DERLY MILENA ACEVEDO OTALORA DIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZ ADRIANA CONSTANZA MUNAR HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO LEYDY MILENA

MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

DERLY MILENA ACEVEDO OTALORADIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ

LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZADRIANA CONSTANZA MUNAR

HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANOLEYDY MILENA PINEDA PERDOMO

MANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS

Asesor: Dr. CARLOS BARRERA

Ginecólogo y Obstetra

USCO

DEFINICIÓN DMG

Alteración del metabolismo de los

hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante

el embarazo.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.

EPIDEMIOLOGIA

• ESTUDIO DE COHORTE ROTROSPECTIVO “the Kaiser Permanente Medical Care Group of Northern California” (93.5% Tamizada DMG)

Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30.

The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes

Care 2001;24:1151–5. Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los

Criterios NDDG y la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000 Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8. Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022 Persson B, Hanson U. Neonatal Morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1998;21(suppl 2):79-84.

PREVALENCIA GDDN C&C

BLANCAS 25% 3.9%

ASIATICAS 5.7% 8.6%

ESTUDIO PREVALENCIA CRITERIO

RETROSPECTIVOS NATIVOS DE NORTE AMERICA (CANADA)

4.8-12.8% GDDN

JAPON 2.9% JSOG

PROSPECTIVO EN BRAZIL 2.47.2%

ADAOMS

ANALISIS ESTADISTICO EN COLOMBIA

1.43%(1726)

• TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%• 33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.• MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de

la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113

FACTORES MATERNOS

Edad AvanzadaMultipariedadSobrepeso en EmbarazoIMC: 27Estatura CortaSd. Ovario PoliquísticoAlta Ingesta de Grasas Saturadas

HISTORIA FAMILIARDiabetesDMG en la Madre

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

ADVERSOS

Malformaciones CongénitasMortinatoMacrosomíaCesáreasDMG previas

FACTORES DEL EMBARAZO

PA altaEmbarazo MultipleReservas de Hiero Incrementado

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratos

Secreción de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantes

Requerimientos de glucosa por el feto

• Porción libre del cortisol secreción y resistencia a la insulina.

• Estrógenos, progesterona: Hipertrofia los islotes

• HCS: ácidos grasos libres impiden la utilización periférica de insulina

Asociación Americana de Diabetes (ADA)

VALORACIÓN DE RIESGOSDMG

1er CPN

ALTO RIESGO • Marcada obesidad• Historia personal de GDM

Glucosuria• Historia Fliar diabetes TEST DE GLUCOSA

Reevaluar 24 y 28 Sem.

BAJO RIESGO

• <25 años • Peso NL preconcepción • Grupo étnico de

predominio bajo de GDM. • Sin antecedentes

familiares • Sin Historia ITG • Sin historia de resultado

obstétrico adverso

NO REQUIEREN

Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006

TEST DE GLUCOSAO’SULIVAN

S: 59-79%, E: 91%

140-199 mg/dl

PTGO

CONFIRMAR DX

>200 mg/dl

CONFIRMA DX

1. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.2. Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud. Ministerio de la Protección Social3. The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007)

173–199

Incidencia 6 al 10%

FACTORES:HiperglicemiaDeficit mioinositol y Ac.

araquidónicoHipercetonemia, exceso ROI

Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Manejo Preconcepcional

SNC Y Esqueléticas Defectos del Tubo Neural Anencefalia Microcefalia

CARDIACA• Transposición de los Grandes

Vasos• Defectos del Septo Ventricular o

Atrial• Coartación de Aorta• Cardiomegalia

ANOMALIAS RENALES Hidronefrosis Agenesia Renal Duplicación Uretral

TGI• Atresia Duodenal• Atresia Anorectal

Educación combinada con la accesibilidad al cuidado

preconcepcional es la piedra angular del cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes.



NefropatíaComplica 30% de mujeres DM-1Proteinuria (>500 mg/24 h P- totales o >300 mg/24 h excreción urinaria

albúmina)

COMPLICACIONES MATERNAS• Hipertensión crónica y la

preeclampsia 40%• Retinopatía 60%• Cesárea 70%

COMPLICACIONES FETALES• Parto Pretérmino 25% • RCIU 15% • Tasa mortalidad perinatal 5%

Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423.Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.


Evaluación temprana de la función renal en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo plazo de la enfermedad renal en el embarazo.

CONCLUSION

El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este.

Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo.



Nefropatía

Retinopatía ESTADIOS: no-proliferativa y retinopatía proliferativa.

Duración de la diabetes Grado de control metabólico Desordenes hipertensivos

Retinopatía Presente: Reducción planeada y lenta de la HbAlc, evitando cambios súbitos en la glicemia.

FACTORES:progresión retinopatía

proliferativa.

Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.



Neuropatía DiabéticaInvolucran el sistema nervioso autónomo y periférico

NEUROPATIA AUTONOMICAS• Cardiovascular (taquicardia en reposo,

intolerancia al ejercicio, e hipotensión ortostática),

• GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación),

• GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual)• Inconciencia por Hipoglicemia

CONCLUSIÓN Las mujeres con moderada o sin evidencia de neuropatía no son

afectadas por el embarazo.

Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad.

El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica.

NEUROPATIA SOMATICA• Polineuropatía distal simétrica• Neuropatía craneal• Radiculopatía o Mononeuropatia

truncal



Administración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea

Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.

Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:

• Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN

• Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo). • Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo

usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).

• Endocrino: Evaluar función tiroidea.



DX

Información de la Enfermedad.Manejo Médico

ENF. ESTABLECIDA

Importante el CuidadoPreconcepcionalContracepción

PRECONCEPCIÓN

Educación,Planear el Control Metabólico,Ac. Fólico,COMPLICACIONES:Nefropatia,Hipertensión, Enf. CV,Neuropatía, Hipotiroidismo

CONSEJO:Impacto EmbarazoImpacto Diabetes

Preocuparse por Tto Complicaciones:

Gastroparesia

EMBARAZO EN ETAPA TEMPRANA

Control MetabólicoAc. Fólico

Tto Complicaciones

ESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICAS



MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO


Educación y autocontrol Dieta Ejercicio Terapia con Insulinas Hipoglicemiantes orales Seguimiento Ecográfico

y Bienestar Fetal

Objetivos obstétricos:• Disminución de la macrosomía

fetal• Lograr embarazo a término• Evitar traumatismo obstétrico• Disminuir las complicaciones

metabólicas de RN

Objetivos metabólicos:• Glicemia de ayuno entre 70 y 90

mg/dl• Glicemia postprandial a las 2 hrs

entre 90 y 120 mg/dl• Cetonurias negativas• Glucosurias negativas

Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315

INTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL


1. Comunicar el DX2. Informar los aspectos básicos de la enfermedad.3. Explicar y analizar las pautas del tratamiento

de la diabetes:

Plan de Autocontrol

Plan de Alimentación.

Ejercicios Físicos.

Tratamiento Farmacológico.

Tabaquismo

alcohol

Stres

4. Evitar malos hábitos como:

Educación y autocontrol


8. Información completa a la familia del diabético.

Hipoglucemia

Cetoacidosis

Descompensación

hiperosmolar

Enfermedad Cardiovascular

Nefropatía

Oftalmopatía

Neuropatía

Arteriopatía

Perfirérica.

Viajes

Deportes

Fiestas

Educación y autocontrol5. Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes:

6. Informar sobre las complicaciones Crónicas:

7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales:


Educación y autocontrol

La autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.)

Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:

Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana

1 vez a la semana en ayunas.

Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día

Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1C

Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114


Dieta Es la base para el manejo DMG Recomendado: Pacientes con grado medio de ITG Debe tener en cuenta

• Factores sociales• Edad• Estado fisiológico• Nivel cultural• Estado nutricional

previo• Grado de actividad

física RECOMIENDA: Disminuir la ingesta de CHON a un 40% de la alimentación diaria.REGIMEN: 3 comidas principales y 3 a 4 comidas rápidas entre las principales.


Asignación de calorías diarias (IMC):

Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general.

Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria)

Dieta

Para las mujeres de peso normal (IMC 20-25), se debe preescribir 30 Kcal / kg

Para las mujeres con sobrepeso y obesas (IMC O 25-34), las calorías deben limitarse a 25 Kcal / Kg

Para un paciente obeso (IMC > 34), debe limitarse a 20 Kcal / kg o menos.

Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78


Enfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces)

Dieta

Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta.

• Azúcar• Bombones• Caramelos• Chocolate • Gaseosas• Helados• Mermeladas• Miel

• Panes y galletas• Pastas• Arroz• Papa y batata• Masas de tarta• Legumbres

De absorción rápida De absorción lenta

.X


Ejercicio• Mejora el control de la glucosa

reforzando la sensibilidad a la insulina.

• Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.

• Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.


MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOEjercicio

CARACTERÍSTICAS

1. Realizado regularmente, por lo menos 3

veces por semana.

2. Ser aeróbico: caminar, natación.

3. Duración: No > de 30 min.

4. Evitar ejercicios físicos de alto riesgo.



Terapia insulinica

FALLAiniciar manejo Farmacológico:

DX > 30 Semanas: Poco tiempo Recomienda iniciar tratamiento insulinico.

DX al comienzo del 3er trimestre iniciar primero control de la dieta y ejercicio.

Mantener glicemia

• Ayuno < 5.8 mmol/l (105 mg/dl), • 1 h postprandial < 8.6 mmol/l (155

mg/dl) 2 h postprandial < 7.2 mmol/l (130 mg/dl).


MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOTerapia

insulinicaAumentado el usos de nuevos análogos de acción rápida de la insulina durante el embarazo.

Estudios han concluido que el lispro y aspart no son teratogenicos.

Se espera las conclusiones del usos del Detemir, un nuevo análogo de la insulina de acción larga que promete evitar los casos de hipoglicemia.

Chapman TM, Perry CM. Insulin detemir: a review of its use in the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs 2004; 64:2577—95.


Terapia insulinicaPreparados insulinicos

Dewit, Dawn. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, 2003—Vol 289, No. 17


Terapia insulinica

PRIMERA FASE: Marcado incremento de la resistencia a la insulina hasta la semana 30, momento en el cual se estabiliza.

Los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo principalmente debido al aumento de la resistencia a la insulina.



Terapia insulinicaLa dosificación de la insulina máxima (IMC).

Para pacientes no obesas la dosis es de 0,8 U / Kg

Para mujeres con sobrepeso es de 0,9 a 1 U / kg

El total de dosis de insulina se divide en:

Dos terceras partes se administra por la mañana, (esta dosis compuesta en proporción 2:1 de acción intermedia y de acción rápida)

Una tercera parte en proporción de 1:1 (de acción rápida e intermedia) debe ser administrada la rápida con la cena y la intermedia antes de dormirce.



No se recomendaba durante el embarazo.

Se contraindicaba por: Cruzar la placenta Estimular la producción excesiva de

insulina fetal (complicaciones)

Elliott y col. Demostraron: Glibenclamida cruza mínimamente la

placenta humana. En contraste en un estudio in vivo a

demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas.


Hipoglicemiantes orales


• Estudio retrospectivo que compara glibenclamida e insulina para el manejo DGM:

• Glibenclamida era tan eficaz como la insulina logrando control glicemico

• Similar peso al nacimiento quienes falla la terapia con dieta.

• Riesgo aumentado de preeclampsia y ictericia neonatal (grupo de la glibenclamida) Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

Hipoglicemiantes orales

MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOHipoglicemiantes orales

Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

1er Trimestre 3er Trimestre

• 11-12 sem: Malformaciones

• 20-22 sem drllo anatómico

• 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.

28 Sem C/2 sem

36 Sem C/Semanal

Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLISUniversity of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238.Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).

• Ciertas comorbilidades: obesidad (2 a 3 veces >r riesgo de macrosomia fetal), HTA crónica preecampsia= RCIU

COMPLICACIONES DE LA DG QUE HAY QUE

TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO

DEL PARTO

Manejo Intraparto en DMG

MACROSOMIA FETAL

Principales preocupaciones tamaño del feto y el riesgo de un parto difícil. •El parto por vía vaginal de un bebé macrosómico • Distocias de hombros

• R potencial de asfixia o lesiones fetales

Madre:• laceración del periné. • Incontinencia urinaria o

fecal.


• Una serie de casos de 157 mujeres con y sin diabetes

• Distocia de hombro en el 18,5%. • Parálisis de Erb en aprox. el 25% de

los niños. • fracturas Claviculares proporción

similar. • Dos de estos RN murieron.

CONCLUYÓ: Diabetes se relaciona con macrosomia fetal y el riesgo de distocias de hombros con el peso del feto


Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.

MORTINATO

• En las mujeres con diabetes el riesgo de muerte fetal independientemente de la etiología.

• Tasa de muerte fetal 11 a 21 por 1000

• Las mujeres con DG con pobre control de la glucemia tienen >r riesgo

• Mujeres con IR y tto con insulina tienen >r R.

• Mujeres con IR tratados con dieta no parecen tener > R



En mujeres diabéticas cuyos embarazos son complicados por tto insulina programación del parto

Rayburn y colegas nacimiento 38 sem.

El MOMENTO OPTIMO PARA EL NACIMIENTO:• Equilibrar los riesgos de muerte fetal y

el PPI.• El desarrollo de complicaciones

maternas• Para mejorar el bienestar

• No la morbilidad• Tamaño del bebe es <r• <r Incidencia de distocias de

hombros.• Amniocentesis es adecuada

para valorar madurez pulmonar



Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.

EL RIESGO DE MUERTE FETAL NO SE EN LAS MUJERES TRATADAS CON DIETA.

Inducción de trabajo de parto electivo Estimación del peso fetal

• Sánchez Ramos y colegas: metanálisis de 11 estudios= inducción del trabajo se asoció con un >r riesgo de cesárea sin disminución en la tasa de distocia de hombro.

• Otro estudio informó de que la inducción del parto aumentó la tasa de cesárea, y no disminuyó las distocias de hombro cuando peso fetal estimado es superior al percentil 90.


CUANDO REALIZAR CESAREA

• Peso fetal >r a 4000gr

• C. profiláctica: 4000 a 4500gr.

• El American Collage of Obstetricians 4250gr.

• Ginecólogos establece un umbral de 4.500 g .

• Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DG.

• morbilidad materna• general en los costos de salud.

inexactitud

• Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros: considerar cesárea

• Mujer con diabetes y peso fetal <r de 4000gr: no cesárea.• Evaluación de la pelvis materna.

Manejo Intrateparto en DMG

a.- Paciente sin tratamiento insulínico

MANEJO INTRAPARTO

No requiere tratamiento especial

Infundir solución glucosada 5 % a 125cc/h

1.- Parto programado No se administrara la dosis

de insulina de la mañana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5%, a 125

cc/h Control de glicemia cada 2

hrs para determinar necesidad de insulina

Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl

Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar según titulación

Suspender infusión de insulina después del parto

2.- Cesárea electiva Programar la cirugía a primera

hora No administrar la dosis de

insulina de la mañana Administrar infusión de insulina

a 1 U / h. Regular dosis Mantener glicemias entre 70 –

120 mg/dl Suspender insulina post parto

durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h

Glicemiamg/dl

InsulinaU/h

Velocidad de infusión

cc/h

< 90

Suspender goteo

90 – 110

0,5

50

111 – 140 1,0

100

141 – 170

1,5 150

171 – 200 2,0

200

> 200 2,5

250

b.- Paciente con tratamiento insulínico

Educación

Alimentación

Ejercicio

Lactancia materna

Monitoreo

anticoncepción

Educación

Alimentación

Ejercicio

Lactancia materna

Monitoreo

Anticoncepción

reclasificación

PUERPERIO INMEDIATO

DURANTE HOSPITALIZACION:• Control y monitoreo de glicemia al 2º y 3º dia, y al

normalizarse los niveles de glucosa en ayunas (<100mg/dL) dar de alta.

• FR de Diabetes persistente :1. Niveles de glucosa en ayunas > 126 mg/dL.2. Diagnóstico de DMG durante el primer trimestre3. Historial previo de DMG sin documentación de

tolerancia normal a la glucosa fuera del embarazo.

• Para dar el Dx de diabetes se requiere por lo menos dos niveles de glucosa sérica en ayunas > 126 mg/dL.*

* American Diabetes Association. Standards for medical care in diabetesd2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4–41.

Glucosa plasmatica en ayunas (mg/dl) conducta

100-199 mg/dL

•Dar de alta•Control y seguimiento de 1 a 2 semanas para establecer el diagnóstico definitivo y definir tto

200-250 mg/dL Terapia con insulina

ASESORAMIENTO DIETETICO

• Consulta a un médico nutricional deberá hacerse a todas las mujeres con DMG o diabetes preexistente

• Ingesta calórica:25 Kcal/kg/día mujeres que no

amamantan 27 - 30 Kcal/kg/día mujeres que

amamantan

LACTANCIA MATERNA

• Exclusiva por lo menos durante los primeros 6 meses de la vida.

• Seguimiento en el posparto temprano 1 a 2 semanas después del parto es útil para evaluar la evolución en el control de la glucemia

La DMG o la diabetes pregestacional no es una contraindicación para la lactancia materna

RIESGO MATERNO DE DIABETES

• Las mujeres con DMG tienen a lo largo de su vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes, ppal/ del tipo 2.

• Factores clinicos (drllo de diabetes 5 años):

La mayoría de las medidas de glucosa sérica durante, o después del embarazo alteradas

La obesidad ITG por tiempo prolongado.

Kim y col.:

Estudios de seguimiento de mujeres con DMG, con TTGO realizados usando criterios de la NDDG:

* Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862–8.

• Altos niveles de glucosa en ayunas en el embarazo

• 21 veces más riesgo de diabetes posparto (36,7%) cuando cualquiera de los niveles de glucosa plasmatica en ayunas durante el embarazo era > 121 mg / dL

• IGT Posparto excelente predictor independiente de la diabetes en los diferentes grupos étnicos

•DX de diabetes:1. GPA > 126 mg/dL 2. GP a 2 horas > 200 mg/dL confirmadas por

medio de una nueva GPA > 126 mg/dL. •Riesgo potencial de diabetes:

Glucosa en ayunas (> 110 - < 126 mg/dL) o ITG (GP a 2 horas > 140 y < 200 mg/dl)•Incidencia anual de diabetes en mujeres con DMG o ITG posparto 16% **.

* Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care,in press.** Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44: 586–91.

La 5ª Conferencia Taller Internacional sobre DMG recomienda que la glicemia debe hacerse a la 6 semanas

posparto utilizando TTGO con una carga de 75g y repetirla en 1 año y luego cada 3 años*.

• Dos ensayos controlados encontraron que las intervenciones en los estilos de vida por mas de 4 a 6 años, reducía el riesgo de diabetes en un 58%, en comparación con la no intervención*.

• El uso de metformina*, acarbosa** y orlistat*** disminuian el riego de diabetes en un 31, 25 y 37% respectivamente.

* Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.** Chisson JL, Josse RG, Gomis R, et al, STOP-NIDDMTrial Research Group. JAMA 2003; 290:486–94.*** Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in prevention of diabetes in obese subjects for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27: 155–61.

• Estudio aleatorio controlado realizado en mujeres hispanas con DMG de alto riesgo la troglitazona reducia el riesgo de diabetes en un 55% mediante la reducción de la secreción de insulina (“ descando de cel. B”). *

INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA

• Manejo integral para las pacientes con diabetes tipo 2: – Tto medico nutricional– Peso corporal normal o razonable – Programa diario de ejercicio.

• Varios ensayos clínicos han demostrado que los programas de dieta y ejercicio aeróbico:– la utilización de glucosa– Mejora los niveles lipidicos – los factores de coagulación– promueve la reducción de peso.

• Elegir un método – No altere la tolerancia de los CHON– Sea eficaz

• MELA : 98% Efectividad (> proteccion: uso de condón)

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: • < del 1% de la dosis se transfiere por la leche materna

• Los ACO con solo progestina se indican:– No tienen efecto sobre el volumen de leche, (ACO combinados no es

concluyente.* )

• La OMS desalienta el uso de ACO combinados hasta después de seis meses para fomentar la lactancia materna.**

ANTICONCEPCION

* Truit ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Chochrane Syst Rev 2003;(2):CDC003988.**World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva: 2002.***ACOG Educational Bulletin No 258, Breastfeeding: maternal and infant aspects. American College of Obstetricians and Gynecologists 2004 Compendium of Selected Publications, Washington DC, 2004.

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DERLY MILENA ACEVEDO OTALORA DIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZ ADRIANA CONSTANZA MUNAR HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO LEYDY MILENA