DEPRESIONEstado del arte

DEPRESIONEstado del arte

Dr. Fredy J. SánchezMD Psiquiatría

Universidad de la Habana, Cuba

Dr. Fredy J. SánchezMD Psiquiatría

Universidad de la Habana, Cuba

DALYs WHO, 2001

Invalidez mundial 2000 - 2020Invalidez mundial 2000 - 2020

• 20001. Infec. respiratorias

2. Enf. perinatales

3. HIV / SIDA

4. Depresión Mayor

5. Enf. diarreica

• 20001. Infec. respiratorias

2. Enf. perinatales

3. HIV / SIDA

4. Depresión Mayor

5. Enf. diarreica

• 20201. Card. isquémica

2. Depresión Mayor

3. Accidentes tránsito

4. Enf cerebrovascular

5. EPOC

• 20201. Card. isquémica

2. Depresión Mayor

3. Accidentes tránsito

4. Enf cerebrovascular

5. EPOC

Depresión... subdiagnosticadaDepresión... subdiagnosticada

Pacientes Pacientes concon

DepresiónDepresión

No buscanNo buscantratamientotratamiento

66%66%

BuscanBuscantratamientotratamiento

34%34%

BuscanBuscanttottoMGMG

65%65%

BuscanBuscanttottoprofesionalprofesionalsaludsaludmentalmental

35%35%

DiagnosticadosDiagnosticados 50%50% 50%50% No diagnosticadosNo diagnosticados

Montano CB et al, 1995Montano CB et al, 1995

DiscapacidadDepresión VS otras enfermedadesDiscapacidadDepresión VS otras enfermedades

0 2 4 6 8 10

Depresión Mayor

Hipertensión

Diabetes

Artritis

Dolor de espalda

Días de discapacidad

Üstün & Sartorius, 1995

Aparición primer episodio...Aparición primer episodio...4.00

3.50

3.00

2.50

1.50

1.00

0.50

0.00

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-640-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

HombresHombres

MujeresMujeres

Aparición primer episodio (Edad)Aparición primer episodio (Edad)

Tas

a p

or

100

Tas

a p

or

100

Weissman, 1996

Enfermedades más frecuentes en la mujer 15 – 44 años (1990)Enfermedades más frecuentes en la mujer 15 – 44 años (1990)1010

Depresión mayor Depresión mayor

unipolarunipolar

EsquizofreniaEsquizofrenia

Accidentes de tráficoAccidentes de tráfico

Enfermedad bipolarEnfermedad bipolar

TOCTOC

Abuso de alcoholAbuso de alcohol

OsteoartritisOsteoartritis

ClamidiaClamidia

AutolesionesAutolesiones

Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea 0 5 10 15 20 25

Países desarrolladosPaíses desarrollados

Países en desarrolloPaíses en desarrollo

Global Burden of Disease Study, 1996Global Burden of Disease Study, 1996

Estudio Nacional de Salud MentalPrevalencia Trastornos Afectivos(Alguna vez en la vida)

Estudio Nacional de Salud MentalPrevalencia Trastornos Afectivos(Alguna vez en la vida)

%% %%

Episodio Depresivo MayorEpisodio Depresivo Mayor 8.68.6 14.914.9

DistimiaDistimia 0.0.66 0.70.7

Episodio ManíacoEpisodio Maníaco 2.2.11 1.1.55

Cualquier Cualquier trastornotrastorno afectivo afectivo 11.7 17.5 11.7 17.5

Prevalencia por regionesPrevalencia por regiones

ATLANTICA

13.4%

PACÍFICA

15.3%

CENTRAL

15.5%

ORIENTAL

8.1%

BOGOTÁ

21.2%

Estudio Nacional de Salud MentalEstudio Nacional de Salud MentalPrevalencia suicidioPrevalencia suicidio(Alguna vez en la vida)(Alguna vez en la vida)

Estudio Nacional de Salud MentalEstudio Nacional de Salud MentalPrevalencia suicidioPrevalencia suicidio(Alguna vez en la vida)(Alguna vez en la vida)

% %

Ideación suicida 12.1 12.5

Plan suicida 3.8 4.3

Intento suicida 4.9 4.9

Anhedonia

Depresión

Alteración del sueñoDéficit de memoria

Disminución delImpulso y la motivación

anorexiaalteración del sueño

Estado de ánimodeprimido

Hipercortisolemia

Ansiedad

Aumento de posiblesinfecciones y enfermed.

función DA

función colinérgica

función NA

Secreción CRF

función 5Ht

inhibe inmunidad celular

Leonard & Healy 2000

FOSFORILACION PROTEICA

AMPc, InositolGMP, NO

CAMBIOS NUCLEARESTRANSCRIPCION GENETICA

PLASTICIDAD NEURONALPLASTICIDAD NEURONALA LARGO PLAZOA LARGO PLAZO

PLASTICIDADPLASTICIDADCORTO PLAZOCORTO PLAZO

CAMBIOS ESTRUCTURALESPROTEICOS

SEGUNDOS MENSAJEROS CAMBIOSFUNCIONALES

Tálamo Tálamo sensorialsensorial

Aferencias Aferencias visceralesvisceralesAferencias Aferencias visceralesviscerales

Locus Locus ceruleusceruleus

HIPOTÁLAMOHIPOTÁLAMO

NúcleoCentral

CortezaCortezaMedialMedialPrefrontalPrefrontal

InsulaInsula

NúcleoNúcleoparabraquialparabraquial

Núcleo

central

AMIGDALAHIPOCAMPOHIPOCAMPO

Haz asociativoHaz asociativo

NúcleoNúcleoTracto solitarioTracto solitario

Región grisRegión grisperiacueductalperiacueductal

NúcleoNúcleoParaventricularParaventricular

NúcleoNúcleolaterallateral

HIPOFISISHIPOFISIS

SUPRARRENALESSUPRARRENALES

VÍASVÍASAUTONOMICASAUTONOMICAS

n. basal

Gorman J, 2000

Depresión y RNMDepresión y RNM

Déficit cognoscitivoDéficit cognoscitivo

• Déficit funciones ejecutivas

• Deterioro laboral , funciones diario vivir

• Dificultades interpersonales

Tsuang, 1999

Déficit cognoscitivoDéficit cognoscitivo

• Alteraciones en la memoria

• Dificultad para organizar información

• Disminución del reconocimiento

• Alteración de la memoria de trabajo

• Escaso compromiso de la evocación

• Dificultad para nuevos aprendizajes

• Dificultad en la codificación

• Alteraciones en la memoria

• Dificultad para organizar información

• Disminución del reconocimiento

• Alteración de la memoria de trabajo

• Escaso compromiso de la evocación

• Dificultad para nuevos aprendizajes

• Dificultad en la codificación

DEPRIMIDODEPRIMIDO RECUPERADORECUPERADO

Cerebro y depresiónCerebro y depresión

• Disminución del volumen:– Hipocampo– Lóbulo frontal– Núcleo caudado

• Lesiones sustancia blanca frontal

• El tratamiento antidepresivo tiene un efecto protector celular particularmente evidente en el hipocampo

• Disminución del volumen:– Hipocampo– Lóbulo frontal– Núcleo caudado

• Lesiones sustancia blanca frontal

• El tratamiento antidepresivo tiene un efecto protector celular particularmente evidente en el hipocampo

Kanner, A 2004Kanner, A 2004

Depresión y eventos vitalesDepresión y eventos vitales

• Relación directaDepresión – Eventos vitales

Eventos vitales – Genética

• Relación directaDepresión – Eventos vitales

Eventos vitales – Genética

Plomin R 1993Plomin R 1993Foley DL 996Foley DL 996

Predisposición genéticaPredisposición genéticaaa

vivir en ambientesvivir en ambientesamenazadoresamenazadores

Predisposición genéticaPredisposición genéticaaa

sufrir de Depresión Mayorsufrir de Depresión Mayor

Depresión. Noradrenalina...Depresión. Noradrenalina...

LocusLocusCoeruleusCoeruleus

SistemaSistemaLímbicoLímbico

SistemaSistemaSimpáticoSimpático

ProyeccionesProyeccionesCerebralesCerebrales

Depresión. Serotonina...Depresión. Serotonina...

NúcleosNúcleosdeldel

RaféRafé

SistemaSistemaLímbicoLímbico

InteraccionesInteraccionesSistemaSistema

AdrenérgicoAdrenérgico

ProyeccionesProyeccionesCerebralesCerebrales

5HT y NA5HT y NA

Impulsividad

Sexo

Apetito

Agresividad

VigilanciaVigilancia

MotivaciónMotivación

5HT5HT NANA

AnsiedadAnsiedadIrritabilidadIrritabilidadDolorDolorFunc CognoscitivasFunc CognoscitivasAfectoAfectoEmocionesEmociones

Depresión. Cortisol...Depresión. Cortisol...

CORTISOLCORTISOL

TATAFRFRFCFCGlicemiaGlicemiaArousalArousalFSMFSMF CoagF Coag

InmunidadInmunidad

MUERTE CELULARMUERTE CELULAR

ENFERMEDADENFERMEDAD

Sánchez, F 2002Sánchez, F 2002

Comorbilidad...Comorbilidad...

• ComorbilidadComorbilidad– La presencia simultánea de dos o más La presencia simultánea de dos o más

trastornos en un pacientetrastornos en un paciente– Puede ser por:Puede ser por:

• CoexistenciaCoexistencia• ConsecuenciaConsecuencia

– La comorbilidad complica el diagnóstico y La comorbilidad complica el diagnóstico y el tratamiento, al tiempo que ensombrece el tratamiento, al tiempo que ensombrece el pronósticoel pronóstico

• ComorbilidadComorbilidad– La presencia simultánea de dos o más La presencia simultánea de dos o más

trastornos en un pacientetrastornos en un paciente– Puede ser por:Puede ser por:

• CoexistenciaCoexistencia• ConsecuenciaConsecuencia

– La comorbilidad complica el diagnóstico y La comorbilidad complica el diagnóstico y el tratamiento, al tiempo que ensombrece el tratamiento, al tiempo que ensombrece el pronósticoel pronóstico

Comorbilidad...Comorbilidad...

Con otros trastornos mentalesCon otros trastornos mentalesCon otros trastornos mentalesCon otros trastornos mentales

Con otras enfermedadesCon otras enfermedadesCon otras enfermedadesCon otras enfermedades

Depresión y ansiedad...Depresión y ansiedad...

Depresión Ansiedad

• Humor Humor depresivodepresivo

• AnhedoniaAnhedonia• Alteración Alteración de pesode peso

• Perdida de Perdida de interésinterés

• HipervigilanciaHipervigilancia• AgorafobiaAgorafobia• Rituales Rituales compulsivoscompulsivos

• TemorTemor• PánicoPánico

• AprehensiónAprehensión• Ataque de Ataque de

PánicoPánico• Dolor crónicoDolor crónico

• Alt. GIAlt. GI• IrritabilidadIrritabilidad

• AgitaciónAgitación• Dificultad para Dificultad para

concentrarseconcentrarse• Alt. del sueñoAlt. del sueño

APA, 1994, Keller MB., 1995, Clayton PJ et al., 1991, Coplan JD, Gorman JM., 1990APA, 1994, Keller MB., 1995, Clayton PJ et al., 1991, Coplan JD, Gorman JM., 1990

Comorbilidad depresión...Comorbilidad depresión...

Trastorno Trastorno DepresivoDepresivo

Síntomas de Síntomas de AnsiedadAnsiedad

Síntomas Síntomas DepresivosDepresivos

a) Coexistencia de trastorno depresivo y de ansiedad

b) Depresión y ansiedad mixta

Trastorno de Trastorno de ansiedadansiedad

c) Trastorno de ansiedad con síntomas depresivos

Síntomas Síntomas DepresivosDepresivos

Trastorno de Trastorno de ansiedadansiedad

d) Trastorno depresivo con síntomas de ansiedad

Trastorno Trastorno DepresivoDepresivo

Síntomas de Síntomas de AnsiedadAnsiedad

Adaptado de: Stahl SM. J Clin Psychiatry,1993;5(Suppl1):33-38Adaptado de: Stahl SM. J Clin Psychiatry,1993;5(Suppl1):33-38 Martin B. Keller, MD October 2004Martin B. Keller, MD October 2004

Comorbilidad depresión – trastornos por ansiedadComorbilidad depresión – trastornos por ansiedad

1. Kessler et al. Arch Gen Psiquiatría, 1995 2. DSM-IV 3. Rasmussen. Psicofarmacología Bull, 1988 4. Van Ameringen et al. J Desórdenes del Afecto, 1991 5. Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Psiquiatría Clínica, 1996 6. Stein et al, Am J Psiquiatría, 2000

Depresión Mayor

Depresión Mayor

Trastorno Stress Postraumático

Trastorno Stress Postraumático

Trastorno deAnsiedad Social

Trastorno deAnsiedad Social

TOCTOC

Trastorno de PánicoTrastorno de Pánico

TAGTAG

8%-39% Pacientes8%-39% Pacientes con TAGcon TAG55

67% Pacientes67% Pacientes conTOC conTOC33

34-70% Pacientes con34-70% Pacientes conTrastorno de Ansiedad SocialTrastorno de Ansiedad Social4,64,6

48% Pacientes con TSPT48% Pacientes con TSPT1150% a 65% Pacientes50% a 65% Pacientescon Trastorno de Pánicocon Trastorno de Pánico22

Comorbilidad en tiempo de vidaComorbilidad en tiempo de vida

Depresión y AnsiedadConsecuencias de la coexistenciaDepresión y AnsiedadConsecuencias de la coexistencia

Pobre respuesta Pobre respuesta al tratamientoal tratamiento

Incremento en el uso Incremento en el uso de resursos de saludde resursos de salud

Desempeño Desempeño ocupacional más ocupacional más

alteradoalterado

Mayor impacto Mayor impacto socialsocial

Mayor severidad Mayor severidad de síntomasde síntomas

Curso de la Curso de la enfermedad más enfermedad más

crónicocrónico

Mayor daño Mayor daño funcionalfuncional

Incidencia de Incidencia de suicidio suicidio

incrementadaincrementada

Depresión sin tratamiento y enfermedad médicaDepresión sin tratamiento y enfermedad médica• Pobre control de la glicemia en diabéticos

• Aumento tasas de recurrencia en IM

• Aumento mortalidad en IM

• Aumento infarto en hipertensos

• Aumento mortalidad en ACVs

• Aumento riesgo de Enf Coronaria y de Muerte en

ancianos mayores de 65a

• Pobre control de la glicemia en diabéticos

• Aumento tasas de recurrencia en IM

• Aumento mortalidad en IM

• Aumento infarto en hipertensos

• Aumento mortalidad en ACVs

• Aumento riesgo de Enf Coronaria y de Muerte en

ancianos mayores de 65a

Depresión. Tratamiento...Depresión. Tratamiento...

• Remisión de síntoma

• Recuperar plasticidad

• Mejorar estilo de vida

• Apoyar a la familia

• Remisión de síntoma

• Recuperar plasticidad

• Mejorar estilo de vida

• Apoyar a la familia

Depresión. Tratamiento...Depresión. Tratamiento...

• Dos pilares básicos:

– Psicoterapia

– Psicofármacos

• La modalidad de psicoterapia depende del enfoque practicado por el terapeuta.

• Modelo cognitivo conductual parece ser más efectivo para un mayor número de pacientes.

• Dos pilares básicos:

– Psicoterapia

– Psicofármacos

• La modalidad de psicoterapia depende del enfoque practicado por el terapeuta.

• Modelo cognitivo conductual parece ser más efectivo para un mayor número de pacientes.

Depresión. Tratamiento...Depresión. Tratamiento...

• Primeros auxilios psicológicos:

– Establecer contacto

– Análisis del problema

– Discutir posibles soluciones con el paciente

– Ayudar y/o dirigir en la toma de decisiones

– Monitoreo de la evolución

• Primeros auxilios psicológicos:

– Establecer contacto

– Análisis del problema

– Discutir posibles soluciones con el paciente

– Ayudar y/o dirigir en la toma de decisiones

– Monitoreo de la evolución

Depresión. Tratamiento...Depresión. Tratamiento...

• PsicoterapiaPsicoterapia• GeneralGeneral

– PsicoeducaciónPsicoeducación– TranquilizaciónTranquilización– Acompañamiento y consejoAcompañamiento y consejo– Técnicas de autoreguladorasTécnicas de autoreguladoras– Nutrición y actividad físicaNutrición y actividad física– Apoyo familiar y socialApoyo familiar y social

• EspecialesEspeciales– Intervención en crisisIntervención en crisis– Terapia cognitivo – conductualTerapia cognitivo – conductual– Otros enfoquesOtros enfoques

• PsicoterapiaPsicoterapia• GeneralGeneral

– PsicoeducaciónPsicoeducación– TranquilizaciónTranquilización– Acompañamiento y consejoAcompañamiento y consejo– Técnicas de autoreguladorasTécnicas de autoreguladoras– Nutrición y actividad físicaNutrición y actividad física– Apoyo familiar y socialApoyo familiar y social

• EspecialesEspeciales– Intervención en crisisIntervención en crisis– Terapia cognitivo – conductualTerapia cognitivo – conductual– Otros enfoquesOtros enfoques

Depresión. Tratamiento...Depresión. Tratamiento...

• ANTIDEPRESIVOS

– Actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales

– Los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas

– Atenúan los síntomas principales de la depresión

– Mediante diferentes mecanismos

– La eficacia de los distintos grupos es semejante

– Existen diferencias en su seguridad, perfil de efectos adversos e interacciones

• ANTIDEPRESIVOS

– Actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales

– Los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas

– Atenúan los síntomas principales de la depresión

– Mediante diferentes mecanismos

– La eficacia de los distintos grupos es semejante

– Existen diferencias en su seguridad, perfil de efectos adversos e interacciones

Depresión. Antidepresivos dualesDepresión. Antidepresivos duales

• Farmacodinámica

– Neurotransmisores: 5-HT y NA

– Período de latencia: 3 – 4 semanas

– Dosis: Unicas en algunas moléculas, variables en otras

– Moléculas:

• Venlafaxina

• Duloxetina

• Milnacipran

• Farmacodinámica

– Neurotransmisores: 5-HT y NA

– Período de latencia: 3 – 4 semanas

– Dosis: Unicas en algunas moléculas, variables en otras

– Moléculas:

• Venlafaxina

• Duloxetina

• Milnacipran

Depresión. El futuro...Depresión. El futuro...

• El futuro...El futuro...– Marcadores de riesgoMarcadores de riesgo– Marcadores biológicosMarcadores biológicos– Imágenes y técnicas afinesImágenes y técnicas afines– Escalas diagnósticas de precisiónEscalas diagnósticas de precisión– Nuevas técnicas psicoterapéuticasNuevas técnicas psicoterapéuticas– Estimulación transcraneal magnéticaEstimulación transcraneal magnética– Psicofármacos de diseño “inteligente”Psicofármacos de diseño “inteligente”

• El futuro...El futuro...– Marcadores de riesgoMarcadores de riesgo– Marcadores biológicosMarcadores biológicos– Imágenes y técnicas afinesImágenes y técnicas afines– Escalas diagnósticas de precisiónEscalas diagnósticas de precisión– Nuevas técnicas psicoterapéuticasNuevas técnicas psicoterapéuticas– Estimulación transcraneal magnéticaEstimulación transcraneal magnética– Psicofármacos de diseño “inteligente”Psicofármacos de diseño “inteligente”

Depresión. El futuro...Depresión. El futuro...

• Para lograrlo...Para lograrlo...– Formación académica:Formación académica:

• NeurocienciasNeurociencias• Informática y computaciónInformática y computación• Metodología de la investigación y disciplinas Metodología de la investigación y disciplinas

afinesafines

– Investigaciones:Investigaciones:• Ajustadas al contexto y necesidades locales, Ajustadas al contexto y necesidades locales,

regionales y nacionalesregionales y nacionales• Sustentada en evidenciasSustentada en evidencias

• Para lograrlo...Para lograrlo...– Formación académica:Formación académica:

• NeurocienciasNeurociencias• Informática y computaciónInformática y computación• Metodología de la investigación y disciplinas Metodología de la investigación y disciplinas

afinesafines

– Investigaciones:Investigaciones:• Ajustadas al contexto y necesidades locales, Ajustadas al contexto y necesidades locales,

regionales y nacionalesregionales y nacionales• Sustentada en evidenciasSustentada en evidencias