Den neurologiske patient - neurogen blærekontrol & blærekontrol hos neurologiske patienter

Kristian Winge, PhD

Bispebjerg Movement Disorders Center og

Bispebjerg Movement Disorders Biobank

Bispebjerg Hospital

En blære er vel en blære?

50-59 male

60-69 male70-79 male

>80 male0

10

20

30

40

50

60

70

50-59 female60-69 female

70-79 female>80 female

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

For at fysiologisk kontrol af blæren kan opnås, kræves • normale input fra hjernen og de basale kerner til det pontine miktionscenter, • normale forbindelser mellem pons og sacrale medulla hvor nervetrådene udspringer, • samt intakte perifere nerver. Fra Winge et al, UfL, 2001; Marikovic et al, J.urol. 2001

Blærekontrol

Patofysiologi Vandladningen koordineres i det pontine miktionscenter og den periaquadutuelle grå substans.

Fra

: Blo

k BFM

et

al, B

rain

, 1998

S2-4 in cauda equina

pelvic & pudendal ns

PAG PMC

S2-4 i cauda equina

Nervus pudendus (sfinkter)

Nervus pelvicus (detrusor)

Hvor fuld er

blæren?

Er jeg et godt

sted for

vandladning?

• Følelsen af den fysiologiske tilstand af hele kroppen

• Inkluderer også smerte og temperatur, tidligere betragtet

sammen med berøring som ”eksteroceptive

fornemmelser”

• Afferent input er gennem små (Aδ og C) nervefibre og

rostral ledning gennem lamina 1

• Projecerer til hypothalamus og PAG gennem

spinothalamiske baner og hos højere primater og

mennesker til thalamus og den non-dominante insula

Craig, 2003

Interoception

Activation of interoceptive cortex is directly

correlated with graded cooling of the hands in

humans

Craig et al., 2000

Responses to bladder infusion among 10 normal females

Smaller volumes Larger volumes

Griffiths and Tadic, 2007

PAG

PMC

TH

ACC

H

OPFC/RI

MPFC

Fyldningsfase

= 99.8%

PAG

PMC

MPFC

TH

ACC

H

Tømningsfase

= 0.2 %

OPFC/RI

PMC

S2-4 i cauda equina

L-region

Slukker

PMC

aktiveres

Onuf’s kerne, slukker

Sakrale detrusor motorneuroner,

Parasympaticus, aktiveres

Po

ns

Me

du

lla s

pin

alis

Blæretømning

Normal blærefyldning

L-region

PMC

Onuf’s kerne

Sakrale detrusor motorneuroner,

Parasympaticus,

Po

ns

Me

du

lla s

pin

alis

Infrasakrale læsioner

Cauda equina syndrom

Kirurgi i bækkenet,

Fødselsskader

Diabetes mellitus

og andre perifere neuropatier

Guillain-Barré syndrom

Pontine læsioner

Vaskulære læsioner

Tumorer

Multiple sclerose

Suprapontine læsioner

Vaskulære læsioner/traumer

Tumorer, Parkinsonisme

Demens, Multiple sclerose

Medullære læsioner

Multiple sclerose

Traumer

Kompression

Myelitis

Spina bifida

Pontine læsioner

Nykturi

Tømningsbesvær og

retention

Massive neurologiske

udfaldssymptomer

Suprapontine læsioner

Frontale skader:

Udtalt urge og urge-inkontinens

Pollakisuri

Adfærdsændringer

Andre områder:

Urge og evt. inkontinens,

evt. sprogproblemer

Infrasakrale læsioner

Akut:

Urinretention

Sfinktersymptomer:

Flatus inkontinens, fæces inkontinens

Kronisk:

Tab af fornemmelse af fyldning

påvirkning af tømningsfunktionen

eventuelt kronisk retention

Medullære læsioner

Initialt manglende kontraktion

af detrusoren

Efter uger udtalt detrusorsfinkter-

dyssynergi med meget små volumina

Paraparesis inferior

L-region

PMC

Onuf’s kerne

Sakrale detrusor motorneuroner,

Parasympaticus,

Po

ns

Me

du

lla s

pin

alis

Medullære læsioner

Multiple sclerose

Traumer

Kompression

Myelitis

Spina bifida

Medullære læsioner

Initialt manglende kontraktion

af detrusoren

Efter uger udtalt detrusorsfinkter-

dyssynergi med meget små volumina

Paraparesis inferior

Prævalensen af vandladningsforstyrrelser

hos patienter med MS er meget høj.

Vandladningssymptomer er beskrevet

hos 40-100%. Oppenheim H, Charite-ann, 1889;

Langworthy OR, J.Nerv.ment.dis., 1938; Betts CD, JNNP, 1993;

Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol, 1982

Et studie fandt prævalensen til 75%,

og 50% havde persistende og

”troublesome” symptomer. Miller H, BMJ, 1965

LUTS i MS

En del patienter præsenterer sig med

vandladningssymptomer samtidigt

med andre neurologiske symptomer

(1-14%). Brinckner RM, Bull Neuro Inst

NY,1936;Muller R, Acta Med scand, 1949;

Carter S, Res Publ Assoc Nerv Ment Dis,1950;

Adams DK, BMJ, 1950; Ivers RR, Proc Mayo Clin, 1963;

Betts CD, JNNP, 1993; Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol,

1982

LUTS i MS

Symptomer og urodynamik er korreleret

til paraparesis inf., sensoriske

forstyrrelser i UE, og totale

”disability score”. Miller H, BMJ, 1965;

Awad SA, J.Urol., 1984; Betts CD, JNNP, 1993

Sværhedsgraden af vandladnings-

forstyrrelserne er korreleret til

sværhedsgraden af de neurologiske

symptomer. Betts CD, JNNP, 1993

Symptomer

Abnorm blærefunktion

Nykturi

Urge

Urgeinkontinens

Pollakisuri

Lange miktionsintervaller

Dårlig tømning

Recidiverende UVI

Akut retention

Pollakisuri med

små voluminae

Urge

Recidiverende UVI

25

First sensation (ml) Bladder capacity (ml)

Maximal flow rate Qmax (ml/s)

Detrusor pressure at

maximal flow (PdetQmax) (cmH2O)

Hyppigste fund ved urodynamisk

undersøgelse:

• OAB er hyppigt (52-99%).

• Inkomplet relaksation er hyppigt

(18-66%)

• Volume af residual urin er stort

(63%>100ml),

• Hyppigheden af arefleksi er

omdiskuteret (0-40%) Andersen JT, Br J Urol, 1976; Bradley WE, Neurology, 1973;

Goldstein I, J urol, 1982; Betts CD, JNNP, 1993; oma

Fund ved urodynamik

I det største moderne studie fandtes

god korrelation mellem

urge/urgeinkontines og hyperrefleksi. Betts CD, JNNP, 1993

Ved 4 store urologiske studier af MS-

patienter fandtes at nyreskade i denne

gruppe af patienter er ekstrem sjælden.

Betts CD, JNNP, 1993; Van Poppel H, Paraplegia, 1983;

Fowler CJ, JNNP, 1996; Chancellor MB, i ”Neurobiology of

Incontinence”, 1990

Sammenhæng mellem OAB og neurologiske symptomer

Et studie med 110 patienter, heraf 75

med vandladningssymptomer har vist, at

jo højere MS-stadie patienterne har des

bedre er respons på antikolinerg

behandling.

Der fandtes ingen korrelation mellem

kvantitet eller kvalitet af blære-

symptomerne og respons på

behandling. Barbalis GA, Int. Urol. Nephrol., 2001

Behandling

BTX

BTX

• Vanligvis doseres 300 units fordelt på 30 injektioner

• Studier med ned til 100 er på vej.

• Overbevisende dokumentation!

• Virkningsvarighed: 6-18 mdr

• CAVE: SIK efter

Suprapontine læsioner

Apopleksi

• Ved akut apopleksi er to tredjedele af patienterne

inkontinente,

• 25% af de overlevende er fortsat inkontinente ved

udskrivelsen.

• Inkontinens er en stærk prædiktor for

institutionsbehov (3).

Navn (Sidehoved/fod) Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

Navn (Sidehoved/fod) Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

Symptomer • Symptomerne i efterforløbet af apopleksi er

således:

• Pollakisuri (frequency)

• Imperiøsitet (urgency)

• Inkontinens af urge-typen

• Disse symptomer er associeret til detrusor

overaktivitet hvilket også er det hyppigste fund ved

urodynamik Sakakibara et al, JNNP, 1996;

Khan et al, J.urol, 1981; Khan et al, Urol, 1990;

Burney et al, J.urol., 1996; Tsuchida, Urol, 1983

• Hyperrefleksi: 41-95%

• Hyporefleksi: 9-18%

• Detrusor-sfinkter-dyssyn.: 17-25%

• Der ikke fundet signifikante korrelationer til lokalisation af skaden og symptomernes karakter og urodynamiske fund.

• En række ældre studier har beskrevet vandladningsforstyrrelser som følge af læsioner i frontallapperne.

• Ensidige læsioner af især højre superiore frontallap giver transitorisk inkontinens, mens bilaterale læsioner giver permanent inkontinens. Fra Fowler, Brain 1999

Fund ved urodynamik

Prognose

• I et studie med 151 apopleksipatienter 60% inkontinente umiddelbart, men efter en måned var 29% fortsat inkontinente.

• 66% af de inkontinente var ”mild incontinent”, alle disse var kontinente efter 1 måned. Borrie et al, Age Aging, 1986

• Et andet studie demonstrerede en lignede bedring, men apopleksi patienterne havde efter 2 og 3 år fortsat en højere hyppighed af inkontinens end en normal-population. Brocklehurt et al, J. Am. Geriatr Soc, 1985

Am J Phys Med Rehabil 2003;82:175–181.

PARKINSON’S SYGDOM

Bispebjerg Hospital – en del af Københavns

Universitetshospital

Parkinson’s sygdom

• Ca 1500 f.Kr.: Indien: Ayurvedic

tekster: Kampavata (Kampa: tremor;

Vata: den væske som styrer

bevægelse). Charaka Samhita:

'Tremors of hands and feet; difficulty

with body movements'. Behandling:

Fava bønner

• 1500-tallet: Leonardo da Vinci

beskrev en “paralyticsik” tilstand med

rysten.

• 1700-tallet: John Hunter, beskrev

patienter med ‘severe tremor on

awakening who do not complain from

tiredness in the muscles.’

46

James Parkinson, 1817

Jean-Martin Charcot, 1867

Klinisk klassifikation og differentialdiagnoser

Foreslår eponymet “Maladie de Parkinson”

Første behandling: belladonna dråber

Friedrich Heinrich Lewy, 1912

Intracytoplamatiske inklusionslegemer

Constantin Trétiakoff, 1919

Tab af celler i substantia Nigra

Herbert Ehringer og Oleh Hornykiewicz, 1960

Mangel på dopamin i corpus striatum

Beskrivelse af“Shaking Palsy” af James Parkinson i 1817

Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817.

Parkinsonisme

Parkinson’s sygdom

Tidlig debut

Sen debut

Atypisk Parkinsonisme

Syndromer

Symptomatisk

Heriditær parkinsonisme

Primære

Sekundære

Bispebjerg Hospital – en del af Københavns

Universitetshospital

48

Parkinsonisme

• Idiopatisk Parkinson’s Sygdom (PS) 85%

• Multiple System Atrophy (MSA) 2.5%

• Progressive Supranuclear Palsy (Steel-

Richardson-Olszewski syndrome) (PSP) 4%

• Corticobasal degeneration (CBD) <1%

• Demens med Lewy Bodies 10%

• Andre/metaboliske <1%

• Vaskulær Parkinson ??

Paralysis Agitans, Parkinsons sygdom

• Er en sygdom i de

basale kerner =

Ganglion Basale

• De basale kerner er en

gruppe kerner som

ligger dybt i hjernen og

som har regulatoriske

opgaver for mange af

hjernens funktioner.

Autonom dysfunktion

Kognitiv

dysfunktion

Parkinson’s

syge

Multisystem

Atrofi

(MSA)

Progressiv

Supranuclær

Parese

(PSP)

Corticobasal

degeneration

(CBD)

Tremor

Rigiditet

Bradykinesi

Postural

instabilitet

Vaskulær

PS DLB

Metabolisk

PS

Symptoms LUTS PD % Controls % p

Nocturia 63.9 21.8 <0.001

Frequency 36.1 10.9 <0.001

Urgency 26.1 9.4 <0.001

Incomplete emptying 18.0 0 <0.001

Campos-Sousa, RN et al, Arq Neuropsiquiatr 2003

Araki, I. et al, JNNP, 2000

Results:

87,8

37,8

73,8

37,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>1 >10

IPSS Dan-PSS

Resultater

Nyk

turi

Nyk

turi

Hyp

pig

Vandla

dn

Hyp

pig

Vandla

dn

Urg

ency

Urg

ency

Urg

e-

inko

ntinens

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hyppighed af LUTS (IPSS) Hyppighed af "bothersome"

LUTS (Dan-PSS)

0

5

10

15

20

25

30

1 1,5 2 2,5 3 4

Hoehn & Yahr stage

Sco

re o

n q

ue

sti

on

na

ire

s

IPSS (median)DanPSS (median)Potens (IPSS (median))Potens (DanPSS (median))

Resultater

( = 0.17, p=0.02)

( = 0.02, p=0.86)

Sammenhæng mellem tab af dopaminerg neuroner og LUTS

Graden af dopaminerg degeneration af

dopaminholdige neuroner i striatum er

associeret med tilstædeværelsen af

vandladningsforstyrrelser hos patienter

med Parkinson’s syge

og

Degenerationen af caudatus er korreleret

med sværhedsgraden af vandladnings-

symptomer og især med overaktiv blære.

Case G (AJ)

• 56 årig mand med Parkinsonisme gennem 2 år

kommer til urodynamik i forbindelse med projekt.

• Anfører at have ikke at have

vandladningssymptomer (DanPSS = 3, IPSS = 7)

Undersøgelse i medicineret tilstand

Undersøgelse medicinfastende (3T½)

Skal patienter med Parkinson’s syge have medicin når de skal til urolog?

Medicin

danPSS-score

< 10p 10p

U/medicin

danPSS-score

< 10p 10p

Difference

(95% ci)

< 10p 10p

P

< 10 10

Bladder capacity

249.2ml 188.9ml 248.8ml 141.8ml

0.4ml

(-58.01-58.96)

47.1ml

(0.88-93.25

0.98 0.04

Maximal Flow

(Qmax) 13.4ml/s 14.7ml/s 14.7ml/s 12.3ml/s

-1.3 ml/s

(-4.43-1.77)

2.4ml/s

(-0.02-4.87)

0.37 0.05

No with detrusor over activity

3 9 4 10 1 1 0.01 0.56

Neurokirugisk behandling af Parkinsons syge

Thalamus

Cortex 16-40 bit/sek

Basale kerner

--

2

3

Striatum / Putamen

D2 D1

Substantia

Nigra

- +

STN

GPe GPi

SNr -

- +

+ +

-

-

PMC VTA

PAG

D1

D2

-

+

+ +

++

-

D2

D1

Hypothalamus

+

Behandlingsrespons

Parkinson’s syge

Effekt af behandling

69

Clinical evaluation (UPDRS, H&Y)

Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)

Urodynamics after discontinuation of

medical treatment for 12 hours

Implantation of electrodes in the STN

Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)

Clinical evaluation (UPDRS, H&Y)

Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)

Urodynamics after discontinuation of medical treatment for 12 hours and electrical

stimulation for 3 hours

Urodynamics repeated after turning on the stimulation for 30 min

3 months

3 months

DanPSS IPSS DanPSS1-4 IPSSobr DanPSS5-8 IPSSirr

0

5

10

15

20

25

n.s.

n.s.

n.s.

P = 0.007

n.s.

P = 0.005

Preoperative

3 months

6 months

Total scores Symptoms of

overactive bladder

Symptoms of

obstructed voiding

Poin

ts

0

10

20

30

40

50

Preoperative 3 months 6 months

Poin

ts

0

10

20

30

40

50

Preoperative 3 months 6 months

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Individual patients

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Preoperative 3 months 6 months Preoperative 3 months 6 months

Dan-PSS

I-PSS

Three ugly sisters of Parkinsons Disease

Epidemiologi

Incidens Prævalens Debutalder Overlevelse Laveste

debutalder

Parkinsons

syge

Ca 15/105

~

450 nye /år

100/105 ~

5500pt 62 år >15 år 22

MSA 3.0 /105 ~

55 nye /år

4,5/105 ~

240pt 53 år 8,5 år (<15) 30

PSP 5.3 /105 ~

97 nye / år

6,5/105 ~

350pt 63 år

5,3 år (<10

år) 42

CBD 0.92/105 ~

15 nye/år

1,3/105 ~

65pt 63 år ~ 5-7 år 45

Parkinsonisme PLUS noget andet

Anamnese: 2 års hastig progredierende parkinsonisme,

gang- og balancebesvær, urinretention, ±inkontinens,

ED, ortostatisk hypotension. Intet respons på behandling.

• Bradykinesi

• Rigiditet

• Irregulær,

myoklon tremor

• Ataxi

• Dysproportional

dårlig gang

{

Pa

rkin

so

nis

me

{

Aty

pis

k P

ark

inson

CBD vs. PSP

CBD karakteristika:

Asymmetrisk Parkinsonisme, apraxi, afasi,

”alien limb”, relativ god balance

PSP karakteristika:

Symmetrisk, aksial Parkinsonisme, vertikal,

supranucleær blikparese, fald og dårlig

balance, frontotemporal cognitiv dysfunktion

8

19

45

63

63

74

79

96

0 20 40 60 80 100

Bladder dysfunction in MSA

Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000

Urinary symptoms

Difficulty of voiding

Nocturnal frequency

Urgency

Diurnal frequency

Enuresis

Retention

Urge incontinence

Urodynamics in Multiple System Atrophy: Incomplete relaxation of sphincters

Urodynamics in MSA

Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000

45

5

31

56

52

74

0 50 100

Residuals >30ml

Residuals >100ml

Overactive detrusor

Low compliance

Atonic curve

Incomplete relaxation of sphincters

Urodynamics in MSA

Adapted from Stocchi, F Adv Neurol, 1993

Results

Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012

Results

Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012

Bispebjerg Hospital - a part of Copenhagen University Hospital

Neurologiske patienter og blæren

• Vandladningssymptomer som stammer fra medulla

er relativt ensartede og forudsigelige • Multiple sclerose

• Traumer

• Kompression

• Myelitis

• Vandladningssymptomer som stammer fra hjernen

er relativt komplekse og uforudsigelige

• Vaskulære læsioner,

• Traumer,

• Tumorer,

• Parkinsonisme

• Demens

Konklusioner

• Overaktiv blære hos den neurologiske patient kan skyldes

• Den neurologiske sygdom

• + alt muligt andet

• Vandladningssymptomer hos patienter med Multiple Sclerose

• Skyldes læsioner i Medulla spinalis

• Responderer godt på antikolinerg beh

• Kan behandles med BTX i de moderate sygdomsfaser

• Antikolinerg behandling bør gives med forsigtighed til demente

• Vandladningssymptomer hos patienter med neurologiske

sygdomme behandles bedst i samarbejde mellem urologer og

neurologer --- og ikke mindst sygeplejersker fra de forskellige

afdelinger og i primær sektoren.

Se efter konteksten