido a um exame basal de espirometria para medir o VEF1.

• Após os 6 primeiros meses de terapia e depois anualmente o pacientedeverá ser submetido a uma espirometria de acompanhamento.

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.

Contra-indicações de EXUBERA

• Contra-indicações específicas de EXUBERA

– Pacientes não devem fumar durante a terapia com

EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6

meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERA

• Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA

deve ser descontinuado imediatamente devido ao

risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser

utilizado um tratamento alternativo

– Doenças pulmonares instáveis ou mal controladas

(incluindo asma e DPOC graves)


Outras informações importantes para prescrição


Técnicas adequadas de inalação

Instruçõesao paciente

Limpeza e manutenção do inalador

GestaçãoSubstituir EXUBERA

↓

Insulina SC

Antes de fazer a prescrição


Solicitar espirometria

VEF1 ≥ 70% do esperado

VEF1 < 70% do esperado

Possibilita prescrição

Contra-indica prescrição

Peso Corporal (Kg)

Posologia de EXUBERA


0,15 mg/Kg Dose total diária

(mg)

60 Kg 0,15 mg/Kg 9 mg

x =

x =

ou +

+

Não há regras fixas para a dose de insulina.

Dose inicial recomendada

Dividir a dose total em 3 doses antes das refeições

café

almoço

jantar

3 mg

3 mg

3 mg

3 mg

3 mg

1 mg

1 mg

1 mg

Insulina nasal (fase 2/3)

Insulina VO (fase 2/3)

Volume 26(5) May 2003 pp 1655-1656

Metformin and Insulin in Type 1 Diabetes: The first step

[Letters: Comments and Responses]

Meyer, Laurent MD; Guerci, Bruno MD, PHD

Pensamos que a metformina possa ser benéfica para o DM1

que esteja com sobrepeso ou obeso, que esteja recebendo

altas doses de insulina e com HbA1c>8%. A metformina

pode ser muito útil nesses pacientes, mas deve-se ter muito

cuidado para se evitar complicações como a acidose láctica

embora, em nossa experiência, seja rara no diabético tipo 1.

e tipo 2.

Volume 26(5) May 2003 p 1655

Metformin in Type 1 Diabetes: Is this a good or bad idea?

[Letters: Comments and Responses]

Faichney, J. David MD, FACP; Tate, Philip W. MD

Quando é razoável e defensável usar metformin no DM 1?

Sugerimos que a metformina deva ser evitado a não ser que

se atinja os seguintes critérios: 1) a resistência insulínica esteja

claramente interferindo com o controle satisfatório da glicemia

apesar da intervenção no estilo de vida. 2) o risco de CAD seja

minimizado por intensivo programa de insulinização, auto

controle glicêmico, glicemias < 300 mg/dL e supervisão médica

regular. 3) o paciente receba orientação tal que possa entender

o potencial risco de acidose láctica e 4) que a eficácia seja com

freqüência avaliada para justificar o uso contínuo da metformina

Volume 25(12) December 2002 pp 2153-2158

The Benefits of Metformin Therapy During Continuous

Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of

Type 1 Diabetic Patients

[Original Article: Clinical Care/Education/Nutrition]

Meyer, Laurent MD1; Bohme, Philip MD1; Delbachian,

Irene MD1; Lehert, Philippe PHD2,3; Cugnardey, Nathalie MD4;

Drouin, Pierre MD1; Guerci, Bruno MD, PHD1

The Benefits of Metformin Therapy During Continuous

Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of

Type 1 Diabetic Patients

Conclusão

O total de 23% dos pacientes no grupo com metformina e nenhum

do grupo placebo, teve sucesso com o tratamento. Portanto pode-se

concluir que a terapia adicional com Metformina pose ser justificada

em pacientes diabéticos tipo 1 tratados com bomba de infusão e

que necessitem altas doses de insulina basal.

Metformina no DM1ObesidadeResistênciainsulínica

Altasdoses deInsulina

HbA1c > 8%

Supervisão médica constante

Bomba de Infusão

CSII = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion

300

250

200

70

0 4 8 12 16 20 24 hs

Glic

ose

mg/

dL

basal

bolus Glicemia pré-refeição+ contagem de CH

Medtronic MiniMed 508 Doing Its Job. Naturally.

http://www.minimed.com

Accu-chek.com.br

In t

ho

usan

ds

U.S. Pump Usage

Total Patients Using Insulin Pumps

6.6k 11.4k20k

35k

60k

120k

157k

195k

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

'90 '92 '94 '96 '98 2000 2001 2002

Industry Estimates 2001

Insulin Pumps in Children and Adolescents[CME Review Articles: Pediatric Endocrinology]

Plotnick, Leslie M.D.*; Clark, Loretta R.N., CDE*

Vantagens e benefícios da bomba de insulina

1)Insulinemia mais fisiológica2) Menor variação da glicemia3) Melhor controle da glicemia noturna4) Ajuste fino sem injeções adicionais5) Estilo de vida mais flexível:

viagens, horário de sono,horário e conteúdo das refeições

Desvantagens e riscos da bomba de insulina

1)Trabalho aumentado para decisões em relação à diabetes2) Infecção no local do cateter3) O uso apenas de insulina de curta ação pode desencadear

problemas agudos:hiperglicemiacetosecetoacidose diabética

Seleção do candidato ao uso de bomba

1) Maturidade (não idade)2) Motivação (criança e família)3) Expectativa realística4) Habilidade para entender o mecanismo da bomba

mecanismo eletrônico da bombacontagem de carboidrato – decisão da dose

5) Disposição para realizar o trabalho necessáriomonitorização – anotações

6) Boa comunicação entre a criança, pais e médico

Conclusões:

A bomba de infusão de insulina é uma ferramenta útil no tratamentodo diabetes na infância e no jovem. Com o entendimento cuidadoso

dos benefícios e riscos, com a seleção cuidadosa dos pacientes efamília e com educação adequada ela é bem aceita.

Seu uso propicia bom controle metabólico e melhora do estilo de vidadas crianças e jovens com DM1.

Insulin Pumps in Children and Adolescents

Glicosímetros

Várias marcase

modelos

Auto monitorização7 pontos

Jejum

2 hs apóscafé

Pré-almoço

2 hs apósalmoço

Pré-jantar

2 hs apósjantar

Ao deitar

Madrugada

Não é nadafácil !

CGMS® System Gold ™Continuous Glucose Monitoring System



Holter de Glicose - Resultados de Ponta de DedoG

licos

e m

g/dL

Horário do dia

3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM

Café da manhã AlmoçoTardio

CheckPós

Prandial

Jantar Deitar

40

20

30

10

0

xx

xx

CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System

Glic

ose

mg/

dL

Horário do dia

3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM

Café da manhã AlmoçoTardio

CheckPós

Prandial

Jantar Deitar

40

20

30

10

0

xx

Hiperglicemia Noturna

Holter de Glicose – Sistema CGMS


Holter de Glicose – Sistema CGMSOs testes de ponta de dedo podem encobrir hipoglicemias entre os testes . O holter de glicemia mostra estes resultados , inclusive as hipoglicemias noturnas.

Meio-dia Meia-noite

Glic

ose

(mg/

dL)

400

350

300

250

200

150

100

50

0

12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM

Meia-noite


Os testes de ponta de dedo podem encobrir hiperglicemias que são observadas com o holter de glicemia.

Meio-dia Meia-noite

Glic

ose

(m

g/dL

)

400

350

300

250

200

150

100

50

0

12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM

Meia-noite



O holter de glicemia permite observar o fenômeno do alvorecer.

Meio-dia Meia-noite

Glic

ose

(m

g/dL

)

400

350

300

250

200

150

100

50

0

12:00 4:00 AM 8:00 AM 12:00 12:004:00 PM 8:00 PM

Meia-noite



The Guardian™

Continuous Glucose Monitoring System

Protect your child or yourself with Guardian


The Paradigm® WirelessDiabetes Management System

Comunicação automática bomba →→→→ monitor


The Paradigm® Family of Insulin Pumps(model 512 and 712)

1) Normal bolus

for everyday needs

2) Square Wave™

bolus for more time

3) Dual Wave™ bolus

for the next level of control


The Paradigm Link™ Blood Glucose Monitor

Ideal For Pump Users

Managing Diabetes Just Got Easier

Optimizing Your Therapy


ParadigmPAL™ Software

A new convenient programming option


The Medtronic MiniMed 2007 Implantable InsulinPump System

Implantable Insulin Pump System

Investigational Device. Limited by US law to

investigational use only.

The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump SystemPhysiologic Insulin Absorption


Medical Progress: Islet Transplantation as a Treatment

for Diabetes - A Work in Progress

Volume 350(7) 12 February 2004 pp 694-705

Muitos problemas importantes devem ainda ser resolvidosantes que o transplante de ilhotas possa tomar seu lugar

como uma opção terapêutica convencional.

Conclusão:

Volume 27 Supplement 1 January 2004 p S105

Pancreas Transplantation in Type 1 Diabetes[American Diabetes Association: Clinical Practice

Recommendations 2004: Position Statement]

American Diabetes Association

RECOMENDAÇÕES

O transplante de pâncreas deve ser considerado como alternativa terapêutica

para pacientes com iminente ou estágio final da doença renal que estejam

em plano de transplante de rim.

Na ausência de indicação de transplante renal, o transplante de pâncreas

somente deve ser considerado em pacientes que exibam esses 3 critérios1) História freqüente de complicações agudas e graves

2) Problemas clínicos ou emocionais com a insulinoterapia exógena

que sejam tão graves para tornar-se incapacitados.

3) Falhas consistentes do manuseio da insulina para prevenir complicações

agudas.

O transplante células beta apresenta potencial vantagens sobre o de pâncreas.

Entretanto, atualmente, isso é um procedimento experimental ainda

requerendo a imunossupressão e deve ser realizado apenas em centrosespecializados e sob rígido controle.

RECOMENDAÇÕES

O que cobramos do indvíduo com Diabetes Mellitus ?

Aceitar o inaceitável: Doença crônica

Controlar o incontrolável: Glicemia

Mudar o imutável: Hábito alimentar

Esperar o inesperável: Hipoglicemia

Ajustar o inajustável: Plano alimentar

Saciar o insaciável: Compulsão

Desfrutar o indesfrutável: Festas

Compreender o incompreensível: Mudanças

Viver com a incurável DIABETESGAD-H.I.A.ESalvatore Dali

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIASanta Casa - SP

Osmar MonteCarlos A LonguiLuis E P CalliariCristiane KochiClaudia D C Faria

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