CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNOHOSPITAL NACIONAL ALEJANDRO POSADAS RESIDENCIA DE PEDIATRÍA

CORRECCIÓN DE BICARBONATO Y GLUCOSA

TUTORES: Prof. Dr. Horacio Repetto Dra. Mariela RíosAUTORES: Daniel TatayCecilia Cuviello Anabel ValdésClaudio SandovalLeidy Buitrago

Erica Gomariz

CASO CLINICO N°1

CASO CLINICO

Nombre y Apellido: A.F Sexo: femenino. Edad : 8 años. Fecha de ingreso:10/11/2014.

ANTECEDENTES

RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g). Embarazo controlado; inmunizado. Parto vaginal, cefálico, APGAR vigoroso. Ecografías prenatales refiere normales. Serologías maternas x 4 refiere negativas. Pesquisa neonatal refiere normal.

ANTECEDENTES NEONATALES

Presenta atresia intestinal con resolución quirúrgica a las 12 hs de vida (atresia tipo II, resección de 15 cm de intestino mas ileostomía, cierre de la misma a los 64 días de vida).

Sospecha de sepsis (madre SGB+). Sepsis con meningitis secundario a infección de catéter (

Estafilococo epidermidis) a los 24 días de vida.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Múltiples internaciones para recuperación nutricional. Síndrome disentérico. Suboclusion intestinal. Neumonía secundaria a VSR.

• MOTIVO DE CONSULTA: astenia, palidez cutánea y fiebre.

• MOTIVO DE INTERNACION: síndrome febril en paciente con bicitopenia en estudio.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 8 años de edad, con antecedente de anemia crónica, seguida por servicio de hematooncologia, comienza con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por astenia, adinamia, palidez cutánea y deposiciones desligadas de tipo esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se agrega dos registros febriles, por lo que consulta a la guardia.

A su ingreso se constata paciente en REG con palidez cutánea generalizada, se realiza laboratorio, donde se constata bicitopenia (anemia y plaquetopenia), se interconsulta con hematólogo de guardia, quien solicita realizar nuevo laboratorio y TGRD, previa serología, frotis de sangre periférica, HMC X2, urocultivo, RX de torax y ayuno para posible PAMO.

Se indica tratamiento antibiótico con:

Ceftriaxona.Amikacina.

y se decide su internación en sala de pediatríapara control y tratamiento

EXAMEN FISICO

*FC: 139 lpm *Peso: 18,700 gr. (Pc 50 )*FR: 24 rpm *Talla:142 cm (Pc 50)*T°: 37,2 °C *IMC: 16 kg/m2 (Pc 50) *SO2: 99% AA*TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)

DURANTE SU INTERNACION

Se realiza diagnostico de:

Anemia megaloblastica, secundaria a síndrome de intestino corto y se suplementa con vitamina B12, mas acido fólico.

LABORATORIO DE INGRESO Hto 23.6%

Hb 7,6 g/dl

Leucocitos 5,400 /mm³

Plaquetas 50,000/mm³

Glucemia 0,93 g/l

Urea 0.27 g/l

Creatinina 0,3 mg/dl

pH 7,28

pCO2 37 mmHg

pO2 44 mmHg

Bicarbonato 17 mmol/l

Na+ 139 mmol/L

K + 5 mmol/L

Cl- 109 mmol/L

Calcio total 8,5 mg/dl

fosforo 6,1 mg/dl

Magnesio 1,9 mg/dl

Albumina 3,7 g/dl

LDH 5052 UI/L

COHERENCIA INTERNA

[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17 mmol/L = 52,2

Tiene coherencia interna

La tablita del 80% pH 7 _________100 nmol/L

pH 7,1________80 nmol/L pH 7,2________64 nmol/L pH 7,3________52 nmol/L pH 7,4________40 nmol/L pH 7,5________32 nmol/L pH 7,6________25 nmol/L

¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?

Acidosis metabólica con acidemia

¿QUÉ TRASTORNO PRIMARIO TIENE?

Cada 1 mmol /L de CO3H que disminuye; la pCO2 disminuye 1,25 mmHg, entonces…

pCO2 esperada= 40 - (1,25x CO3H)

¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?

pCO2 esperada = 40 - (1.25 x 7)= 31,25mmHg

pCO2 del paciente 37 mmHg

No está compensando

ACIDOSIS METABOLICA MAS ACIDOSIS RESPIRATORIA CON ACIDEMIA

A MODO DE REPASO

ACIDOSIS METABOLICA

Es un trastorno clínico caracterizado por descenso del pH arterial y de la concentración de HCO3-, acompañado por hiperventilación compensadora que se traduce en la caída secundaria de la pCO2.

La acidosis metabólica se produce de tres maneras: por la ganancia de ácidos, por la pérdida de bases o ambas.

DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DE BICARBONATO

Se titula

Acidosis metabolicacon AR aumentado

Se pierde

Acidosis metabolica hipercloremica con

AR normal

GANANCIA DE ACIDOS

Causas: - Aumento de la producción endógena : Cetoacidosis- Acidosis láctica: hipoxia tisular, sépsis, shock, intoxicación por CO, errores del metabolismo de HC - Ayuno prolongado - Ingreso exógeno: Intoxicaciones: salicilatos, metanol, payco, anís estrellado. - Alimentación parenteral. - Insuficiencia hepática - Disminución de la excreción renal : Insuficiencia renal

GANANCIA DE ACIDOS El anión restante se basa en el concepto de que: los aniones con

cargas negativas y los cationes con cargas positivas del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad eléctrica.

-Albúmina -Aniones Ác. Orgánicos (Cetoácidos, Lactato) -Aniones Ác. Inorgánicos(SO4H- PO4H2- )

El anión restante debe calcularse en todos los casos con sospecha de trastorno ácido-básico, ya que puede identificar acidosis metabólica aún cuando el pH sea normal o alcalino.

GANANCIA DE ACIDOS

ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-]) VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albúmina normales)

ANION RESTANTE ESPERADO Albúmina: Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado en 2 mEq/L. Acidemia: Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1 mEq/L el AR esperado.

DELTA ANION RESTANTE (ΔAR) = ar DEL PACIENTE – AR CORREGIDOEsta diferencia se considera significativa cuando es > 3 mEq/L.

PERDIDA DE BICARBONATO El descenso en la concentración de CO3H- plasmático se acompaña de AR normal. La disminución del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del cloro: ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA

Causas

Diarrea Grastrointe

stinal

Acidosis tubular renal Inhibidores de anhidrasa carbonica Renal

Expansión con solucion de ClNaSC con cloruro Ca++ o Mg++ Iatrogénica

PERDIDA DE BICARBONATO

Cl Esperado: 75 % de la natremia Δ Cloro = [Cl-] esperado – [Cl-] paciente

SI Δ Cl- > 4 mEq/ L HIPERCLOREMIA

MIXTA

Causas: Diarrea con deshidratación Estado catabólico grave Diabetes con preservación de perfusión renal. y gran pérdida urinaria de cetoácidos

Ácidos fijos Mixta CO3H-EquilibrioGibs – Donan

Electroneutralidad

Na+

Cl-

CO3H-

AR

REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ACIDEMIA

Respiratoria: Estimulación central (hiperventilación) Cardíaca: Disminución de la contractilidad miocárdica, trastornos en

la conducción A-V, producción de arritmias. Potencia la Fibrilacion Ventricular y bradiarritmias

Vascular: menor respuesta a catecolaminas (vasodilatación) vasoconstricción venosa (edema pulmón)

Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, vómitos S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo simpático,

vasodilatación cerebral, edema y aumento de la PIC (cefalea, confusión, estupor).

Hematico: Desviación de la curva de disociación de la Hb a la derecha.

Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remoción ósea, mayor absorción de fosfatos

REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ACIDEMIA AUMENTO DEL POTASIO:La acidosis (ácidos inorgánicos) produce Hiperkalemia por transporte transcelular : por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L [K+]

AUMENTO DEL CALCIO: Por el desplazamiento de la albúmina 1 g/dl de albúmina fija 0.8 mg/dl de Calcio total Por Cambios en la concentración de H+: Por cada 0,1 unidad de pH se modifica, en sentido inverso, 10% la concentración de ca++ iónico

«La acidosis protege contra la tetania»

ANION RESTANTE

AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-])

(VN= 12+/- 3 meq /L)

AR pte = 139 - (109 mmol/L+17 mmol/L)= 13mmol/L

AR esperado = Cada 0.1 que disminuye pH disminuye 1 mmol/L del AR

Ph: 0,1

Volviendo al caso clinico…

-Albúmina -Aniones Ác. Orgánicos

(Cetoácidos, Lactato) -Aniones Ác. Inorgánicos

(SO4H- PO4H2- )

ANION RESTANTE*AR esperado (corregido) =

AR esperado= 12- 1 =11 mmol/L

* AR = AR paciente -AR esperado * AR = 13 -11= 2 mmol/L

3- 5 es significativo Anion restante normal

CLORO

Hipercloremia

*Cloro esperado: 75 % DE LA NATREMIA.

*Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25 mmol /L

• Cloro= Cloro paciente – Cloro esperado

• Cloro= 109-104,25= 4,75 mmol /L

Significativo > 4

QUE TRASTORNOS TIENE?

*Acidemia.*Acidosis metabólica con hipercloremia.*Acidosis respiratoria.*Anemia.

CASO CLÍNICON°2

CASO CLÍNICO

Nombre y apellido: E Q HC: 1265164Edad: 4 meses (edad corregida 2m)

Motivo de consulta :Dificultad respiratoriaMotivo de Internación:Deshidratación Grave secundario a Gastroenteritis

ANTECEDENTES PERSONALES

• Embarazo controlado sin complicaciones, inmunizado. Ecografías normales

• Parto institucional, vaginal, cefálica.• Serologías negativas, según referencia

Antecedentes Patológicos: • No refiere

ANTECEDENTES NEONATALES

• RNPT/PAEG (32 semanas/2300gr)• APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis• Pesquisa Neonatal: No presenta Protocolo,

refiere normal.• Ictericia con requerimiento de 10 días LMT• Internación en TIN: 14 días. Presenta

requerimiento de O2 suplementario durante 9 días según refiere la madre (no se cuenta con epicrisis).

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo masculino de cuatro meses de edad, comienza con cuadro clínico de 48 hs. de evolución caracterizado por deposiciones desligadas y registros febriles de 38°C, constatados, por lo que consulta a diversos centros hospitalarios donde indican tratamiento sintomático y pautas de alarma.

Por continuar febril y con dificultad respiratoria consulta a la guardia de este Hospital.

ENFERMEDAD ACTUAL

A su ingreso se constata paciente en mal estado general, mal perfundido (RC>3”), mucosas secas, taquicárdico, taquipneico con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan tres expansiones con Solución Fisiológica 20 ml/kg

Se administra push de hidrocortisona, dos series con salbutamol. Se realiza laboratorio HMCx2, UC y se indica ceftriaxona 50mg/kg/dí.

Pasa a sala de internación pediátrica para estricto control clínico y tratamiento.

EXAMEN FÍSICO

FC: 154 lpm Peso: 7,800 gr.

FR: 45 rpm Talla y PC: No se realiza

T°: 37,6°C SO2: 97% con MR

TA: No se realiza por mal estado general del paciente.

EXAMEN FÍSICOMal estado general, facies descompuesta.TCS normodistribuido.Normocéfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm.

Regular mecánica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular entrada de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido, espiración prolongada y rales subcrepitantes aislados.

Presenta pulsos periféricos presentes simétricos con relleno capilar > 3”

Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.

LABORATORIO

Hto 29,7%

Hb 9,7 g/dl

GB 13600/mm3

Pts 390000/mm3

PCR 0,1 mg/dl

Ca I 1,31 mmol/l

Mg 2,7 mg/dl

PH 7,28

PCO2 13 mmHg

CO3-H 6,1 mmol/l

Sat O2 99,9%

Na+ 164 mmol/l

K+ 4,7 mmol/l

Cl- 140,1 mmol/l

Urea 0,97 g/l

Cr 0,7 mg/dl

Glu 1,53 g/l

ANALICEMOS EL LABORATORIO

1)COHERENCIA INTERNA

H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg = 51,4 HCO3- 6,1 meq/l

pH 7 _________100 nmol/L pH 7,1________80 nmol/L pH 7,2________63 nmol/L pH 7,3________50 nmol/L pH 7,4________40 nmol/L pH 7,5________32 nmol/L pH 7,6________25 nmol/L

2)TRASTORNO PRIMARIO

Acidosis metabólica con Acidemia

3)RESPUESTA COMPENSADORA

La pCO2 esperada… pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)] 40 mmHg – [1,25 x 17,9] 40mmHg – 22,375 mmHg =

PCO2 esperada = 17,6 mmHg

Alcalosis Respiratoria

4)ANIÓN RESTANTE

Por cada 0,1 que desciende el pH desciende 1 de AR

AR esperado = 11 meq/l

AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-) AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+ 6,1mEq/L) AR = 17,8 mEq /L AR = 17,8 meq/l – 11 = 6,8 meq/l

Anión Restante Elevado

5)CLORO ESPERADO

Cl- Esperado – Cl- del paciente =123 meq/l – 140,1 meq/l = 17,1 meq/l

Hipercloremia

QUE TRANSTORNO TIENE NUESTRO PACIENTE

• Acidemia• Acidosis metabólica no compensada adecuadamente

con alcalosis respiratoria, con AR aumentada, hiperclorémica

• Hipernatremia• Anemia

Y AHORA…?

A) llamamos a Mariela Rios.B) llamamos a Coco.C) Llamamos a Masso.D) Llamamos a Repetto.E) TODAS SON CORRECTAS

CORRECCIÓN DE ACIDOSIS METABÓLICA

El tratamiento de los desequilibrios ácido-básicos metabólicos debe dirigirse a la corrección de las causas que los generan.

TRATAMIENTO ESPECIFICO Acidosis metabólica con aumento de AR

- Corregir los desequilibrios de agua y sal que llevan a la hipoperfusión tisular y al aumento de producción de ácido láctico por metabolismo anaeróbico- Corregir el deficit de insulina: administración de insulina y glucosa para disminuir la generación de cetoácidos en la diabetes.

Por lo tanto, en las acidosis por ácidos orgánicos, la corrección con bicarbonato no está indicada ya que los aniones pueden convertirse en bicarbonato. Ej: Cetosis en la acidosis diabética

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metabólica hiperclorémica

La reposición de álcali cumple una función fisiológica y debe hacerse siempre que la acidosis no se corrija al recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metabólica mixta

Corrección del problema de base, pudiéndose administrar álcali para la corrección del equivalente a la hipercloremia.

CORRECCIÓN DE BICARBONATO

Riesgos: Hipernatremia y deshidratación celular. Expansión del volumen. Modificación brusca del pH (des-ionización del Ca++) e hipokalemia Alcalosis metabólica de rebote, ya que la regeneración del HCO3 titulado por los ácidos fijos se suma al infundido llevando a la alcalosis. Estimulación de la 6-fosfofructoquinasa por alcalinización (depleción de ATP). Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los ácidos fijos generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC) a H2O y CO2, el que ingresa a la célula acidificando el LIC. Esto favorece el edema cerebral.

CORRECCIÓN DE BICARBONATO

CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN

Objetivo: aumentar el pH aumentando la [HCO3¯]

Para realizar el cálculo de la corrección se utiliza la siguiente fórmula:

Cantidad = concentración x volumenCantidad es la incógnita Concentración es el valor que quiero corregir Y el volumen… Volumen de Distribución aparente

HCO3- = Δ [HCO3-] x VDA

CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN

El Delta Bicarbonato es la diferencia entre bicarbonato esperado y el real del paciente.

Utilizamos un valor entre -5 y -8 mE1/L.

No debe corregirse a más de 8 mEq/L por cada corrección, pero si pueden realizarse varias correcciones en un día.

CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN

El volumen de distribución aparente relaciona la dosis de un fármaco en el organismo y la concentración inicial del mismo en la circulación plasmática.

Como el HCO3 participa en las reacciones de amortiguación, su volumen o espacio de distribución no es fijo. Es inversamente proporcional a su [ ] inicial.

Para calcularlo utilizamos la siguiente formula:

El VDA es mayor a medida que disminuye la concentración de bicarbonato, ya que la actividad de los amortiguadores no bicarbonato aumentan proporcionalmente.

Volumen de distribucion aparente

Initial Bicarbonato (mEq/l) Estimated Volumen (%BW)

>15 40%

12.5–15 50%

10–12.4 60%

8–9.9 70%

6–7.9 80%

4–5.9 90%

<4 100%

Volumen de distribucion aparente

Para una [HC3-] normal, el VDA es el 40% del peso corporal.

INDICACIONES Y FORMAS DE CORRECCIÓNVÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Corrección rápida: pH < 7 [HCO3-] < 7 mEq/LForma: EV por vía periférica o central Corrección lenta: Acidosis metabólica hiperclorémicaForma: Aporte EV en 24 hrs o Vía oral

ANTES DE INICIAR LA CORRECCIÓN HAY QUE TENER EN CUENTA EL K+...

En la acidosis, se produce el paso del K+ del espacio intracelular al extracelular, aumentando su concentración en el LEC

Al corregir la acidosis, el K+ ingresa nuevamente a la célula.

Si éste está disminuido o en el límite de lo normal, bajará aún más...

• Si [K] < 3.5 mEq Primero tratar la hipokalemia• Si [K] > 3.5 mEq Se puede comenzar con la

corrección

CORRECCION DE BICARBONATO

Correccion rapida: EV

Bicarbonato de sodio: Solucion inyectable 1 M 1 mmol = 1 mEq = 1 ml = 61 mg

Diluir 1/6 M: 1 parte de bicarbonato, 5 partes de Dxt/AD/SF. A pasar en mas de 2 hrs. Vel max: 1 mEq/kg/hr

CORRECCION DE BICARBONATO Corrección lenta de bicarbonato: Aporte

Via EV: Puede ser parte del PHP o independiente de éste indicando igual que la corrección rápida, pero dividido en 24 horas.

Si es parte del PHP, tener en cuenta que la cantidad total de Bicarbonato debe distribuirse en forma equitativa en la cantidad total de líquido a pasar en 24 hs. Y que debo tenerlo en cuenta para calcular la osmolaridad del PHP.

Via oral: Sellos (12 mEq = 1000 mg). Diluir en medio a un vaso de agua, para reducir la irritación gástrica y/o el efecto laxante. Tomar inmediatamente después de comer o con las comidas.

CORRECCION DE BICARBONATO

Solventes compatibles: Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o solución fisiológica. Es incompatible con el calcio y el magnesio. Precauciones: Evitar extravasación, porque puede provocar isquemia local y necrosis tisular.

Cómo lo indicamos en enfermería?

• Corrección rápida de bicarbonatoBicarbonato de sodio 1M --- X mlDextrosa 5% ------------------- (X por 5) ml

• PHP B (100/20) + BicarbonatoDxt 5% --------- 500 mlClNa 20%------- 15 mlClK 3M --------- 3,5 mlHCO3Na 1M – X dividido

cantidad de baxters

Volumen totalml/hr por bombaA pasar en 3 hrs

Con monitoreo cardiaco

Volumen total (B)I = …

ml/hr por bomba (en 24 hrs)

CORRECCION DE BICARBONATO

Volviendo al caso clinico…

CO3-H 1M …….1ml = 1 mEqSi nuestro paciente pesa 7,800 kg• VDA: 0.4 + 2.6/CO3-H VDA: 0,83 % de peso• Cantidad de HCO3: [Delta HCO3-] x VDA x peso [5 meq] x 0.83% de peso X 7,88 kg : 33mEq

Initial Bicarbonato (mEq/l)

Estimated Volumen (%BW)

>15 40%

12.5–15 50%

10–12.4 60%

8–9.9 70%

6–7.9 80%

4–5.9 90%

<4 100%

... RECORDAR

• 1mEq CO3-H = 1ml ...y como es al 1/6 molar (33 x 5) • Indicación en enfermería:

CO3-H de Na + 1M …. 33 ml AD …………………………165 ml

Total 200 ml a pasar en 3 hs con monitoreo cardiaco. 66ml/hr

LABORATORIO POSCORRECCIÓN (A LAS 6 HS)

pH 7,35

pCO2 18 mmHg

CO3-H 9,6 meq/l

Sat O2 99,6 %

Na+ 161 meq/l

K+ 4,5 meq/l

Cl- 135,8 meq/l

AR -13,1 mmol/l

Urea 0,53 g/l

Cr 0,3 mg/dl

Gluc 1,10 mg/dl

Alb 3,9 mg/dl

Mg 2 mg/dl

Corrección de glucosa

CORRECCIÓN DE GLUCOSA Cuando se corrige? Síntomas compatibles con hipoglucemia Glucemia menor a 40 mg/dL.

CORRECCIÓN DE GLUCOSA

Via oral: si el paciente está conciente.

Via parenteral: cuando está inconciente o con el sensorio alternante.

0,5-1 gr/kg/dosis. Vía central: con dextrosa 25% Vía periférica: con dextrosa 10%

APORTE: FLUJO DE GLUCOSA

Flujo = mg/kg/min

Mg = flujo x peso x 1440

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!