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DIAGNSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN LA UCIAGrupo de Educacin Programa de Educacin Continua UCIAFundacin Valle del Lili

INTRODUCCIN INTRODUCCINAmerican Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. APA 2000.RESEA HISTORICA 400 aC. Hipcrates: Describe delirium Libro de las epidemias.

Siglo XVIII Richard Morton:Delirium= fiebre =>velocidad de FSC

Hace 50 aos Engel y Romano: Delirium: insuficiencia cerebral aguda = < AMC = enlentecimiento EEG.

Ao 1980: APA, DSM III define los primeros criterios diagnsticos.

DSM IV: Ultima definicin y clasificacin

4DETERIORO DE LA FUNCION COGNITIVAINICIO AGUDOCURSO FLUCTUANTETRASTORNO EN LA ATENCINPENSAMIENTO DESORGANIZADO

DELIRIUM: definicin (DSM IV- ICD)

QU SIGNIFICA DELIRIUM ?

6IMPORTANCIALa implementacin de protocolosescritos y manejados por enfermera reduce la estada en VM y en UCI.

Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al.: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:260915.

PROTOCOLOS ESCRITOS

DELIRIUMDETERIOROCOGNITIVOENCE-FALOPATIA ESTADOS DE AGITACIN...es un complejo sndrome neuropsiquitrico9COMIENZO AGUDO Ocurre abruptamente, usualmente sobre un perodo de horas o das.

CURSO FLUCTUANTE Sntomas tienden a aumentar y disminuir en severidad, en perodos de 24 horas. Intervalos lcidos caractersticos.CARACTERSTICAS CLNICASAmerican Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.INATENCIN Dificultad en enfocar, sostener la atencin. Dificultad en mantener la conversacin o para obedecer rdenes.

PENSAMIENTO DESORGANIZADO Habla incoherente o desorganizada. Conversacin divagante o ,con flujo ilgico de ideas.CARACTERSTICAS CLNICAS

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.TRASTORNOS PERCEPTUALESIlusiones o alucinaciones (30% pacientes)

TRASTORNOS PSICOMOTORESHiperactivo: Marcado por agitacin e hipervigilanciaHipoactivo: Marcado por letargia y acentuada disminucin de la actividad motoraMixtoCARACTERSTICAS CLNICAS

Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.ALTERACIN DEL CICLO SUEO-VIGILIA Trastornos del ciclo de sueo somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueo fragmentado o inversin completa del ciclo.

DISTURBIOS EMOCIONALES FCTES. Sntomas de temor, paranoia, ansiedad, irritabilidad, apata, enojo o euforia.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.DELIRIUM: ClasificacinHIPOACTIVOMIXTOHIPERACTIVO1%55%44%PEOR PRONSTICOPandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:216Caractersticas demogrficasEstado cognitivoEstado funcionalDeterioro sensorialIngesta oral disminuidaDrogasCondiciones mdicas coexistentesFACTORES PREDISPONENTES

DrogasEnfermedades neurolgicas primariasEnfermedades intercurrentesCirugaMedioambientalesPor deprivacin de sueoFACTORES PRECIPITANTES

AMBIENTE ATEMORIZANTE FACTORES ESTRESANTES

ANSIEDADDOLORESTRS

Hipometabolismo cerebral Gunther, 2007Sobresedacin Marcantonio, 1994Sepsis Ebersoldt, 2007Perturbaciones en neurotransmisores Van Der Mast, 2000Factores quirrgicos Kalisvaart, 2006Vulnerabilidades genticas individuales Ely, 2007FISIOPATOLOGA DEL DELIRIUM

FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIAENGEL Y ROMANO (1950):

Existe una reduccin en el metabolismo oxidativo cerebral en pacientes con delirium, debido a un descenso del nivel de NEUROTRAMISORES que determinan deterioro en la ATENCION Y CONGNICION asociado a enlentecimiento en el EEG.

DELIRIUM: Fisiopatologa

DISBALANCE EN LA NEUROTRANSMISINACETILCOLINERGICA -DOPAMINERGICA + GABAERGICA -DELIRIUM: Fisiopatologa

Prevalencia 14-24% e incidencia 6-56% en ingresos a hospital general. Agostini, 2003

Ocurre en 15-53% de pop de cardio y en 70-87% de aquellos en UCI. Pisani, 2003

Mortalidad de pacientes hospitalizados con delirium 22-76% (tan alta como infarto miocrdico y sepsis). APA, 1999

ANTECEDENTES DEL DELIRIUMMortalidad a 1 ao 35-40%. Moran, 2001Incremento de la mortalidad hasta 3 veces en pacientes con VM (a los 6 meses). Ely y cols, 2004Asociacin entre delirium y mayor deterioro cognitivo. Jackson y cols, 2004

ANTECEDENTES DEL DELIRIUM

23ARTCULOS SOBRE DELIRIUM EN UCI

FARMACOS RELACIONADOSFARMACOS RELACIONADOSLa presencia de DELIRIUM, en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de adultos, incrementa la MORBIMORTALIDAD de los mismos y su estancia hospitalaria.JUSTIFICACIN PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO OPORTUNO:

DIAGNSTICO Y MONITOREOEly EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12 Un estudio reciente sobre prcticas y creencias de la comunidad mdica revel que aunque la mayora (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondi que el delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su deteccin con una herramienta clnica validada. 28La importancia clnica de este sndrome es reconocida por la mayora de los especialistas consultados en un estudio realizado por el grupo de Ely. Sin embargo, en el mismo estudio se establece que un nmero muy escaso de centros aplica una estrategia para su deteccin precoz. DIAGNSTICO:HERRAMIENTAS

RASSEscala de sedacin-agitacin de Richmond

[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-2] Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-3] Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica [-5] Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin fsicaEl CAM-UCI, evala 4 elementos:

DIAGNSTICO:3 de 4 elementos

I - COMIENZO AGUDO - CURSO FLUCTUANTECambio mental agudoConducta fluctuante evaluada por RASS

II - ALTERACIONES EN LA ATENCINVISUAL: Dificultad en focalizar la atencin en 8 respuestas del examen de ASE.ADITIVO: ( S A H V A A R A T )

III - PENSAMIENTO DESORGANIZADORespuestas incorrectas > de 2

IV - ALTER. DEL NIVEL DE CONCIENCIA (RASS) Alerta, somnoliento, letrgico, estupor

CAM-ICU321er CRITERIO: Inicio agudo de la alteracin del estado mental o curso fluctuante2 CRITERIO: Inatencin4CRITERIO: Nivel de conciencia alterado 3er CRITERIO: Pensamiento desorganizadoY ALGORITMO DE VALORACINDELIRIUM

Segundo Paso: evaluacin del delirioCriterio 1: Inicio agudo de alteracin del estado mental o curso fluctuanteyCriterio 2: InatencinyCriterio 3: Pensamiento desorganizadoCriterio 4: Nivel de conciencia alteradoo= Delirio

DELIRIUM EN UCI: Diagnstico Desarrollo del CAM-ICU35El CAM- ICU es un instrumento de monitoreo de delirio para el paciente crtico, adaptado del modelo original para el uso no verbal, es ampliamente utilizado, prctico y fue validado en dos investigaciones en aproximadamente 750 pacientes. Ya que fue diseado para el monitoreo seriado, su aplicacin lleva menos de dos minutos y requiere un mnimo entrenamiento.En esta diapo se muestra la forma en que debe utilizarse esta herramienta de diagnstico y tratamiento del delirio.Se muestran las Planillas de Instruccin y las figuras que se mostrarn al paciente.TRATAMIENTO

DELIRIUM EN UCI: Tratamiento37Recordemos que el tratamiento del delirio en la UCI obliga a realizar, antes de iniciar cualquier estrategia teraputica, un anlisis de las posibles causas del cuadro que permita, adems del control del cuadro de excitacin, un tratamiento especfico de dicha causa. En cuanto al rol de las drogas analgsicas en el delirio, ya ha sido establecido que lo primero que debemos tener en cuenta al respecto es el efecto deliriogenico del dolor. Sin embargo, al momento de elegir cual de los opioides utilizaremos para un buen control del dolor sin el riesgo de favorecer la aparicin de un cuadro de delirio las cosas no son tan claras. Podemos decir que la meperidina ha sido asociada, con mucha mayor frecuencia, a la presencia de delirio que la morfina y, especialmente, que el fentanilo que es la droga considerada menos propensa a provocar dicho cuadro. La combinacin de haloperidol con benzodiacepinas puede ser una buena opcin en pacientes de difcil control. Cuando por ejemplo repetidas dosis de haloperidol fallan en obtener una adecuada respuesta teraputica, el agregado de midazolam puede ser de mucha utilidad. Tambin ha sido sugerida la combinacin de haloperidol con benzodiacepinas como una forma de disminuir los efectos colaterales, en especial el extrapiramidalismo, y favorecer cierto grado de amnesia retrograda. La combinacin de estas drogas exige un monitoreo de enfermera cercano por los riesgos de depresin respiratoria.

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM ESTABLECIDO

Deterioro cognitivoDeprivacin de sueoInmovilidadDeterioro visualDeterioro auditivoDeshidratacinOrientacin y estimulacinHigiene del sueoMovilizacin precozLentesAudfonosHidratacin

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOSntomas de delirium amenazantes para la seguridad del paciente o del personal asistencial.

Sntomas que puedan interrumpir terapia esencial para el paciente

CUNDO INDICAR PSICOFRMACOS?

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DELIRIUM

HALOPERIDOL:

Es el medicamento de eleccin (Grado de recomendacin C). La dosis inicial vara entre 0.5 y 20 mg EV:0.5 a 2 mg. en agitacin leves2 a 5 mg. en casos moderados10 mg o ms en casos severos. La dosis puede repetirse cada 30 min.

Dosis mantenimiento: 2-5 mg. Cada 4 a 6 hs.Se puede administrar en infusin continua.PAUTAS FARMACOLGICAS

42El haloperidol tiene un menor efecto sedante y menor riesgo de inducir hipotensin, que la clorpromacina y sus efectos sobre la presin arterial, la presin en la arteria pulmonar, la frecuencia cardiaca y la respiracin son menores a los provocados por las benzodiacepinas, por lo que es la droga de eleccin en el manejo del delirio en el paciente crtico. Esta droga trabaja como un antagonista dopaminrgico al bloquear los receptores D2, lo cual resulta en supresin de los sntomas y en un efecto sedante variable. La clorpromacina es una droga de baja potencia por lo que posee un potente efecto anticolinrgico, sedante e hipotensor. Esto determina que no sea una droga rutinariamente utilizada en el paciente crtico. La clorpromazina y otras drogas de baja potencia como la tioridazina y la mesoridazina, poseen efectos adversos similares a la quinidina con riesgo potencial de arritmia ventricular grave.Nuevas drogas neurolpticas han sido incorporadas recientemente al uso teraputico con buenos resultados en pacientes con trastornos psiquitricos crnicos. Estas drogas llamadas genricamente drogas antipsicticas de segunda generacin incluyen a la clozapina, olanzapina, risperidona y otras. Estudios recientes han comenzado a explorar su uso en pacientes crticos con delirio comparndolas con el haloperidol. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de la universidad de McGill en Canad, se comparo el efecto de la olanzapina versus el haloperidol, ambas por va enteral, en una poblacin de 73 pacientes crticos. La dosis inicial de la olanzapina fue de 5 mg/da para pacientes menores de 65 aos y 2.5 mg para mayores de esa edad. La dosis promedio recibida por el grupo olanzapina fue de 4.25 mg/dia (2.5 13.5 mg) y de haloperidol 6.5 mg/dia (1 28 mg).

Con haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastronos ECG (prolongacin de intervalo QT y arritmias) (Grado de recomendacin = B).

Haloperidol + BZP puede mejorar la respuesta del paciente y disminuir la dosis de neurolpticos y sus efectos colaterales.OTROS: Olanzapina, Risperdona PAUTAS FARMACOLGICAS

43El haloperidol tiene un menor efecto sedante y menor riesgo de inducir hipotensin, que la clorpromacina y sus efectos sobre la presin arterial, la presin en la arteria pulmonar, la frecuencia cardiaca y la respiracin son menores a los provocados por las benzodiacepinas, por lo que es la droga de eleccin en el manejo del delirio en el paciente crtico. Esta droga trabaja como un antagonista dopaminrgico al bloquear los receptores D2, lo cual resulta en supresin de los sntomas y en un efecto sedante variable. La clorpromacina es una droga de baja potencia por lo que posee un potente efecto anticolinrgico, sedante e hipotensor. Esto determina que no sea una droga rutinariamente utilizada en el paciente crtico. La clorpromazina y otras drogas de baja potencia como la tioridazina y la mesoridazina, poseen efectos adversos similares a la quinidina con riesgo potencial de arritmia ventricular grave.Nuevas drogas neurolpticas han sido incorporadas recientemente al uso teraputico con buenos resultados en pacientes con trastornos psiquitricos crnicos. Estas drogas llamadas genricamente drogas antipsicticas de segunda generacin incluyen a la clozapina, olanzapina, risperidona y otras. Estudios recientes han comenzado a explorar su uso en pacientes crticos con delirio comparndolas con el haloperidol. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de la universidad de McGill en Canad, se comparo el efecto de la olanzapina versus el haloperidol, ambas por va enteral, en una poblacin de 73 pacientes crticos. La dosis inicial de la olanzapina fue de 5 mg/da para pacientes menores de 65 aos y 2.5 mg para mayores de esa edad. La dosis promedio recibida por el grupo olanzapina fue de 4.25 mg/dia (2.5 13.5 mg) y de haloperidol 6.5 mg/dia (1 28 mg).

INTERVENCIONES DE ENFERMERAEl mtodo de la evaluacin del estado confusional para la deteccin de delirium (CAM-ICU) es sencillo, rpido y confiable, por lo que puede implementarse en la rutina de evaluacin de enfermera en las unidades de cuidados intensivos.

El delirium en el paciente critico es frecuente y prevenible, fuente de morbimortablidad en adultos mayores.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESLa prevencin es la ms efectiva estrategia para reducir su presentacin y complicaciones.

Es urgente la elaboracin de protocolos de intervencin de enfermera orientados a disminuir los efectos de los FR para delirium en la UCI (estimulacin cognitiva)CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Mantener niveles de sedacin controlados por escalas de sedacin con validacin clnica con el propsito de evitar sobresedaciones.

Se recomienda caracterizar el tipo de delirium.

Se recomienda previo a la terapia farmacolgica el abordaje no farmacolgico del delirium.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESHere comes your footer Page 48

Para muchas personas en buenas condiciones fsicas que sucumben a una enfermedad aguda, el declinamiento cognitivo es la mayor amenaza para su recuperacin y el disfrute de sus actividades favoritas; para aquellos cuyas actividades fsicas son limitadas de antemano, el declinamiento cognitivo es la mayor amenaza adicional para su calidad de vida.

(The Aging Mind, National Academy Press, 2000).

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