Upload
atilam
View
455
Download
7
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
NEFROPATII TUBULO-
INTERSTITIALE
AS. UNIV. DR. SILVIU DUMITRESCU
Definiţie - Clasificare Nefropatiile interstiţiale PRIMARE sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic si fiziopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare fiind de importanţă minoră.
Nefropatiile interstiţiale secundare apar ca urmare a progresiei unor boli ce afecteaza in principal glomerulii sau vasele.
Criteriul evolutiv
NTI acuteNTI cronice
Acute Interstitial NephritisDrugs Antibiotics (-lactams, sulfonamides, quinolones, vancomycin, erythromycin, minocycline, rifampin, ethambutol, acyclovir) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cyclooxygenase 2 inhibitors Diuretics (thiazides, furosemide, triamterene) Anticonvulsants (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, valproic acid)Infection Bacteria (Streptococcus, Staphylococcus, Legionella, Salmonella, Brucella, Yersinia, Corynebacterium diphtheriae ) Viruses (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, Hantavirus, polyomavirus, HIV) Miscellaneous (Leptospira, Rickettsia, Mycoplasma)Idiopathic Tubulointerstitial nephritis–uveitis syndrome Anti-tubule basement membrane disease Sarcoidosis
Chronic Tubulointerstitial DiseasesHereditary renal diseases Polycystic kidney disease Medullary cystic disease Medullary sponge kidney Exogenous toxins Analgesic nephropathy Lead nephropathy Miscellaneous nephrotoxins (e.g. lithium, cyclosporine, heavy metals, Chinese herbs) Metabolic toxins Hyperuricemia Hypercalcemia Miscellaneous metabolic toxins (e.g., hypokalemia, hyperoxaluria, cystinosis, Fabry's disease)Autoimmune disorders Sjögren's syndromeNeoplastic disorders Leukemia Lymphoma Multiple myelomaMiscellaneous disorders Sickle cell nephropathy Chronic pyelonephritis Chronic urinary tract obstruction Vesicoureteral reflux Radiation nephritis Balkan nephropathy Tubulointerstitial disease secondary to glomerular and vascular disease
Criteriul etiologicCriteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):• - nespecifice• - specifice
NTI amicrobiene
NTI nesupurateNTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:- NTI tuberculoasă- NTI din lepră
- NTI din:- mononucleoza infecţioasă- febra tifoidă- toxoplasmoză- aspergilloză- candidoză
- NTI din sarcoidoză- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener- NTI din boala granulomatoasă cronică familială- NTI granulomatoasă criptogenetică
Criteriul etiologic şi Criteriul etiologic şi morfologicmorfologic
Criteriul topograficNTI unilateraleNTI bilaterale
Criteriul etiopatogenicNTI de cauză urologicăNTI de cauză medicalăNTI cu etiologia
necunoscută
PatogenieMajoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi
sau toxici, ce acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în circulaţie.
Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial demonstrată: - producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite metode imunologice; - compoziţia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite); - transformarea frecventă a formelor acute în cele cronice; - mecanismele imunologice pot perpetua răspunsul inflamator, chiar în situaţia în care răspunsul iniţial nu a fost imunologic.
Anatomie patologică
Macroscopic: - rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate; - suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde; - capsula apare îngroşată, fibrozată şi infiltrată; - pe secţiune transversală apar treneuri albe, care merg de la papilă la corticală.
Microscopic: - predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi în zona corticală; - alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos; - leziunile dominante sunt în interstiţiul renal şi secundar în tubi; - leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla tumefacţie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii în perie, până la tubulo-necroză şi tubulo-rhexis;
Anatomie patologică
glomerulii şi vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezintă un grad de ischemie;
papila renală este afectată în unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului urinar, siclemie, etc.), mergând până la necroză papilară;
examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
- prezenţa de anticorpi anti-MBT;- prezenţa de complexe imune (Ig şi C)
de-a lungul MBT şi în interstiţiul renal;- anomalii nespecifice: fibrină în
interstiţiu, C3 liniar sau granular de-a lungul MBT.
Fiziopatologie
Particularităţi anatomo-funcţionale care fac rinichiul vulnerabil la unele agresiuni: - Fluxul sanguin ridicat; - Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice; - Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice; - Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii. - Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă activarea complementului.
Fiziopatologie
Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt: - Scăderea capacităţii de concentrare a urinii. - Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
- Reducerea excreţiei renale a potasiului- - Acidoza metabolica hipercloremica (renală)
Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza - infecţii generale (septicemii) sau locale de
vecinătate;- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales
la femei); - tulburări digestive (constipaţie, dispepsii
intestinale, enterocolite, megadolicocolon);
- tulburări endocrino-metabolice;- consumul exagerat de medicamente
(antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).
Manifestările clinice generale - Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii, scădere ponderală. - Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi legate totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit intestinal.
Tulburările funcţionale renale
- Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau retenţie de urină; - Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie sau oligurie; - Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic - tegumente palide, uneori hiperpigmentate; - mucoase palide şi uscate; - strat celular subcutanat diminuat; - tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri; - examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea foselor lombare, ptoză renală uni sau bilaterală, puncte costomusculare şi costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitivă uni sau bilateral, şi, uneori, prezenţa globului vezical; - tactul rectal şi tactul vaginal
Investigaţiile paraclinice
Examenul de urină - Cantitatea de urină din 24 ore este
variabilă în raport cu stadiul bolii;- Densitatea urinară, valabilă în urina din
24 ore, este scăzută;- Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând
adeseori aspect hidruric;- Proteinuria este, în general, discretă
până la moderată;- Sedimentul: leucociturie, cilindri
leucocitari, “glitter cells”, ± hematurie.
Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a
leucocituriei prin injectare de pirogeni;- Testul Katz-Wardener de provocare a
leucocituriei şi cilindruriei prin injectarea a 40mg de
hemisuccinat de hidrocortizon.- Examenul bacteriologic al urinii şi
efectuarea antibiogramei, care în cazul prezenţei
germenilor are o valoare foarte mare pentru pielonefrite.
Probele funcţionale renale- tulburări de concentrare a urinii;- tulburări de acidifiere a urinii;- natriureză, care merge până la aspectul
de diabet sodat;- fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză;- scăderea filtratului glomerular în faze mai
avansate.
Alte investigaţii de laborator
- hemograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză
moderată;- viteza de sedimentare a hematiilor este
constant crescută;- ionograma sanguină şi urinară arată
modificări în pielonefrite;- fibrinogenul înregistrează valori
moderat crescute, atestând prezenţa proceselor inflamatorii în rinichi;
- electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper-- globulinemie.
Examenele imagisticeExamenele radiologice
- Radiografia renală simplă evidenţiază: - rinichi asimetrici ca talie, cu
diferenţă mai mare de 1,5cm ; - conturul neregulat, boselat; - calcificări posibile.- Urografia: - papilele renale apar modificate sub
formă de măciucă, farfurie; - hidrocalicoză; - indicele parenchimatos redus; - hipoplazii polare segmentare.- Arteriografia renală globală şi selectivă: - vascularizaţie redusă; - întârzierea apariţiei substanţei de
contrast.
Scintigrafia renală:- asimetrie renală dimensională;- captare slabă, neomogenă a
radiofarmaceuticului; Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile
rinichilor, ecostructura parenchimului şi a cavităţilor reno-urinare.
Biopsia renală Biopsia renală, combinată de preferinţă cu microlombotomie:
- infiltrate inflamatorii în interstiţiul renal;- scleroză interstiţială radiară, plecând de la
calice;- atrofia epiteliului tubular cu dilataţia tubilor;- prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi, care
conferă un aspect pseudotiroidian;- hialinoză periglomerulară;- endarterită proliferativă.
Principalele forme etiopatogenice şi clinice de
nefropatii interstiţiale Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală: Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase
(pielonefritele) Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-
medicamentoase Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
(hiperuricemică, hipercalcemică (nefrocalcinoza), oxalică, kaliopenică, cistinoza renală)
Nefropatiile interstiţiale imunologice Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau
neoplazii (NTI infiltrative)
Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută
(Nefrita interstiţială primitivă cronică, Pielonefrita xantogranulomatoasă, Nefropatia endemică balcanică)
Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă
Definiţie. Nefropatia interstiţială prin uropatie
obstructivă reprezintă tulburările funcţionale şi afectarea structurală a rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcţional, existent la nivelul tractului urinar.
Termenul de nefropatie prin uropatie obstructivă versus uropatie obstructivă şi hidronefroză: - uropatie obstructivă: modificări structurale ale tractului urinar proximal, produse de un obstacol la acest nivel; - nefropatia prin uropatie obstructivă (nefropatia obstructivă): tulburări funcţionale şi modificări structurale de intensitate variabilă ale tractului reno-urinar.
În obstrucţiile urinare, există trei consecinţe importante: - insuficienţă renală funcţională indusă de hiperpresiunea pielică; - leziuni organice în amonte de obstacol, datorită stazei; - supraadăugarea infecţiei urinare, care agravează leziunile.
Principalele cauze de uropatie obstructivă
Corpi străini: calculi, coaguli, papile necrozate
Inflamaţie – procese fibroase- tuberculoză urinară (bazinet, ureter,
vezică, prostată, uretră)
- stricturi ureterale nespecifice- fibroză retroperitoneală periureterală- cistita interstiţială- retracţia post-iradiere a vezicii (scleroza
vezicală) - fibroză prostatică, prostatite- stricturi uretrale- rupturi traumatice de uretră- bilharzioze
CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE
Malformaţii congenitale - disectazie pielo-ureterală = boală sau sindrom de colet - dilataţia chistică a ureterului terminal - uretere retrocave - compresiuni printr-o arteră anormală - megauretere - boală de col vezical - valve uretrale - anomalii ale meatului uretral
Forme clinice de nefropatii prin uropatii obstructive
Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral
Obstrucţia completă a ureterului produce în primele 6 ore tulburări funcţionale complet reversibile, în primele 5-6 zile tulburări funcţionale, dar şi structurale la nivelul tubilor, în 3 săptămâni rinichiul fiind profund deteriorat, astfel încât funcţia renală nu mai este decât partial ameliorată după ridicarea obstacolului. Între 3 săptămâni şi 3 luni se definitivează distrucţia completă a rinichiului.
Obstrucţia incompletă a ureterului, acută sau cronică duce la distrugerea progresivă a rinichiului respectiv într-o perioadă mai îndelungată, în raport cu gradul hipertensiunii pielice.
Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral.
Fiziopatologie. Obstrucţia ureterală unilaterală este asociată cu o creştere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune.
Anatomie patologică. Macroscopic, se pot înregistra următoarele modificări: - distensie mare a pelvisului şi arborelui caliceal, acumulându-se până la 3L urină - reducerea parenchimului renal la o simplă lamă, cu ştergerea diferenţei dintre corticală şi medulară - rinichiul contralateral indemn se hipertrofiază
Microscopic, găsim leziuni tubulare şi glomerulare, vasele şi interstiţiul păstrând structura lor. Apare o fibroză difuză, extensivă.
Nefropatia interstiţială prin obstacol pe calea urinară
comună sau prin obstacol pe ureter unic.
Obstrucţia completă duce la retenţie acută de urină, dacă obstacolul este subvezical sau la anurie, dacă obstacolul se găseşte pe un ureter unic.
Este posibil ca anuria să fie reflexă prin spasm al sfincterului preglomerular Clara.
Din punct de vedere clinic şi biologic anuria mecanică induce tabloul clinic al unei IRA.
Obstrucţia incompletă, cu persistenţa diurezei. Obstrucţia incompletă pe calea comună determină apariţia progresivă a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, în caz de ureter unic.
Nefropatia de reflux.
Disfunctia jonctiunii vezico-ureterale duce in timpul mictiuni la refluxul urinar prin uretere, spre rinichi.
Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului, consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator la urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în final la fibroză.
Refluxul poate fi evidentiat radiografii mictionale si post mictionale obtinute in cadrul urografiei si prin cistografia mictionala.
Nefropatia de reflux.
Agravarea refluxului conduce la afectare renala progresiva cu proteinurie importanta si leziuni similare cu cele din glomeruloscleroza focala idiopatica.
Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA renin-dependente ce se instalează.
Tratamentul profilactic constă în:- menţinerea urinii sterile;- evitarea constipaţiei;- golirea periodică a vezicii urinare;- cistografii micţionale anual.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice Definiţie. Nefropatia la analgetice este o
nefropatie interstiţială cronică, asociată cu necroze papilare datorate consumului excesiv şi prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a două categorii de factori agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la fenacetină (Zollinger şi Spuhler). - Ipoteza acţiunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina; - Ipoteza diminuării rezistenţei la infecţiile renale; - Ipoteza imuno-alergică (reacţie de hipersensibilitate întârziată).
Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală, având drept caracteristică prezenţa obligatorie a necrozelor papilare. Macroscopic: - rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri albicioase - Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile - chiste, necrozele papilare, calcificări, sechestre de papilă.
Microscopic: - necrozele papilare şi sărăcia infiltratului inflamator în interstiţiu - pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemănător lipofuscinei - pigment brun-negricios în papilele necrotice şi alte ţesuturi cum ar fi cartilajele ce reprezintă un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-fenazona: - necroza celulelor interstiţiale, a anselor Henle şi a capilarelor; - fine calcificări ale MB îngroşate ale anselor Henle; - existenţa de zone sănătoase şi zone necrotice, ultimele conţinând cristale birefringente aciculare; - îngroşarea importantă a capilarelor situate sub endoteliul pielic şi ureteral, precum şi în vezică. - modificările cortexului renal apar numai în fazele avansate sau severe.
Diagnostic: - de 3 pana la 5 ori mai frecventa la femei decat la barbati - folosirea pe termen lung si in cantitati crescute a mixturilor analgezice continand fenacetina, acetaminofen, aspirina, cafeina creste riscul de BRC in stadiul final de 20 de ori. - exista o relatie directa intre cantitatea de fenacetina si severitatea afectarii renale -apare necroza papilara cronica si afectare tubulo-interstiţiala difuza - necroza papilara poate determina colica renala si hematurie - mai mult de jumatate din pacienti au piurie - proteinurie redusa cantitativ (<1 g/24 h) - pacientii cu nefropatie fenacetinica nu pot concentra urina - piurie + urina sterila = ! Nefropatie fenacetinica - anemie + azotemie usoara = ! Nefropatie fenacetinica
Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală
Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
Pielonefritele acute Definiţie. Prin pielonefrită acută se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale ascendentă sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă) - Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi microbieni şi factorii favorizanţi. - într-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal. - Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt condiţii de dezvoltare a infecţiei.
INFECŢIILE URINAREDefiniţii
Infecţia tractului urinar (ITU)- prezenţa şi multiplicarea
microorganismelor în tractul urinar
- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia simptomatică (invazia microbilor + inflamaţie)
- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase- afectează uretra, vezica urinară, uretere,
bazinet, prostată
- uretrite, cistite, pielocistite, prostatiteInfecţii urinare înalte
- afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
- pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
Infecţii urinare “necomplicate” - persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale aparatului reno-urinar - nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecţii urinare “complicate” - persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante - au risc de leziuni renale severe şi de septicemie - răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU
ITU recurente - recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace - reinfecţie (80%) - microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace - semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU
Bacteriurie - prezenţa bacteriilor în urină - nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă - creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar - criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate ITU) - criteriile Johnson: - la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml - la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml - la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi - la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml - în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană – orice germene
Etiologie Factori determinanţi
- Bacterii a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi - Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii - Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori favorizanţi - Virulenţa bacteriană - Susceptibilitate a gazdei
Etiologie - Factori determinanţi Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc
(des, ITU necomplicate) - E. coli: 80-90% - stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală) sau ITU complicate - E. coli: 45% - spectru etiologic larg - mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi - este posibilă asocierea de germeni (3-5%)
Patogenie
Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar
- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
- peristaltica normală pielo-ureterală- secreţia de uromucoid şi imunoglobuline- absenţa reziduului vezical postmicţional- flora microbiană normală a vaginului
Căile de producere a infecţiilor urinare - ascendentă (cea mai frecventă)
- floră intestinală- hematogenă (rară - în bacteriemii) - stafilicoc auriu, mycobacterium
tuberculosis, fungi
Diagnostic Marker-i de laborator ai ITU
- evidenţierea bacteriuriei semnificative- screening: test Griess şi benzi-test pentru
nitrit- urocultura din mijlocul jetului urinar
- evidenţierea leucocituriei- screening: benzi-test pentru esteraza
leucocitară- sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3
la proba Stansfeld-Webb)
Alte anomalii la examenele de urină- hematurie microscopică izomorfă- cristale de fosfat amoniaco-magnezian
(germeni producători de urează: proteus,
pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb)- proteinurie redusă ± cilindri leucocitari
(în pielonefrite)
Bacteriuria poate lipsi dacă:- sediul infecţiei nu este în contact cu jetul
urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic)- urocultura a fost recoltată după
antibioterapie
Diagnosticul de localizare a ITUTeste de localizare
1. clinic - ITU joase: polakiurie, disurie, micţiuni imperioase, dureri suprapubiene - ITU înalte: dureri lombare, febră, frison, greţuri, vărsături
2. metode invazive 3. metode non-invazive4. test terapeutic
- sterilizarea urinii la 3 zile după terapie în doză unică – ITU joasă
Rar utilizate pentru că: - majoritatea au sensibilitate şi specificitate reduse - ITU înalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative
Diagnosticul ITU “complicate” investigaţiile imagistice – indicate pentru
identificarea anomaliilor tractului reno-urinar
de elecţie: urografia intravenoasă indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei- ITU recurente (peste 2 episoade în interval
de 6 luni)- PNA severă sau greu responsivă la
tratament- leucociturie persistentă după eradicarea
bacteriuriei- dureri lombare persistente
b) la bărbaţi- prima demonstrare a bacteriuriei
semnificative urografia iv trebuie practicată în afara episodului
de ITU acută (la 4 săpt. după vindecare)
Tratamentul ITU
1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)- aport lichidian peste 2l/zi- micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)- reglarea tranzitului intestinal- evitarea instrumentării tractului urinar- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor
tractului urinar2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv
- autovaccin
Scheme de antibioterapie Terapia în doză unică
- indicată în ITU joase necomplicate - nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament - medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg - rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb) - necesită uroculturi de control
Terapia de scurtă durată (3-5 zile) - indicată în ITU joase necomplicate - pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare (1-2/an) - medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menţionate - necesită urocultură de control (la 7-10 zile)
Terapia de atac uzuală (10-14 zile) - indicată în ITU recurente cu recăderi precoce - indicată în PNA necomplicată - poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în caz de recăderi precoce după o primă terapie de 10-14 zile - medicamente: unul dintre antibioticele menţionate (po sau parenteral)
Terapia de lungă durată - indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni) - indicată în PNC - metode: - discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând antibioticele - 6-8 luni - profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni (până la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare
Forme clinice ale ITU Bacteriuria asimptomatică
- peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic - asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică - bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită tratament - indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:
- gravide- pacienţi cu boli care predispun la
necroză papilară (diabet zaharat, siclemie, abuz de
analgetice)- pacienţi imunodeprimaţi- pacienţi cu obstrucţie reno-urinară- germeni producători de urează
- terapie în doză unică sau de scurtă durată - la gravide: ampicilină, cefalosporine, nitrofurantoin
Cistita şi pielocistita - infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei (cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita) - sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene şi/sau perineale, urini tulburi şi urât mirositoare - 1/3 din cazuri au hematurie - pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri leucocitari - cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale - cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie: cotrimoxazol) - recăderea - terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii imagistice - cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de întreţinere
Pielonefritele acute Anatomie patologică
Macroscopic: - rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese vizibile la suprafaţă, care uneori străpung capsula. - Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi paloare. - Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii- albicioase, cu dispoziţie radiară, cu vârful la papilă, precum şi abcese în corticală. - Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu secreţii purulente.
Microscopic:- inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu polinucleare neutrofile, mici abcese;- necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în lumen;- în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită invazivă);- tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare şi capilare, cu proliferare celulară mezangială;- în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur;- leziunile sunt parcelare, ceea ce explică discrepanţa dintre tabloul clinic şi rezultatele puncţiei biopsie renală;- dacă boala nu este stăpânită, se formează o supuraţie renală extinsă, cu topirea piramidelor Bertin şi risc de moarte;- vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu retracţie în medu
Simptomatologia. - Debutul - Examenul fizic - Investigaţiile paraclinice:
- Examenul sumar de urină; - Examenul urinii din 24 ore;- Examenul bacteriologic (uroculturi,
hemoculturi);- Probele funcţionale renale;- Examenul sângelui. - Examenul radiologic: - Radiografia renală simplă. - Urografia- Biopsia renală
Diagnosticul pozitiv: - anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi, - sindrom infecţios - lombalgii, colici nefretice - sindrom cistitic - examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie- piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive - mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
Diagnosticul diferenţial se va face cu: - cistitele, cistopielitele, litiaza renală - tuberculoza renală - bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită) - pneumonia bazală - pancreatita acută.
Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz există riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin examene de urină periodice.
Complicaţiile PNA sunt: - Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori obstructivi. - Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale prin capsulă în atmosfera perirenală. - Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă clinică. - Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în circulaţie. - Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele severe de PNA.
Nefrita interstiţială hematogenă (pielonefrita acută hematogenă
sau descendentă)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă. - Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele - germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, abcese,
distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de
conţinutul leucocitar sau de cilindri. - În vasele medulare apar trombi în primele
trei zile, secundar cărora rezultă infecţii septice. - Procesul difuzează radiar, “în pană” spre
cortex. Simptomatologia este marcată de tabloul
septicemiei şi numai examenele sistematice de urină surprind localizarea germenilor în rinichi.
Evoluţia şi prognosticul:- se confundă cu cel ale bolii cauzale - unele forme regresează sub tratamentul
instituit, altele se complică cu IRA - altele se cronicizează- linia evolutivă este în funcţie de
virulenţa germenului, de prezenţa factorilor
favorizanţi. Tratamentul este în principal cel al bolii
cauzale
Pielonefrita cu Candida albicans Cauze: utilizarea abuzivă a antibioticelor,
corticoterapia prelungită.
Teren: copii, gravide, bătrâni, cei cu boli consumptive sau cu deficienţe imunitare.
Rinichiul poate fi infectat pe două căi: hematogenă sau ascendentă
Histologic: nefrită interstiţială în focare, cu elemente granulomatoase care pot conflua şi apoi fistulizează în parechim sau în atmosfera perirenală cu diseminare în întregul rinichi (corticală şi medulară), abcesele drenând prin căile excretorii renale.
Simptomatologia poate fi dramatică, îmbrăcând aspectul unei PNA uni sau bilaterale, conducând la apariţia unor abcese cu necroze papilare. Alteori, bolnavii prezintă subfebrilitate prelungită, lombalgii sau chiar colici nefretice repetate, ducând la confuzii cu tuberculoza renală.
Investigaţiile: - examenele de urină, uroculturile pe mediu
Sabouraud (ce evidenţiază colonii albe cu aspect
cremos)- urografia (caverne confluente şi traiecte
fistulare)- deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie.
Evoluţie. În absenţa tratamentului specific - distrugerea rinichilor.
Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce cu putinţă şi vizează suprimarea cauzelor favorizante:
- echilibrarea unui eventual diabet- suprimarea antibioticelor, a corticoizilor- suprimarea infecţiilor fungice de
vecinătate (uretrite, vaginite). - Antibioticul de elecţie ar fi Amfotericina B,
administrat în perfuzii intravenoase, în doze de 0,75-
1mg/kg/zi, timp de 30 zile. - Nefrotoxicitatea Amfotericinei B obligă la
înlocuirea sa cu alt antifungic: stamicină sau
mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).
Tratamentul pielonefritelor acute
Măsuri generale de tratament Principii esenţiale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la terapia ţintită conform antibiogramei, timp de câteva săptămâni. - Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combinaţii - În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a antibioticelor pentru a realiza concentraţii sanguine ridicate. - tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune prelungită.
În PNA recidivantă există două atitudini posibile: - tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; - tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continuă cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara. - Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două antibiotice: ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicină 80mg la 8 ore x 10 zile.
PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate: - tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari) - sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi teratogene a trimetoprimului - streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului - rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină - quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei - cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt şi mamă
Pielonefrita cronică Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi. Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiţi autoriSimptomatologia PNC. Manifestări clinice. Generale
- febră, frisoane- astenie, adinamie- scădere ponderală- cefalee, migrenă
Cutanatepigmentare pseudo-addisonia
Cardio-vasculareHTAhipertrofie ventricul stâng/hipertrofie cardiacă globalăpericardită
Digestive:anorexie, vomismentelimbă saburalăhepatosplenomegalie
Osoase:osteopatie
Nefro-urinare:lombalgiicolici nefreticepolakiuriedisurieurini tulburi, urât mirositoare
Simptomatologia PNC. Investigaţii paraclinice.
- Examen de urină: - hipo-izo-subizostenurie - osmolaritate urinară scăzută - leucociturie, piurie - celule Sternheimer-Malbin - cilindri leucocitari - hematurie microscopică - bacteriurie- Examen biochimic: - diselectrolitemie - acidoză - Azotemie
- Explorarea funcţională renală:- clearance-urile scăzute- natriureză- probă de concentrare deficitară- acidoză hipercloremică
- Hematologic:- anemie moderată, leucocitoză- VSH crescută
- Radiologic:- rinichi mici asimetrici- contur neregulat- indice parenchimatos redus- deformări caliceale
- Explorări izotopice + sonografia:- inegalitate morfologică şi funcţională între
rinichi- zone de hipocaptare
- Biopsie renală:- infiltrat inflamator şi zone de scleroză în
interstiţiu, alternând cu zone sănătoase
- tubi deformaţi, îngroşaţi cu aspect pseudotiroidian
Semnele radiourografice de PNC
Anomalii ale parenchimului renal - reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic decât celălalt) - contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor renale - atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară) - distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă datorită atrofiei corticale - calcificări: litiază, nefrocalcinoză
Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate) - calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat - evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite” - papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă” - necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab” - bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat - ureterele sunt hipotone
Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză, hidroureter, reziduu vezical
Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral
Tratamentul PNCPrincipii:
- tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios; - tratarea hipertensiunii arteriale; - corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal - tratament urologic; - corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi simptomatic.
Măsuri generale
Tratamentul antibiotic - imperative: - identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia; - înlăturarea factorilor favorizanţi - tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel puţin două uroculturi şi o hemocultură - administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni, urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat continuu în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
În alegerea medicamnetului antiinfecţios trebuie respectate câteva principii: - să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios izolat din urină; - să se elimine predominant prin urină sub formă de metaboliţi activi; - să nu precipite în urină, indiferent de pH; - să fie bine tolerat; - să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.
Acute Interstitial Acute Interstitial NephritisNephritis
70% Drug hypersensitivity• 30% Antibiotics: PCNs (Methicillin),
Cephalosporins, Cipro• Sulfa drugs• NSAIDs• Allopurinol...
15% Infection• Strep, Legionella, CMV, other bact/viruses8% Idiopathic6% Autoimmune Dz (Sarcoidosis, Tubulointerstitial
nephritis/Uveitis)
Drug Causes of AINDrug Causes of AIN
Antibiotics Cephalosporins, Ciprofloxacin, Ethambutol, Isoniazid, Macrolides, Penicillins, Rifampin, Sulfonamides, Tetracycline, Vancomycin
NSAIDs Almost all agents, including selective COX-2 inhibitors
Diuretics Furosemide, Thiazides, Triamterene
Miscellaneous Acyclovir, Allopurinol, Amlodipine, Azathioprine, Captopril, Carbamazepine, Clofibrate, Cocaine, Diltiazem, Famotidine, Indinavir, Mesalazine, Omeprazole, Phenteramine, Phenytoin, Pranlukast, Propylthioruacil, Quinine, Ranitidine
AIN from DrugsAIN from DrugsRenal damage is NOT dose-dependentMay take weeks after initial exposure to drug• More common is seen several months to a year after useBut as early as 1 week after medication is begun• Fever (27%)• Serum Eosinophilia (23%)• Maculopapular rash (15%)
• Bland sediment or WBCs, RBCs, non-nephrotic proteinuria• WBC Casts are pathognomonic!• Urine eosinophils on Wright’s or Hansel’s Stain
o Also see urine eos in RPGN, renal atheroembolio Leukocytoclastic vasculitis
Interstitial nephritisInterstitial nephritis
• Acute allergic IN- presents with fever, maculopapular rash, arthralgia, eosinophilia with use of certain drugs or systemic infection
• UA_ microscopic hematuria, pyuria, non nephrotic proteinuria, eosinophiluria
• Usually resolves after d/c of offending drug and steroids
Clinical PresentationClinical Presentation
•Nausea•Vomiting•Malaise
•Rash 15%
•Fever 27%
•Eosinophilia 23%
•Triad 10%
AIN of any AIN of any causecause
Drug-Induced AINDrug-Induced AIN
Laboratory Laboratory ManifestionsManifestions
• Acute rise in plasma creatinine
concentration
• Eosinophilia and eosinophiluria
• Urine sediment: wbcs, rbcs, white cell
casts
• Proteinuria (< 1 g/day)
• Signs of tubulointerstitial damage
Infectious Causes of AINInfectious Causes of AIN
Bacterial Corynebacterium diphtheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia
Viral CMV, EBV, HIV, HCV, HSV, hantaviruses, mumps, polyoma virus
Other Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, rickettsia, syphilis, toxoplasmosis
• Acute bilateral pyelonephritis• Flank pain, toxic, febrile• U/A : pyoria, hematuria, proteinuria, bacteriuria• B/C & U/C help to diagnosis
Infiltrative/Autoimmune Infiltrative/Autoimmune Causes of AINCauses of AIN
•Sarcoidosis•Sjogren’s Syndrome•TINU•Leukemia•Lymphoma•Systemic lupus erythematosus
Acute Renal Acute Renal FailureFailure
Prerenal Hypovolemia
Decreased cardiac output
Renal vasoconstriction
Intrinsic Acute Tubular Necrosis
Glomerulonephritis
Vascular disorders
Acute Interstitial Nephritis
Postrenal Bladder NeckUreteral Tubular
Renal biopsyRenal biopsy
•Uncertainty of diagnosis
•Advanced renal failure
•Lack of spontaneous recovery following removal of offending drug
IndicationsIndications
AIN ManagementAIN Management
• Remove offending agent• Most patients recover full kidney function
in 1 year• Poor prognostic factors
o ARF > 3 weekso Advanced age at onset