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ARCHIVOS DE MEDICINAISSN 1698-9465

2021Vol.17No.6:2

doi: 10.3823/1483

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Case Report

Tito Livio Moreno1 and Diana Ramírez Rivera2*

1 Médico Residente de Pediatría, Médico Subespecialista en Oncología Pediátrica, Honduras

2 InstitutoHondureñodeSeguridadSocial(IHSS), San Pedro Sula, Honduras

*Correspondencia: Diana Ramírez Rivera

dianaramirezaxs1@gmail.com

Deficiencia Congénita De Factor Vii: Reporte De Caso Y Revisión De Literatura

Congenital Factor Vii Deficiency: Case Report and Literature Review

ResumenLadeficienciadeFactorVII es un trastorno congénito poco frecuente, causado por la deficiencia del factor de coagulación VII dependiente de vitamina K,caracterizadopornivelesreducidosoausentesdeestefactorqueresultaendiátesis hemorrágica de gravedad variable. La enfermedad se transmite deformaautosómicarecesivaylaconsanguinidadfamiliaresfrecuente.EsunaentidadraraporloquedescribimoselprimercasodiagnosticadoenHondurasdepacientefemeninaquealos5díasdevidadebutaconhemorragiasseverasenquienseconstató ladeficienciadeFactorVII.PacienteseencuentraconterapiasustitutivaalargoplazoconFactorVIIrecombinanteconloquenohapresentadohemorragiasnuevamente.Paralarevisióndeltemalasreferenciasse identificaron mediante la búsqueda en las bases de datos: Embase yPubMed.Seincluyeronartículoseningléspublicadosenlosúltimos15años.Enlaredaccióndeldocumentoseusaron19artículosrelevantes,incluyéndoseartículosderevisiónyartículosoriginales.

Palabras clave:Trastornosdelacoagulaciónsanguínea,DeficienciadefactorVII;Hemorragia

AbstractFactor VII deficiency is a rare congenital disorder, caused by vitamin kdependent clotting factor VII deficiency, characterized by reduced orabsent levels of this factor that results in bleeding diathesis of variableseverity.Thediseaseistransmittedinanautosomalrecessivemannerandfamilyconsanguinityiscommon.Itisarareentity,whichiswhywedescribethe first case diagnosed inHonduras of a female patientwhopresentedwith severebleedingat5daysof age inwhomFactorVIIdeficiencywasconfirmed.Patientisonlong-termreplacementtherapywithrecombinantFactorVII,andshehasn'thadnewbleedingepisodes.Toreviewthetopic,the references were identified by searching the databases: Embase andPubMed.Articles inEnglishpublished in the last15yearswere included.In thewritingof thedocument,19relevantarticleswereused, includingreviewarticlesandoriginalarticles.

Keywords:BloodCoagulationDisorders;FactorVIIDeficiency;Hemorrhage

Fecha de recepción: June 11, 2021, Fecha de aceptación: June25,2021,Fecha de publicación: June 02, 2021

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IntroducciónEl factor VII también conocido como proconvertina es unfactor del sistema de coagulación humano. Es una proteínadependientedevitaminaKquesesintetizaexclusivamenteporelhígado.ElFactorVIIeselúnicofactordecoagulaciónquetieneunapequeñaproporción (1%-3%)de formaactivadacirculantelibre(FactorVIIa)enausenciadeactivacióndelacoagulación[1].

La deficiencia de Factor VII hereditario es la más común delos trastornos hemorrágicos autosómicos recesivos raros. Lamayoríade lospacientesexperimentanun cuadro clínico leve,hemorragiasmucocutáneasque imitaun trastornoplaquetario[2,3].Espocoprobablequeseproduzcahemorragiaconnivelesde actividad del Factor VII > 10%, pero algunos pacientes connivelesindetectablessonasintomáticos.

Los síntomasmás comunes son sangradoexcesivodespuésdeprocedimientos invasivos; sangrado menstrual abundante;y hemorragia del tracto mucoso, articular y muscular. Lahemorragia intracraneal, que se informó que es frecuentey grave después del nacimiento en una serie de pacientescon deficiencia de Factor VII, fue rara en las cohortes iraníes,italianasyestadounidenses; la incidenciaglobaldehemorragiaintracraneal es de aproximadamente el 20%. Por otro lado,hasta un tercio de las personas con una deficiencia de FactorVIIsonasintomáticasysediagnosticanprincipalmentedurantelosestudios familiaresodespuésdelcribadohemostáticoparacirugía[3].LadeficienciacongénitadeFactorVIIesunaentidadraradecuyomanejosetienepocaexperienciayescasaliteraturaa nivel mundial; describimos el primer caso documentadoenHonduras de paciente femenina quien a los 5 días de vidapresentahemorragiasseveras,serealizócuantificacióndeFactorVIIencontrandounadeficienciasevera<1%.

MétodoParalarevisióndeliteraturaserealizóunabúsquedaavanzadacon lostérminosDeCS:BloodCoagulationDisorders;FactorVIIDeficiency; Hemorrhage, utilizando los motores de búsquedaEmbase y PubMed, seleccionando entre artículos originales,reportes-seriesdecasosyrevisionesdelaliteratura;seleccionandolos más relevantes para la elaboración del manuscrito. Seincluyeronartículoseningléspublicadosenlosúltimos15años.

Lasdebilidadesdeestetipode revisionesconsistenenquenohay normas sobre cómo obtener los datos primarios y cómointegrar losresultados; loqueprimaeselcriteriosubjetivodelautorloquelohacemuysusceptibleainexactitudesysesgos.

Caso ClínicoPaciente femeninade5mesesdeedad, acudea los 5días devida a la emergencia de Pediatría del Instituto Hondureño deSeguridad Social en San Pedro Sula, Honduras con historia de sangradotransvaginal,convulsionesypalidez.

Madrede31años,primigesta,TipoyRhO+,cuyospadres(abuelosde la paciente) son primos en segundo grado de consanguinidad. Embarazo sin complicaciones, con antecedente de equimosisal mínimo trauma desde la infancia sin estudio hematológicoprevio.Niegaotrosantecedentespatológicos.Padrede33años,TipoyRhO+,2hijasdematrimoniopreviosanas,abuelapaternacondiabetesmellitustipo2.Pacientenacióalas41.5semanasde gestación por fecha de última menstruación, vía cesáreapor inducción fallida, peso 3085 gramos, talla 49 centímetros,perímetrocefálico35centímetros,APGAR8y9alprimeryquintominuto. Recibió vacunación hepatitis B y Bacilo de Calmette-Guerin además de profilaxis con vitamina K. Egresó junto a lamadrealtercerdíadevidasincomplicaciones.

EnlaevaluacióninicialconpruebasdelaboratorioseencuentraHemoglobina 4.2 g/dl, glóbulos blancos 16.8 X 103/uL,plaquetas200,000103/uL,TiempodeProtrombinaeINR(índiceinternacional normalizado) indefinidos y Tiempo Parcial deTromboplastina 29.4 segundos (valor de referencia 29.5-42.2segundos). Electrolitos, pruebas de función hepática y renalnormales. Se realizó Tomografía Axial Computarizada Cerebralencontrando hemorragia a nivel de cuarto ventrículo conhidrocefalialeve(Figura1).SeinicióvitaminaK5mg(miligramos)intravenososcadadíasinmejoríadelostiemposdecoagulacióna las 48 horas. Se agregó al manejo transfusión de plasmafresco congelado a 10mililitros por kilogramo cada 12 horas,posteriormenteconmejoríaparcialdelTiempodeProtrombina34.3 segundos (10.7-14.1) e INR 2.84 segundos. Se solicitócuantificacióndefactoresdependientesdevitaminaK(II,V,VII,yX)loscualesnoserealizanenelpaísporloquefueronenviadosaEstadosUnidosyelresultadofuerecibidoaproximadamente1mesdespués.Alos23díasdevidapresentósangradoenrestos

Figura 1 TomografíaAxialComputarizadaCerebraldelprimerepisodiodesangradoenSNC.Hemorragiaaniveldecuartoventrículoconhidrocefalialeve.

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muñónumbilical,hemoglobina13.1g/dl,TiempodeProtrombinae INR indefinidosmanejada conplasma y vitaminaK.A los 40días de vida nuevamente acudió con convulsiones y palidezhemoglobina7.7g/dlTPeINRindefinidos.SerealizóTomografíaAxialComputarizadaCerebralen laqueseobservahemorragiacerebral(Figura2).

Finalmenteserecibieronresultadosdecuantificacióndefactoresdependientes de vitamina K encontrando deficiencia severadeFactorVII (Tabla1).Se inició laadministraciónde factorVIIrecombinanteadosis30mcg/kg/dosiscada6horaspor1semanayluego3vecesporsemanaprofiláctico.

DiscusiónEl factor VII es una glicoproteína dependiente de la vitaminaKque se sintetizaenelhígadoy circulaen la sangre comounzimógenoinactive[4].

La deficiencia de Factor VII es un trastorno hemorrágicohereditario poco frecuente, causado por la disminución oausenciadeeste factorde la coagulación [5]. Fuedescritaporprimera vez en 1951 por Alexander por lo que en honor a sunombre también es conocida como Enfermedad de Alexander[6].

Con una prevalencia estimada de 1: 500,000, puede ser másfrecuente en partes del mundo donde la consanguinidad es más común tal como el caso de la paciente presentada cuyosabuelos paternos son primos [7]. La EncuestaGlobal Anual de

la FederaciónMundial de Hemofilia de 2010, que comprendedatos de 106 países, informó un total de 4,938 personas condeficienciadeFactorVII[8].Secuentaconlimitadaliteraturayexperiencia sobre esta enfermedad debido a la escasez de casos, presentamosapacientefemeninade5mesesquedebutaalos5díasdevidaconhemorragiacerebralytransvaginalconabuelosmaternos consanguíneos.

La enfermedad está causada por mutaciones en el gen F7ubicadoenelcromosoma13q34[9].LasmutacionesenestegenresultanenunFactorVIIestructuralmenteanormalconsecrecióndisminuida o función reducida. La herencia es autosómicarecesiva pero la penetrancia es variable [10]. En el caso de lapacienteserealizócuantificacióndefactorVIImaternoen70%(referencia 60-150%), aunque la madre no tiene deficiencia;ambospadresdebenserportadoresde lamutaciónparatenerunahijaconladeficienciamanifiesta.

Las manifestaciones clínicas son heterogéneas, desde asintomáticas hasta hemorragias graves y potencialmentemortales. Existe unamala correlación entre el nivel de FactorVIIyelfenotipohemorrágico.Ocasionalmente,unheterocigotopuede tener una hemorragia significativa y un homocigotoo un heterocigoto compuesto con deficiencia severa puedeser asintomático [11]. Debido a la falta de correlación entreel nivel de Factor VII y el fenotipo hemorrágico, se handesarrolladoclasificacionesclínicasdegravedad.Lahemorragiagastrointestinal,delsistemanerviosocentral,muscularyarticulardefinenunfenotipograve(Tabla2)[12].Entreel10-15%delos

Figura 2 Tomografía Axial Computarizada Cerebral del segundo episodio de sangrado en SNC. Hemorragia intraventricular conhidrocefalia secundaria

FACTOR RESULTADO (%) VALOR DE REFERENCIA (%)II 78 70-150V 66 65-150VII <1 60-150X 94 70-150

Tabla 1.ResultadodecuantificacióndefactoresdependientesdevitaminaKenlapaciente.

Tipo de severidad Fenotipo clínicoGrave HemorragiaenSistemaNerviosoCentraly/ohemorragiagastrointestinaly/ohemartrosisconosinotrossíntomasdesangrado.

Moderada >3hemorragiasenotrossitiossinincluirlasdelacategoríagrave.Leve 1-2hemorragiasenotrossitiossinincluirlasdelacategoríagrave.

Tabla 2.ClasificacióndelaseveridadparaDeficienciadeFactorVII.

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pacientescondeficienciadeFactorVIItienenhemorragiagrave[13].Sintomatología similaral casoquepresentamos,pacienteconfenotipograveyFactorVII<1%quedebutaconhemorragiacerebralen2ocasionesenlosprimeros40díasdevidacuandoaúnnohabíapodidoestablecerseeldiagnóstico.

El Factor VII normal es parte del complejo iniciador de la víadecoagulaciónextrínseca;por tanto, sudeficienciaeselúnicotrastornohemorrágicocongénitocaracterizadoporuntiempodeprotrombinaprolongado[14].Eldiagnósticoessencilloysebasaenuntiempodeprotrombinay/oINRprolongadoyunnivelbajodeFactorVII.Eltiempodetromboplastinaparcialesnormal,adiferencia de lo que sucede en los pacientes con hemofilia endondeseencuentraprolongado[15].Enestecasolosestudiosdelaboratorio concuerdan con lo reportado en la literatura.

El tratamiento se basa en la aplicación intravenosa de FactorVIIrecombinanteactivado,sirveeficazmentecomounaterapiade reemplazo de factor específico para iniciar la generación detrombinaenelsitiodelalesion[16].Tieneunavidamediacortadeaproximadamente3horas[17].ElrangodedosisrecomendadodeFactorVIIrecombinanteactivadoenadultosyniñosesde15-30μg/kg,administradocada4-6horashastaqueselogrelahemostasia,condosisyfrecuenciaadaptadasacadaindividuo[18].LospacientesquedesarrollanhemorragiasgravesopotencialmentemortalrequierenunaterapiadereemplazodeFactorVIIagresivay/oprofilaxisalargoplazoadosispromediodeFactorVIIrecombinanteactivadoa30μg/kgadministradatresvecesporsemana[19].

Actualmentelapacientecon6mesesdeedadrecibiendoFactorVII recombinante activado profiláctico 2 veces por semana,lamentablemente presenta tercer hemorragia cerebral por dificultadesenlacanalizacióndevíaperiféricaquedemoraronlaaplicacióndeFactorVIIporunasemana.Secolocócatéterpuertode largapermanencia(Port-a-Cath)elcualesundispositivodeaccesovenosoimplantadoquesecolocabajolapielatravésdelcualseadministranmedicamentosatravésdelpuertousandountipodeagujaespecial.

En conclusión presentamos un caso de deficiencia congénitadeFactorVII con fenotipograveenquien se logra instaurar lasospecha diagnóstica confirmada por pruebas de laboratorio.Estaesunaenfermedad infrecuente con consecuencias gravesyfatalessinosediagnosticaatiempo,laaplicacióndelFactorVIIrecombinanteactivadoeselúnicotratamientodisponibleyhasidoexitosoenestapaciente,sinembargoconstituyeuntratamientocostoso que deberá recibir de por vida. Esta publicaciónanecdóticaconstituyeunaimportanteherramientadeenseñanzaaldescribireventoscentineladesangradosquedebenalertaralmédicoa sospecharestapatologíaen situaciones similares, yaque el diagnóstico e inicio de tratamiento o profilaxis cambiaelcursodelahistorianaturaldelaenfermedadydisminuyelascomplicaciones.Lospacientesquerecibentratamientooportunotienencontroldesussíntomasybuenacalidaddevidaalreducirel riesgo de secuelas permanentes, discapacidad o desenlaces fatales por sangrados.

ContribucionesTodos los autores participaron de manera similar en lapreparacióndeesteartículo,aprobandosuversiónfinal.

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