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CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 10 ! 2010

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RREEVVIISSTTAA DDEE VVIIGGIILLAANNCCIIAA DDEE LLAA LLIITTEERRAATTUURRAA CCIIEENNTTÍÍFFIICCAA

UTILIDAD DEL SUB-TEST WECHSLER-III (WMS-III) PARA DIFERENCIAR ALZHEIMER DEL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

SUBCORTICAL

El déficit cognitivo es frecuente en la enfermedad vascular subcortical y en la fase inicial de Alzheimer. En Alzheimer hay un declive en el aprendizaje, un rápido olvido y retención nula. En la enfermedad vascular hay dificultades de evocación y se mantiene una capacidad para aprender y retener mayor información. Es necesario homogenizar características fisiopatológicas de los grupos para determinar patrones de déficit concretos y diferenciarlos. El estudio pretende demostrar la utilidad del subtest “lista de palabras” escala de memoria Wechsler-III (WMS-III) para diferenciar patrones de deterioro mnésico y hacer diagnóstico precoz de enfermedad degenerativa y vascular.

Hechos

El WMS-III es un estudio breve, válido y fiable. Evalúa la memoria episódica, retención a corto y largo plazo, capacidad de aprendizaje verbal y capacidad de reconocimiento. Se comparan 3 grupos: pacientes con Alzheimer (n=25), deterioro cognitivo vascular subcortical (DCVS) – leucoaraiosis (n=17) y (DCVS) –multinfarto (n=16), con edad promedio de 75.9 años. La selección de pacientes con Alzheimer fue según criterios de NINCS-ADRDA, escala de deterioro global de 3 y Folstein >21, todos tenían RMN de cráneo sin lesiones radiológicas en sustancia blanca. Los pacientes con enfermedad vascular cumplían criterios de NINDS-AIREN y RMN con afección difusa (leucoaraiosis) vs RMN con infartos subcorticales (multinfarto) y Folstein >21. No

hubo diferencia en edad, sexo, Folstein, y escolaridad. Se excluyen ictus grandes, toxicomanías y déficit metabólicos.

Comentario e interpretación

En este estudio se observó que los pacientes con DCVS muestran una alteración en el recuerdo libre y una mejoría en el rendimiento del reconocimiento. Los pacientes con Alzheimer muestran el recuerdo libre y reconocimiento alterados. El WMS-III demuestra ser una prueba sensible para diferenciar el patrón mnésico entre Alzheimer y pacientes con deterioro cognitivo de origen vascular y el reconocimiento es la medida más discriminativa del sub-test. Los pacientes con multinfarto muestran menor deterioro en la retención a largo plazo a diferencia de los que tienen leucoaraiosis. El mayor deterioro en los pacientes con leucoaraiosis sugiere que la afectación difusa de la sustancia blanca afecta más directamente a los procesos de recuperación cognitiva.

Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera Suades-González E, et. al. Déficit de memoria en pacientes con deterioro cognitivo vascular subcortical frente a demencia tipo Alzheimer: sensibilidad del subtest ‘lista de palabras’ de la escala de memoria de Wechsler-III. Rev Neurol. 2009;49:623-629.

EFECTIVIDAD DEL GINKGO BILOBA PARA MEJORAR LA MEMORIA

Desde hace décadas se le adjudica al Ginkgo biloba (GB) la propiedad de retrasar o mejorar la declinación

IInnffeeccttoollooggííaa Raltegravir es inferior a inhibidores de proteasa en el control de viremia, aunque muestra un mejor perfil de seguridad en la ocurrencia de dislipidemia. MMeeddiicciinnaa ddee RReehhaabbii ll iittaacciióónn La toxina botulínica muestra eficacia en el tratamiento del bruxismo crónico, en un estudio piloto aleatorizado. EEnnddooccrriinnoollooggííaa Los pacientes con diabetes mellitus muestran una capacidad cardíaca al ejercicio aeróbico disminuida. IInnffeeccttoollooggííaa Las mujeres embarazadas podrían tener una mortalidad 8 veces superior a la población general. CCiieenncciiaass bbáássiiccaass Las células cancerosas que metastatizan a cerebro muestran patrones de diseminación en estrecha colaboración de la vasculatura cerebral. PPssiiqquuiiaattrrííaa La psicoterapia basada en mentalización muestra eficacia en los resultados más temidos del trastorno limítrofe de la personalidad.

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neurocognoscitiva relacionada con la edad, o hasta para las enfermedades neurodegenerativas, obedeciendo a los resultados de pocos estudios in vitro, que muestran vasodilatación cerebral, cambios en neurotransmisores, disminución de radicales libres de oxígeno y en acumulación de amiloide. Sin embargo hasta la fecha solo hay un estudio clínico bien estructurado, el GEM (Ginkgo Evaluation of Memory), que demostró que tal intervención no ofrece ningún beneficio a largo plazo en cuanto al desarrollo de demencia. Así, el mismo autor realizó un sub-análisis donde se desglosan muchas variables interesantes.

Hechos

Estudio multicéntrico prospectivo, controlado por placebo, a doble ciego, en el que se aleatorizó a 3,069 sujetos sanos de 72 a 96 años, sin excluir a los que ya tenían leve alteración cognitiva, ya sea a recibir 120 mg c/12 h de GB (n=1,545) o placebo (1,524) grupos muy homogéneos en edad, sexo, nivel educativo y estatus de APOE*E4 (prevalencia de éste último del 23%-24%), con seguimiento a más de 6 años, mediante múltiples pruebas neuropsicológicas. Al final, a excepción de la prueba de Stroop (que evalúa específicamente la atención dirigida y capacidad para inhibir una respuesta, mediante palabras de diferentes colores), en la que el grupo placebo mostró mayor puntaje (77 vs 75; p=0.02), en ninguna de las otras 11 pruebas hubo una diferencia significativa entre ambos grupos. Con un modelo logarítmico linear mixto de todas las pruebas utilizadas, se encontró que el declinamiento de la memoria fue de 0.042 desviaciones estándar (DE), y declinamiento cognoscitivo global alrededor de 0.07 DE, para ambos grupos.


Además del mayor número de pacientes y mayor plazo de seguimiento, este estudio supera a los previos también en diseño, ya que se analizaron otras variables neuropsicológicas como construcción visual-espacial, lenguaje, atención y velocidad psicomotriz y funciones de ejecución, no sólo la memoria. Al final, en ninguno de estos rubros se mostró un beneficio a favor del GB. Aunque los estudios in vitro muchas veces son la base de avances clínicos, éste estudio es la muestra de que los resultados de experimentos laboratoriales no se deben adoptar tan apresuradamente. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Snitz BE, et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA. 2009;:2663-70.

LAS PACIENTES CON TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA

PERSONALIDAD (TLP) MEJORAN CON TRATAMIENTOS BIEN ORGANIZADOS ENFOCADOS A PROMOVER EL MENTALIZAR

El TLP afecta a 10% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios y a 50% de los internados; 90% son mujeres que padecen inestabilidad emocional, impulsividad, conflictos interpersonales, distorsiones cognitivas y tendencias suicidas (10% mueren por suicidio). El TLP

consume grandes recursos para la salud por visitas a urgencias, internamientos recurrentes y mal apego a los tratamientos. La Psicoterapia Basada en Mentalizar (PBM) ha resultado efectiva para el tratamiento del TLP. Promueve la reflexión sobre las causas y consecuencias de los estados mentales (sentimientos ó ideas) en las interacciones interpersonales, lo que se ha asociado a una mejor regulación emocional y menor impulsividad en estas pacientes. El grupo del Dr. Fonagy (Londres) comparó la eficacia entre dos tratamientos estructurados: la PBM y un tratamiento estándar (TE) en cuanto a autodaño, suicidalidad, frecuencia de internamientos y otras variables en 134 pacientes con TLP.

Hechos

Ambos grupos (PBM, n=71 y TS, n=63) recibieron atención en crisis, farmacoterapia y atención psiquiátrica así como psicoterapia en la misma frecuencia. El grupo con PBM empleando dicha técnica y el de TS una de soporte orientada a resolver problemas y consejería. Los sujetos mostraron homogeneidad demográfica, diagnóstica y psicopatológica a su inclusión. Aunque todos mejoraron arriba de la remisión espontánea, el grupo de PBM mostró mayor mejoría, sobre todo después de 1 año de tratamiento (por ej. menor tendencia al suicidio (p<0.04) internamientos (19 del grupo de PBM contra 36 del grupo de TS, p<0.005) y estrés interpersonal.


El TLP es un grave problema de salud pública y en muchos casos la causa de fondo en depresión mayor y suicidio. Muchas de estas pacientes son talentosas e inteligentes pero el TLP obstaculiza su desarrollo personal y profesional. La PBM es una buena opción para tratar el TLP en servicios de salud públicos ya que el entrenamiento en PBM es breve y no requiere tanta supervisión. Finalmente, el NICE (un consenso sobre el tratamiento del TLP) es avalado por este estudio en torno a que el tratamiento psiquiátrico estándar resulta más efectivo en el TLP si se ofrece de forma coordinada y estructurada empleando además una psicoterapia de soporte. Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba Bateman A, et al. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 2009;166:1355-1364.

INFECCIÓN GRAVE POR INFLUENZA H1N1 EN MUJERES

EMBARAZADAS Y PUÉRPERAS EN 2009 Las mujeres embarazadas representan una población especialmente vulnerable a complicaciones graves derivadas de la infección por influenza A H1N1. Un reporte reciente mostró que la tasa de hospitalización en embarazadas fue 4 veces mayor a la población general.El objetivo del estudio fue demostrar que la infección por el virus Influenza A H1N1 durante la


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epidemia del 2009 aumentó el riesgo de complicaciones severas durante el embarazo. Hechos Se analizaron los datos clínicos y demográficos de mujeres embarazadas del 23 de abril al 11 de agosto del 2009 registrados por el programa de vigilancia del Departamento de Salud pública en California. Se incluyeron 94 embarazadas, 8 puérperas y 137 no embarazadas (grupo control) en edad reproductiva hospitalizadas en el mismo periodo con diagnostico de Influenza. En 38% de las pacientes las pruebas antigénicas rápidas dieron un resultado falso negativo; 18 embarazadas y 4 puérperas, (22%) ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 8 (8%) fallecieron, de las cuales, 6 presentaban condiciones médicas adicionales al embarazo, hipotiroidismo, asma, diabetes gestacional y linfoma Hodgkin. Ninguna de las 8 fallecidas recibió terapia antiviral temprana (<2 días después del inicio de síntomas). El tiempo promedio entre el inicio de síntomas y uso de antivirales fue de 6.5 días. El riesgo relativo de muerte o ingreso a UCI fue de 4.3 (IC al 95%: 1..4 a 13.7) en las mujeres que recibieron tratamiento antiviral tardío comparado con aquellas que recibieron tratamiento antiviral temprano.


Aunque el estudio se realizó durante un corto periodo, éste corresponde al más crítico de la pandemia de Influenza H1N1. Se Incluyeron un número suficiente de pacientes para que las conclusiones obtenidas sean estadísticamente significativas para justificar modificaciones en las guías de abordaje y tratamiento de pacientes embarazadas y puérperas. Además del inicio temprano de los antivirales deberían compararse las complicaciones, pronóstico y evolución en las que reciben o no la vacuna. Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González Dra. an C. Minerva Cervantes González

Louie JJ, et al. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. N Engl J Med. 2010; 362:27-35.

VENTILACIÓN CON VOLÚMENES BAJOS EN PACIENTES SIN SIRPA

Desde hace una década, cuando la ARDS Network demostró que la ventilación con volúmenes bajos (6 ml/kg de peso corporal predicho, de volumen corriente) proporciona disminución en la morbi-mortalidad en pacientes con daño pulmonar agudo (DPA), o su forma más severa, el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva (SIRPA), este método ha sido sin duda el estándar. Sin embargo, hasta ahora no hay ningún estudio clínico que evalúe esta maniobra de protección pulmonar en humanos sin daño pulmonar al ser intubados. Hechos

En 2 hospitales de Holanda se aleatorizaron 150 pacientes sin DPA/SIRPA, en su mayoría con paro cardíaco, enfermedades neurológicas y trauma, con una duración anticipada de ventilación asistida de >72 h, a 2 grupos: volumen corriente a 10 ml/kg de peso corporal predicho (n=74, control) y a 6 ml/kg en el grupo de intervención(n=76). Al segundo análisis provisional se tuvo que detener el estudio debido a la marcada diferencia en la tasa de diagnóstico de DPA en el grupo control (13.5%) comparado con el de volumen bajo (2.6%), notándose la diferencia a partir de los 4 días, p=0.01. Los niveles de IL-6 plasmática disminuyeron de 50 a 21 pg/ml en el grupo control y de 50 a 11 pg/ml en el grupo de intervención, a favor de éste último (p=0.01). A 28 días, no hubo diferencia en mortalidad (31%) o en días sin ventilador (24 días), al igual que en días de uso de sedación (1.7 días) y vasopresores (1.5 días).

Comentarios e interpretación

Hasta ahora, los estudios en que se trataba de estudiar este rubro, solo habían sido cohortes a corto plazo o con pacientes quirúrgicos a muy largo plazo, en los que era difícil homogeneizar los grupos por múltiples comorbilidades. Éste, al ser prospectivo, con grupos muy homogéneos y con adecuada estandarización de intervenciones y mediciones, mostró claramente el beneficio a corto plazo en la disminución de morbilidad, cifras que pudieron haber reflejado mortalidad, si hubiera sido éticamente factible continuar con el estudio. Alentándonos a llevar a cabo esta maniobra de protección pulmonar, sin restar importancia a los factores de riesgo como sepsis, aspiración, trauma, múltiples transfusiones sanguíneas, etc. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Determann RM, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared to conventional tidal volumes for patients without acute lung injury- a preventive randomized controlled trial. Crit Care. 2010;14:R1. [Epub ahead of print]

IMAGEN AVANZADA EN TIEMPO REAL REVELA LOS PASOS DE LAS METÁSTASIS CEREBRALES

Las metástasis son responsables de la mayoría de las muertes por cáncer. Las metástasis hacia el cerebro más comunes derivan principalmente de 3 neoplasias malignas: cáncer de pulmón, mama y melanoma (en menor frecuencia otros como carcinoma renal de células claras y neoplasias hematológicas). Se ha empleado con éxito microscopia in vivo para seguir el destino de

"El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la Naturaleza cura la enfermedad" Voltaire

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metástasis derivadas de neoplasias fuera del cerebro, pero sólo por periodos hasta de 24 h, lo cuál puede perder los fenómenos que ocurren en semanas a meses en la génesis de la invasividad tisular. Este fascinante estudio alemán usó microscopia multifotónica laser (MFL) para rastrear el destino de metástasis dirigidas a cerebro, en relación con la vascularidad, por meses.

Hechos

En un modelo murino se inyectaron intra-arterialmente células cancerosas que fueron rastreadas por MFL sobre una ventana craneal. Estas células sobre-expresaron proteína verde fluorescente, que fue usado como marcador para "ver" a las células in vivo bajo microscopia laser. Los pasos fundamentales en la metástasis fueron: detención de células cancerosas en puntos de ramificación vascular, extravasación temprana, contacto muy estrecho con los vasos sanguíneos de forma persistente y crecimiento perivascular por reclutamiento de vasos (en el melanoma) o angiogénesis temprana (en el cáncer pulmonar). Se apreció además latencia o detención de células cancerosas en espacios perivasculares, aún cuando el crecimiento de otras células y la generación de nuevas masas se diera lejos de su ubicación (lo cuál explica la renuencia del cáncer metastásico cerebral a desaparecer después del tratamiento). La inhibición del VEGF-A mantuvo a las células del cáncer pulmonar en estado latente debido a la inhibición de angiogénesis (paso indispensable en la diseminación de este cáncer).


Este estudio sin parangón nos ofrece la oportunidad de conocer en tiempo real lo que ocurre con las células cancerosas en su camino al cerebro y ayuda a identificar los fenómenos que se presentan con la respuesta al tratamiento. Sin duda nuevos anti-neoplásicos deberán ser probados con este modelo in vivo antes de ser trasladados a la clínica. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Kienast Y, et al. Real-time imaging reveals the single steps of brain metastasis formation. Nat Med. 2010;16:116-22.

EFECTO DEL DONEPEZILO Y RELACIÓN ENTRE APOE4 A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON ALZHEIMER

La presencia del alelo ApoE4 es factor de riesgo para el desarrollo de Alzheimer y determina el pronóstico de la enfermedad. Hay pocos estudios que investiguen el pronóstico a largo plazo y los factores desencadenantes de la enfermedad. Este estudio analiza retrospectivamente las funciones cognitivas en pacientes con Alzheimer, y la relación entre progresión y presencia o ausencia de ApoE4 a tres años de seguimiento.

Hechos

En Japón se estudiaron 40 pacientes con Alzheimer, tratados por 3 años con Donepezilo. Se administraron 3 mg por día por 2 semanas y después se incremento a 5 mg por día por 3 años o más. Entre 75 a 84 años de edad (16 hombres y 24 mujeres). Se buscó en todos los sujetos la presencia de ApoE4 y se dividieron en dos grupos, sujetos ApoE4(+) y ApoE4(-). Realizaron la mini-prueba del estado mental (escala de Folstein, MMSE) y la escala de evaluación de Alzheimer ajustada en Japón (ADAS-jcog) para evaluar la función cognitiva por año. En la fase transversal del estudio se observó una disminución significativa (p<0.01) en MMSE en ambos grupos en las tres evaluaciones anuales. En el estudio longitudinal con la escala ADAS-jcog, el grupo de ApoE4(+) tuvo menos alteraciones, sólo (p<0.1) en el primer año, pero en el periodo de 3 años existió un mayor deteriroro a diferencia del grupo ApoE4(-). Se concluye con ADAS-Jcog, que la orientación tiene cambios significativos en el grupo ApoE4(+) en el tercer año (p<0.05).


Con el incremento de pacientes con Alzheimer aparecen gran cantidad de tratamientos. Hay estudios que demuestran que el Donepezilo es efectivo para tratar el Alzheimer y el deterioro en las funciones cognitivas, fue considerado como posible cura para Alzheimer, se administró en muchos pacientes, los cuales han aumentado año con año. Sin embargo, este estudio reporta que existe un deterioro de las funciones cognitivas a largo plazo a pesar del tratamiento con Donepezilo y se relaciona con la presencia de ApoE4(+). Aun existen muchas dudas sobre Alzheimer y la eficacia de sus tratamientos, por lo que se deben de realizar más estudios a futuro.

Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera Kiyoshi Kanaya, et al. Changes in cognitive functions of patients with dementia of the Alzheimer type following long-term administration of donepezil hydrochloride: Relating to changes attributable to differences in apolipoprotein E phenotype. Geriatr Gerontol Int. 2010;10:25–31.

EVIDENCIA DE DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA CARDIACA EN

PACIENTES DIABÉTICOS DURANTE EL EJERCICIO Estudios clínicos han demostrado la limitación en la capacidad de ejercicio como un fuerte preedictor de mortalidad cardiovascular por todas las causas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca, el mecanismo fisiopatológico por el cual se produce se desconoce, pero se cree que puede estar relacionado con cambios en la circulación y en la función cardiaca. Este estudio se realizó para investigar los cambios secuenciales tempranos que se observan en la función cardiaca y en la microcirculación en los músculos de diabéticos durante el ejercicio que pudieran en un futuro progresar a intolerancia a la actividad física o insuficiencia cardíaca.

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Se estudiaron 127 pacientes diabéticos con edad promediode 48 años sin otras variables de afección cardiaca, con HbA1c de <8% en 31 pacientes y >8% en 38, comparado con un grupo control de pacientes no diabéticos (n=32) que realizaron ejercicio de 50W por 10 min con monitoreo cardiaco continuo por medio de Impedancia ecocardiografica y saturación regional de flujo y oxígeno por medio de Doppler láser y espectroscopia de luz blanca. En los pacientes diabéticos, la reserva cardíaca durante el ejercicio y durante la recuperación se encontró significativamente disminuida debido a la reducción en la capacidad para aumentar el volumen de eyección (p<0.001) comparado con sujetos normales. El flujo sanguíneo regional en el músculo se encontró reducido además de tener una desaturacion en el flujo sanguíneo regional (p<0.05) en comparación del grupo control. Las anormalidades en la función cardiaca y la perfusión regional estuvieron relacionadas con la severidad de la diabetes.


Estos hallazgos demostraron que la respuesta cardíaca se encuentra significativamente disminuida en los individuos diabéticos, simultáneamente existe un aumento en el flujo regional al músculo, pero a pesar de esta compensación existe desaturacion en el área del músculo comparado con individuos normales, además de encontrarse en relación con la severidad de la diabetes. La comparación de la respuesta dinámica cardíaca y de la circulación periférica comparada con medidas tradicionales para evaluar la capacidad de ejercicio, las cuales ya han sido estudiadas, podría proveer una medida sensible y eficaz para la detección temprana de una población en riesgo de progresar a falla cardíaca. Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz Joshi D, et al. Continuous, non-invasive measurement of the haemodynamic response to submaximal exercise in patients with diabetes mellitus: evidence of impaired cardiac reserve and peripheral vascular response. 2010;96:36-41.

EFECTOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN EL BRUXISMO NOCTURNO

Hasta un 90% de la población padece bruxismo en alguna etapa de su vida. Un 25% de la población pediátrica tiene bruxismo crónico. En el manejo de este ente se han utilizado dispositivos de sub-oclusión, benzodiacepinas, L-Dopa y terapia conductual sin que ninguno haya demostrado buena efectividad, por ello, médicos orientales evaluaron la eficacia de la toxina botulínica inyectada en el musculo masetero mediante un dispositivo portátil de electromiografía (EMG).

Hechos

Un total de 12 pacientes fueron enrolados, 6 de ellos formaron el grupo control al que se les aplicó solución salina y el resto recibió la inyección de toxina botulínica. A todos se les evaluó mediante un cuestionario los síntomas subjetivos de bruxismo al inicio y al término del estudio. Así mismo se les registró

la actividad nocturna de los músculos maseteros y temporales mediante un dispositivo portátil de EMG por dos noches consecutivas a las 4, 8 y 12 semanas post-inyección. Los investigadores observaron que los eventos EMG de bruxismo se vieron dramáticamente reducidos en el musculo masetero, en comparación con el grupo control; la actividad bruxística en el temporal (que es mínima) no se redujo para ningún grupo. En cuanto a la medición de los síntomas subjetivos, ambos grupos reportaron reducción en los puntajes del cuestionario sin que hubiese diferencias significativas entre ambos.


Los eventos de bruxismo nocturno disminuyen de manera muy importante tras la aplicación de toxina botulínica y el efecto se mantiene por al menos 12 semanas, tiempo suficiente para establecer un plan terapéutico de relajación y reeducación de los músculos de la masticación. Aunque existen posibles efectos adversos como dificultades de la masticación y trastornos en la articulación de las palabras, éstos son transitorios y los beneficios de su utilización los rebasan. A pesar de la modesta muestra este trabajo es una importante evidencia más, de la ya muy amplia gama de utilización de la toxina botulínica tipo A. Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro Lee SJ, et al. Effect of Botulinum Toxin Injection on Nocturnal Bruxism. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:16-23.

BUSCANDO OPCIONES MÁS SEGURAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

En el tratamiento de la infección por VIH, como en otros ámbitos, los puntos mas importantes son la eficacia y la seguridad en relación a efectos adversos. Con los pasos agigantados en el conocimiento de esta infección, cada vez se pone mas énfasis en el segundo punto, tratando de refinar el bienestar de los pacientes. Los inhibidores de proteasa (IP), juegan un papel protagónico en la terapia de primera línea por su marcada efectividad; sin embargo, son los que más afectan el perfil lipídico, sobre todo con respecto a los triglicéridos, aumentando el riesgo cardiovascular ya de por sí elevado. Con evidencia previa de que el inhibidor de integrasa raltegravir muestra un mejor perfil de efectos adversos, investigadores de los 5 continentes (en los que se incluyen investigadores del Hospital Civil de Guadalajara) intentaron demostrar su no inferioridad frente a IPs.

Hechos

Fueron 2 estudios prospectivos, multicéntricos, controlados por placebo, a doble ciego. Consistieron de 702 pacientes con carga viral indetectable y tratamiento actual con lopinavir/ritonavir (Kaletra®) agregado a un esqueleto de Inhibidores de retro-transcriptasa (ej. tenofovir/emtricitabina), aleatorizados ya sea a continuar igual (n=352) o a cambio de kaletra por raltegravir (n=350). A las 12 semanas, el grupo de

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raltegravir mostró una mayor disminución en colesterol total (-12% vs 1%), colesterol no-HDL (-15% vs 2%) y sobre todo triglicéridos (-42% vs 6%), de forma significativa (p<0.001 en todas las variables). Sin embargo, a 24 sem, el porcentaje de pacientes que seguían con supresión viral adecuada fue de 84% en el grupo de raltegravir comparado con 90% en el de Kaletra®, con diferencia significativa de -6% (IC -11.2- 1.3), lo que obligó a suspender el estudio. Como eventos adversos relevantes solo hubo 10 casos de diarrea en el grupo de Kaletra®.


Por la evidencia previa de la eficacia del raltegravir, incluso sin terapia triple, parecía prometedor el cambio. Sin embargo no fue posible demostrar su no inferioridad. Esto refleja la alta barrera genética de los IPs, con lo que es más difícil que el virus desarrolle resistencia. A pesar de esto, y de manera sorperendente, en las guías más recientes Kaletra® ha pasado de ser una opción “preferida” a “alternativa”, y el raltegravir ya es “preferido”; esto basado en otro estudio aún en fase 3. Por lo que es evidente la necesidad de seguir buscando opciones más seguras. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Eron J, et. al. Switch to a raltegravir-based regimen versus continuation of a lopinavir-ritonavir-based regimen in stable HIV-infected patients with suppressed viraemia (SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre, double-blind, randomised controlled trials. Lancet. 2010 Jan 12. [Epub ahead of print]

Comité editorial

Editor en jefe: Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya Editor general adjunto: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Editores de sección:

Dr. Alberto González Duarte, Cirugía Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez, Nefrología Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología Dra. Claudia Medina González, Hematología Dra. Ana Carolina Díaz, Endocrinología Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba, Psiquiatría Dr. Jesús Oscar Moya Romero, Oftalmología Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas

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