Luisa Zegna

Divisione Universitaria di Urologia AOU Maggiore della Carità Novara

HOT TOPICS NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA

RENALE LOCALIZZATO:

BIOPSIA

• TECNICA– Rischio di prelievo non diagnostico– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)

• SICUREZZA– Rischio di sanguinamento– Rischio di seeding

• EFFICACIA– Accuratezza diagnostica– Impatto sulle decisioni cliniche

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIBIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHEINCERTEZZE STORICHE

MaMa……

• Moderne tecniche bioptiche e imaging• Maggiore esperienza urologi, radiologi e patologi• Maggiore consapevolezza dei comportamenti biologici e

clinici dei cari istotipo tumorali• Aumento di incidenza delle PMR• Sviluppo di terapie alternative in pz selezionati• Scoperta di efficaci terapia biologiche per la malattia

metastatica

Maggiore consapevolezza che le informazioni istologiche pre-trattamento siano necessarie per

adattare la terapia su ogni singolo paziente

INDICAZIONIINDICAZIONI

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

• Assolute: coagulopatia non correggibile• Relative: pz con limitata aspettativa di vita o malattia

localmente avanzata o metastatica non candidabili ad alcuna terapia chirurgica, ablativa e sistemica

GUIDA RADIOLOGICAGUIDA RADIOLOGICA

Non significativo incremento del tasso diagnostico per biopsie eseguite con guida TC

Volpe et al, J Urol 2008

Tecnica

TECNICA COASSIALETECNICA COASSIALE

Sicurezza

Sei casi in letteratura prima del 2001

SEEDING

NON utilizzo della tecnica coassiale

Rischio di sanguinamento <1%

BLEEDING

Efficacia

La percentuale di prelievi non diagnostici varia dallo 0% al 22%

Accuratezza diagnostica

I prelievi non diagnostici risultano più frequenti per le lesioni più piccole o con componenti cistiche all’imaging

Leveridge et al, Eur Urol 2011Lechevallier et al, Radiology 2000

Dimensione e pattern solido correlano significativamente con la probabilità di ottenere una biopsia diagnostica

Volpe et al, J Urol 2008

• Non esiste un accordo sulla definizione di biopsia inadeguata

• Non esiste un protocollo ideale di biopsia delle masse renali

Limiti..

• ETEROGENEITA’ INTRATUMORALE (18% degli oncocitomi mostrano pattern di carcinoma cromofobo)

Waldert et al, Eur Urol 2010

• DD tra oncocitoma, variante eosinofila del carcinoma cromofobo, RCC oncocitico papillare ed RCC classico con citoplasma granulare, rimane la maggiore sfida per il patologo nell’interpretazione della biopsia

VARIABILITA’ INTRA-INTEROSSERVATOREKummerlin et al, Eur Urol 2010

Accuratezza diagnostica per istotipo tumorale

• ETEROGENEITA’ INTRATUMORALE nel 5-25% dei tumori renali Herts et al, Semin Urol Oncol 1995

Schmidbauer, Eur Urol 2008

Accuratezza diagnostica per grading tumorale

No.No. Diametro Diametro medio (cm)medio (cm)

Impatto sulla Impatto sulla terapia (%)terapia (%)

Wood, 1999 79 3.3 44%Neuzillet, 2004 88 2.8 48%

Rybilowski, 2008 66 <4 6%

Thullier, 2008 53 2.5 25%Volpe, 2008 100 2.4 43%

Shannon, 2008 222 2.9 34%

IMPATTO SULLE DECISIONI CLINICHE

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

IMPATTO SULLE DECISIONI CLINICHE

AutoreAutore No.No. Diametro Diametro medio (cm)medio (cm)

Istologia Istologia benignabenigna

Gill, 2007 771 2.7 215 (28%)Moinzadeh,

2007 100 3.1 32 (32%)

Link, 2005 217 2.6 73 (34%)Venkatesh,

2006 123 2.6 37 (31%)

Bollens, 2007 39 2.3 17 (44%)

Le piccole masse renali sono di natura benigna in una significativa percentuale di casi e la probabilità di riscontrare una malattia benigna aumenta significativamente al decrescere delle dimensioni della massa

Imaging accurata,maImaging accurata,ma……

Il tipico aspetto ipervascolare omogeneo con una cicatrice stellata centrale alla TC è stato in realtàdescritto in un numero limitato di questi tumori

Gli angiomiolipomi a basso contenuto di grasso (leiomyoma-like e varianti epitelioidi) possono non essere interpretati come tali alle indagini radiologiche

RCC

AML

Neuzillet et al. hanno evitato il trattamento chirurgico in 14/88 pazienti (15,9%) con malattia benigna ed in un ulteriore paziente con linfoma, con nessun caso di progressione tumorale nel follow-up

Wood et al. non sono ricorsi alla nefrectomia in 32/73 pazienti (44%) dopo aver ottenuto un’accurata diagnosi delle masse renali con la biopsia

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

IMPATTO SULLE DECISIONI CLINICHE

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

IMPATTO SULLE DECISIONI CLINICHE

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia piùadeguata per pazienti con RCC metastatico

IMPATTO SULLE DECISIONI CLINICHE

• Definizione del miglior schema bioptico

• Accuratezza del grading tumorale su biopsia

• Diagnosi differenziale tra oncocitoma e carcinoma cromofobo

BIOPSIA DELLA MASSE RENALI BIOPSIA DELLA MASSE RENALI PROSPETTIVE DI RICERCAPROSPETTIVE DI RICERCA

Citogenetica e biologia molecolareCitogenetica e biologia molecolare

Tecniche di immunoistochimica, PCR e FISH rappresentano un utile ausilio all’istologia tradizionale per

l’interpretazione di casi complessi o in presenza di materiale bioptico scarso o insufficiente.

La tecnologia dei microarrays permette di definire la diagnosi istologica Studi con microarrays possono essere

eseguiti sul materiale bioptico grazie all’amplificazione dell’RNA estratto e permettono potenzialmente di

differenziare tumori con diversa aggressività e potenziale metastatico.