Devenir à long terme des patients traumatisés crâniens

Claire Jourdan

CCA - Service de MPR – Hôpital Raymond Poincaré

Devenir global

Aux USA, 2% de la population vit avec des séquelles à long terme de TC Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006

Echelles Glasgow Outcome Scale : handicap Jennett et Bond. Lancet, 1975

GOS 1 : récupération quasi-totale : vies socio-professionnelle adaptées

GOS 2 : handicap modéré. Indépendant. Profession en milieu protégé

GOS 3 : handicap grave. Conscient mais dépendant GOS 4 : état végétatif chronique GOS 5 : mort

Selon les déficiences / activités / participations ciblées Recommandations : Wilde, archives Physical Med. and Rehab. 2012

Evolution à 5 ans (étude Aquitaine)

Masson. Brain Injury, 1996

Devenir global des TC sévères (IDF)

05

101520253035

GOSE à 4 ans

Bonne récupérationHandicap modéréHandicap sévère

Décès: 51%

Etude PariS-TBI, Azouvi et al.

Retour au travail = 43%

Les déficiences

Déficiences Déficiences neurologiques non cognitives

Déficiences somatiques

Facteur de risque

Déficiences cognitives

Déficiences neurologiques

Epilepsie : ~15% des TC sévères, rarement sévère

Hydrocéphalie à pression normale Déficits neurologiques

Moteurs, syndrome pyramidal Troubles du tonus, mouvements anormaux Troubles sensitifs Syndrome cérébelleux Troubles visuels : oculomoteurs, voies visuelles,

corticaux (HLH, héminégligence) Paires crâniennes : PF, odorat et goût, déglutition

Déficiences somatiques Hormonales (28 - 69% à 3 mois)

GH>gonadotrope>ACTH>TSH Evolution variable +++ Évaluation hypophysaire systématique à distance

Ghigo, Brain Injury 2005

Traitement ?

Ostéoarticulaires Spasticité et rétractions Paraostéoarthropathies (11-30% des TC graves)

Incontinence urinaire ou fécale (5% à un an)

Facteur de risque Complications médicales Harrison, Arch Phys Med Rehabil.,

2009 Pneumopathies, inhalation, embolie pulmonaire … Troubles digestifs, vésico-sphinctériens …

Risque 2ème TC x 3 ; risque de 3ème TC x 8 Risque de décès x 1.5

Psycho-sociales Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006

Syndrome post-commotionnel Etat de stress post-traumatique Ethylisme / drogues Dépression (31%), tentative de suicide

Les déficiences cognitives

Le cas Phineas Gage (1868)

Ouvrier modèle (voie ferrée) Crâne transpercé par une barre de fer,

soigné par le Dr Harlow Bon rétablissement physique général Mais : « Gage n’était plus Gage » Humeur changeante, grossier, capricieux Perte de son travail, puis parcours

chaotique…. décède SDF à Valparaiso

Les déficiences cognitives Troubles mnésiques

Plainte la plus fréquente Tous types de mémoire

Mémoire antérograde (amnésie post-traumatique) Mémoire de travail

Troubles attentionnels, de concentration Attention divisée

Lenteur cognitive, fatigabilité (30-70%)

Les déficiences cognitives Syndrome dysexécutif

Initiative et contrôle Organisation des stratégies Conceptualisation, jugement Mécanismes d’inhibition ; flexibilité mentale

Dépendance à l’environnement Persévérations, stéréotypies

Modifications comportementales et de personnalité

50 à 70% des TC sévères Désinhibition : impulsivité, intolérance aux

contrariétés et aux frustrations, agressivité Inhibition : apragmatisme, manque

d’initiative, indifférence

Anosognosie

Les déficiences cognitives « Handicap invisible »

Evaluation : Examen au lit… insuffisant !!! Bilan neuropsychologique Evaluation écologique Evaluation à long terme, en particulier avec

l’entourage

Epilepsie : 10% / troubles de déglutition : 11% / troubles VS : 10% / trachéo : 1% / gastrostomie : 1%

Difficultés motrices sévères : 7 (8%) Troubles d’équilibre : 34 (38%)

Troubles visuels sévères : 2 (2%) Mais troubles du champ visuel : 24 (27%)

Douleurs : 43 (47%) EVA (0-10) : 5.9 +/- 1.9 Céphalées : 15 (17%) dont 11 (12%) sévères

Déficiences (PariS-TBI)

Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Troubles phasiques : 13 (15%) Echelle neurocompotementale = 37 +/- 6

(pire = 116) Questionnaire dysexecutif = 19 +/- 14

(pire=80)

Humeur : Hospital Anxiety and Depression Anxiété : 7.2 +/- 4.2 ; dépression : 5.6 +/- 4.7 Score total : 12.8 +/- 8.0 (> seuil pathologique)

Déficiences cognitives (PariS-TBI)

Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Evolution cognitive à long terme Facteur de risque de maladie d’Alzheimer ? Plutôt déclin cognitif majoré par l’âge

Après un délai de 18 ans (Millar et al.) 30% des patients se sont détériorés vs. 14% améliorés

Activités et participations

Activités et participations

Autonomie (AVQ) : satisfaisante (Barthel moy = 98/100)

Activités élaborées : + difficile Professionnel

14 fois plus de perte de productivité que les traumatismes médullaires Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006

Appauvrissement vie sociale et loisirs Qualité de vie des blessés :

Altérée par rapport à population de référence peu corrélée à la sévérité des séquelles

Activités

Etude PariS-TBI, Darnoux et al.

Reprise du travail

Travail à un an Dikmen et al.

37 % des TC sévères 64 % des TC modérés 83 % des TC légers (légèrement inférieur à

des traumatisés sans TC)

Stabilité du travail ? Kreutzer et al.

44% perdent leur emploi dans les 4 ans Modification type de poste, temps de travail…

Etude PariS-TBI

Travail à 4 ans

Travail à 1 an

non oui

non 47 (50%) 10 (11%)

oui 7 (7%) 30 (32%)

• 7 pertes d’activités : 4 patients étaient en cours d’études à un an Sur 8 patients étudiants à un an, un seul a une activité à 4 ans

• Instabilité professionnelle : 12 patients/40 ont fréquemment changé d’activité• Difficultés cognitives retentissant sur le travail : 22 (55%) (fatigabilité +++)

Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Participation de l’aidant informel

Temps passé par jour

Aucun 1-2 heures > 2 heures

ActivitésVie quotidienne

52 (74%) 11 (15%) 3 (4%)

Activités Instrumentales

38 (54%) 19 (27%) 8 (11%)

Surveillance 50 (71%) 7 (10%) 7 (10%)

Retentissement sur l’aidant informel Qualité de vie à 4 ans (EVA) : 6.9 +/- 2.3 Fardeau ressenti : échelle Zarit (pire = 88)

Moyenne : 19.6 +/- 16.1 (« léger ») Fardeau à un an : 25.6

Travail de l’aidant : 70 % 8 % d’aménagement de poste 13 % de diminution de salaire

Divorce / séparation : 15% (toutes sévérités) Arango et al.

Etude PariS-TBI, Bayen et al.

Eléments pronostiques

Facteurs pronostiques en multivarié

Predictive factors for GOSE score (n = 128)

OR (95% CI) p-value

Age groups 0.62 (0.41-0.95) 0.03

Years of education 1.14 (1.02-1.28) 0.02

Initial prognostic score (IMPACT) 0.38 (0.06-2.47) 0.4

Length of stay in intensive care 0.96 (0.95-0.98) < 0.0001

Predictive factors for return to work (n = 81 employed pre-injury)

Age groups 0.42 (0.21-0.85) 0.02

Length of stay in intensive care 0.96 (0.93-1) 0.02

Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Devenir fonctionnel à distance

CaractéristiquesNombre d’études

Niveau de preuve

Age élevé 7 Fort

Sexe féminin 3 Inconsistant

Pas d’activité professionnelle 4 Fort

Consommation de drogues 3 Fort

GCS initial plus bas 3 Inconsistant

Score péjoratif à la DRS 2 Fort

Autres facteurs : ethnie, durée de coma, nombre d’années d’études, traumatisme lié à une violence

Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

Retour au travail

CaractéristiquesNombre d’études

Niveau de preuve

Age élevé 7 InconsistantPas d’activité professionnelle 5 FortNombre d’années d’étude plus faible 4 InconsistantConsommation de drogues 2 FortTraumatisme lié à une violence 3 FortGCS initial plus bas 6 InconsistantDurée de coma plus longue 3 InconsistantDurée d’APT plus longue 3 FortScore à la DRS plus péjoratif 2 FortScore cognitif de la MIF plus péjoratif 2 Inconsistant

Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007

GOS précoce et devenir à un an

GOS à 1 an

GOS en fin de

réanimation

EVC HS HM BR

EVC 1 1 0 0

HS 1 28 23 4

HM 0 5 14 11

BR 0 10 11 10

Kappa : 0.33 [0.11 ; 0.46] Spearman : 0.32

Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Efficacité des programmes de rééducation-réinsertion?

Rééducation-réinsertion

Les méta-analyses et conférences de consensus s’accordent pour reconnaître l’efficacité D’une rééducation intensive et spécialisée De la rééducation cognitive Des programmes de réinsertion socio-

professionnels spécifiques (ex: programme UEROS)

Turner-Stokes. Cochrane Database Syst Rev, 2005

Rééducation-réinsertion

Intérêt du suivi - accès à la filière de soin Anosognosie / isolement des blessés Méconnaissance des programmes de

réinsertion Peu de stratégies de réorientation ultérieure

Intérêt des réseaux de soins

Trajectoire des patients –PariS-TBI

Inconnue13%

Retour au domicile

27%MPR spécialisée

42%

Autres SSR 19%

Etude PariS-TBI, Jourdan et al.

Facteurs déterminant la trajectoire

VariableModel 1

(AIC = 166.45)

Model 2

(AIC = 163.87)

Model 3

(AIC = 155.35)

Coma Scale1 0.97 [0.8-1.18] 0.95 [0.78-1.16] 0.94 [0.77-1.16]

Time to follow command2 1.05 [1.0-1.11] * 1.05 [1.0-1.10] 1.05 [1.0-1.11]

Outcome Scale at discharge from

intensive care10.52 [0.32-0.84] ** 0.54 [0.33-0.89] * 0.49 [0.29-0.82] **

Home environment: living alone vs.

not0.59 [0.26-1.33] 0.49 [0.21-1.17]

Alcohol abuse: yes vs. no 0.34 [0.12-0.93] * 0.32 [0.11-0.93] *

Last unit of acute care: non-

specialized medical vs. all other0.08 [0.01-0.41] **

Conclusion

36

Des séquelles fréquentes à long terme En particulier cognitives Retentissement sur activités élaborées, travail Qualité de vie altérée “handicap invisible” -> Dépistage et suivi systématique

Un nombre élevé de blessés « échappent » à la MPR Manque de place ? Délais trop longs ? Aléas des

trajectoire ?

Merci de votre attention