DeltaCare USA – ofrecido por Delta Dental of California · preguntas acerca de mi ... de Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de Beneficios que

Bienvenido a DeltaCare USA ‑ calidad, conveniencia, costos predecibles

DeltaCare USA (administrada por Delta Dental Insurance Company) le provee servicios dentales de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para motivarle a consultar regularmente a un dentista para mantener su salud dental.

Cuando se inscribe en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP), usted selecciona a un dentista contratado para que le brinde servicios dentales. La red de DeltaCare USA consiste en consultorios dentales que han sido cuidadosamente seleccionados por su calidad y que han acordado participar en este programa.

Con DeltaCare USA usted disfrutará de estas prestaciones:

Calidad• Amplios beneficios

para usted• No hay restricciones

para lasenfermedadespreexistentes, salvolas correspondientesal trabajo dental encurso

• Una red amplia yestable de dentistas,de manera quepueda disfrutar deuna relación a largoplazo con su dentista

Conveniencia• Acceso fácil a

cuidados deespecialistas

• Horario extendido deatención telefónicasin costo de nuestroDepartamento deServicio al Cliente,de 5 a.m. a 6 p.m.,hora del Pacífico

Costos previsibles

• No hay deducibles

• Los gastos de bolsilloestán claramentedefinidos

• Cobertura de emergencia dentalfuera del área hasta$100 por emergencia

• No hay un límitemáximo anual

DeltaCare® USA – ofrecido por Delta Dental of California

Encuentre a un dentista de DeltaCare USA

Seleccione de una red de dentistas generales contratados de DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista más reciente de consultorios de DeltaCare USA:Visite nuestro sitio web en es.deltadentalins. com/individuals• Haga clic en “Busque un

dentista” en nuestra páginaprincipal

• Seleccione “DeltaCare USA”como su red del plan

O llame al Departamento de Servicio al Cliente al 866‑247‑2486 para solicitar ayuda para encontrar a un dentista de DeltaCare USA.

Haremos todo lo posible y más.

El CCHP Senior Select Program (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depende de la renovación del contrato.

CCHP Senior Select Program (HMO SNP)

H0571_2015_80SP Approved

¿Qué hago si tengo preguntas acerca de mi Programa DeltaCare USA?

Elegibilidad Si cumple con los requisitos de elegibilidad para cobertura dental de su grupo, puede inscribirse en el programa de DeltaCare USA. Si tiene preguntas contacte a su administrador de beneficios.

Inscripción fácil Solo complete el proceso de inscripción como le ha indicado su administrador de beneficios. Asegúrese de indicar a su dentista de su elección (de la lista de consultorios contratados) y el nombre de su grupo.

Cómo funciona su programa DeltaCare USA Su dentista contratado seleccionado cuidará de sus necesidades de cuidado dental. Si requiere tratamiento de un especialista, su dentista contratado le dará una referencia.

Después de que se haya inscrito, recibirá un paquete de membresía de Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de Beneficios que describe completamente los beneficios de su programa dental. También se incluyen en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Simplemente llame al consultorio dental para hacer una cita.

Bajo el programa DeltaCare USA, muchos de los servicios están cubiertos sin costo, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Vea la "Descripción de Beneficios y Copagos" para una lista de sus beneficios.

Tenga presente lo siguiente: Los servicios dentales que no son realizados por su dentista contratado seleccionado, o que no están cubiertos bajo las provisiones para cuidado de emergencia que aparecen a continuación, deben ser preautorizados por Delta Dental para estar cubiertos por su programa DeltaCare USA.

Provisiones para cuidado de emergencia Bajo su programa DeltaCare USA, está cubierto para emergencias dentales que no son de la red. Su programa paga hasta $100 por gastos dentales de emergencia que no son de la red por cada emergencia.

Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Todavía puedo recibir tratamiento de este dentista? Debe recibir tratamiento de su dentista contratado seleccionado de DeltaCare USA. Tenga presente que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. Con más de 3,800 dentistas generales y especialistas, la red de DeltaCare USA es una de las redes dentales más grandes en California.

Puntos destacados de su programa DeltaCare USA

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Descripción de beneficios y copagosPlan CAM61

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Nuestros representantes del Departamento de Servicio al Cliente pueden contestar preguntas acerca de los beneficios, al igual que hacer transferencias de consultorios y referencias para atención de urgencia.

Puntos destacados de su programa DeltaCare USA

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¿Puedo cambiar a mi dentista contratado? Podrá cambiar a los dentistas contratados notificándonos por teléfono o por escrito, o visitando nuestro sitio web (es.deltadentalins.com). Si se pone en contacto con nosotros para el día 21 del mes, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.

¿Cuánto tiempo lleva conseguir una cita con un dentista de DeltaCare USA? Dos a cuatro semanas es una cantidad razonable de tiempo de espera para una cita de rutina no urgente. Si requiere una fecha específica, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA trabajan en consultorios de grupos privados, lo que significa una mayor disponibilidad de citas y horas de oficina extendidas.

¿Están cubiertas las enfermedades preexistentes y el trabajo dental en curso? El tratamiento de enfermedades preexistentes, tales como los dientes extraídos, están cubiertos bajo el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no corresponde aplicar beneficios en el caso de tratamientos iniciados antes de inscribirse en el programa (esto es, trabajo dental en curso, tales como preparaciones para coronas, tratamiento de conducto radicular e impresiones para dentaduras postizas).

¿Cómo el programa DeltaCare USA estimula el cuidado preventivo? Su programa DeltaCare USA está diseñado para estimular las consultas regulares al dentista sin aplicar copagos (los cargos que usted paga al dentista contratado) en la mayoría de los beneficios de diagnóstico y prevención. Vea el documento adjunto “Descripción de Beneficios y Copagos”.

¿El programa DeltaCare USA cubre los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de cuidado de especialidad en caso de cirugía bucal, endodoncia o peridontología con un especialista contratado aprobado. Si no hay un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia para acudir a un especialista que no es de la red sin costo adicional para usted, salvo el copago aplicable. Si un afiliado es asignado a una clínica dental universitaria para servicios de especialidad, esos servicios pueden ser proporcionados por un dentista, un estudiante de odontología, un profesional clínico, o un instructor dental.

¿Qué hago si tengo preguntas acerca de mi programa DeltaCare USA? Llame al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929). Tenemos a representantes multilingües disponibles de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m, hora del Pacífico. Nuestros representantes del Departamento de Servicio al Cliente pueden contestar preguntas acerca de los beneficios, al igual que hacer transferencias de consultorios y referencias para atención de urgencia.

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Descripción de beneficios y copagosPlan CAD13

LISTA A

Descripción de beneficios y copagosLos beneficios que se muestran abajo se realizan como se consideren apropiados por el dentista tratante contratado sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Consulte a la Lista B para obtener mayor información sobre estos beneficios. Los afiliados deberán discutir todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes que se brinden los servicios.

El texto que aparece en cursiva abajo es para aclarar la entrega de beneficios según el pograma DeltaCare USA y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT‑2015, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association. American Dental Association puede cambiar periódica‑mente los códigos CDT (por sus siglas en inglés) o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con legislación federal.

DESCRIPCIÓN DE CÓDIGO EL AFILIADO PAGA

D0100‑D0999 I. DIAGNÓSTICO

D0120 Evaluación periódica de la boca - paciente establecido ............................................................Sin costoD0140 Evaluación limitada de la boca -enfocada en el problema ............................................................$12.00D0150 Evaluación total de la boca – en paciente nuevo o establecido.................................................Sin costoD0160 Evaluación de la boca extensiva y detallada, enfocada en problema, por informe .................... Sin costoD0170 Reevaluación - limitada enfocada en problema (en paciente establecido;

no es consulta postoperatoria) .................................................................................................Sin costoD0171 Reevaluación - Visitas al consultorio posoperatorias ..................................................................$27.00D0180 Evaluación periodontal integral – en paciente nuevo o establecido ..........................................Sin costoD0190 Evaluación de diagnóstico de un paciente ................................................................................Sin costoD0191 Evaluación de un paciente .......................................................................................................Sin costoD0210 Radiografías intrabucales – serie completa de imágenes radiográficas -

limitada a 1 serie cada 24 meses ............................................................................................ Sin costoD0220 Intrabucal - primera imagen radiográfica periapical ..................................................................Sin costoD0230 Intrabucal - cada imagen radiográfica adicional periapical .......................................................Sin costoD0240 Intrabucal - imagen radiográfica oclusiva .................................................................................Sin costoD0250 Extrabucal - primera imagen radiográfica ..................................................................................Sin costoD0260 Extrabucal- cada imagen radiográfica adicional ........................................................................Sin costoD0270 Radiografía de mordida – primera imagen radiográfica ............................................................Sin costoD0272 Radiografía de mordida – dos imágenes radiográficas .............................................................Sin costoD0273 Radiografías de mordida – tres imágenes radiográficas ............................................................Sin costoD0274 Radiografías de mordida – cuatro imágenes radiográficas - limitada a 1 serie cada 6 meses ....Sin costoD0277 Radiografías de mordida verticales – 7 a 8 imágenes radiográficas ..........................................Sin costoD0330 Imagen radiográfica panorámica Sin costoD0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa ..............................................................................................Sin costoD0472 Excisión de tejido, examen general, preparación y presentación de diagnóstico escrito ..............$30.00D0473 Excisión de tejido, examen general y microscópico, preparación y presentación de


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diagnóstico escrito ......................................................................................................................$98.00D0474 Excisión de tejido, examen general y microscópico, incluye la evaluación de márgenes

quirúrgicos para detección de enfermedades y la preparación y presentación de diagnóstico escrito .................................................................................................................$98.00

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe - incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios) ............................................................................................ $6.00

D1000‑D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOSD1110 Profilaxis, limpieza - adulto - 2 por periodo de 12 meses ..........................................................Sin costoD1110 Limpieza profiláctica adicional - adulto (dentro de un período de 12 meses) ...............................$23.00D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales ......................................Sin costoD1330 Instrucciones de higiene bucal .................................................................................................Sin costoD1510 Mantenedor de espacio – fijo, unilateral ...................................................................................$122.00D1515 Mantenedor de espacio – fijo, bilateral .....................................................................................$174.00D1520 Mantenedor de espacio – extraíble, unilateral ...........................................................................$133.00D1525 Mantenedor de espacio – extraíble, bilateral .............................................................................$201.00D1550 Recementar o reunir mantenedor de espacio ...............................................................................$32.00D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio ...................................................................................$32.00

D2000‑D2999 III. RESTAURACIÓN- Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y de unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, cubrimientos cavitarios y procedimientos de grabado con ácido.- Cuando el tratamiento incluya más de 6 coronas, es posible que el afiliado deba abonar un monto adicional de $100.00 por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad.- El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración actual tenga una antigüedad mínima de 5 años.D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente ......................................................................$45.00D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes .................................................................$57.00D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes .................................................................$68.00D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes ..................................................$75.00D2330 Empaste compuesto de resina – una superficie, anterior ............................................................$53.00D2331 Empaste compuesto de resina – dos superficies, anteriores .......................................................$60.00D2332 Empaste compuesto de resina – tres superficies, anteriores .......................................................$68.00D2335 Empaste compuesto de resina – cuatro o más superficies con compromiso del

ángulo incisal (anterior) ..............................................................................................................$75.00D2390 Empaste compuesto de resina, corona, anterior ..........................................................................$83.00D2391 Empaste compuesto de resina - una superficie, posterior ............................................................$57.00D2392 Empaste compuesto de resina - dos superficies, posteriores .......................................................$68.00D2393 Empaste compuesto de resina - tres superficies, posteriores .......................................................$87.00D2394 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies, posteriores ........................................$94.00D2510 Incrustación inlay - metálica - una superficie .............................................................................$210.00D2520 Incrustación inlay - metálica - dos superficies ............................................................................$218.00

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D2530 Incrustación inlay - metálica - tres o más superficies .................................................................$225.00D2542 Restauración onlay - metálica - dos superficies .........................................................................$222.00D2543 Restauración onlay - metálica - tres superficies .........................................................................$229.00D2544 Restauración onlay - metálica - cuatro o más superficies ...........................................................$244.00D2610 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - una superficie ...........................................................$304.00D2620 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies ..........................................................$315.00D2630 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies ................................................$330.00D2642 Restauración onlay - porcelana/cerámica - dos superficies ........................................................$323.00D2643 Restauración onlay - porcelana/cerámica - tres superficies ........................................................$349.00D2644 Restauración onlay - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies .........................................$364.00D2650 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - una superficie ............................................$180.00D2651 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - dos superficies ..........................................$199.00D2652 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - tres o más superficies ................................$225.00D2662 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - dos superficies ........................................$248.00D2663 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - tres superficies ........................................$267.00D2664 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies ..........................$285.00D2710 Corona, empaste compuesto de resina (indirecta) .....................................................................$173.00D2712 Corona, ¾ empaste compuesto de resina (indirecta)................................................................$173.00D2720 Corona – resina con metal altamente noble ...............................................................................$278.00D2721 Corona – resina con base predominantemente de metal ...........................................................$222.00D2722 Corona – resina con metal noble ...............................................................................................$240.00D2740 Corona – sustrato de porcelana/cerámica .................................................................................$447.00D2750 Corona – porcelana fundida con alto contenido de metal noble ................................................$372.00D2751 Corona – porcelana fundida con base predominantemente de metal ........................................$323.00D2752 Corona – porcelana fundida con metal noble.............................................................................$357.00D2780 Corona – ¾ molde con alto contenido de metal noble ..............................................................$360.00D2781 Corona – ¾ molde predominantemente con base de metal ......................................................$312.00D2782 Corona – ¾ molde con contenido de metal noble .....................................................................$334.00D2783 Corona – ¾ porcelana/cerámica ...............................................................................................$447.00D2790 Corona – molde completo con alto contenido de metal noble....................................................$360.00D2791 Corona – molde completo predominantemente con base de metal ...........................................$312.00D2792 Corona – molde completo con contenido de metal noble ..........................................................$334.00D2794 Corona – titanio ........................................................................................................................$372.00D2910 Recementar o reunir incrustación inlay, restauración onlay, fundas o restauraciones

de cobertura parcial ....................................................................................................................$34.00D2915 Recementar o reunir perno-muñón indirectamente fabricado o prefabricado ...............................$34.00D2920 Recementar o reunir corona .........................................................................................................$34.00D2921 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior) ................................$75.00D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente .....................................................$86.00D2940 Restauración protectora ..............................................................................................................$26.00


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D2941 Restauración terapéutica interina – dentición primaria................................................................$26.00D2949 Base restaurativa para restauración indirecta ..............................................................................$78.00D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario .....................................$78.00D2951 Retención de la espiga, por diente, además de la restauración ...................................................$27.00D2952 Perno y núcleo preformados además de la corona, fabricados indirectamente -

incluye preparación de conducto ..............................................................................................$111.00D2953 Cada perno preformado adicional, fabricado indirectamente - mismo diente -

incluye preparación de conducto .................................................................................................$83.00D2954 Perno-muñón prefabricado - mismo diente - poste con base de metal;

incluye preparación del canal ......................................................................................................$93.00D2957 Cada perno adicional prefabricado - mismo diente - poste con base de metal;

incluye preparación del canal ......................................................................................................$81.00D2970 Corona temporal (diente fracturado) – tratamiento paliativo únicamente .....................................$59.00D2980 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador ............................................$84.00D2981 Reparación de incrustación inlay de corona necesitada por falla del material restaurador ...........$84.00D2982 Reparación de restauración onlay necesitada por falla del material restaurador ..........................$84.00D2983 Reparación de funda necesitada por falla del material restaurador ..............................................$84.00

D3000‑D3999 IV. ENDODONCIASD3110 Recubrimiento de la pulpa – directo (se excluye la restauración final) .........................................$27.00D3120 Recubrimiento de la pulpa – indirecto (se excluye la restauración final) ......................................$27.00D3220 Pulpotomía terapéutica (se excluye restauración final) - extracción de la pulpa coronal

en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento .........................................................$53.00D3221 Desbridamiento de la pulpa, dientes primarios y permanentes ...................................................$57.00D3310 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente anterior (se excluye restauración final) ...........$262.00D3320 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente bicúspide (se excluye restauración final) ........$304.00D3330 Conducto radicular, terapia endodóntica, muela (se excluye restauración final) ........................$387.00D3346 Tratamiento posterior de conducto radicular previa- anterior .....................................................$319.00D3347 Tratamiento posterior de conducto radicular previa- bicúspide ..................................................$372.00D3348 Tratamiento posterior de conducto radicular previa - muela.......................................................$462.00D3351 Apexificación/recalcificación - consulta inicial (cierre apical/arreglo calcificado de

perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.) ................................................................................$112.00D3352 Apexificación/recalcificación/regeneración de pulpa - reemplazo provisional

de medicamento (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.) ...............................................$80.00

D3353 Apexificación/recalcificación - consulta final (se incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción de la raíz, etc.) .......................................................................................................$186.00

D3410 Apicectomía - anterior ...............................................................................................................$285.00D3421 Apicectomía - bicúspide (primera muela) ..................................................................................$323.00D3425 Apicectomía - muela (primera muela) ........................................................................................$357.00D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) ..............................................................................................$134.00

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D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía .......................................................................................$285.00D3430 Empaste retrógrado, por raíz .......................................................................................................$87.00D3450 Amputación radicular, por raíz - no se cubre junto con una radectomía ......................................$169.00D3920 Radectomía (con extracción de raíz), sin incluir el tratamiento del conducto radicular ...............$171.00

D4000‑D4999 V. PERIODONCIA- Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local.D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado

entre dientes por cuadrante ......................................................................................................$239.00D4211 Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado

entre dientes por cuadrante ......................................................................................................$179.00D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador,

por diente .................................................................................................................................$179.00D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más

dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante ........................................$266.00D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres dientes

contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante .....................................................$199.00D4260 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) - cuatro o más dientes

contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante .....................................................$486.00D4261 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) - uno a tres dientes

contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante .....................................................$365.00D4341 Tartrectomía y alisado radicular - 4 dientes o más por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes

durante un período de 12 meses consecutivos ............................................................................$76.00D4342 Tartrectomía y alisado radicular - 1 a 3 dientes por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes

durante un período de 12 meses consecutivos ............................................................................$57.00D4355 Desbridamiento bucal completo para un examen y diagnóstico detallados -

limitado a un tratamiento en un período de 12 meses consecutivos .............................................$49.00D4910 Mantenimiento periodontal adicional limitado a 1 tratamiento en un periodo de 12 meses .........$53.00D4921 Irrigación gingival - por cuadrante ............................................................................................Sin costo

D5000‑D5899 VI. PRÓTESIS (extraíble)- Para todas las dentaduras parciales y aquellas incluidas en la lista, el plan de copagos incluye tareas de ajuste y acondicionamiento tisular durante los 6 primeros meses posteriores a su colocación, si así fuera necesario. El afiliado debe continuar siendo elegible y el servicio se deberá prestar en la clínica dental bajo contrato donde se le colocó la dentadura postiza originalmente.- Cada afiliado tendrá derecho a un tratamiento de rebasado y acondicionamiento tisular por cada dentadura durante un período de 12 meses consecutivos.- El reemplazo de una dentadura completa o parcial exige que la dentadura actual tenga más de 5 años de antigüedad.D5110 Dentadura postiza completa - maxilar .......................................................................................$488.00D5120 Dentadura postiza completa - mandibular .................................................................................$488.00D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar ......................................................................................$488.00D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular ................................................................................$488.00

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D5211 Dentadura postiza parcial maxilar - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)..................................................................................................$364.00

D5212 Dentadura postiza parcial mandibular - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)..................................................................................................$364.00

D5213 Dentadura postiza parcial maxilar - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales) ............................$544.00

D5214 Dentadura postiza parcial mandibular - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales) .............$544.00

D5225 Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes) ............$610.00D5226 Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes) ......$610.00D5410 Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar ..........................................................................$30.00D5411 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular ....................................................................$30.00D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar ..............................................................................$30.00D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular ........................................................................$30.00D5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada ...............................................................$77.00D5520 Reemplazo de dientes rotos o que faltan - dentadura postiza completa (cada diente) ................$64.00D5610 Reparación de base de dentadura de resina ................................................................................$76.00D5620 Reparación de armazón colado ...................................................................................................$97.00D5630 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados .........................................................................$87.00D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente ......................................................................................$66.00D5650 Agregado de pieza dentaria a dentadura parcial existente ...........................................................$75.00D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente ......................................................................$89.00D5670 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (maxilar) ...........................$227.00D5671 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (mandibular) ....................$227.00D5710 Rebasado de dentadura postiza maxilar completa.....................................................................$177.00D5711 Rebasado de dentadura postiza mandibular completa ..............................................................$177.00D5720 Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial ........................................................................$177.00D5721 Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial ..................................................................$177.00D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón) ....................................................$98.00D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón) ..............................................$98.00D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón) ........................................................$98.00D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón) ..................................................$98.00D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio) ..........................................$139.00D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio) ...................................$139.00D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio)..............................................$139.00D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio) .......................................$139.00D5820 Dentadura parcial temporal (maxilar) - limitado a 1 mes dentro de un período

de 12 meses consecutivos .........................................................................................................$169.00D5821 Dentadura parcial temporal (mandibular) - limitado a 1 mes dentro de un período

de 12 meses consecutivos .........................................................................................................$169.00

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D5850 Acondicionamiento tisular, maxilar .............................................................................................$54.00D5851 Acondicionamiento tisular, mandibular .......................................................................................$54.00

D5900‑D5999 VII. PROTÉSIS MAXILOFACIAL – Sin cobertura

D6000‑D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES ‑ Sin coberturas

D6200‑D6999 IX. PROSTODONCIA, fijo (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una denta‑dura postiza parcial fija [puente])

- Cuando un tratamiento coronal o póntico incluya más de 6 unidades, es posible que el miembro deba abonar un cargo adicional de $100.00 por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad.- El reemplazo de una corona, puente, inlay, onlay o placas de descanso requiere que el puente existente tenga una antigüedad de más de 5 años.D6210 Póntico – molde con alto contenido de metal noble ..................................................................$360.00D6211 Póntico – molde predominantemente con base de metal ..........................................................$312.00D6212 Póntico – molde con metal noble ..............................................................................................$334.00D6240 Póntico – porcelana fundida con alto contenido de metal noble ................................................$372.00D6241 Póntico – porcelana fundida con base predominantemente de metal ........................................$323.00D6242 Póntico – porcelana fundida con metal noble ............................................................................$357.00D6245 Póntico - porcelana/cerámica ....................................................................................................$447.00D6250 Póntico – resina con alto contenido de metal noble ..................................................................$278.00D6251 Póntico – resina con base predominantemente de metal ..........................................................$222.00D6252 Póntico – resina con metal noble ..............................................................................................$240.00D6600 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies ..........................................................$315.00D6601 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies ................................................$330.00D6602 Incrustación inlay - molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies .............................$293.00D6603 Incrustación inlay - molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más ...................$300.00D6604 Incrustación inlay - molde con base predominantemente de metal, 2 superficies .....................$218.00D6605 Incrustación inlay - molde con base predominantemente de metal, 3 o más superficies ...........$225.00D6606 Incrustación inlay - molde con metal noble, 2 superficies .........................................................$267.00D6607 Incrustación inlay - molde con metal noble, 3 superficies o más ...............................................$274.00D6608 Restauración onlay - porcelana/cerámica, dos superficies .........................................................$323.00D6609 Restauración onlay - porcelana/cerámica, tres o más superficies ..............................................$357.00D6610 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies ...........................$297.00D6611 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más .................$304.00D6612 Restauración onlay - molde con base predominantemente de metal, 2 superficies ...................$222.00D6613 Restauración onlay - molde con base predominantemente de metal, 3 superficies o más .........$229.00D6614 Restauración onlay - molde con metal noble, 2 superficies .......................................................$270.00D6615 Restauración onlay - molde con metal noble, 3 superficies o más .............................................$278.00D6720 Corona – resina con alto contenido de metal noble ...................................................................$278.00D6721 Corona – resina con base predominantemente de metal ...........................................................$222.00D6722 Corona – resina con metal noble ...............................................................................................$240.00

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D6740 Corona – porcelana/cerámica ...................................................................................................$447.00D6750 Corona – porcelana fundida con alto contenido de metal noble ................................................$372.00D6751 Corona – porcelana fundida con base predominantemente de metal ........................................$323.00D6752 Corona – porcelana fundida con metal noble.............................................................................$357.00D6780 Corona – ¾ molde con alto contenido de metal noble ..............................................................$360.00D6781 Corona – ¾ molde predominantemente con base de metal ......................................................$312.00D6782 Corona – ¾ molde con contenido de metal noble .....................................................................$334.00D6783 Corona - ¾ porcelana/cerámica ................................................................................................$447.00D6790 Corona – molde completo con alto contenido de metal noble....................................................$360.00D6791 Corona – molde completo predominantemente con base de metal ...........................................$312.00D6792 Corona – molde completo con contenido de metal noble ..........................................................$334.00D6930 Recementar o reunir dentadura postiza parcial fija ......................................................................$58.00D6940 Dispositivo dental para el estrés .................................................................................................$93.00D6980 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador ....................$111.00

D7000‑D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL- Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local.

D7111 Extracción, remanentes coronales – diente de leche ...................................................................$42.00D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación o extracción con fórceps) ..........$53.00D7210 Remoción quirúrgica de un diente brotado que requiere remoción de hueso o

seccionamiento de un diente, incluida la elevación de colgajo mucoperiósteo si está indicado .........................................................................................................................$116.00

D7220 Extracción de diente impactado – tejido blando ........................................................................$129.00D7230 Extracción de diente traumatizado – parcialmente óseo ............................................................$168.00D7240 Extracción de diente traumatizado – completamente óseo ........................................................$208.00D7241 Extracción de diente traumatizado, completamente óseo, con complicaciones

quirúrgicas inusuales ................................................................................................................$272.00D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte) ..........................$120.00D7251 Coronectomía - remoción parcial intencional de un diente.........................................................$272.00D7270 Reimplantación de diente o estabilización de diente avulsionado o

desplazado accidentalmente ....................................................................................................$158.00D7286 Biopsia incisional de tejido bucal – suave – no incluye procedimientos

en laboratorio de patología ......................................................................................................$107.00D7310 Alveoloplastia en conjunción con extracciones - cuatro o más dientes o

espacios interdentales, por cuadrante ......................................................................................$109.00D7311 Alveoloplastia en conjunción con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios

interdentales, por cuadrante .......................................................................................................$87.00D7320 Alveoloplastia no en conjunción con extracciones - cuatro o más dientes o

espacios interdentales, por cuadrante ......................................................................................$164.00D7321 Alveoloplastia no en conjunción con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales,

por cuadrante............................................................................................................................$131.00

Plan CAD13

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Descripción de beneficios y copagos

D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular)...............................................................$214.00D7472 Eliminación de torus palatinus ..................................................................................................$255.00D7473 Eliminación de torus mandibularis ............................................................................................$227.00D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal ...............................................................$68.00D7960 Frenulectomía - también conocido como frenectomía o frenotomía - procedimiento

separado no incidental a otro procedimiento ............................................................................$132.00

D8000‑D8999 XI. ORTODONCIA ‑ Sin cobertura

D9000‑D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOSD9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor de muela, procedimiento menor .............................$49.00D9211 Anestesia de bloqueo regional .................................................................................................Sin costoD9212 Anestesia de bloqueo de división del trigémino .......................................................................Sin costoD9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos ................................Sin costoD9219 Evaluación para sedación profunda o anestesia general ..........................................................Sin costoD9310 Consulta - (diagnóstico por parte de un odontólogo o médico distinto al profesional

a cargo del tratamiento ...............................................................................................................$62.00D9430 Visita a consultorio por observación (durante horas regulares programadas),

no se realiza ningún otro servicio ................................................................................................$27.00D9440 Vista a consultorio, después de horas regulares programadas .....................................................$51.00D9450 Presentación de casos, planificación detallada y exhaustiva del tratamiento ..............................$39.00D9931 Limpieza e inspección de aparato extraíble ..............................................................................Sin costoD9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco; incluye materiales

y fabricación de las cubetas personalizadas – limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para dos semanas de auto tratamiento ................................................................................$94.00

D9986 Faltar a una cita - sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita - hasta un máximo de $60.00 ...................................................$12.00

D9987 Cancelar a una cita - sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita - hasta un máximo de $60.00 ...................................................$12.00

Si el dentista contratado presta los servicios para uno de los procedimientos mencionados, el afiliado debe pagar el copago especificado. Los procedimientos detallados que requieren que un dentista preste servicios especializados, y que son referidos por el dentista contratado, deben ser preautorizados por escrito por Delta Dental. El afiliado cubre el copago especificado para dichos servicios.

Los procedimientos no mencionados anteriormente no tienen cobertura, sin embargo, pueden estar disponi-bles al costo de los “cargos presentados” por el dentista contratado. Los “cargos presentados” son los que el dentista contratado tiene registrados en Delta Dental. Las preguntas relacionadas con esos cargos deben diri-girse al Departamento de Servicio al Cliente llamando al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929).

Plan CAD13 Limitaciones y exclusiones de beneficios

LISTA B

Limitaciones de beneficios

1. La frecuencia de ciertos beneficios es limitada. Todas las limitaciones relativas a la frecuencia de ciertos beneficios aparecen detalladas en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que implique la colocación de más de 6 coronas, pónticos o retenedores, aquél deberá pagar un cargo adicional de $100.00 por encima del monto indicado en el nomenclador de copagos en concepto de cada una de dichas prestaciones a partir de la sexta unidad.

Exclusiones de beneficios

1. Todo tratamiento que no esté específicamente indicado en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Cualquier procedimiento que desde el punto de vista del dentista contratado:

a. no permita garantizar un resultado positivo ni una duración aceptable, de acuerdo con el esta-do del diente o los dientes o las estructuras aledañas, o

b. sea consistente con las normas dentales generalmente aceptadas.

3. Prestaciones solo con fines estéticos, con excepción del procedimiento D9975, (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco), o en el caso de problemas que fueran el resultado de defectos heredi-tarios o de desarrollo, tales como paladar hendido, malformaciones en la mandíbulas inferior y superior, dientes faltantes por enfermedades congénitas y dientes descoloridos o esmalte insuficiente.

4. Piezas extraviadas o robadas que incluyen, pero sin carácter limitativo, dentaduras totales o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes).

5. Procedimientos, piezas o restauraciones si el objetivo fuera cambiar una dimensión vertical o diagnosticar o tratar condiciones anormales en la unión temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).

6. Metales preciosos para piezas extraíbles, bases metálicas blandas o permanentes para dentaduras completas, piezas dentarias de porcelana, dientes de soporte de precisión para dentaduras parciales extraíbles o fijas (recubrimiento, implantes y materiales afines) y adaptación de dentaduras parciales y completas según las necesidades del paciente.

7. Materiales y uniones de implantes, colocación de implantes, mantenimiento, extracción y demás servicios asociados con implantes dentales.

8. Consultas de prestaciones sin cobertura.

9. Los servicios dentales recibidos en cualquier consultorio distinto a aquél del dentista de cabecera, de un especialista previamente autorizado o de un ortodoncista de la red, salvo en el caso de los Servicios de emergencia descritos en el contrato o la Evidencia de cobertura.

10. Todos los cargos de admisión, uso, hospitalización, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de cuidados complementarios u otros centros de cuidados similares.

11. Medicamentos recetados.

12. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento dental u ortodóntico iniciado antes del período de elegibilidad del miembro para acceder al programa DeltaCare USA. Ejemplos: dientes preparados para coronas, tratamiento de conducto en curso, dentaduras parciales o completas para las que se hubiera efectuado una impresión y ortodoncia.

13. Tratamiento o aparatos provistos por un dentista especializado en prostodoncia.

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Plan CAD13 Denegaciones de responsabilidad de CCHP

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Denegaciones de responsabilidad de CCHP con respecto al CCHP Senior Select Program (HMO SNP)

El CCHP Senior Select Program (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que está inscrita en la Parte A y Parte B de Medicare, recibe beneficios completos de Medi-Cal y reside en el Condado de San Francisco. Los copagos podrán variar basado en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Para obtener información más detallada, póngase en contacto con el plan. La información de beneficios proporcionada es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Se aplican limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima, o los copagos y el coseguro pueden cambiar para el 1 de enero de cada año.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número del Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

此文件有其它的語言版本免費提供。了解詳情請致電 1-888-775-7888 與會員服務中心聯絡（聽力殘障人仕請電 TTY 1-877-681-8898 ），每週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時。

UNA MARCA REGISTRADA DE LA ASOCIACIÓN DE PLANES DE DELTA DENTAL

NOTA: La información de beneficios proporcionada es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Este es un aviso publicitario.

Los beneficios, la prima, o los copagos y el coseguro pueden cambiar para el 1 de enero de cada año. Es posible que corresponda aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Le enviaremos una Evidencia de Cobertura del DeltaCare USA Dental HMO Program después de su inscripción. Si desea revisar la Evidencia de Cobertura del DeltaCare USA Dental HMO Program antes de su inscripción, puede solicitar una copia llamando al Departamento de Servicio al Cliente al 866‑247‑2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 1‑800‑735‑2929).

En California, DeltaCare USA está asegurada por Delta Dental of California y administrada por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son responsables económicamente de sus propios productos.

Departamento de Servicio al Cliente 866-247-2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929), de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico

Proporcionado por: Delta Dental of California 17871 Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 90703

Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA 30023

A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION79062_HL_DCU_CAD13_6590_V15_SP_08.27.2014

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