DIABETES MELLITUS CLASIFICACION Y FISIOPATOLOGÍA

BIOSINTESIS,

Insulina producida por celulas beta de islotes pancreaticos.

Preproinsulina, 86 aminoacidos precursor.

Proinsulina

Fragmento interno de proinsulina genera peptido C, cadenas A y B de la insulina

Insulina hormona anabolica, estimula deposito carbohidratos, grasas y sintesis proteica

Insulina y peptido C se almacenan juntos y se segregan simultaneamente por los granulos secretores de celulas beta.

SECRECION

Glucosa regulador esencial de secrecion de insulina por la celula beta pancreatica.

Concentraciones de glucosa arriba de 3.9 mmol/lt (70 mg/100 ml) estimulan sintesis de insulina.

Secreion pulsatil de insulina, rafagas secretoras pequeñas cada 10 minutos superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud 80 a 150 min.

Las celulas neuroendocrinas gastrointestinales despues de ingestion de alimentos liberan incretinas amplicando la secrecion de insulina estimulada por glucosa y suprime la de glucagon

Peptido glucanoide 1 (GLP-1) incretina mas potente, liberado de las celulas L en intestino delgado estimula la secrecion de insulina cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno.

ACCION

50% se degrada en el higado

Resto llega a la circulacion general fijandose en receptores diana.

Estimula actividad intriseca de tiroscincinasa, autofosforilacion del receptor y reclutamiento de moleculas como son sustratos de receptor de insulina.

Induce sintesis de glucogeno, sintesis proteica, lipogenesis y regulacion de genes.

Niveles bajos de insulina en ayuno intensifica produccion de glucosa. Estimula gluconeogenesis y glucogenolisis en

higado. Disminuye la captacion de glucosa por parte de

tejidos inmunosensibles.

Glucagon, secretado por celulas alfa pancreaticas al disminuir niveles de glucosa o insulina en sangre. Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis por

higado

Fase pospandrial, insulina glucagon

INTRODUCCION

Grupo de trastornos metabolicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia

Factores contribuyentes a la hiperglucemia:Deficiencia de secrecion de insulinaDecremento del consumo de glucosaAumento en produccion de glucosa

EU, primera causa de nefropatia en etapa terminal, amputaciones no traumaticas de extremidades inferiores y ceguera.

Desorden común con una prevalencia que aumenta de acuerdo con el aumento de la prevalencia de obesidad.

Compleja interacción genética, factores ambientales y estilo de vida.

No utilizar termino insulinodependiente o no insulinodependiente.

Edad ya no es criterio para clasificar

DM-1 + frecuente en menores de 30 años.

Puede haber un proceso de destruccion autoinmune de celulas beta en adultos mayores.

Se estima entre 5 a 10% de personas con DM despues de 30 años tiene DM-1

DM-2 se ha detectado en niños, en especial adolescentes obesos.

CLASIFICACION 2 categorias amplias:

Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes tipo 1Deficiencia completa o casi total de

insulina.

Diabetes tipo 2Grupo heterogeneo de trastornos que se

caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secrecion y msyor produccion de glucosa.

Defectos geneticos y metabolicos en la accion, secrecion o ambas funciones de la insulina originan el fenotipo comun de hiperglucemia en DM-2

DM-2 precedida por periodo de homeostasia anormal de glucosa:

Trastorno de glucosa en ayunas o trastorno de tolerancia a glucosa

DM-2

OTROS TIPOS DE DM

Defectos geneticos especificos de la secrecion o accion de la insulina.

Alteraciones metabolicas que trastornan la secrecion de la insulina.

Trastornos mitocondriales.

Muchas situaciones que alteren tolerancia a glucosa.

MODY (diabetes del joven de inicio en la madurez.Subtipo de DM que se caracteriza por ser

autosomico dominante.Comienzo precoz de hiperglucemia (antes

de 25 años)Trastornos de la secrecion de insulinaMutaciones del receptor de insulina=

resistencia grave a la insulina

Enfermedad del pancreas exocrino cuando se destruye gran parte de islotes pancreaticos.

Antagonistas de la accion de insulina ( acromegalia y sindrome de cushing)

Infeccion de islotes pancreaticos (Japon) por lo general viral.

DIABETES GRAVIDICA

ALTERACIONES METABOLICAS DEL FINAL DEL EMBARAZO

RESISTENCIA A INSULINA

AUMENTO NECESIDAD DE INSULINA

HIPERGLUCEMIA O ITG

4% de embarazos en EU.

Mayoria recuperan una tolerancia a glucosa normal despues del parto.

30-60% de riesgo de padecer DM en etapas posteriores.

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemia a nivel mundial, con >180 millones de personas con DM. Se espera se duplique para el año 2030.

En México la DM ocupa el 1er lugar en defunciones por año, con una tasa de mortalidad ascendente con alrededor de 60mil muertes y 400mil casos nuevos al año.

Causa más común de discapacidad, muerte prematura y gastos excesivos para su prevención y control.

EPIDEMIOLOGÍA A partir del año 2000, la DM es la 1ª causa de muerte

en mujeres y la 2ª en hombres, después de la cardiopatía isquémica.

En 2006, la DM representó 13.8% de todas las muertes ocurridas en el país con una edad promedio al morir de 66 años.

EPIDEMIOLOGÍA

En su desagregación por entidad federativa, se aprecia un patrón de comportamiento que concentra las tasas más altas en los estados del centro y norte del país

EPIDEMIOLOGÍA Causas de ingreso hospitalaria relacionado con DM:

Cetoacidosis (10.4%) EHH (10.1%) Necrobiosis (9.7%) Insufiencia renal (9.5%)

EPIDEMIOLOGÍA El promedio de EIH es de 7 días, con una mediana de

5 días, y un máximo de 182 días. El área de mayor hospitalización MI con un 65.8% de los

casos.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Se caracteriza por tres alteraciones fisiopatológicas:

Trastorno de la secreción de insulina (menor) Resistencia periférica a la insulina Producción hepática excesiva de glucosa Metabolismo anormal de la grasa.

La obesidad, en especial la visceral o central es muy frecuente.

Fuerte componente genetico

Gemelos identicos entre 70 y 90%

Individuos con padres con DM-2, tienen mas riesgo de diabetes, ambos padres con DM-2 riesgo 40%

Factores ambientales (obesidad, nutricion y sedentarismo)

Variante del gen 2 y polimorfismos no aclarado.

Hiperinsulinemia compensatoria

Islotes pancreaticos no soportan hiperinsulinemia

IGT= aumento niveles glucemia pospandrial

Disminucion secrecion insulina

Incremento produccion de glucosa hepatica

DM-2 (hiperglucemia en ayuno)

Insuficiencia celulas beta pancreaticas

RESISTENCIA INSULINA

Menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos (musculo, higado y grasa)

Obesidad y genetica

Aumento produccion hepatica de glucosa = aumento hiperglucemia.

Niveles de receptor de insulina y de actividad cinasa de tirosina disminuidos (hiperinsulinemia)

Se cree factor predominante son defectos posteriores al receptor.

Defecto en las señales de cinasa de PI-3 disminuye translocacioin de GLUT-4 a membrana plasmatica.

Acumulacion de liquido en miocitos de fibra estrida disminuye la fosforilacion oxidativa mitocondrial.

Mayor produccion de acidos grasos libres y adipocinas puede causar resistencia a insulina en musculo estriado e higado.

Disminucion de adiponectina.

Deposito de fibrillas amiloides en islotes pancreaticos en DM-2 (amilina)

FISIOPATOLOGÍA

La DM2 generalmente está acompañada de otras condiciones: Hipertensión Concentraciones elevadas de LDL y trigliceridos Bajas concentraciones de HDL Obesidad central o visceral.

Se refiere como Síndrome metabólilco a esta constelación de condiciones clínicas.

Datos clinicos acantosis nigricans y signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne y oligomenorrea en mujeres) Sindrome de ovario poliquistico.

2 SINDROMES DE RESISTENCIA GRAVE A INSULINA:

TIPO A: Mujeres jovenes con intensa hiperinsulinemia, obesidad e hiperandrogenismo.

TIPO B: Mujeres de mediana edad, hiperinsulinemia intensa, hiperandrogenismo y trastornos autoinmunes

FISIOPATOLOGÍA Adipocitos modulan la secreción y acción de insulina,

además, de controlar el peso corporal (función endócrina)

Adiponectina

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

INTRODUCCIÓN.

La DM1 está caracterizada por la destrucción de las células β, en general llevando a una dependencia de insulina.

DM1a: Enfermedad autoinmune órgano-específica caracterizada por la destrucción de las células β de los islotes pancreáticos, mediada por linfocitos T.

DM1b: Sin etiología conocida, insulinopenia permanente y suceptibilidad de desarrollar cetoacidosis sin evidencia de autoinmunidad.

EPIDEMIOLOGÍA.

Más del 50% de los enfermos afectados son diagnosticados durante los primeros años de vida.

Más del 90% de los casos diagnosticados en la infancia y adolescencia (en países occidentales).

Gradiente Norte-Sur de la prevalencia de DM 1.

Efecto protector de la vitamina D y la luz solar.

En una serie de experimentos en animales, un gran estudio europeo poblacional caso control señala claramente el efecto protector de la vitamina D.

.

En Estados Unidos, comprende 2 tercios de los nuevos casos de diabetes en menores de 19 años.

Mayor incidencia en Finlandia (37-45/100,000 niños menores de 15 años). Menor incidencia en China y Venezuela (0.1-0.5/100,000).

La edad de presentación tiene una distribución bimodal, con un pico entre los 4 y 6 años, y otro en la pubertad temprana (10-14 años).

FISIOPATOLOGÍA.

Se desarrolla como resultado de los efectos sinérgicos de factores genéticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las células β pancreáticas.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS. Concordancia de DM1a en gemelos idénticos

oscila entre 30 y 70%.

El principal gen de predisposición a la DM1a se localiza en la región HLA del cromosoma 6.

Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo genético de padecer DM1a.

Esta región contiene genes que codifican las moléculas del MHC de clase II, que presentan el antígeno a las células T colaboradoras y por lo tanto participan en el inicio de la reacción inmunitaria.

FACTORES AUTOINMUNITARIOS.

A pesar de que otros tipos de células insulares (Alfa, Delta o PP), expresan la mayor parte de las proteínas, resultan indemnes del proceso autoinmunitario.

Islotes pancreáticos son infiltrados por linfocitos, después de la destrucción el proceso inflamatorio remite, islotes atróficos y desaparición de los inmunomarcadores.

ANOMALÍAS DEL SISTEMA INMUNITARIO.

1.- Autoanticuerpos contra células de los islotes.

2.-Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada.

3.-Linfocitos T que proliferan al ser estimulados por las proteínas de los islotes.

4.-Liberación de citocinas

INMUNOMARCADORES. Los ICA (islet cell autoantibodies) son una

combinación de varios autoanticuerpos diferentes, y sirven como marcador del proceso autoinmunitario de la DM1a.

Determinación de ICA, es útil para clasificarla como DM1a y para identificar a individuos no diabéticos con riesgo de padecerla.

Los ICA estan presentes en la mayoría (>75%) de los individuos con reciente diagnóstico de DM1a y en una minoría significativa de diabéticos tipo 2 recién diagnosticados (5-10%).

FACTORES AMBIENTALES.

Infecciones virales.

Vacunas.

Dieta, consumo de leche de vaca a una edad temprana.

Deficiencia de vitamina D.

Factores perinatales como: edad materna, historia de preeclampsia, ictericia neonatal. El bajo peso al nacer disminuye el riesgo de desarrollar DM 1.

ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

Autoinmunidad tiroidea.

Autoanticuerpos contra glándulas suprarenales.

Enfermedad poliglandular autoinmune.

Autoanticuerpos transglutaminasa.

UpToDate. Epidemiology, presentation, and diagnosis of

type 1 diabetes mellitus in children and adolescents

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

Sintomatología clásica de reciente aparición: Polidipsia, polifagia y poliuria, pérdida de peso y cansancio.

Cetoacidosis diabética.

Curso silente (descubrimiento incidental).

UpToDate. Epidemiology, presentation, and diagnosis of

type 1 diabetes mellitus in children and adolescents

DM1 VS DM2. Pacientes con DM2, generalmente tienen sobrepeso

e IMC por arriba del percentil 85 para la edad y el genero. Niños con DM1 generalmente no tienen sobrepeso además de una historia de pérdida de este.

Pacientes con DM2 generalmente tienen mas de 14 años. Diabéticos tipo 1 generalmente menores.

Diabéticos tipo 2, frecuentemente tienen acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia y SOP. Hallazgos menos comunes en DM1.

Pacientes con cualquier tipo de diabetes pueden tener un familiar cercano que padezca la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA Organización Mundial de la Salud. Diabetes. OMS

http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/ Secretaría de Salud. Estadísticas de mortalidad. Sistema Nacional de

Información en salud. 2008. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/ Secretaría de Salud. Anuarios de morbilidad 1984-2006.Dirección General de

Epidemiología. http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html Secretaría de Salud. Boletines informativos de DM2. Centro Nacional de

Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/plantilla/diabetes.html

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S64-S71.

McCulloh DK, Robertson RP. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. UpToDate desktop 19.1. January 2011.

UNA FAMILIA. FERNANDO BOTERO ANGULO.

GRACIAS!