-

VOL XXI • NO 1 • JUNE 2013

®

Editorial Board

Editor-in-Chief

Jane C. Ballantyne, MD, FRCAAnesthesiology, Pain MedicineUSA

Advisory Board

Michael J. Cousins, MD, DSCPain Medicine, Palliative MedicineAustralia

Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain

Vol. XXI, Issue 1  June 2013

Pain is unwanted, is unfortunately common, and remains essential for survival (i.e., evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a moti-vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 1

VOL XXI • NO 1 • JUNE 2013

VOL. XXI • N.º 3 • OCTUbrE DE 2013

Dismenorrea primaria: una necesidad urgente

La dismenorrea, definida como

el dolor asociado a la

menstruación, se clasifica en

primaria, en ausencia de

enfermedad orgánica subyacente, o

secundaria a una anomalía específica.

Las posibles anomalías causales de la

dismenorrea secundaria son

endometriosis (y adenomiosis),

fibromas uterinos (miomas), anomalías

congénitas del útero, pólipos uterinos,

uso de dispositivos anticonceptivos

intrauterinos, embarazo ectópico,

adherencias pélvicas, abscesos pélvicos,

enfermedad inflamatoria pélvica,

quistes ováricos y, en raras ocasiones,

neoplasia uterina u ovárica1–3. Aunque

se cree que la “causa” más habitual de la

dismenorrea secundaria son las

buena parte del tema central de este

número de Pain: Clinical Updates, el cual

se centra en la dismenorrea primaria.

La dismenorrea primaria suele

comenzar entre 6 y 12 meses después

de la menarquia y se caracteriza por

dolor espasmódico en la parte inferior

del abdomen que puede irradiarse a la

región lumbar y la cara anterior o

interna de los muslos. El dolor

usualmente presenta un patrón

temporal definido: empieza unas horas

antes o justo al inicio de la

menstruación, es más intenso al

principio y va disminuyendo

gradualmente a lo largo de dos o tres

días, y en ocasiones va acompañado de

náuseas, vómitos y diarrea, así como de

cefalea, fatiga, nerviosismo y mareo3,6.

50 % de las mujeres que tienen

menstruación, y un 10-20 % de ellas

describen su dolor como intenso y

angustiante7–10. El dolor es tan fuerte

como el de un cólico renal11, lo

suficientemente intenso como para

interferir en las actividades cotidianas12,

y puede ir acompañado de anomalías

cardíacas13. Los factores de riesgo de la

dismenorrea son: antecedentes

familiares positivos para la enfermedad,

ser adulto joven (<30 años), menarquia

precoz (<12 años), índice de masa

corporal alto o bajo (<20 o >30),

nuliparidad, tabaquismo, ciclos

menstruales o catameniales

prolongados, flujo menstrual irregular o

abundante, síntomas premenstruales,

sospecha clínica de enfermedad

inflamatoria pélvica, antecedentes de

agresión sexual y síntomas psicológicos

como depresión y ansiedad14,15.

Curiosamente la dismenorrea, incluida

la asociada a endometriosis, a menudo

ocurre de forma conjunta con otros

trastornos de dolor crónico como

síndrome del intestino irritable, dolor

lumbar, cistitis intersticial (síndrome de

vejiga dolorosa), dolor

musculoesquelético pélvico y abdominal

crónico, vulvodinia, fibromialgia, dolor

de cabeza crónico, enfermedad de la

articulación temporomandibular,

síndrome de fatiga crónica y dolor

asociado a litiasis ureteral5,16–18.

Mecanismos de la dismenorrea

El mecanismo principal que se cree que

subyace a la dismenorrea,

independientemente de la presencia

concurrente de endometriosis/

adenomiosis, es la vasoconstricción e

Dra. Karen J. BerkleyProgram in NeuroscienceFlorida State UniversityTallahassee, Fla. 32306-4301EE. UU.Correo electrónico: kberkley@psy.fsu.edu

lesiones endometriales ectópicas de la

endometriosis/adenomiosis4, estudios

recientes indican que la evidencia sobre

una causalidad directa está lejos de ser

concluyente5. Algunos mecanismos y

terapéutica de la endometriosis pueden

entonces considerarse relevantes para

En cambio, la dismenorrea secundaria

empieza generalmente pasados los 25

años de edad, y tanto la duración como

la intensidad del dolor pueden variar

en relación con la menstruación;

también pueden manifestarse otros

síntomas ginecológicos, como la

dispareunia y la menorragia2.

La dismenorrea primaria es

bastante habitual, especialmente en

adolescentes. En el mundo, este

padecimiento se presenta hasta en un

90 % de las adolescentes y en más del

La dismenorrea primaria es muy habitual, sobre todo en

adolescentes. Hasta un 90 % de las adolescentes y más

de un 50 % de las mujeres de todo el mundo que tienen la

menstruación reconocen padecerla, y un 10-20 % de ellas

describen su dolor como intenso y angustioso.

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20132

hipercontractilidad del miometrio

uterino19–21. Un creciente número de

factores relacionados con el propio

útero o con el flujo menstrual o sangre

periférica han sido propuestos como

contribuyentes a estos cambios en la

fisiología uterina. Estos factores se

muestran en la Fig. 122 e incluyen

prostaglandinas, quimiocinas, citocinas,

factores de crecimiento, oxitocina

(y su receptor), leucotrienos y

vasopresina22–27. Otro posible factor

contribuyente a la dismenorrea

primaria puede ser un aumento de la

inervación de las capas endometriales

y miometriales del útero,

independientemente de la presencia

de lesiones endometriales ectópicas, si

bien la utilidad clínica de tal incremento

en la inervación es incierta hoy en

día5,29–31. Sin embargo, en general es

poco lo que se sabe, incluidos los

mecanismos de la propia contractilidad

uterina32, para formular hipótesis

satisfactorias referentes a cómo esta

diversidad de factores moleculares,

fisiológicos, vasculares y, posiblemente,

neurales periféricos asociados al útero

provocan dolor25, o incluso si otras

causas contribuyentes van más allá

del útero y su entorno.

Tratamiento de la dismenorrea

Teniendo en cuenta lo anterior, no

sorprende que en la actualidad las

revisiones sistemáticas confirmen que

solo un tratamiento presenta un

beneficio claro para la dismenorrea: los

fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), que probablemente

actúan reduciendo la hipercontractilidad

uterina6,12. Por desgracia, no todas las

mujeres pueden utilizarlos, pues los

efectos adversos no son poco frecuentes,

e incluso en las mujeres que pueden

utilizarlos, estos fármacos no son

universales o completamente eficaces33.

Como se muestra en la Tabla I, se siguen

investigando

activamente otros

posibles

tratamientos

potencialmente

beneficiosos y que

presentan una

eficacia o

potencial dañino

variable 1,12,34,35. Por

lo tanto, en general

un número

significativo de

mujeres con

dismenorrea de

moderada a grave

siguen

experimentando

dolor. En este

contexto, los

ginecólogos han

acordado que,

dado que la

“dismenorrea es

un trastorno muy

habitual y a veces

debilitante”, la

mejor práctica

para el tratamiento

es “un abordaje multidisciplinar... con el

fin de limitar su repercusión en las

actividades cotidianas”1.

Carencia de estudios sobre dismenorrea

El limitado conocimiento actual de

tratamientos claramente eficaces para

la dismenorrea primaria se debe

probablemente a que le han prestado

poca atención científica a este

trastorno, aunque es un padecimiento

común que conlleva una reducción

significativa de la calidad de vida

(incluidos los absentismos escolar y

laboral6,36,37). En ese sentido, distintas

búsquedas en las bases de datos

PubMed y ScienceDirect (3 de junio de

2013) de los términos “dismenorrea” o

“dolor” han mostrado que menos del

0,1 % de los artículos sobre “dolor”

tratan de la dismenorrea (4936/529 651

en PubMed; 7587/799 651 en

ScienceDirect). La mayoría de los

FIGURE 1                        

    

Fig. 1. Modelo de la base biológica de la aparición del dolor menstrual. La menstruación es la respuesta a la reducción en la producción de progesterona y depende de interacciones complejas entre las hormonas ováricas y el sistema inmunitario. Diversos factores inmunitarios no solo regulan la inflamación y el dolor en la menstruación, sino que también afectan a la decidualización, la degradación de los tejidos y su pronta reparación en el proceso de la menstruación. ↑, aumento de la regulación de la expresión génica; ↓, disminución de la expresión génica; (+), regulación positiva; (–), regulación negativa. Abreviaturas: bMP, proteínas morfogenéticas óseas; EGF, factor de crecimiento epidérmico; IL-1, interleucina 1; IL-6, interleucina 6; IL-8, interleucina 8; MCP1, proteína quimiotáctica monocítica 1; MMP, metaloproteinasas de matriz; NK, neurocinina; OT, oxitocina; OTr, receptor de oxitocina; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGE2, prostaglandina E2; PGF2α, prostaglandina F2α; TGF-β, factor de crecimiento transformante β; TNF, factor de necrosis tumoral; tPA, activador tisular del plasminógeno; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. reproducido de Ma et al.22

Fase secretora(decidualización)

QuimiocinasIL-8/MCP1

Activación de leucocitos(neutrófilos/NK/linfocitos T)

Liberación de proteasasMMP/tPA/caspasa

Liberación de PGF2α

/OT/endotelina/otros mediadores inflamatorios

Músculo liso uterino

ProstaglandinasPGE

2/PGF

2α

OT/OTR/Ca2+

Células endometriales epiteliales y estromales

Ruptura del endometrio/sangrado

Genes de la superfamilia del TGF-b (+/-)BMP/lefty2/NODAL

(-)Genes de la superfamilia del TGF-bBMP/lefty2/NODAL

Citocina proinflamatoria (+)TNF/IL-1/IL-6

Citocina proinflamatoria (+)TNF/IL-1/IL-6

Hipoxia-isquemia y dolor

Fase proliferativa(reparación del endometrio)

Factor de crecimiento(VEGF/EGF/PDGF)

Fase menstrual(reducción de la

producción de progesterona)

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 3

artículos sobre la dismenorrea,

alrededor del 28 %, se publicaron en

revistas médicas sobre ginecología o

salud en la mujer (ScienceDirect, 19

revistas: 2142/7587). Un número de

documentos sorprendentemente bajo,

alrededor del 3 %, fueron publicados en

revistas médicas sobre dolor

(ScienceDirect, 11 revistas: 223/7587), lo

que pone de manifiesto que el problema

ha sido prácticamente ignorado incluso

por los especialistas en dolor.

Una situación parecida ocurre con

el financiamiento a la investigación.

Por ejemplo, en los Estados Unidos,

una búsqueda en NIH RePorter

(http://projectreporter.nih.gov/reporter.cfm)

reveló que, de las 2938 becas que

durante el 2013 están recibiendo

fondos para investigaciones que

incluyen la palabra “dolor”, solamente

ocho cuentan con financiamiento para

investigaciones sobre la dismenorrea,

es decir, solo un 0,3 % de todas las

investigaciones relacionadas con el

dolor. El número de subvenciones

asciende a 33 si se añade “dolor por

endometriosis” a la búsqueda, si bien el

porcentaje sigue siendo minúsculo, el

1,1 % de las investigaciones sobre el

dolor. Las cifras para otros tipos de

dolor son algo mejores. Por ejemplo,

existen 595 becas para el dolor en el

cáncer (20,3 %), 213 para el dolor de

cabeza (7,3 %), 113 para la fibromialgia

(3,8 %) y 101 para el dolor por intestino

irritable (3,4 %). Esta desatención se

observa incluso en políticas muy

recientes. En una publicación reciente

del Instituto de Medicina de las

Academias Nacionales (Institute of

Medicine of the National Academies),

un distinguido cuadro de expertos

reclamó fervientemente “una

transformación cultural del modo en

que se entiende, evalúa y trata el

dolor”38. Sin embargo, la dismenorrea

solamente se menciona una vez, en la

página 33, donde se presenta como un

ejemplo de dolor agudo (en oposición al

dolor crónico) que “puede ser un

problema recurrente”.

La dismenorrea también está

siendo ignorada en los estudios

longitudinales actuales diseñados para

mejorar nuestros conocimientos sobre el

desarrollo de los trastornos de dolor

crónico, a pesar de que se sabe que la

dismenorrea coexiste con ellos5,16 y, lo

que es muy importante, aunque su

tratamiento puede aliviar los síntomas

de trastornos concurrentes17. Por

ejemplo, en un estudio reciente diseñado

para evaluar los factores que

contribuyen a la desregulación

multisistémica en trastornos dolorosos

de la articulación temporomandibular,

parte del análisis incluyó la recopilación

de información sobre los trastornos

concurrentes caracterizados por dolor

de los pacientes39. Los trastornos

examinados fueron fibromialgia,

síndrome de fatiga crónica, síndrome del

intestino irritable, cistitis intersticial,

dolor pélvico crónico, dolores de cabeza

frecuentes y dolor lumbar frecuente. En

otras palabras, aunque el estudio se

limitó a las mujeres, muchas de las

cuales todavía tenían la menstruación

(18-60 años de edad), la dismenorrea

(independientemente de la intensidad)

no se incluyó en la lista de trastornos de

dolor concomitantes de los

investigadores. Otros dos ejemplos están

relacionados con el dolor lumbar que,

como se ha mencionado anteriormente,

puede ser un síntoma de la dismenorrea.

En el primer informe, los investigadores

identificaron la presencia de dolor de

cabeza, asma y enfermedad atópica en

adolescentes como posibles factores

pronóstico de dolor lumbar persistente

Tabla I Tratamientos actuales de la dismenorrea y su eficacia

beneficiosos AINE (distintos del ácido acetilsalicílico)Probablemente beneficiosos Digitopresión Ácido acetilsalicílico y acetaminofeno (paracetamol) Intervenciones conductuales (relajación) Anticonceptivos (orales combinados) Fitoterapia (p. ej., toki-shakuyaku-san) * Histerectomía34

** TENS Aplicación de calor local (aproximadamente 39 °C) Vitamina b1 (tiamina) Vitamina b6

1

Vitamina EEficacia desconocida Acupuntura Ejercicio35

Hinojo1

Aceite de pescado Magnesio1

Imanes Gestágenos (intrauterinos) Vitamina b12

Probablemente no beneficiosos Manipulación vertebralProbablemente ineficaces o nocivos Interrupción quirúrgica de las vías nerviosas pélvicas

Fuente: la mayoría de los tratamientos enumerados proceden de Latthe et al.12, con adiciones de otras fuentes según se indica.* beneficiosa para la dismenorrea; eficacia en cuanto al dolor pélvico crónico.** Neuroestimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia; los efectos de baja frecuencia son dudosos.

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20134

en hombres y mujeres adultos40. De

nuevo, no solo no se analizaron los datos

por sexo, sino que la dismenorrea no se

tuvo en cuenta como posible factor

pronóstico. En el segundo informe, que

describe un gran estudio longitudinal

todavía en curso y cuyo objetivo es

identificar los factores de riesgo de

transición de dolor lumbar localizado a

dolor generalizado crónico, tampoco se

incluye la dismenorrea como uno de los

posibles factores de riesgo41.

¿A qué se debe esta falta de estudios sobre la dismenorrea?

Uno puede preguntarse

razonablemente por qué se ha

descuidado tanto la dismenorrea de

moderada a grave, que afecta a una

cuarta parte de toda la población

mundial en edad reproductiva. Un

factor clínico a considerar es que,

debido a que la dismenorrea es muy

común en mujeres adolescentes y

adultas, muchas de ellas la consideran

un trastorno “normal” que no es

necesario notificar8,16,41, y sus médicos,

con la probable excepción de los

ginecólogos, no preguntan al respecto42.

Este fallo de omisión o falta de

comunicación por ambas partes puede

tener sus orígenes en actitudes bíblicas y

culturales hacia la menstruación. En

muchas religiones, la menstruación se

considera impura, un período en el que

las mujeres deben aislarse y ser

evitadas43,44, hecho llevado notablemente

a la ficción por Anita Diamant en la

novela “La tienda roja” 45. Uno de los

términos habituales en inglés para

designar la menstruación tiene

connotaciones peyorativas: “the curse”46,47

(en español, la maldición). Durante siglos,

la menstruación se ha considerado un

tema tabú, siendo famosa la definición

que de ella hizo Simone de Beauvoir en

1952 como “su verdad más íntima, pero es

una verdad vergonzosa que mantiene

oculta” (pág. 619)48, en referencia a la

mujer. De hecho, la palabra “tabú”

posiblemente “proviene de la palabra de

origen polinesio para designar la

menstruación: tupua” (pág. 3)46. Tales

actitudes siguen vigentes hoy en día49,50,

incluso en la publicidad51. En una

encuesta reciente (julio de 2013) llevada a

cabo en 81 mujeres y 50 hombres, todos

estudiantes universitarios, con edades

comprendidas entre los 23 y 37 años, en

el Departamento de Psicología de la

Universidad del Estado de Florida, con

una tasa de respuesta del 32 % para

ambos sexos, un 41 % de las mujeres y un

27 % de los hombres encuestados

contestaron “sí” a la pregunta “¿Crees que

la menstruación es actualmente un tema

tabú en el debate público, la publicidad,

etc.?” (Protocolo n.º 2013.10749 del

Institutional Review Board).

Cambio de actitud, nuevos hallazgos y una necesidad

Por otra parte, y por suerte, las

actitudes negativas hacia la

menstruación parece que están

cambiando. Así pues, en la misma

encuesta, aunque un 36 % de los

estudiantes sabían que antes se

denominaba de forma generalizada

Imágenes del cerebro

Los estudios de la función neural

durante los últimos 20-30 años han

demostrado de manera creciente y

conjunta que los trastornos de dolor

crónico, como dolor de cabeza,

síndrome del intestino irritable,

fibromialgia, cistitis intersticial/

síndrome de vejiga dolorosa, trastorno

de la articulación temporomandibular,

artrosis y varios dolores neuropáticos,

están todos asociados a cambios

significativos, generalizados y, en

ocasiones, duraderos en el estado de

reposo, la anatomía, la conectividad y

las características bioquímicas del

sistema nervioso central52–54.

Estos hallazgos plantean una

cuestión obvia en relación con la

dismenorrea: ¿ los cerebros de las

mujeres con dismenorrea presentan

cambios parecidos? Recientemente,

cuatro estudios de imágenes del cerebro

han demostrado que, en realidad, los

cerebros de mujeres, por lo demás

sanas, con dismenorrea de moderada a

grave presentan diferencias

“the curse” a la menstruación, solo un

estudiante se refirió a ella con estos

términos. Y lo que es más importante,

en relación con la dismenorrea, en los

últimos años se han publicado una serie

de estudios que, considerados en

conjunto, abogan por un cambio en la

clasificación e importancia de la

dismenorrea, y de los cuales emana la

urgente necesidad de atención clínica e

investigación. Los hallazgos están

relacionados con dos tipos de estudios

previos sobre el dolor: de imágenes del

cerebro de pacientes con dolor crónico

y de la repercusión que tienen el dolor

y el estrés en una edad temprana sobre

el dolor años más tarde.

significativas en distintos aspectos de su

funcionamiento en comparación con

mujeres sin dismenorrea (Fig. 2). Se

observan diferencias en el metabolismo

cerebral (tomografía por emisión de

positrones con fluorodesoxiglucosa)55 y

en la estructura cerebral (morfometría

basada en vóxel) tanto para el rasgo56 de

dismenorrea como para el estado de

dismenorrea (cambios morfológicos

rápidos entre el dolor por dismenorrea

y los estados sin dolor)57. También se

registran diferencias en la actividad

neural inducida por estimulación

cutánea nociva (RMf) en mujeres con

dismenorrea frente a mujeres sin

dismenorrea, incluso cuando se aplica la

estimulación en zonas alejadas de la

En los últimos años se han publicado una serie de estudios que, tomados en su conjunto, abogan por un cambio en la clasificación e importancia de la dismenorrea, y de los cuales emana una necesidad urgente de atención clínica e investigación.

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 5

región pélvica/abdominal, como el

brazo58. Este hallazgo ayuda a explicar

estudios anteriores que muestran que la

sensibilidad al dolor muscular y visceral

se ve aumentada en mujeres con

dismenorrea tanto en las regiones

externas como internas del cuerpo

fuera del área de referencia del útero,

como la piel del brazo, el músculo

deltoides y el colon/recto59–61.

Otro aspecto de los cuatro estudios

de imágenes del cerebro es que algunas

de las diferencias en las características

neurales se producen a lo largo del ciclo,

es decir, de manera crónica, incluso

cuando las mujeres con dismenorrea no

experimentan dolor menstrual. Estos

cambios son coherentes con los

hallazgos, recientes y anteriores, de que

las mujeres con dismenorrea muestran

hiperalgesia profunda muscular en

Fig. 2. Alteraciones de la estructura y función cerebrales en mujeres con dismenorrea. Izquierda superior: rasgo de dismenorrea: cambios significativos en el volumen de sustancia gris (SG) regional en pacientes con dismenorrea primaria, que muestran aumentos en el (A) hipocampo posterior derecho; (C) circunvolución del cuerpo calloso anterior/dorsal posterior (CCA/CCdP, área del cerebro [AC] 23/24), mesencéfalo e hipotálamo; (D) porción ventral izquierda del lóbulo cuadrilátero (AC 31); (E) circunvolución temporal superior/media izquierda (CTS/CTM, AC 22). Se observó una disminución del volumen de SG en la (b) porción central derecha del lóbulo cuadrilátero (AC 7) y la corteza prefrontal medial (CPFm, AC 10); (D) porción ventral derecha del lóbulo cuadrilátero (AC 7/31); (E) corteza somatosensorial secundaria bilateral (SII)/ínsula posterior; (F) ínsula media. Los colores rojo y azul representan el aumento y la disminución del volumen, respectivamente. reproducido con el permiso de Tu et al.56 Izquierda inferior: estado de dismenorrea. cambios en el volumen de SG relacionados con la experiencia de dolor menstrual actual en la dismenorrea. Se detectó una correlación positiva entre la experiencia de dolor menstrual actual y los cambios en el volumen de SG entre fases (fase menstrual frente a fase periovulatoria) en el núcleo caudado derecho y el hipotálamo, mientras que se observó una correlación negativa en el tálamo izquierdo en la dismenorrea. Los colores rojo y azul representan la correlación positiva y negativa, respectivamente. Las barras de colores representan las puntuaciones t. Los diagramas de dispersión muestran la relación entre los cambios en el volumen de SG ajustados en el vóxel de valor máximo y las puntuaciones totales ajustadas del índice de valoración del dolor del Cuestionario del dolor de McGill (MPQ). Se muestran los coeficientes de correlación (r) y los valores p corregidos. reproducido con el permiso de Tu et al.57 Derecha: respuestas a la estimulación térmica nociva de la piel del brazo izquierdo (arriba) o la línea media de la parte inferior del abdomen (abajo) en mujeres con o sin dismenorrea en los días 1-2 de la menstruación. El amarillo significa activación y el azul, desactivación. Los datos que se muestran son los resultados de los análisis de efectos mixtos, corregidos para múltiples comparaciones, z >3, p <0,05. reproducido con el permiso de Vincent et al.58

Hipocampo posterior

CCA/CCdP

Lóbulo cuadrilátero

Núcleo caudado (21, -22, 22)

r = 0,645p = 0,005

r = 0,594p = 0,032

r = 0,565p = 0,046

Lóbulo cuadrilátero

SII/ínsula posterior

CTS/CTM

Hipotálamo (0, 2, -15)

CCA/CCdP

Hipotálamo

Dismenorrea:

RASGO

y = -1,5

Mesencéfalo

Ínsula media

Tálamo (-6, -12, 3)

Puntuaciones z

Puntuaciones t

Dismenorrea: ESTADO

Cam

bios

en

el v

olum

en d

e SG

aju

stad

os

Cam

bios

en

el v

olum

en d

e SG

aju

stad

os

Cam

bios

en

el v

olum

en d

e SG

aju

stad

os

Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ

Mujeres control

Mujeres con dismenorrea

Respuestas a la estimulación

cutánea térmica nociva

Bra

zoA

bdom

en

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20136

todos sus ciclos59,62. Por último, según un

quinto estudio, también se producen

aumentos y disminuciones

estructurales del volumen de la

sustancia gris del cerebro de mujeres

con dolor pélvico crónico (dismenorrea

no evaluada), con independencia de la

endometriosis concomitante63.

Estos hallazgos de imágenes del

cerebro y otros relacionados plantean

una nueva cuestión: ¿es la dismenorrea

un “dolor agudo repetitivo” según se

describe en un informe reciente del

Instituto de Medicina37, o los hallazgos

justifican clasificar la dismenorrea de

moderada a grave como un trastorno

de dolor crónico? Se ha aducido que

cambios en el cerebro como los

observados con la dismenorrea y otros

trastornos de dolor crónico no pueden

considerarse válidos para ser utilizados,

desde un punto de vista clínico o

forense, como marcadores diagnósticos

del dolor crónico64,65. Por otra parte, la

coherencia entre los hallazgos de

imágenes del cerebro y otros

relacionados en mujeres con

dismenorrea y los de individuos con

otros trastornos de dolor crónico

proporciona, con todo, un argumento

sólido a favor de que la dismenorrea se

considere un auténtico trastorno de

dolor crónico.

Consejo editorial

Jefa de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCAAnestesiología y Medicina del dolor

EE. UU.

Comité asesor

Dr. Michael J. Cousins, DSCMedicina del dolor y Medicina paliativa

Australia

Dra. Maria Adele GiamberardinoMedicina interna y Fisiología

Italia

Dr. Robert N. JamisonPsicología y Evaluación del dolor

EE. UU.

Dra. Patricia A. McGrathPsicología y Dolor pediátrico

Canadá

Dr. M. R. RajagopalMedicina del dolor y Medicina paliativa

India

Dra. Maree T. SmithFarmacología

Australia

Dra. Claudia SommerNeurologíaAlemania

Dra. Harriët M. Wittink, PTFisioterapiaPaíses Bajos

EdiciónDaniel J. Levin, Director de publicaciones

Elizabeth Endres, Editora asociada

Se han seleccionado asuntos de interés relacio-nados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabili-dad alguna por daños y/o perjuicios a las per-sonas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas in-cluidos en la presente información.

Debido a los rápidos avances de las cien-cias médicas, el editor recomienda la verifi-cación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos.

Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con:International Association for the Study of Pain

1510 H Street N.W., Suite 600,Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU.

Tel.: +1-202-524-5300Fax: +1-202-524-5301

Correo electrónico: iaspdesk@iasp-pain.orgwww.iasp-pain.org

FIGURE 3  

   

Fig. 3. relación entre el cortisol medio y la duración de la dismenorrea en (A) mujeres con dismen-orrea y (b) la menstruación en mujeres control. R, correlación de Pearson. Adaptado con el permiso de Vincent et al.58

Niv

el s

éric

o m

edio

de

cort

iso

l (m

cg/d

L)

Niv

el s

éric

o m

edio

de

cort

iso

l (m

cg/d

L)

Mujeres con dismenorrea

Mujeres control

Duración de la dismenorrea (años)

r  =  -0,77p = 0,004

r  =  -0,25p  =  0,44

Duración de la menstruación (años)

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 2013 7

Desarrollo del dolor crónico

Esta conclusión importante respecto a

la clasificación clínica de la dismenorrea

da lugar a una segunda área de

investigación sobre el dolor que es

pertinente para la importancia clínica de

la dismenorrea: los mecanismos por los

que aparece el dolor crónico a lo largo

de la vida. Existe un amplio consenso

acerca de que el dolor y el estrés en una

edad temprana son presagio de una

calidad de vida reducida y dolor más

intenso o crónico años más tarde. Por lo

tanto, los estudios epidemiológicos

proporcionan pruebas de que el dolor

previo predice el dolor futuro66. Por

ejemplo, uno de los factores de riesgo

más importantes para el desarrollo de

dolor posquirúrgico crónico es el dolor

concomitante o previo67.

Este proceso del desarrollo es

directamente aplicable a la dismenorrea

debido a la gran proporción de las

adolescentes que padecen dismenorrea

grave o de moderada a grave. A pesar de

que se conocen los factores de riesgo del

desarrollo de la dismenorrea de

moderada a grave en chicas y mujeres

adultas jóvenes, no ha sido posible

identificar estudios longitudinales

relativos a cómo la dismenorrea en las

adolescentes y las mujeres jóvenes

puede predisponerlas años más tarde al

desarrollo de dolor generalizado más

intenso, enfermedad concomitante con

otros trastornos dolorosos crónicos,

reducción de la calidad de vida,

trastornos psicológicos o fisiopatología.

Solo dos informes fueron pertinentes.

En uno, Lim et al. hallaron que el “dolor

menstrual” era uno de los factores de

riesgo significativos de desarrollo de

trastornos de la articulación

temporomandibular a lo largo de un

período de tres años en 266 mujeres de

edades comprendidas entre los 18 y los

34 años68. En el otro, que se muestra en

la Fig. 3, Vincent et al. descubrieron que,

cuanto más larga es la duración de los

síntomas de dismenorrea notificados (de

2 a 28 años), mayor es la supresión del

eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal de

la mujer, según demuestra la reducción

en los niveles de cortisol58.

Conclusiones

La dismenorrea primaria es un

trastorno habitual en las mujeres en

edad adulta que empieza en la

adolescencia, período en el que suele ser

muy dolorosa. Dado que la dismenorrea

primaria afecta a una cuarta parte de las

mujeres en edad de procrear, la falta

de estudios referentes a este trastorno

es deplorable. Nuestro ínfimo

conocimiento actual de sus mecanismos

y opciones terapéuticas limitadas podría

haber sido propiciado por actitudes

sociales y clínicas hacia la menstruación

que en el pasado han restado

importancia a la dismenorrea.

Afortunadamente, parece que los

conceptos de menstruación como tabú y

maldición están disminuyendo y existe

un reconocimiento cada vez mayor de

que los trastornos menstruales en

general, especialmente en las

adolescentes, no deben ignorarse69. De

hecho, ahora las pruebas recientes

demuestran que la dismenorrea es un

trastorno de dolor crónico legítimo y

significativo, igual de debilitante que

otros dolores crónicos bien conocidos, y

que puede tener lugar al mismo tiempo.

La dismenorrea puede ser, en realidad,

un factor fundamental que contribuye a

la etiología de esos otros trastornos

dolorosos y de las disfunciones

psicológicas, fisiológicas y de calidad de

vida asociadas que son más frecuentes

en las mujeres16,57,70,71. De esta situación

emana una firme necesidad no solo de

más investigación y atención clínica

centradas en la dismenorrea, sino

también de su inclusión consciente en

estudios longitudinales sobre cualquier

tipo de dolor crónico y morbilidad

debilitante asociada. En otras palabras,

debe dejar de ignorarse la dismenorrea72.

References

1. Lefebvre G, Pinsonneault O. SOGC Clinical Practice Guideline 169. J Obstet Gynaecol Can 2005,27:1117–30. Available at: http://sogc.org/guidelines/primary-dysmenorrhea-consensus-guideline.

2. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006;332:1134–8.

3. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents. Ann NY Acad Sci 2008;1135:185–95.

4. French L. Dysmenorrhea in adolescents: diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2008;10:1–7.

5. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2011;17:327–46.

6. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol 2006;108:428–41.

7. Davis AR, Westhoff CL. Primary dysmenorrhea in adolescent girls and treatment with oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:3–8.

8. Durain D. Primary dysmenorrhea: assessment and management update. J Midwifery Womens Health 2004;49:520–8.

9. Ortiz MI, Rangel-Flores E, Carrillo-Alarcón LC, Veras-Godoy HA. Prevalence and impact of primary dysmenorrhea among Mexican high school students. Int J Gynaecol Obstet 2009;107:240–3.

10. Fedorowicz Z, Nasser M, Jagannath VA, Beaman JH, Ejaz K, van Zuuren EJ. Beta-2-adrenoceptor agonists for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD008585.

11. Ayan M, Sogut E, Tas U, Erdemir F, Sahin M, Suren M, Kaya Z, Demirturk F. Pain levels associated with renal colic and primary dysmenorrhea: a prospective controlled study with objective and subjective outcomes. Arch Gynecol Obstet 2012;286:403–9.

12. Latthe PM, Champaneria R, Khan KS. Dysmenorrhoea. Clin Evid (Online) 2011:813.

13. Bilir C, Akdemir N, Colak D, Cinemre H. Electrocardiographic findings in patients with primary dysmenorrhea. Am J Med Sci 2012;343:27–9.

14. Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ 2006;332:749–55.

15. Roberts SC, Hodgkiss C, DiBenedetto A, Lee E. Managing dysmenorrhea in young women. Nurse Pract 2012;37:47–52.

16. Giamberardino MA. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the European Week Against Pain in Women 2007. Eur J Pain 2008;12:257–60.

17. Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G, Fabrizio A, Lapenna D, Tafuri E, Mezzetti A. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain 2010;151:307–22.

18. Smorgick N, Marsh CA, As-Sanie S, Smith YR, Quint EH. Prevalence of pain syndromes, mood conditions, and asthma in adolescents and young women with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013;26:171–5.

19. Woodbury RA, Torpin R, Child GP, Watson H, Jarboe M. Myometrial physiology and its relation to pelvic pain. JAMA 1947;134:1081–5.

20. Akerlund M. Vascularization of human endometrium. Uterine blood flow in healthy condition and in primary dysmenorrhoea. Ann NY Acad Sci 1994;734:47–56.

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUbrE DE 20138

Próximos números: Marihuana y dolor • Los retos del DSM • Tecnología móvil

21. Guo SW, Mao X, Ma Q, Liu X. Dysmenorrhea and its severity are associated with increased uterine contractility and overexpression of oxytocin receptor (OTR) in women with symptomatic adenomyosis. Fertil Steril 2013;99:231–40.

22. Ma H, Hong M, Duan J, Liu P, Fan X, Shang E, Su S, Guo J, Qian D, Tang Y. Altered cytokine gene expression in peripheral blood monocytes across the menstrual cycle in primary dysmenorrhea: a case-control study. PLoS One 2013;8:e55200.

23. Abu JI, Konje JC. Leukotrienes in gynaecology: the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6:200–5.

24. Akerlund M. Targeting the oxytocin receptor to relax the myometrium. Expert Opin Ther Targets 2006;10:423–7.

25. Tzafettas J. Painful menstruation. Pediatr Endocrinol Rev 2006;3(Suppl 1):160–3.

26. Nie J, Liu X, Guo SW. Immunoreactivity of oxytocin receptor and transient receptor potential vanilloid type 1 and its correlation with dysmenorrhea in adenomyosis. Am J Obstet Gynecol 2010;202:346.e1–8.

27. Mechsner S, Grum B, Gericke C, Loddenkemper C, Dudenhausen JW, Ebert AD. Possible roles of oxytocin receptor and vasopressin-1alpha receptor in the pathomechanism of dysperistalsis and dysmenorrhea in patients with adenomyosis uteri. Fertil Steril 2010;94:2541–6.

28. Zhang X, Lu B, Huang X, Xu H, Zhou C, Lin J. Endometrial nerve fibers in women with endometriosis, adenomyosis, and uterine fibroids. Fertil Steril 2009;92:1799–801.

29. Zhang X, Lu B, Huang X, Xu H, Zhou C, Lin J. Innervation of endometrium and myometrium in women with painful adenomyosis and uterine fibroids. Fertil Steril 2010;94:730–7.

30. Newman TA, Bailey JL, Stocker LJ, Woo YL, Macklon NS, Cheong YC. Expression of neuronal markers in the endometrium of women with and those without endometriosis. Hum Reprod 2013; Epub Jul 2.

31. Leslie C, Ma T, McElhinney B, Leake R, Stewart CJ. Is the detection of endometrial nerve fibers useful in the diagnosis of endometriosis? Int J Gynecol Pathol 2013;32:149–55.

32. Aguilar HN, Mitchell BF. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility. Hum Reprod Update 2010;16:725–44.

33. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD001751.

34. Vercellini P, De Giorgi O, Pisacreta A, Pesole AP, Vicentini S, Crosignani PG. Surgical management of endometriosis. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:501–23.

35. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD004142.

36. Weissman AM, Hartz AJ, Hansen MD, Johnson SR. The natural history of primary dysmenorrhoea: a longitudinal study. BJOG 2004;111:345–52.

37. Institute of Medicine. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, DC: National Academies Press; 2011.

38. Chen H, Nackley A, Miller V, Diatchenko L, Maixner W. Multisystem dysregulation in painful temporomandibular disorders. J Pain 2013; Epub May 28.

39. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. Is comorbidity in adolescence a predictor for adult low back pain? A prospective study of a young population. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:29.

40. Viniol A, Jegan N, Leonhardt C, Strauch K, Brugger M, Barth J, Baum E, Becker A. Study protocol: Transition from localized low back pain to chronic widespread pain in general practice: identification of risk factors, preventive factors and key elements for treatment: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:77.

41. Harel Z. A contemporary approach to dysmenorrhea in adolescents. Paediatr Drugs 2002;4:797–805.

42. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, Niehues C, Oppelt P, Haas D, Tammaa A, Salzer H. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod 2012;27:3412–6.

43. Liberty University Online. 16 Bible verses about menstruation. Available at: http://www.openbible.info/topics/menstruation.

44. Quranic Path. Glorious Qur’an on menstruation. Available at: http://www.quranicpath.com/misconceptions/menstruation_islam.html.

45. Diament A. The red tent. New York: Picador, 1997.

46. Delaney J, Lupton MJ, Toth E. The curse, revised edition. Chicago: University of Illinois Press; 1988.

47. Huppert K. The curse. New York: Farrar, Straus and Giroux; 1999.

48. De Beauvoir, S. The second sex. New York: Vintage; 1952.

49. Reddish S. Dysmenorrhoea. Aust Fam Physician 2006;35:842–4, 846–9.

50. Burbeck R, Willig C. The personal experience of dysmenorrhoea: an interpretative phenomenological analysis. J Health Psychol 2013; Epub Jul 1.

51. Simes MR, Berg DH. Surreptitious learning: menarche and menstrual product advertisements. Health Care Women Int 2001;22:455–69.

52. Saab CY. Pain-related changes in the brain: diagnostic and therapeutic potentials. Trends Neurosci 2012;35:629–37.

53. Farmer MA, Baliki MN, Apkarian AV. A dynamic network perspective of chronic pain. Neurosci Lett 2012;520:197–203.

54. Davis KD, Moayedi M. Central mechanisms of pain revealed through functional and structural MRI. J Neuroimmune Pharmacol 2013;8:518–34.

55. Tu CH, Niddam DM, Chao HT, Liu RS, Hwang RJ, Yeh TC, Hsieh JC. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. Neuroimage 2009;47:28–35.

56. Tu CH, Niddam DM, Chao HT, Chen LF, Chen YS, Wu YT, Yeh TC, Lirng JF, Hsieh JC. Brain morphological changes associated with cyclic menstrual pain. Pain 2010;150:462–8.

57. Tu CH, Niddam DM, Yeh TC, Lirng JF, Cheng CM, Chou CC, Chao HT, Hsieh JC. Menstrual pain is associated with rapid structural alterations in the brain. Pain 2013; Epub May 18.

58. Vincent K, Warnaby C, Stagg CJ, Moore J, Kennedy S, Tracey I. Dysmenorrhoea is associated with central changes in otherwise healthy women. Pain 2011;152:1966–75.

59. Giamberardino MA, Berkley KJ, Iezzi S, de Bigontina P, Vecchiet L. Pain threshold variations in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle, segmental site and tissue depth in non-dysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men. Pain 1997;71:187–97.

60. Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. A comparison of modality-specific somatosensory changes during menstruation in dysmenorrheic and nondysmenorrheic women. Clin J Pain 2002;18:180–90.

61. Brinkert W, Dimcevski G, Arendt-Nielsen L, Drewes AM, Wilder-Smith OH. Dysmenorrhoea is associated with hypersensitivity in the sigmoid colon and rectum. Pain 2007;132(Suppl 1):S46–51.

62. Iacovides S, Baker FC, Avidon I, Bentley A. Women with dysmenorrhea are hypersensitive to experimental deep muscle pain across the menstrual cycle. J Pain 2013; Epub Jun 12.

63. As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, Kim J, Neshewat G, Kairys A, Williams D, Clauw DJ, Schmidt-Wilcke T. Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study. Pain 2012;153:1006–14.

64. Davis KD, Racine E, Collett B. Neuroethical issues related to the use of brain imaging: can we and should we use brain imaging as a biomarker to diagnose chronic pain? Pain 2012;153:1555–9.

65. Tracey I. Can neuroimaging studies identify pain endophenotypes in humans? Nat Rev Neurol 2011;7:173–81.

66. Hunter J. Medical history and chronic pain. Clin J Pain 2001;17(4Suppl):S20–5.

67. Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother 2009;9:723–44.

68. Lim PF, Smith S, Bhalang K, Slade GD, Maixner W. Development of temporomandibular disorders is associated with greater bodily pain experience. Clin J Pain 2010;26:116–20.

69. Chung PW, Chan SS, Yiu KW, Lao TT, Chung TK. Menstrual disorders in a paediatric and adolescent gynaecology clinic: patient presentations and longitudinal outcomes. Hong Kong Med J 2011;17:391–7.

70. Vincent K. Pelvic pain in women: clinical and scientific aspects. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:143–9.

71. Berkley KJ. Sex differences in pain. Behav Brain Sci 1997;20:371–80.

72. Berkley KJ, McAllister SL. Don’t dismiss dysmenorrhea! Pain 2011;152:1940–1.