DEMANDE DE SUBVENTION 2013

à retourner en mairie avant le 10 novembre 2012

Demande de subvention aux associations 2013 – Page 1/2

Nom de l’Association : .............................................................................................................................................................

N° de SIREN ou d’inscription en Préfecture ou Walde ck : ......................................................................................................

Adresse du Siège Social : ........................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Téléphone :……………………………… Fax :………………………… email : …………………………..@................................

Les référents de l’association

Le Président

Nom : ................................................................ Prénom : .......................................................................................................

Adresse personnelle : ..............................................................................................................................................................

Code postal : ....................... Ville : ........................................................................................................................................

Tél. domicile : ...................................... Tél. travail : ..................................... Tél. portable : .................................................

Nom du trésorier : ...................................................................................... Tél. : ...................................................................

Nom du secrétaire : .................................................................................... Tél. : ...................................................................

Nom du directeur (le cas échéant) : ........................................................... Tél. : ...................................................................

Nature des actions de l’association (entourer la mention qui convient)

Sport Culture Jeunesse Social Autres (préciser) : ...............................................................................

Nombre d’adhérents : ......................................... Nombre d’adhérents Athégiens : .............................................................

Sport : Nombre de licenciés adultes : ................. Nombre de licenciés enfants : .................................................................

Nombre de licenciés Athégiens : ........................ Tarif adhésion : ........................................................................................

Bilan 2012 - Faits marquants et évolution des finan ces de l'association ..................................................................................................................................................................................................

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CADRE DE CONTRÔLE DU DOSSIER RÉSERVÉ A L’ADMINISTRA TION

Documents joints au dossier :

� Rapport d’activité 2011 et/ou 2012

� Compte de résultat 2011

� Procès verbal de la dernière assemblée générale

� Relevé d’Identité Bancaire

Date de réception du dossier en mairie :

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DEMANDE DE SUBVENTION 2013

à retourner en mairie avant le 10 novembre 2012

Demande de subvention aux associations 2013 – Page 2/2

Objectifs permanents de l’association (par ordre de priorité) : ..................................................................................................................................................................................................

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Nature des activités régulières envisagées pour 201 3

(par ordre d’importance du public touché)

Nbre d’heures

hebdomadaires

Nbre de personnes

concernées

Coût

estimé

Planning des manifestations organisées par l’associa tion pour 2013

Date Nature Lieu Coût estimé

Je soussigné(e) (nom, prénom), ..............................................................................................................................................

Représentant(e) légal(e) de l’association ................................................................................................................................

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Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des

cotisations et paiements y afférant ;

Certifie exacts les informations contenues dans le présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes

de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;

Demande une subvention pour un montant de : ...................................................................................€

Signature du Président

Cachet de l’association

Nouveaux projets pour l’année 2013 Coût estimé