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Neufassung der Standard-Terminologie in der gastroenterologischen Endoskopie – Ergebnis eines Konsensusprojekts der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
The Revised Version of Standard Terminology in Gastroenterological Endoscopy - Result of a Consensus Project of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases Alexander Meining
1, Werner Schmidbauer
2, Brigitte Schumacher
3, Ulrike Denzer
4, Martin Keuchel
5,
Ulrich Rosien6, Gero Moog
7, Martin Götz
8, Hans-Joachim Toermer
9, Ralf Jacobs
10, Jürgen
Hochberger11
, Stefan von Delius12
, Markus M. Lerch13
, Frank Lammert14
, Till Wehrmann15
. Institute 1 Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm 2 Abt. Innere Medizin, Stiftungsklinik Weißenhorn 3 Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie, Elisabeth-Krankenhaus Essen 4 Klinik für Gastroenterologie und Endokrinologie, Universitätsklinikum Marburg 5 Klinik für Innere Medizin, Bethesda-Krankenhaus Hamburg-Bergedorf 6 Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus Hamburg 7 Gastroenterologische Facharztpraxis Kassel 8 Innere Medizin I, Universitätsklinikum Tübingen 9 Pulheim 10 Medizinische Klinik C, Klinikum Ludwigshafen 11 Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Vivantes-Klinikum Berlin-Friedrichshain 12 II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, München 13 Klinik für Innere Medizin A, Universitätsklinikum Greifswald 14 Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg 15 Abt. Gastroenterologie, DKD HELIOS Klinik Wiesbaden Gewidmet Herrn Prof. Walter Heldwein, Tutzing. Dedicated to Professor Walter Heldwein, Tutzing, Germany
Zusammenfassung
Eine einheitliche und umfassende Terminologie ist essentiell in der korrekten Befunderfassung in der diagnostischen oder therapeutischen Endoskopie. Die bisher im deutschsprachigen Raum verfügbare Standard-Terminologie beruht auf einer im Jahr 1999 publizierten Version. Bedingt durch vielfältige Änderungen, neue Diagnosen und neuer endoskopischer Verfahren erfolgte koordiniert durch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eine umfassende Überarbeitung und Neustrukturieren der Terminologie. Die von einzelnen Arbeitsgruppen erarbeiteten Vorgaben wurden im Konsens verabschiedet und stehen nun (als Online-Dokument abrufbar) zur Modifikation der gängigen EDV-Dokumentationssystem zur Verfügung. Um eine zeitgemäße Dokumentation auch in Zukunft zu gewährleisten, wurde beschlossen, dass in jährlichem Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner Software-Firmen auf die Vorgaben der DGVS überprüft werden.
Summary
A uniform and comprehensive terminology is essential in the correct documentation of diagnostic or therapeutic endoscopic procedure. In the German-speaking world, the standard terminology available so far is based on a previous version published in 1999. Therefore, the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) has undergone a comprehensive revision and re-structuring of the terminology. This appeared mandatory due to various changes, new diagnoses and new endoscopic procedures. The suggestions drawn up by individual working groups were approved by consensus and are now available as an online document for modifying current software system. In order to ensure an up-to-date documentation in the future, it was decided that annual updates will be performed by the DGVS to check respective software packages for modifications and new contents
Ausgangssituation
Eine Dokumentation endoskopischer Befunde, bzw. endoskopisch diagnostisch und therapeutischer Maßnahmen entsprechend allgemeinverbindlicher Standards und Begriffe ist essentiell zur Qualitätssicherung. Nur so können Befunde reproduziert, entsprechend eingeleitete Maßnahmen nachvollzogen, sowie letztendlich Diagnosen und Prozeduren korrekt codiert und abgerechnet werden. Die letzte offizielle, seitens der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hierzu veröffentlichte „Terminologie-Leitlinie“ wurde 1999 von Heldwein und Kollegen erarbeitet (1). Diese Leitlinie hat erstmals die Grundstruktur für eine standardisierte Befundung im deutschen Sprachraum geboten und war die Basis für die Erstellung mehrerer strukturierter Software-Programme unterschiedlicher Firmen zur EDV-gestützten Dokumentation endoskopischer Befunde. Die Terminologie von 1999 war in vielen Punkten kompatibel mit der „Minimal Standard Terminologie“ der Weltorganisation für gastroenterologische Endoskopie (WEO) (2). Parallel wurden jedoch lokale, nationale Interessen implementiert. Weiterhin wurde neben der reinen Beschreibung verbindlich Wert auf die Dokumentation übergeordneter Diagnosen gelegt. Dieses Merkmal erschien nicht nur im Sinne einer nachvollziehbaren Befunderfassung sondern v.a. nach Einführung der DRG-Fallpauschalen hoch relevant. Weiterhin wurde konsequent zwischen Deskription des Bildbefundes und der durchgeführten endoskopischen Prozedur (diagnostischer oder therapeutischer Art) getrennt. Ein Sachverhalt, der ebenfalls wichtige Implikationen für die korrekte Abrechnung des Eingriffes beinhaltet. Zusammenfassend war somit diese erste Publikation 1999 sicherlich ein Meilenstein in der Endoskopie in Deutschland und darüber hinaus. Zwischenzeitlich haben sich jedoch in den 16 Jahren bis zum Beginn der hier vorliegenden Überarbeitung viele relevante Änderungen ergeben. Viele damals noch nicht bekannte Klassifikationen sind zwischenzeitlich Standard in der korrekten Befundung (Bsp.: Prag-Klassifikation für den Barrett-Ösophagus) und werden dementsprechend auch in unterschiedlichen Leitlinien der DGVS gefordert (3,4). Weiterhin sind Erkrankungen definiert worden, welche vorher nicht bekannt waren (Bsp.: eosinophile Ösophagitis). Am gravierendsten ist jedoch die Vielzahl neuer endoskopischer Prozeduren und Verfahren (Bsp.: ESD, Nekrosektomie, Vollwandresektion, u.v.a.). Andere endoskopische Untersuchungen wie der endoskopische Ultraschall, die Kapselendoskopie oder Enteroskopie waren gar nicht in der Fassung von damals abgebildet. Resultat dieser zum Zeitpunkt der Erstellung nicht bekannten Lücken war die Implementierung neuer Terminologien im Sinne von „Insellösungen“ unterschiedlicher Software-Firmen oder auch einzelner endoskopischer Abteilungen. Vielerorts wurde/wird in Ermangelung fehlender Alternativen der Weg der „Freitext-Befundung“ gewählt. Diese notgedrungenen Lösungen abseits einer „offiziellen Leitlinie“ bergen jedoch tendenziell das Risiko einer uneinheitlichen, nicht standardisierten Befundung. Vermutlich weitaus schlimmer ist jedoch der Aspekt, dass durch die fehlende, bzw. insuffiziente Dokumentation der endoskopischen Diagnose und Prozedur flächendeckend keine adäquate Vergütung stattfindet und sich die Endoskopie in der Gastroenterologie somit potenziell auch unter Wert verkauft. Vorstand und Beirat der Sektion Endoskopie der DGVS haben daher 2015 die Initiative ergriffen, die bestehende Leitlinie gründlich zu überarbeiten.
Projekt
Zur Überarbeitung wurden über den Beirat der Sektion Endoskopie unterschiedliche Arbeitsgruppen formiert: Allgemeines (AG1), Koloskopie (AG2), Gastroskopie (AG3), endoskopischer Ultraschall (AG4), ERCP (AG5), sowie Kapselendoskopie und Enteroskopie (AG6). Die Mitglieder aller Gruppen waren aufgerufen sich sowohl an der „alten“ DGVS-Leitlinie als auch an der MST der WEO zu orientieren. Weiterhin sollten neue Diagnosen und Prozeduren, wie sie in den Leitlinien der DGVS vorgeschlagen werden, berücksichtigt werden. Hier war v.a. die S2k-Leitlinie zu Qualitätsanforderungen in der gastroenterologischen Endoskopie (4) als Orientierungshilfe maßgeblich. Idealerweise erfolgte auch die Berücksichtigung der bereits bekannten und aktuell gültigen DRG und OPS-Ziffern bei der Festlegung der Befunddokumentation. Die jeweiligen Arbeitsgruppen verabschiedeten ihre Versionen im Konsens. Durch die Geschäftsstelle der DGVS erfolgte der Übertrag in ein einheitliches Format. Vor Veröffentlichung wurden die jeweiligen Kapitel
auf Redundanzen überprüft, bezüglich allgemeingültiger Inhalte erfolgte einer Vereinheitlichung („Masterfolien“). Bereits früh im Planungsprozess wurden bekannte Software-Firmen angesprochen, an der Erstellung der Leitlinie unterstützend mitzuwirken und die gewünschten Inhalte rasch in die jeweiligen Software-Updates zu implementieren. Neben der Umsetzung der Terminologie wurde auch die Möglichkeit des parallelen Nutzens des DGVS-Leistungskatalogs (5) mit der Befunderstellung gewünscht. Die Erfassung der Untersuchungszeiten während der Koloskopie im Rahmen der Befunderstellung wurde explizit gefordert.
Was ist neu?
Vor der detaillierten Darstellung der den einzelnen Untersuchungen zugeordneten Begriffe gibt es einen für alle Eingriffe geltenden allgemeinen Teil, in dem vor allem die für alle Untersuchungen gängigen prä-prozeduralen (z.B. Patientendaten, Untersucher, Assistenz), intra-prozeduralen (z.B. Medikation, Röntgendokumentation, Akutkomplikationen, benötigte Zeit) aber auch post-prozeduralen Bedingungen (z.B. Spätkomplikationen, Empfehlungen zur Nachsorge) abgefragt werden. Im Sinne einer Qualitätssicherung in der Endoskopie erscheint hierbei besonders die Erfassung der Untersuchungszeit und der Spätkomplikationen als notwendiger zu dokumentierender Inhalt erwähnenswert. In der 1999 publizierten Terminologie gab es noch kein Kapitel zur Endosonographie und zur Kapselendoskopie bzw. Ballonenteroskopie. Diese beiden Kapitel wurden daher komplett neu gestaltet. Da die Endosonographie eher deskriptiv ist und nicht so stark wie die Koloskopie oder ÖGD auf der Erstellung von Diagnosen beruht, wurde als Anhaltspunkt v.a. die MST der WEO gewählt (2). Um ein einheitliches Terminologie-Konzept zu erhalten und der Findung einer ICD im Rahmen der Befunderstellung gerecht zu werden, gibt es jedoch (im Gegensatz zur MST) auch hier am Ende eine Auswahlbox zur (Verdachts-)Diagnose. Ähnliches gilt für die ausschließlich deskriptive Kapselendoskopie, während die (Ballon-)Enteroskopie mit der Möglichkeit einer endoskopischen Therapie sich stark an die ÖGD und Koloskopie anlehnt. Die anderen Kapitel zur Koloskopie, ÖGD und ERCP wurden basierend auf der Vorlage von 1999 maßgeblich aktualisiert, neue Diagnosen wurden integriert, und Prozeduren wurden v.a. auch im Hinblick auf die Verschlüsselung DRG-relevanter Inhalte (z.B. ESD, Nekrosektomie, Metallstenting, …) neu gestaltet. Letztendlich wurde aber auch die für den ambulanten Bereich so wichtige standardisierte Dokumentation einer Vorsorgekoloskopie mit Detektion und Resektion von Polypen entsprechend den Vorgaben und Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien angepasst. Die vollständige Terminologie ist aufgrund des Umfangs nur online abrufbar. In den beigefügten Abbildungen wird jedoch exemplarisch die korrekte Dokumentation einer Koloskopie im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung mit Detektion und Resektion eines Polypen erläutert. Entsprechend der standardisierten Dokumentation könnte dann über diverse Software-Programme ein Befund mit entsprechendem Fließtext erstellt werden (Beispiel: „Im Sigma Nachweis eines gestielten Polypen über max. 25 mm (Paris Typ Ip). Die Oberfläche weist ein NICE II –Muster auf (V.a.Adenom). Der Polyp wird mit der Schlinge en-bloc entfernt. Eine Bergung durch Ansaugen des Polypen ist möglich.“). Nach Polypektomie können dann etwaige Komplikationen dokumentiert werden sowie die definitive Histologie nachgetragen werden (in diesen Fall tubulo-villöses Adenom mit partiell hochgradiger intraepithelialer Neoplasie, komplett entfernt). Abbildung 1: Befund eines Polypen mit anschließender Polypektomie (im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt)
Abbildung 2-4: Mustervorlagen zur Dokumentation des Befundes aus Abb. 1.
Weiteres Vorgehen
Das gewählte Format ermöglicht die Umsetzung in ein entsprechendes EDV-Dokumentationsprogramm. Software-Firmen, welche sich exakt an die gezeigte Terminologie halten, können nach entsprechender Prüfung ein Zertifikat der DGVS beantragen. Um der Tragweite des raschen Fortschritts in der Endoskopie gerecht zu werden und neue Diagnosen und Verfahren rascher umzusetzen als dies aktuell der Fall war, haben Vorstand und Beirat der DGVS die Einrichtung einer Terminologie-Kommission beschlossen. Diese Kommission überprüft jährlich die bestehenden Vorgaben auf ihre Aktualität und implementiert neue Diagnosen und Prozeduren (in Zusammenarbeit mit der DGVS-Kommission für Medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie). Letztendlich
sollen auch in jährlichem Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner Software-Firmen auf Wunsch erneut zertifiziert werden.
Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei der gesamte DGVS-Geschäftsstelle, insbesonders bei Herrn J. Fleischhut, für die kontinuierliche Hilfe und Unterstützung in der Planung und Durchführung des Projekts.
Literatur
1. Heldwein W, Rösch T, Klose J, Riemann JF, Schmitt W, Birkner B, Hagenmüller F, Classen M. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen: Endoskopische Terminologie – Ergebnis eines Konsensusprojekts. Z Gastroenterol (Suppl. 3) 1999.
2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O, Kuznetsov K, Rey JF, Rösch T, Eisen G, Cotton P, Fujino M. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy – MST 3.0. www.worldendo.org/wp-content/uploads/2016/08/160803_MST30.pdf
3. Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl TG; Mitarbeiter der Leitliniengruppe. [S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology. Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11):1299-346.
4. Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A, Faiss S, Hüttl P, In der Smitten S, Jakobs R, Jenssen C, Keuchel M, Langer F, Lerch MM, Lynen Jansen P, May A, Menningen R, Moog G, Rösch T, Rosien U, Vowinkel T, Wehrmann T, Weickert U; Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy.. Z Gastroenterol. 2015 Dec;53(12):E1-227.
5. Rathmayer M, Scheffer H, Braun M, Heinlein W, Akoglu B, Brechmann T, Gölder SK, Lankisch T, Messmann H, Schneider A, Wagner M, Fleßa S, Meier A, Lewerenz B, Gossner L, Faiss S, Toermer T, Werner T, Wilke MH, Lerch MM, Schepp W;DRG-Arbeitsgruppe und das Zeiterfassungsprojekt der DGVS (Autoren im Anhang). [Improvement of cost allocation in gastroenterology by introduction of a novel service catalogue covering the complete spectrum of endoscopic procedures]. Z Gastroenterol. 2015 Mar;53(3):183-98.
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung .......................................................................................................................... 1
Summary ......................................................................................................................................... 1
Ausgangssituation ........................................................................................................................... 2
Projekt .............................................................................................................................................. 2
Was ist neu? .................................................................................................................................... 3
Weiteres Vorgehen .......................................................................................................................... 5
Danksagung .................................................................................................................................... 6
Literatur............................................................................................................................................ 6
Masterfolien ....................................................................................... 300
Struktur Gesamtdokumentation Endoskopie – Teil 1 .................................................................. 301
Röntgendurchleuchtung .............................................................................................................. 304
Probeexzision 1 ........................................................................................................................... 305
Probeexzision 2 ........................................................................................................................... 306
Diagnosen.................................................................................................................................... 307
Sofortkomplikationen ................................................................................................................... 308
Spätkomplikationen ..................................................................................................................... 309
Endoskopische Therapie - Allgemein .......................................................................................... 310
Endoskopische Therapie: Polypentherapie und Resektionen ..................................................... 311
Endoskopische Therapie - Allgemein .......................................................................................... 312
Koloskopie ......................................................................................... 325
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1) ..................... 325
Untersuchungstyp / Kombinationen ............................................................................................ 326
Indikationen ................................................................................................................................. 327
Postoperative Anatomie I ............................................................................................................ 331
Postoperative Anatomie II ........................................................................................................... 332
Normale Anatomie / maximale Einsicht ....................................................................................... 333
Zeitdokumentation ....................................................................................................................... 334
Sauberkeit / Inhalt – ohne Blutung .............................................................................................. 335
Befundstruktur Koloskopie ................................................................................................................ 336
Kolon ............................................................................................................................................ 337
Befundstruktur Abschnitt „Polypen und Maligom“ ............................................................................ 340
Polypoide Läsionen - Hauptstruktur ............................................................................................ 341
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus I/II .................................................................. 342
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus II/II ................................................................. 343
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung I/II ..................................................... 344
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung II/II .................................................... 345
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Elektronische Färbung ......................................................... 346
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Chromoendoskopie .............................................................. 347
Kolon Malignom ........................................................................................................................... 348
Befundstruktur Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“ .......................................................... 349
Kolon ............................................................................................................................................ 350
Befundstruktur Abschnitt „Weitere Diagnosen“ ................................................................................ 354
Kolon ............................................................................................................................................ 355
Befundstruktur .................................................................................................................................. 360
„Anorektale Befunde“ ........................................................................................................................ 360
Anus ............................................................................................................................................. 361
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Koloskopie Teil 2 .............................. 369
Hauptlokalisationen im Kolon ...................................................................................................... 370
Blutungsmerkmale ....................................................................................................................... 371
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Teil 3 Therapien – Erweiterung Prokto/Colo ................ 372
Endoskopische Therapie – Colo / Prokto .................................................................................... 373
ÖGD (Gastroskopie) .......................................................................... 375
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Gastroskopie .............................. 375
Normale Anatomie / Hauptlokalisationen .................................................................................... 376
Indikationen ................................................................................................................................. 377
Postoperative Anatomie I ............................................................................................................ 380
Postoperative Anatomie II ........................................................................................................... 381
Postoperative Anatomie III .......................................................................................................... 382
Normale Anatomie / Maximale Einsicht ....................................................................................... 383
Befundstruktur Gastroskopie ............................................................................................................ 384
Ösophagus – Diagnosen ............................................................................................................. 385
Magen - Diagnosen ..................................................................................................................... 405
Duodenum - Diagnosen ............................................................................................................... 418
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Gastroskopie Teil 2 .......................... 430
Blutungsmerkmale ....................................................................................................................... 431
Endoskopische Therapie - Gastro ............................................................................................... 432
EUS .................................................................................................... 433
Endosonografie Indikationen ....................................................................................................... 434
Pankreas...................................................................................................................................... 435
Endosonografie ........................................................................................................................... 446
(Para-)intestinale Pathologien ..................................................................................................... 448
Punktion ....................................................................................................................................... 451
Therapie....................................................................................................................................... 452
Endosonografie Diagnosen ......................................................................................................... 453
ERCP .................................................................................................. 455
Allgemeine Diagnostik ...................................................................................................................... 455
Leeraufnahme ............................................................................................................................. 456
Voroperation ................................................................................................................................ 457
Post-ERCP-Pankreatitis-Risiko ................................................................................................... 458
Diagnostik Duodenum und Papille ................................................................................................... 459
Befund Duodenal ......................................................................................................................... 460
Papillenaspekt ............................................................................................................................. 461
Diagnostik Gallenwege ..................................................................................................................... 468
Probeexzision .............................................................................................................................. 469
Indikationen ................................................................................................................................. 470
Pathologische Bildbefunde zur Klärung ...................................................................................... 471
Darstellung / Gangintubation I ..................................................................................................... 472
Darstellung / Gangintubation II .................................................................................................... 473
Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 474
Normalbefund Gangssysteme ..................................................................................................... 475
Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 476
Therapie Gallenwege........................................................................................................................ 487
Übersicht...................................................................................................................................... 488
Therapie Papillotomie .................................................................................................................. 489
Therapie Sphinkeroplastie ........................................................................................................... 490
Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 491
Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 492
Therapie: Steinextraktion............................................................................................................. 493
Therapie: Lithotripsie ................................................................................................................... 494
Therapie: Bougierung, Dilatation ................................................................................................. 495
Therapie: Stent, Drainage ........................................................................................................... 496
Therapie: Tumorablation ............................................................................................................. 497
Therapie: Cholangioskopie .......................................................................................................... 498
Therapie: Papillektomie ............................................................................................................... 499
Diagnostik Pankreas ......................................................................................................................... 500
Indikationen Pankreas ................................................................................................................. 501
Intubation ..................................................................................................................................... 502
Normalbefund – KM-Darstellung ................................................................................................. 503
Darstellung/Gangintubation III ..................................................................................................... 504
Pankreasgangbefunde ................................................................................................................ 505
Diagnosen im Pankreas .............................................................................................................. 511
Erweiterte Diagnostik ................................................................................................................... 519
Therapie....................................................................................................................................... 520
Komplikationen nach Papillotomie .............................................................................................. 522
Therapie....................................................................................................................................... 523
Endoskopische Nekrosektomie ........................................................................................................ 526
Endoskopische Nekrosektomie ................................................................................................... 527
Kapselendoskopie / Enteroskopie ................................................... 529
Untersuchungstyp ........................................................................................................................ 530
Befund ......................................................................................................................................... 531
Indikationen ................................................................................................................................. 532
Landmarken ................................................................................................................................. 533
Hauptlokalisationen ..................................................................................................................... 534
Normal ......................................................................................................................................... 535
Lumen .......................................................................................................................................... 536
Inhalt ............................................................................................................................................ 539
Mukosa ........................................................................................................................................ 540
Villi ............................................................................................................................................... 541
Flache Läsionen .......................................................................................................................... 542
Erhabene Läsionen ..................................................................................................................... 544
Exkavierte Läsionen .................................................................................................................... 548
Komplikationen ............................................................................................................................ 550
Endoskopische Diagnosen .......................................................................................................... 551
Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen .......................................................................... 552
Patency Kapsel ............................................................................................................................ 553
Enteroskopie ..................................................................................................................................... 554
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Enteroskopie ........................ 555
Befund ......................................................................................................................................... 556
Indikationen ................................................................................................................................. 557
Normale Anatomie / Hauptlokalisationen .................................................................................... 558
Therapie....................................................................................................................................... 559
Seite | 301
Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – TEIL 1
Patientenbezogene
Daten
Untersuchungstyp / endoskopische Methode
(Festlegung bzw. Übernahme aus Anmeldung)
Modalitäten
Datenübernahme vorzugsweise über Schnittstelle zu KIS oder Praxissystem
Patientendaten inkl. Patienten- und Fallnummer, Untersuchungs-ID, Fallstatus (amb. / stat., etc.)
Zuweiser- und Zieldaten des Befunds
Ggf. „nachrichtlich an …“
Allgemeine Untersuchungsdaten: Untersuchungsdatum (aktuelle Datums- und Zeitmarke)
Modus (elektiv / Notfall / Notfall außerhalb Dienstzeit)
Untersucher /
Assistenz Personaldokumentation:
Untersucher,
2. Untersucher
Assistenz
NAPS
Zeitdokumentation Allgemeine (minimale Zeitdokumentation): Optional: Ein – und Ausschleuszeit
Untersuchungsbeginn und –ende
Ergänzend: Spezielle Dokumentationen der einzelnen Maßnahmen (Beispiel: Koloskopie, Siehe dort)
Pflegedokumentation Pflege-/Assistenz und Überwachungs- und Übergabedokumentation:
Die Implementierung nach den Vorschlägen z.B. der DEGEA wird empfohlen, ist aber freigestellt
Geräte Gerätedokumentation: Verwendetes Gerät aus Geräteliste (ggf. inkl. Aufbereitungs-
information) – Individuelle Liste je Einheit (neben einer internen Bezeichnung muss der Gerätetyp/-modell nachvollziehbar sein)
Verantwortlicher für die Aufbereitung nach der Maßnahme KOPPELUNG MIT GERÄTEVERWALTUNGSSYSTEM MÖGLICH
Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2
Seite | 302
Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2
…Fortsetzung von Teil 1
Röntgendokumentation Siehe: Röntgendurchleuchtung S. 304
Medikation
Vor-OPs Dokumentation von Vor-Operationen des Patienten (mit ggf. veränderter Anatomie):
Dokumentationsschema für den Oberen und mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD
Dokumentationsschema für den unteren GI-Trakt: siehe Terminologie KOLO
Dokumentationsschema für Pankreas und hepatobiliäres System: siehe Terminologie ERCP
Max. Einsicht Dokumentation des „tiefsten“ erreichten Punktes/Areals:
Diese Dokumentation ist auch bzgl. der Leistungsdokumentation / OPS-Ermittlung relevant!
Es werden die „Hauptlokalisationen“ der entsprechenden Untersuchungen verwendet
Für den oberen GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD
Für den mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie Kapsel/Enteroskopie
Für den unteren GI-Trakt: siehe Terminologie Koloskopie
Befund SPEZIELLE BEFUNDSTRUKTUREN (siehe jeweiligen untersuchungsspezifischen Terminologieteil der einzelnen Arbeitsgruppen) Hinweis: Softwarehersteller können auch Terminologiekomponenten für Methoden anbieten, die (noch) nicht von der DGVS überarbeitet/erstellt worden sind. Diese Komponenten müssen jedoch einen Vermerk („kein DGVS-Standard“) aufweisen! THERAPIEN: Die Dokumentation der Therapiemethoden baut auf einer gemeinsamen Liste „allgemeiner Therapien (siehe unten) auf und wird methodenspezifisch erweitert (mit den jeweils der Methode angepassten OPS)
Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3
Medikationsdokumentation: Bearbeitbare Listen für Basissupport (z.B. O2-
oder Volumengabe)
Bearbeitbare Listen für Medikamente inklusive Dosierungen zur Mehrfachauswahl
Optional: Dokumentation fraktionierter Gaben (z.B. Propofol) mit automatischer Zeitdokumentation der Einzelgaben
Seite | 303
Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3
…Fortsetzung von Teil 2
Biopsieentnahmen
Histobefund
Komplikationen
Zusammenfassung/ Diagnose
Empfehlungen
Ende: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE
Anmerkungen
Optional: Erfassung von
Spätkomplikationen
Optional:
Materialdokumentation
Biopsiedokumentation:
Biopsieentnahmen können optional bereits im Befund oder bei Therapien erfasst werden
Es werden die „Hauptlokalisationen“ der entsprechenden Untersuchungen verwendet
Zusätzliche (z.B. Routine- oder Stufen-PE) können händisch in diesem Bereich nacherfasst werden
Auf dem Befund wird eine tabellarische Liste erzeugt, die auch für Anforderungen beim Pathologen benutzt werden kann
Siehe Probeexzision I - Biopsie, S. 305
Siehe Probeexzision 2, S. 306
Siehe Sofortkomplikationen S. 308
Siehe Diagnosen S. 307
Empfehlungen zur Nachsorge und Kontrolle:
Untersuchungsspezifische Listen/Textblöcke nach Maßgabe des Untersuchers
Untersuchungsspezifische allgemeine Standards können im jeweiligen Terminologiepart vorgegeben werden
Freitext / Individuelle Listen für Kommentare (z.B. besondere Erschwernis etc.)
Wahlmöglichkeit: im Befundbrief J/N
Siehe Spätkomplikationen S. 309
Erfassung von Implantaten (Chargennummern) oder Zubehör:
Eingabe manuell
Eingabe via Barcodescan
Auswahl aus Listen
Seite | 304
Masterfolien
RÖNTGENDURCHLEUCHTUNG
Durchleuchtungszeit
… sec oder* … min: … sec
Dosis
… cGy x cm2 oder* µGy x m2
*Wahlmöglichkeit durch Anwender je nach Röntgenssystem
*Wahlmöglichkeit durch Anwender je nach Röntgenssystem
Seite | 305
Masterfolien
PROBEEXZISION 1
Biopsie (multipel auswählbar)
Probennummer
Art der PE
Entnahmestelle/ Lokalisation
Optional:
Fragestellung
Nr.: … (fortlaufend)
Zangen-PE
Schlingen-PE
Polyp
Resektat
Ergänzung, wenn Zangen-PE:
Unauffällige Schleimhaut
Auffällige Schleimhaut
Ulkus
Tumor
Hauptlokalisationen (untersuchungsspezifisch)
Freitext
Auswahlliste (durch Anwender festlegbar)
Seite | 306
Masterfolien
PROBEEXZISION 2
Optional: Histologie / Befund der Pathologie
Freitext
Auswahlliste (durch Anwender festlegbar) Ziel: Übernahme des Freitextes oder einer Befundzusammenfassung aus Pathologiesystemen
Seite | 307
Masterfolien
DIAGNOSEN
Zusammenfassung / Diagnosen
Liste der Diagnosen
Setzen eines Statusflags (Abkürzungen beispielhaft): • „E“: Endgültige Diagnose / keine Histologie
(automatisch gesetzt, falls keine PE) • „V“: Vorläufige Diagnose / Histologie folgt
(automatisch gesetzt, falls PE erfolgt) • „A“: Zum Abgleich/Freigabe durch
Untersucher • „EH“: Endgültige Diagnose, keine
Änderung durch Histologiebefund • „G“: Geänderte Diagnose unter Wertung
des histologischen Befunds
Seite | 308
Masterfolien
SOFORTKOMPLIKATIONEN
Sofortkomplikationen
Keine
Sedierungsassoziierte Komplikationen*
Minor Komplikationen o Paradoxe Reaktion o Hypotension (RR-Abfall > 25%) o Atemdepression (SaO2<90 über
>10s) o Herzfrequenzabfall > 20%
Major Komplikationen o Atemstilstand o Sonstige (Freitext)
Maßnahmen o Volumengabe o Steigerung O2-Zufuhr o Atemwegssicherung o Antidotgabe o Maskenbeatmung o Intubation o Reanimation o Verlegung auf Intensivstation o Sonstiges (Freitext)
Outcome o Kein Defizit o Defizit: (Freitext) o Exitus
Endoskopieassoziierte Komplikationen
Perforation (endoskopisch beherrschbar)
Perforation (mit OP-Notwendigkeit)
Abbruch wg. Gerätedefekt
Materialdefekt (mit Freitext)
Blutung (stillbar)
Blutung (nicht stillbar / OP)
Allergische Reaktion
Reanimation
Exitus
Andere
Seite | 309
Masterfolien
SPÄTKOMPLIKATIONEN
Optional*: Spätkomplikationen
Zeitpunkt des Auftretens der Komplikation nach Eingriff : … (Auswahl Stunden / Tage)
Perforation
Nachblutung (ohne erneute Intervention)
Nachblutung (mit Interventionsnotwendigkeit)
Fieber, Sepsis
Post-Polypektomiesyndrom
Pankreatitis
Cholangitis
Frühe Stentdislokation
Exitus
Sonstiges (Freitext)
*Auszufüllen im Nachgang bei einer Komplikationsmeldung – am besten einheitliches Feld für alle Endoskopien
Seite | 310
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN
Endoskopische Therapie
Polypentherapie /
Resektionen
Endoskopische
Blutungstherapie Injektionstherapie zur Blutstillung
Metall-Klipp
Argonplasmakoagulator (APC)
Gummibandligatur
Topisch wirksame Substanzen ("Spray")
Endoloop
Ballondilatation /
Dehnung
Bougierung
Metallstent
Fremdkörper-
entfernung
EndoVac
Ernährungssonden
POEM (Perorale Endoskopische
Myotomie)
Seite | 311
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE: POLYPENTHERAPIE UND RESEKTIONEN
Polypentherapie / Resektionen
Durchführung/
Technik
Ergänzende
Maßnahmen
Siehe Auswahl Endoskopische Therapie S. 312 (hier werden Injektionen, Endoloop, Clipps etc. dokumentiert)
Bergung Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja:
Bergung durch Ansaugen
Bergung mit Schlinge
Bergung mit Netz
Freitext
Makroskopisch
en bloc Ja / Nein
zurück zu: (Ausgangspunkt)
Zangenabtragung
EPE (endoskopische Polypektomie mit Schlinge enbloc)
fEPE (fraktionierte Polypektomie mit Schlinge piecemeal)
EMR (Muskosaresektion mit Schlinge enbloc)
fEMR (fraktionierte Abtragung mit Schlinge piecemeal)
EMRC (endoskopische Mukosaresektion mit Kappe) mit Auswahlliste verwendetes Zubehör
ESD (endoskopische Submukosadissektion) o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör o Freitextbeschreibung / Individueller
Textbaustein
eFTR (endoskopische Vollwandresektion) o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör o Freitextbeschreibung / Individueller
Textbaustein
Seite | 312
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN
Endoskopische Blutungstherapie
Injektion
Klipp
Ligatur
APC
Spray / Gel
Loop
Stent
Siehe Injektionstherapie zur Blutstillung S. 313
Siehe Metall-Klipp / OTSC S. 314
Siehe Gummibandligatur S. 316
Siehe Argonplasmakoagulator S. 315
Siehe Therapie durch Applikation topisch wirksamer blutstillender Substanzen, S. 317
Siehe Endoloop S. 318
Siehe Metallstent S. 321
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Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Injektionstherapie zur Blutstillung
Medikament Injektion von:*
… ml Adrenalin 1:100000
… ml Adrenalin 1:10000
… ml Fibrinkleber
… ml (Freitext)
Therapieerfolg Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung
Diagnosetext: 1. Blutstillung durch Injektion erfolgreich 2. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich 3. Prophylaktische Injektion 4. Blutstillung durch Injektion erfolgreich 5. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich
*Mehrfachauswahl oder repetitive Abfrage
Seite | 314
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Metall-Klipp
Anzahl
Therapieerfolg
Anzahl …
Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Andere (Freitext)
Diagnosetext: 1. Blutstillung durch Klippen erfolgreich 2. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich 3. Prophylaktische Klipp-Applikation 4. Blutstillung durch Klippen erfolgreich 5. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich 6. -
OTSC
Anzahl
Instrument
Anzahl …
Zange
Anker
Doppelzange
Therapieerfolg Blutung: 1. Blutstillung erfolgreich 2. Blutstillung nicht erfolgreich 3. keine Reaktivierung 4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Andere (Freitext)
Fisteltherapie:
1. Erfolgreicher Fistelverschluss 2. Fistelverschluss nicht möglich
Diagnosetext: 1. Blutstillung durch OTSC erfolgreich 2. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich 3. Prophylaktische OTSC-Applikation 4. Blutstillung durch OTSC erfolgreich 5. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich 6. - 1. Erfolgreicher Fistelverschluss durch OTSC 2. Fistelverschluss durch OTSC nicht möglich
Seite | 315
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Argonplasmakoagulator (APC)
Leistung … Watt
Therapieerfolg Blutung: 1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer
Anwendung 2. Passagere Blutung bei prophylaktischer
Anwendung 3. Blutstillung erfolgreich 4. Blutstillung nicht erfolgreich 5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 6. Reaktivierung + persistierende Blutung 7. Andere (Freitext) Gewebedestruktion: 1. Ablation von Fremdgewebe
(Adenomrest, Heterotopie) 2. Flächige Tumorreduktion mit APC 3. Stenose mit APC auf ... mm erweitert
Diagnosetext: 1. prophylaktische APC-Therapie
2. prophylaktische APC-Therapie
3. Blutstillung durch APC erfolgreich 4. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich 5. Blutstillung durch APC erfolgreich 6. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich 7. - 1. Gewebedestruktion mit APC
2. Palliative Tumorreduktion mit APC
3. Stenosetherapie mit APC
Seite | 316
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Gummibandligatur
Optional:
Vortherapie Ja / Nein
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Im Rektum: ... Uhr (SSL) (Mehrfachauswahl)
Grund Prophylaxe
Akute Blutungstherapie
Therapiefortsetzung
Anzahl 1
2
3
> 3
Therapieerfolg Blutung: 1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung 2. Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung 3. Blutstillung erfolgreich 4. Blutstillung nicht erfolgreich
5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 6. Reaktivierung + persistierende Blutung
7. Andere (Freitext)
Diagnosetext: 1. prophylaktische Ligatur 2. prophylaktische Ligatur 3. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich 4. Blutstillung durch Ligatur nicht
erfolgreich 5. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich 6. Blutstillung durch Ligatur nicht
erfolgreich 7. -
Seite | 317
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Therapie durch Applikation topisch
wirksamer blutstillender Substanzen
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Grund Prophylaxe
Akute Blutungstherapie
Substanz Hemospray
Endoclot
(Freitext)
Therapieerfolg Blutung:
Prophylaktische Therapie
Blutstillung durch Therapie erfolgreich
Blutstillung durch Therapie nicht erfolgreich
Andere (Freitext)
Seite | 318
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Endoloop
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Grund Prophylaxe
Akute Blutungstherapie
Therapieerfolg Blutung:
Prophylaktische Loop-Anwendung
Blutstillung erfolgreich
Blutstillung nicht erfolgreich
Seite | 319
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Ballondilatation/Dehnung
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Optional: Grund Benigne Stenose
Maligne Stenose
Achalasie
Freitext
Art des Ballons TTS-Stufenballon
Ballon über Führungsdraht (hydraulisch)
Pneumatische Dehnung
Durchmesser/Druck
Dehnung bis … mm, Dehnung einfach/mehrfach
Stufendehnung von … mm bis … mm,
Dehnung einfach/mehrfach
Pneumatische Dehnung (Ballon … mm), Druck … PSI über … Sekunden
Therapieerfolg Passierbar: Ja / Nein
Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose
Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose
Ausreichende Dehnung bei Achalasie
Endoskopische Nachinspektion
nicht erfolgt, Röntgen erforderlich
durchgeführt
Ergänzung, wenn durchgeführt:
Keine erkennbare Komplikation
Flacher Schleimhautdefekt
Tiefer Defekt ohne Perforationszeichen
Komplikationserfassung: Siehe Sofortkomplikationen S. 308
Seite | 320
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Bougierung
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Optional: Grund Benigne Stenose
Narbenstriktur
Prophylaxe/Therapie bei Verätzung
Maligne Stenose
Freitext
Art des Bougies
Kunststoffbougie (Einweg) ohne
Röntgenkontrolle
Kunststoffbougie (Mehrweg) ohne Röntgenkontrolle
Kunststoffbougie (Einweg) mit Röntgenkontrolle
Kunststoffbougie (Mehrweg) mit Röntgenkontrolle
Bougie-Kappe
(Sonstiges)
Durchmesser Dehnung bis ... mm, Dehnung einfach/mehrfach
Stufendehnung von … mm bis … mm, Dehnung einfach/mehrfach
Therapieerfolg Passierbar: Ja / Nein
Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose
Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose
Endoskopische Nachinspektion
nicht erfolgt, Röntgen erforderlich
durchgeführt
Ergänzung, wenn durchgeführt:
Keine erkennbare Komplikation
Komplikationserfassung:
Siehe Sofortkomplikationen S. 308
Seite | 321
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Metallstent
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Art des Stents
Metallstent-TTS ungecovert*
Metallstent-TTS gecovert*
Metallstent-TTS partiell gecovert*
Metallstent (über Führungsdraht) ungecovert*
Metallstent (über Führungsdraht) gecovert*
Metallstent (über Führungsdraht) partiell gecovert*
(Sonstiges)
Durchmesser/Länge
Stentlänge ... cm
Stentdurchmesser (mittig) … mm
Erweiterte Beschreibung
Differenzierte Beschreibung in den Teil-Terminologien erweiterbar (z.B. für Ösophagusstents etc.)
Therapieerfolg (unter Durchleuchtungs-kontrolle)
Normale Freisetzung des Stents
Fehllage des Stents ohne Entfernung
Fehllage des Stents mit Entfernung des Stents
Noch unvollständige Entfaltung, Kontrolle erforderlich
Entfernung
liegender Stent?
Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja: Siehe Fremdkörperentfernung S. 322
Endoskopische Nachinspektion
nicht erfolgt, Röntgen erforderlich durchgeführt
Ergänzung, wenn durchgeführt: Keine erkennbare Komplikation Komplikationserfassung:
Siehe Sofortkomplikationen S. 308
*hier sollte jede endoskopische Abteilung eine Liste verwendeten Stenttypen hinterlegen können!
Seite | 322
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Fremdkörperentfernung
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Instrument Nur mit Endoskop
Endoskop mit Schutzkappe
Schlinge
Körbchen
Zange/Fremdkörperzange
Gleichstromzange (Ovesco)
Roth Netz
Overtube
Anderer (Freitext)
Therapieerfolg entfernt
vorgeschoben
nicht entfernbar
Art Metallstent
Klipp
OTSC
Nahrungsmittelbolus
Bezoar
Impaktierter Stuhl
Metallischer Fremdkörper
Fremdkörper aus Holz
Videokapsel (bei Enteroskopie)
Andere (Freitext)
Seite | 323
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
EndoVac
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Methode
(Mehrfachauswahl) Spülung mit (Liste Lösungen)
Anfrischen der Ränder o Mechanisches Debridement o APC … Watt o (Freitext)
Einlage des Schwammsystems (max. Größe … mm)
Wechsel des Schwammsystems, neue Größe … mm
Andere (Freitext)
Therapieerfolg Erfolgreiche Einlage des EndoVac-Systems, Wechsel in … Tagen.
Wechsel des EndoVac-Systems, erneuter Wechsel in … Tagen.
Entfernung des EndoVac-Systems, ausreichende Therapie
Entfernung des EndoVac-Systems, alternative
Therapie erforderlich: … Freitext
Art Einlage
Wechsel
Entfernung
Andere (Freitext)
Seite | 324
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Gastro
POEM (Perorale Endoskopische Myotomie)
Inzision … cm ab Zahnreihe
Typ I
Typ II
Typ III
Achalasie Typ
Tunnelung Von … cm bis … cm ab Zahnreihe
Myotomie Von … cm bis … cm ab Zahnreihe
Inzisionsverschluss Mit … Hämoclips Diagnose: Perorale endoskopische Myotomie bei Achalasie Typ I, II, III
Endoskopische Zenkerspaltung
Schwellen-durchtrennung mit
APC
Nadelmesser
Andere: (Freitext)
Zenkertubus verwendet:
Ja
Nein
Zubehör
Tiefe der Zenkerspaltung
… cm zum Zenkerboden
Prophylaktische Applikation von
… Hämoclips Diagnose: Endoskopische Zenkerspaltung
Seite | 325
Koloskopie
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1)
Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Allgemeine Daten I Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie: Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN Im Folgenden Auflistung Koloskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung Empfehlungen zur Software-Umsetzung: Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem anmeldenden System übernommen werden
Seite | 326
Koloskopie
UNTERSUCHUNGSTYP / KOMBINATIONEN
Koloskopie
Untersuchungstyp/Kombinationen (relevant für Leistungsdokumentation)
Koloskopie ist
Vorsorgekoloskopie**
Ileo-Koloskopie*
Komplett*
Sigmoideoskopie*
Rektoskopie*
Partiell*
jeweils mit/ohne
Proktoskopie
*= automatische Auswahl über „Maximale Einsicht“ möglich **= auch als zusätzliches Flag „Vorsorge“ möglich
Seite | 327
Koloskopie
INDIKATIONEN
Vorsorge
Symptome / Bedingungen
Bauchschmerzen
Hämatochezie
Meläna
Veränderte
Stuhlgewohnheiten
Anämie
Diarrhoe
Gewichtsabnahme
Obstipation
Positiver Stuhltest auf
okkultes Blut
Andere (Freitext)
Seite | 328
Koloskopie
INDIKATIONEN
Blut auf Stuhl
Symptome/Bedingungen
Proktoskopie
Inkontinenz
Schmerzen bei Defäkation
Perianaler Schmerz
Pruritus ani
Rektumbiopsie
Inkomplette
Stuhlentleerung
Andere (Freitext)
Seite | 329
Koloskopie
INDIKATIONEN
Polypen
Erkrankungen
Sicherheit
Verdacht auf …
anamnestisch bekannt …
zum Ausschluss von ...
zur Kontrolle ...
zur Therapie von ...
zur Kontrolle nach Therapie ...
Kolorektales Karzinom Sicherheit
Kolonobstruktion Sicherheit
Divertikel Sicherheit
Chron. entzündliche
Darmerkrankung Sicherheit
M. Crohn Sicherheit
Colitis ulcerosa Sicherheit
Angioektasie Sicherheit
Ischämische Colitis Sicherheit
Antibiotikaassoziierte
Colitis Sicherheit
Seite | 330
Koloskopie
INDIKATIONEN
Colitis unklarer
Genese
Erkrankungen
V.a. infektiöse Colitis
Tumorsuche
V.a. Colon irritable
Pseudoobstruktion
Ogilvie-Syndrom
Hämorrhoiden
Volvulus
Tumornachsorge
Präoperativ
Präoperativ zur
Markierung
Andere (Freitext)
Seite | 331
Koloskopie
POSTOPERATIVE ANATOMIE I
Ileoanaler Pouch
Anastomose
Z.n. Ileoanaler
Pouch-Op. Eingesehen bis:
Pouch
Neoterm. Ileum
Ileocolisch
Lokalisation der Anastomose
Eingesehen bis: Anastomose Siehe „Allgemeines/ Hauptlokalisationen“ S. 370
Rektum
Sigma
Colon descendens
Colon transversum
Colon ascendens
… cm ab ano
Colokolisch
Lokalisation der Anastomose
Eingesehen bis: bis … cm (begradigte Gerätelänge) Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Rektum
oberen Rektum
Colon descendens
Colon transversum
… cm ab ano Anastomose nicht darstellbar
Z.n. Ileorektostomie
Z.n.
Ileosigmoidostomie
Z.n.
Ileodescendostomie
Z.n. Ileotrans-
versostomie
Z.n.
Ileoascendostomie
Z.n. tiefer anteriorer Resektion
Z.n.
Sigmaresektion
Z.n. linksseitiger
Hemicolektomie
Z.n. linksseitiger
Hemicolektomie
Anastomose nicht darstellbar
Seite | 332
Koloskopie
POSTOPERATIVE ANATOMIE II
Kolostoma
Siehe Hauptlokalisationen S. 370
Endständig mit Hartmannstumpf (HS)
Endständig ohne Hartmannstumpf (HS)
Doppelläufig
Ileostoma
Endständig
Doppelläufig
Endständiges Kolostoma m. HS.
HS eingesehen
HS nicht eingesehen
Endständiges Kolostoma o. HS.
Doppelläufiges Kolostoma
Eingesehen bis:
Nach proximal
Nach distal
Z.n. Kolektomie mit
endständigem Ileostoma
Z.n. Anlage eines doppelläufigen
Ileostomas
Seite | 333
Koloskopie
NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT
Maximale Einsicht
Eingesehen wurde bis Siehe Hauptlokalisationen S. 370
Zökum erreicht Ja
Nein
Wenn Nein, Grund des Abbruchs
Geplant
Schmerzen
Verschmutzung
Langer Darm
Stenose
Komplikationen
Andere (Andere)
CO2 wurde verwendet Ja
Nein
Geräteaufsatz wurde
verwendet Ja
Nein
Erweiterbare Liste
aktueller Devices Kappe
Endocuff
EndoRings
… (Freitext)
Seite | 334
Koloskopie
ZEITDOKUMENTATION
Zeitdokumentation
Start
Zökum erreicht
Ende
Daraus wird berechnet Vorschubzeit (Zökum - Start)
Rückzug (Ende – Zökum)
Gesamtdauer (Ende – Start)
Zeitmarke hh:mm:ss
Zeitmarke hh:mm:ss
Zeitmarke hh:mm:ss
Seite | 335
Koloskopie
SAUBERKEIT / INHALT – OHNE BLUTUNG
Boston-Bowel-Preparation-Scale
Mindestanforderung
Optional: Erweiterter BBPS
nach Segmenten
vereinfachte Bewertung für das gesamte Kolon
BBPS-Scale 3 = ausgezeichnet (keine Restverschmutzung
Feinbeurteilung Mukosa möglich) 2 = gut / ausreichend (minimale Restverschmutzung,
ausreichende Muskosbeurteilbarkeit) 1 = schlecht (deutliche Restverschmutzung, relevante
Schleimhautareale nicht ausreichend beurteilbar) – Wiederholung erforderlich
0 = nicht vorbereitet / keine Sicht
Gesamtscore aus BBPS rechtes, mittleres, linkes Segment
Softwareumsetzung gemäß folgendem Link: http://gihep.com/calculators/boston/)
Seite | 336
Befundstruktur Koloskopie Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: BEFUNDSTRUKTUR Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:
• Eine der wesentlichen Änderungen im Update ist die Zusammenfassung und Neustrukturierung aller entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff:
• Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt • Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster • Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme
• Neustrukturierung der Polypenbefundung Empfehlungen zur Software-Umsetzung:
• Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der Befundbeschreibung nicht „V.a. Lipom …“ , sondern „Gelblich durchscheinende submuköse Raumforderung mit glatter Oberfläche …“, in der Diagnose „V.a. Lipom“
• Ob in den Befundbeschreibungen ausformulierte Texte oder ob Stichpunkttext verwendet wird bleibt den Software-Herstellern freigestellt.
Seite | 337
Koloskopie
KOLON
Endoskopische Diagnosen Normal / Normal post-operativ
Divertikulose / Divertikulitis
Polyp(en) o V.a. Polyposis-Syndrom
Malignom
Nicht-maligne Stenose/Striktur
Submuköser Tumor / Impression
Entzündliche Darmerkrankung o Unspezifische / Nicht klassifizierbare Colitis o Chron. entzündliche Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa Morbus Crohn Nicht determinierbare Form
o Infektiöse Colitis o Pseudomembranöse Colitis o Strahlencolitis akut /chronisch o Ischämische Colitis o Medikamentöse Colitis o Diversionscolitis
Blutung unklarer Ursache
Angiektasien
Anastomoseninsuffienz nach Resektion
Seltene Diagnosen/Andere Melanosis coli
Rektum-Ulkus-Syndrom
Rektumvarizen
Iatrogene Läsionen
Fremdkörper
Pneumatosis coli
Postoperatives Fremdmaterial
Proktoskopische Diagnosen Hypertrophe Analpapillen
Hämorrhoiden
Perianalthrombose
V.a. Perianalabszeß
Kryptitis
Fissur
Fistel
Schleimhautprolaps
Perianalekzem
Condylomata
Marisken
V.a. Herpes simplex
V.a. venerische Erkrankungen
Analkarzinom
Iatrogene Läsionen
Andere (Freitext)
Seite | 338
Koloskopie
KOLON
Divertikulose
Lokalisation
Ausprägung
Lumeneinengung
Optional: Blutung
Vorwiegend im: Siehe Hauptlokalisationen, S. 370
Optional: … und weitere Divertikel im restlichen Colon
einzeln
mehrere
viele
viele und große (Freitext)
nein
kurzstreckig, passierbar
längerstreckig, passierbar
V.a. Verwachsungen
nicht passierbar bei … cm
Optional: Siehe Hauptlokalisationen, S. 370
Ja
Nein
Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 371
Diagnose:
Einzelne Divertikel im Sigma etc.
Divertikulose
(Lumeneinengung im …)
Seite | 339
Koloskopie
KOLON
Divertikulitis
Lokalisation
Schleimhaut
Stenose
Optional: Blutung
Siehe Hauptlokalisationen, S. 370
Rötung
Schwellung
Vulnerabilität
Petechien
Detritus
Eitriges Sekret
Ja
Nein
Ja
Nein
Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 371
Optional V.a. Divertikulitis
Wenn ja:
Passierbarkeit
Länge
Ja
Nein
… cm
Seite | 340
Befundstruktur Abschnitt „Polypen und Maligom“
Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Polypen/Polypoide Läsionen Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:
• Für Polypen/-knospen unter 5 mm ist eine vereinfachte Beschreibung (ohne differenzierte Oberflächenbeschreibung) erlaubt, hier Differenzierung zwischen neutral „Polyp“ und „V.a. hyperplastischer Polyp“
• Abgrenzung zu Karzinomen: Polypen mit auffälligen/maligne suspekten Arealen werden bei den „Polypen“ dokumentiert, ansonsten Dokumentation bei „Karzinom“
• Multiple Polypen: Bei gleichartig imponierenden Polypen wird als Referenzläsion der größte Polyp beschrieben (inklusive Polyposis); bei mehrfachen Polypen mit unterschiedlichem Aspekt Einzelbeschreibung
• Submuköse Prozesse werden in diesen Bereich „Polypoide Läsionen“ mit integriert) • Die bisherigen Attribute: gestielt, tailliert und breitbasig werden nicht mehr verwendet • Beschreibungsmuster/Stufenbeschreibung eines Polypen:
• Lokalisation (Segment, nur bei Rektum und Sigma Zentimeterangaben) • Größe (Größengruppen und mm optional) • PARIS-Klassifikation
• Falls PARIS = Typ II -> Beschreibung „LST“: • LST-G (homogen, nodular-mixed) • LST-NG (flat-elevated, pseudo-depressed)
• Oberflächenbeschreibung: • Vereinfachte Beschreibung (inklusive submuköse Prozesse) mit Weißlicht? • Klassifikation:
• mit elektronischer Färbung (NBI, FICE, etc.) -> NICE, evtl. später JNET • mit Chromoendoskopie -> „analog“ KUDO
• Für Diagnosefeld Angaben zur Einschätzung des Polypen (Hyperplastisch, Entzündlich, Adenom, suspektes Adenom, SSA, DALM)
• Optional: „Non-Lifting-Sign“ • Therapie:
• Nur PE • Differenzierte Therapiebeschreibung inkl. Markierungen, Bergung ja/nein • Makroskopisch R0/R1/RX
Empfehlungen zur Software-Umsetzung:
• Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den Textbausteinen verwendet werden – der Term „Polyp“ ist jedoch gebräuchlich und erlaubt!
• Für die Klassifikationen sollten dem Benutzer optional Schemagraphiken und/oder typische Befundbilder angeboten werden.
• Aus der Therapiebeschreibung sollte automatisch der Eintrag ins das Feld „Biopsie“ generiert werden • Da die Oberflächenklassifikationen im Zuge der technischen Entwicklung einem schnellen Wandel, neuen
Konsensusvereinbarungen und Modifikationen unterworfen sind, sollten diese Teile der Terminologie so in die Software integriert werden, dass sie regelmäßig (z.B. im Rahmen des jährlichen Updates) aktualisiert werden können. In der Terminologiedefinition werden hierzu separate Einzelfolien verwendet, die bei Bedarf ausgetauscht werden können.
Seite | 341
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN - HAUPTSTRUKTUR
Polypen
Lokalisation
Typfestlegung und Beschreibung
Therapieentscheidung
Siehe Hauptlokalisationen, S. 370
Keine Therapie/Abtragung
Siehe Teilstruktur Polypentypus, S. 342
Optional: Probeunterspritzung:
Lifting-Sign
Non-Lifting-Sign
Optional: Therapieempfehlung (falls nicht akut durchgeführt):
Polypektomie (ambulant / stationär / nach Pause Antikoagulation)
EMR / ESD
Vollwandresektion
Chirurgische Therapie
Sonstiges (Freitext)
Siehe Polypentherapie, S. 311
Weitere Polypen?
Keine weiteren Polypen beschreiben
Keine weiteren Polypen beschreiben
Ende Polypenbefundung
Ende Polypenbefundung
Seite | 342
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS I/II
Polypentypus
Polypen Beschreibung
Polypenknospe
(< 4 mm)
Mehrere (Anzahl) Polypenknospen
(< 4 mm)
Polyp (Einzelbeschreibung)
V.a. Rezidivpolyp
(Einzelbeschreibung)
Mehrere Polypen (> 5) Einzelbeschreibung Referenz / Größter Polyp
Siehe Teilstruktur
Adenombeschreibung, S. 344
Polyposis (> 50) Polyposis
Polyposis (unbekannter Typ)
Bekannte Polyposis:
FAP / AFAP
MAP
Peutz-Jeghers-Syndrom
Juvenile Polyposis
Sonstige (Freitext)
Anzahl (geschätzt): …
Größe von … mm bis … mm
Teilstruktur:
Polypentypus II/II
Seite | 343
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS II/II
Polypentypus (Fortsetzung)
Submukös V.a. submukosale Läsion (normaler Schleimhautüberzug)
Siehe „Polypoide Läsionen – Hauptstruktur“, S. 341
V.a. Lipom*
Submukosale Läsion unklarer Ätiologie (Freitext)
V.a. Pneumatosis cystica profunda*
Größe: … mm
* = In den Befundtexten werden typische Beschreibungen angeboten
Seite | 344
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG I/II
Polypenbeschreibung
Größe Klein (< 1 cm)
Mittelgroß (1-2 cm)
Groß (> 2 cm)
Optional: Größe: … mm (maximaler Durchmesser)
PARIS-Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form
PARIS Typ II: flache Läsion
PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I:
Ip (gestielt, „pedunculated“)
Is (sessil)
Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied):
IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)
IIb (flach – im Schleimhautniveau)
IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)
Kombinationen (IIa+c, u.a.)
Falls Polyp > 1 cm: Beschreibung LST-G / LST-NG
LST-G („Laterally-Spreading Granular-Type“)
Homogener Typ („homogenous type“)
Nodulär-gemischter Typ (-> PARIS IIx + Is)
LST-NG („Laterally-Spreading Nongranular-Type“)
mit flachen und erhabenen Anteilen („flat elevated“)
mit eingesenkten Anteilen („pseudo-depressed“)
Typ III
weiter mit
Adenombeschreibung II/II
Seite | 345
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG II/II
Polypenbeschreibung (Fortsetzung)
Oberflächen-
beschreibung „Weißlicht“ (vereinfacht für Polypen < 1 cm)
Oberfläche intakt
Unruhige Oberfläche
Optional: Digital-Chromo
Typ elektronische Färbung:
NBI
FICE
BlueLight
(Liste frei erweiterbar)
Siehe Teilstruktur „Elektronische Färbung“, S. 346
Optional: Chromoendoskopie
Typ Chromoendoskopie:
Indigokarmin
(Liste frei erweiterbar)
Siehe Teilstruktur „Chromoendoskopie““, S. 347
Einschätzung des Polypen (für das Diagnosefeld – sofern nicht durch die Oberflächenbefundung bereits vorgegeben):
V.a. hyperplastischer Polyp
V.a. hyperplastischer Polyp, DD: SSA
V.a. entzündlicher Polyp
V.a. Adenom
V.a. Adenom mit Dysplasien
V.a. DALM
V.a. maligner Polyp
Siehe „Polypoide Läsionen – Hauptstruktur“, S. 46
Seite | 346
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ELEKTRONISCHE FÄRBUNG
Elektronische Färbe/Kontrastverfahren
Klassifikationen NICE Typ 1 (V.a. hyperplastisch /SSA)
Typ 2 (V.a. Adenom)
Typ 3 (V.a. Karzinom)
weiter mit
Adenombeschreibung II/II
Seite | 347
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: CHROMOENDOSKOPIE
Chromoendoskopie
PitPattern- Klassifikation
(analog zu KUDO)
KUDO
Typ I (Normale, rundliche Pits; Normale Mukosa)
Typ II (Sternförmige Pits, V.a. hyperplastisch oder SSA)
Typ IIIs (Kleine runde Pits, Adenom)
Typ IIIl (größere tubuläre Pits, Adenom)
Typ IV (dendritsche oder gyrusartige Pits, Adenom)
Typ V1 (Irreguläres Muster mit Anteilen IIIl, IIIs, IV; V.a. CA mit mukosaler/submukosaler Invasion)
Typ VN (Amorphes Muster mit Verlust der Pits; V.a. CAS mit tiefer submukosaler Infiltration
weiter mit
Adenombeschreibung II/II
Seite | 348
Koloskopie
KOLON MALIGNOM
Karzinom
Lokalisation Siehe Hauptlokalisationen, S. 370
Ausprägung Ersttumor
Karzinomrezidiv
Diagnosesicherheit V.a.
gesichert
Passierbarkeit
nicht stenosierend
passierbar
nicht passierbar (mit verwendetem Gerät)
Längenausdehnung … cm
Länge der Stenose bzw. Längsdurchmesser
distaler Rand bei … cm (begradigte Gerätelänge)
Zirkumferenz 1/3
2/3
zirkulär
umschrieben
max. Größe … mm
Form (Mehrfach)
exophytisch
ulzerierend
exophytisch und ulzerierend
infiltrierend
villös
V. a. malignen Polypen
Andere Freitext
Seite | 349
Befundstruktur Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“
Hinweise zur Terminologie Koloskopie Abschnitt: Entzündliche Darmerkrankung Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:
• Neustrukturierung aller entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff: • Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt • Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster mit Lokalisation
• Der Benutzer hat dabei die Möglichkeit entweder eine vereinfachte Beschreibung zu wählen oder differenzierte Beschreibungen mit ggf. unterschiedlichen Befallsmuster in einzelnen Segmenten:
• Vereinfachte Methode: Es werden alle Befundattribute erwähnt, die in befallenen Segmenten vorkommen (z.B. Rötungen, Ulzera, Fibrinbeläge etc.) und die Lokalisation der befallenen Segmente angegeben
• Differenzierte Methode: Es ggf. vorkommende unterschiedliche Befallsmuster in den verschiedenen Segmenten detailliert beschrieben; dazu kann die Kombination Befundattribute/Lokalisation beliebig oft hintereinander aufgerufen werden (z.B. „Fissurale Ulzera im Sigma, Pseudopolypen und fleckige Rötungen von der rechten Flexur bis zum Coekalpol, Aphthen im terminalen Ileum“)
• Es gibt das Befundmerkmal „Unauffällige Schleimhaut / Lokalisation“ • Die ulzerierten Defekte sind so zusammengestellt, dass im Falle eines MC daraus –
optional - der SES-CD generiert werden kann. • Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme
Empfehlungen zur Software-Umsetzung: • Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den
Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der Befundbeschreibung nicht „V.a. MbH. Crohn…“)
• SES-CD: Der SES-CD sollte automatisch bei Verwendung der gekennzeichneten Lokalisationen, der Ulkusbeschreibung und der Befallsabschätzung (siehe Diagnose Crohn) berechnet werden können!
Seite | 350
Koloskopie
KOLON
Entzündliche Darmerkrankung
Lokalisation und
Schleimhautattribute
Siehe „Schleimhautattribute Entzündung“, S. 351
Bewertung
Befallsmuster diffus/kontinuierlich
segmental
Fistel
Stenose(n) Für SES-Score verwendbar
Optional: Maximum Siehe „Hauptlokalisation“, S. 370
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Passierbare Stenose … (SES 1 Punkt)
Multiple Stenosen, passierbar .. (SES 2 Punkte)
nicht passierbar (SES 3 Punkte)
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
370
Weitere Stenosen
?
Ja
Nein
Sonstiges Freitext
Diagnose/Bewertung Siehe „Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring“, S. 352
Seite | 351
Koloskopie
KOLON
Schleimhautattribute Entzündung
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen, S. 370
Befallsmuster Attribute: a) Oberflächenmuster
Gefäßzeichnung o vermindert o rarefiziert o aufgehoben
Rötung o diffus o fleckförmig
Schwellung
Granularität
Vulnerabilität o Erhöht o Spontanblutung o Kontaktblutung
Petechien
Fibrinbeläge (Exsudat)
Atrophie
Pseudomembranen o Einzelne o Wenige o viele
Teleangiektasien o Einzelne o multiple (mit/ohne Blutung)
b) Veränderungen mit eingesenktem/reduziertem Relief
Erosion(en) o Eine o Wenige o viele
Ulzerationen o Eine o wenige o viele o fissural
Ulzerierte Defekte (optionale Beschreibung für SES-CD): o Aphten (0,1-0,5 mm)* o Große Ulcera (0,5-2 cm)* o Sehr große Ulzera (> 2cm)*
Haustrierung o Normal o Vermindert o Aufgehoben
Nekrose o weißlich-graue o livide o schwärzliche Beläge
c) Veränderungen mit erhabenem Relief:
Pseudopolypen o Einzelne o Wenige o viele
Entzündliche Polypen
Narben o Eine o Mehrere o spangenartige
d) makroskopisch normale Mukosa
Weitere Segmente
beschreiben?
?
Ja
Nein
Weiter bei „Entzündliche Erkrankungen“
* = Ausmaß der ulzerierten Fläche im Segment: 0 = keine 1 = <10% 2 = 10-30% 3 = >30% wird im Falle eines MC für den SES-CD verwendet
Seite | 352
Koloskopie
KOLON
Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring I
Diagnosesicherheit V.a.
Gesichert
Bekannt
Zur Verlaufskontrolle bei
Unspezifische / nicht klassifizierbare Colitis
CED: Siehe „Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring II“, S. 353
Infektiöse Colitis
Pseudomembranöse Colitis
Akute Strahlencolitis
Chronische Strahlencolitis
Ischämische Colitis
Medikamentöse Colitis
Diversionscolitis
Seite | 353
Koloskopie
KOLON
Diagnose Entzündliche Darmerkrankung / Scoring II
Colitis ulcerosa Montreal-Klassifikation:
E1 (Proktitis)
E2 (Linksseitencolitis)
E3 (Pancolitis)
mit ausgeprägter Aktivität
mit geringer Aktivität
mit zunehmender Aktivität
mit rückläufiger Aktivität
ohne Zeichen von
Aktivität/Remission
Morbus Crohn Ileitis terminalis
Ileocolitis Crohn
Colitis Crohn
mit ausgeprägter Aktivität
mit geringer Aktivität
mit zunehmender Aktivität
mit rückläufiger Aktivität
ohne Zeichen von Aktivität/Remission
Optional: SES (Vervollständigung SES-CD)
Ausmaß der von der Entzündung betroffenen Oberfläche / Abschnitt:
Ileum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
Rechts (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
Transv. (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
Links (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
Rektum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
SES-CD: (automatische Berechnung)
Nicht determinierbare chronisch entzündliche Darmerkrankung
Seite | 355
Koloskopie
KOLON
Blutung unklarer Ursache / Beurteilung Blutungsverdacht
Blutungszeichen Keine (Kein Blut oder Blutungsreste) im …
Reststuhl ohne Blutbeimengungen im …
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Zeichen einer Blutung (wie oben beschrieben)*
* Im Bereich Inhalt / Sauberkeit
Optional: Zeichen einer Blutung
Frisches Blut im …
Koagel im …
Älteres Blut / Blutstuhl im …
Teerstuhl im …
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Abschätzung der Blutungslokalisation
Keine Zeichen einer aktiven/stattgehabten Blutung im Colon
Aktive/stattgehabte Blutung ohne Lokalisationsmöglichkeit
Aktive/stattgehabte Blutung linkes Hemicolon
Aktive/stattgehabte Blutung rechtes Hemicolon
V.a. mittlere oder obere GI-Blutung
Seite | 356
Koloskopie
KOLON
Angiektasie(n)
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Anzahl solitär
vereinzelte
mehrere
viele
Blutung? Keine Blutung
Nicht blutend, aber blutungsrelevante Läsion(en)
Aktive Blutung
Therapie
(auch prophylaktisch) Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Sonstige vaskuläre Läsionen Freitext
Seite | 357
Koloskopie
KOLON
Anastomoseninsuffizienz
Voroperation Tiefe anteriore Rektumresektion
Sigmaresektion
Andere: Freitext
Lokalisation … cm ab Ano
Ausprägung Öffnung … cm Durchmesser
bis ca. 1/3 der Zirkumferenz
Bis ca. 2/3 der Zirkumferenz
Endoskopische
Therapie Siehe „Endoskopische Therapie Allgemein“, S. 310
Empfehlung Weiter konservative Therapie
Chirurgische Therapie empfohlen
Seite | 358
Koloskopie
KOLON
Pseudomelanosis coli
Ausprägung (diffuse bräunliche Verfärbung)
gering
mäßig
deutlich
Seite | 359
Koloskopie
KOLON
Seltene Diagnosen
Kompressionsstenose*
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Passierbarkeit Passierbar:
ja
nein
Länge Länge ... cm
„Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der „Kompressionsstenose“ das statistische Zählmerkmal „Stenose“.
Postoperative Striktur
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Fadengranulom Freitext
Dilatation Freitext
Fremdkörper Art:
Freitext
Varizen Freitext
Iatrogene Läsionen Freitext
Verwachsungen Freitext
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 322
Seite | 361
Koloskopie
ANUS
Hypertrophe Anal-Papillen
Ausprägung Hyertrophie Analpapillen
der Analpapillen
Analfibrom
solitär
multipel
Steinschnittlage … Uhr
Seite | 362
Koloskopie
ANUS
Hämorrhoiden
Anzahl 1, 2, 3, 4, > 4
Entzündungszeichen Ja
Nein
Blutungszeichen blutend
nicht blutend
Z.n. Blutung
Stadien Hämorrhoiden I (Vergrößerte Hämorrhoiden., Vorwölbung beim Pressen ins Lumen)
Hämorrhoiden II (Reversibler Prolaps aus dem Analkanal beim Pressen)
Hämorrhoiden III (Prolaps ohne spontane Reposition. Zusätzliche Symptome in Stad. II u. III sind Schmerzen, Nässen, Pruritus)
Hämorrhoiden IV (Chron. prolabierte Hämorrhoidalknoten, nicht
reponierbar = Analprolaps)
Optional: Therapieeffekt nach
Vorbehandlung
Ulzera nach Ligatur
kaum Heilungstendenz
in Abheilung
abgeheilt
Rückbildung
deutlich
mäßig
wenig
Perianalthrombose
Ausprägung akut
subakut
organisiert
Seite | 363
Koloskopie
ANUS
V.a. Perianalabszess
Freitext
Perianalekzem
Ausprägung erythematös
erosiv
ulzeriert
Condylomata acuminata
Freitext
Condylomata lata
Freitext
Seite | 364
Koloskopie
ANUS
Marisken
Ausprägung reizlos
entzündet
Kryptitis
Freitext
Fistel
Steinschnittlage …Uhr
Anzahl einzeln
mehrere
Analfissur
Stadien akut
chronisch
Freitext
Freitext
Seite | 365
Koloskopie
ANUS
Rektummukosa-Prolaps
Ausprägung ventral
zirkulär
Vollwandprolaps
Freitext
Freitext
Seite | 366
Koloskopie
ANUS
Rektum-Ulkus-Syndrom
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Schleimhautattribute Ulkus o einzeln o mehrere
Erosion
Freitext
Seite | 367
Koloskopie
ANUS
V.a. Herpes simplex
Freitext
V.a. venerische
Erkrankungen
Freitext
Iatrogene Läsionen
Freitext
V. a. Analkarzinom
Freitext
Andere
Freitext
Seite | 368
Koloskopie
ANUS
Tastbefund
Normal
Pathologisch
Digitale Untersuchung unmöglich
sehr schmerzhaft
mäßig schmerzhaft
nicht schmerzhaft
Spinktertonus Erhöht Erniedrigt
Tastbare Resistenz Verschieblich / nicht veschieblich
druckempfindlich
Lokalisation (SSL)
Prostata Unauffällig
Auffällig
Seite | 370
Koloskopie
HAUPTLOKALISATIONEN IM KOLON
(multipel verwendbare Standardauswahl)
Hauptlokalisationen Sortierung: proximal -> distal
Anastomose
Terminales Ileum*
Neo-terminales Ileum*
Zökum
Ileozökalklappe
Kolon ascendens
Rechte Flexur
Kolon transversum*
Optional: Proximales / distales K.
ascendens
Optional: Proximales / Mittleres /
distales K. transversum
Linkes Kolon*
Linke Flexur
Kolon descendens
Sigma
Rektum*
Rechtes Kolon*
Optional: Proximales / distales K.
descendens
Optional: Proximales / distales
Sigma
Optional: … cm begradigte Länge
* Lokalisationen/ Segmente zur Verwendung mit dem SES-CD
Seite | 371
Koloskopie
BLUTUNGSMERKMALE
Blutungsmerkmale Die optionalen Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw. "Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung gestellt werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie dokumentiert werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen – als Prophylaxe)
Blutungszeichen
Blutungsstigmata
Therapie
keine
frisches Blut
Koagel
Hämatin
keine
spritzende Blutung
sickernde Blutung
diffuse / flächige Blutung
nicht blutender Gefäßstumpf
aufsitzender Thrombus
Hämatin auf Blutungsquelle
Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Seite | 373
Koloskopie
ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO
Sklerosierung Hämorrhoiden
Lokalisation Im Rektum: ... Uhr (SSL) (Mehrfachauswahl)
Grund Prophylaxe
Akute Blutungstherapie
Therapiefortsetzung
Substanz ... ml Aethoxysklerol 0,5%
... ml Aethoxysklerol 1%
… ml (Freitext)
Therapieerfolg Blutung:
Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung
Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung
Blutstillung erfolgreich
Blutstillung nicht erfolgreich
keine Reaktivierung
Reaktivierung + erneute Blutstillung
Reaktivierung + persistierende Blutung
Andere (Freitext)
Seite | 374
Koloskopie
ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO
Dekompressionssonde
Lokalisation Nach Drahteinlage Vorschub der Dekompressionssonde bis: Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 370
Therapieerfolg Erfolgreiche Sondeneinlage in intendierte Region
Kein ausreichender Sondenvorschub möglich
Seite | 375
ÖGD (Gastroskopie)
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Gastroskopie
Teil 1 Hinweise zur Terminologie Gastroskopie Abschnitt: Allgemeine Daten I Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:
• Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN • Im Folgenden Auflistung gastroskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung
Empfehlungen zur Software-Umsetzung:
• Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem anmeldenden System übernommen werden
Seite | 376
ÖGD
NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN
Einsicht bis (auch Lokalisation)
Ösophagus
Magen
Duodenum
Cricopharyngeal
Oberes Drittel
Mittleres Drittel
Unteres Drittel
Kardianah
Kardia
Ganzer Ösophagus
Etagen Kardia
Fundus
Korpus
Angulus
Antrum präpylor.
Antrum Pylorus
Gesamter Magen
(Mehrfachauswahl)
Hauptlokalisationen (Mehrfachauswahl)
Hauptlokalisationen (Mehrfachauswahl)
Hauptlokalisationen (Mehrfachauswahl)
Zirkumferenz
Vorderwand
Hinterwand
Große Kurvatur
Kleine Kurvatur
Etagen
Bulbus duodeni o Vorderwand proximal o Distal o Gesamt
Duodenum o Pars descendens o Pars transversum o Pars ascendens
Papillenregion
Gesamtes eingesehenes Duodenum
Zirkumferenz Hinterwand
Bulbusboden
Bulbusdach
Seite | 377
ÖGD
INDIKATIONEN
Symptome / Bedingungen
Bauchschmerzen
Übelkeit/Erbrechen
Aufstoßen
Blähungen/Völlegefühl
Sodbrennen
Retrosternale
Schmerzen
Anämie
Diarrhoe
Dysphagie
Gewichtsabnahme
Hämatemesis
Meläna
Andere (Freitext)
Seite | 378
ÖGD
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Ulkus Sicherheit
Verdacht auf …
anamnestisch bekannt …
zum Ausschluss von ...
zur Kontrolle ...
zur Therapie von ...
zur Kontrolle nach Therapie ...
Refluxösophagitis Sicherheit
Tumor Sicherheit
Stenose Sicherheit
Präkanzerose Sicherheit
Gastrointestinale
Blutung Sicherheit
Varizen Sicherheit
Gastritis Sicherheit
Seite | 379
ÖGD
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Präoperativ
Postoperativ
Vor medikamentöser Antikoagulation
Unter medikamentöser Antikoagulation
Andere (Freitext)
Seite | 380
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE I
Ösophagus
Ösophagojejunale
Anastomose
Lokalisation Anastomose … cm von Zahnreihe
Operationsart Pouch
Ja
Nein
Ösophagogastrische
Anastomose
Lokalisation Anastomose … cm von Zahnreihe
Ösophagocolische
Anastomose
Lokalisation Proximal Anastomose … cm von Zahnreihe
Distale Anastomose … cm von Zahnreihe
Diagnose:
Ösophagojejunale Anastomose
Ösophagogastrische Anastomose
Ösophagocolische Anastomose
Seite | 381
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE II
Magen
Billroth I
Lokalisation Etagen
Kardia
Fundus
Korpus
Anastomose
Duodenum o Pars descendens o Pars transversum o Pars ascendens
Papillenregion
Gesamtes eingesehenes Duodenum
Billroth II
Lokalisation
Fußpunktanastomose Mit Braun’scher Fußpunktanastomose
Ohne Braun’scher Fußpunktanastomose
Zirkumferenz Vorderwand
Hinterwand
Große Kurvatur
Kleine Kurvatur
Etagen
Kardia
Fundus
Korpus
Anastomose
Zuführende Jejunalschlinge
Abführende Jejunalschlinge
Oberhalb der Braun’schen Fußpunktanastomose
Unterhalb der Braun’schern Fußpunktanastomose
Zirkumferenz Vorderwand Hinterwand Große Kurvatur Kleine Kurvatur
Diagnose: Billroth I Billroth II
Seite | 382
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE III
2/3-Resektion mit Y-Roux Schlinge
Lokalisation Etagen Kardia Fundus Korpus Anastomose Zuführende Jejunalschlinge Abführende Jejunalschlinge Blindsack
Zirkumferenz Vorderwand Hinterwand Große Kurvatur Kleine Kurvatur
Pyroplastik
Gastroenterostomose
Antireflux-Operation
Diagnose: 2/3-Resektion mit Y-Roux
Schlinge
Pyroplastik
Sonstige OP
Freitext
Seite | 383
ÖGD
NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT
Maximale Einsicht
Eingesehen wurde bis Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
CO2 wurde verwendet Ja
Nein
Geräteaufsatz wurde
verwendet Ja
Nein
Wenn ja: Erweiterbare Liste aktueller Devices, wie Abstandskappe, Endocuff, EndoRings etc. Freitext
Seite | 385
ÖGD
ÖSOPHAGUS – DIAGNOSEN
Endoskopische
Diagnosen
Normal
Hiatushernie
Refluxösophagitis
Barrett-Ösophagus
Andere Ösophagitiden
Polypoide Läsion /Polyp
Subepithelialer Tumor
Malignom
Varizen
Mallory-Weiss-Riss
Kompressionsstenose
Divertikel
Ektope Magenschleimhaut
Ösophagusring/ Web
Ulkus
Glykogenakanthosen
Stent
Achalasie
Eosinophile Oesophagitis
Andere (Freitext)
Seite | 386
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Divertikel
Lokalisation
Zenker Divertikel
Andere Divertikel
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ja
Nein
Wenn Ja: Tiefe … cm von der Zahnreihe
Lokalisation: … cm von der Zahnreihe Größe: … mm
Seite | 387
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Ektope Magenschleimhaut
Anzahl
Lokalisation
Größe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Einzeln
Multipel
Max. Größe: … mm
Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe
Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe
Lokalisation
Seite | 389
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Mallory-Weiss-Riss
Form
Anzahl
Flach
Tief
Anzahl der Risse: …
Länge > 2 cm
≤ 2 cm
Blutungsmerkmale Siehe „Blutungsmerkmale“, S. 431
Seite | 390
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Kompressionsstenose*
Passierbar
Lokalisation
Ja
Nein
Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe
Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe
Länge Länge: … cm
* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose".
Seite | 391
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Hiatushernie
Größe
Lokalisation
Klein (< 3 cm)
Groß (≥ 3 cm)
Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe = Proximales Ende der Magenfalten
Diagnose:
Kleine axiale Hernie
Große axiale Hernie
Axiale Hernie
Kombinierte Hernie Paraösophageale Hernie
Seite | 392
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Refluxösophagitis
Lokalisation
Lokalisation
Oberer Rand … cm von Zahnreihe
gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe
Klassifikation Los Angeles Klassifikation
Std. A - (eine / mehrere Läsionen < 0.5 cm)
Std. B - (Mind. eine Läsion > 0,5 cm, Läsionen überschreiten nicht 2 Mukosafalten)
Std. C - (Läsionen überschreiten mehrere Mukosafalten ohne circuläre Defekte)
Std. D - (Circuläre Defekte)
Komplikationen
(Mehrfachauswahl) Stenose Passierbar
Nicht passierbar
Ulkus Größe: max. Durchmesser … mm
Barrett-Ösophagus (Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der Diagnose "Barrett-Ösophagus" im Hauptmenü)
Diagnose:
Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. A
Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. B
Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. C
Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. D Komplikation:
Refluxösophagitis mit passierbarer Stenose
Mit nicht passierbarer Stenose mit Übergangsulkus
Mit Barrett Ösophagus
Seite | 393
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Barrett Ösophagus (Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der Komplikation "Barrett- Ösophagus" im Hauptmenü "Refluxösophagitis Grad IV".
Mukosa
Lokalisation
Mukosamuster regulär
Mukosamuster irregulär
Gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe
Ausprägung Prag Klassifikation
C cm: Circuläre Ausdehnung in den proximalen Ösophagus
M cm: Maximale Ausdehnung in den proximalen Ösophagus
Komplikation Fokale Läsion
Diagnose:
Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm)
Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm) mit fokaler Läsion
Größe
Lokalisation
Mukosa
Max. Durchmesser: … mm
… cm ab Zahnreihe
Regulär
Irregulär
Ulzeriert
Polypös
Ja
Nein
Wenn irregulär: Freitext
Wenn irregulär: Freitext
Seite | 394
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Andere Ösophagitiden
Soorösophagitis
Biopsie
Plaques
Lokalisation
Ja
Nein
einzelne Plaques
viele Plaques
konfluierende Plaques
Gesamte Zirkumferenz
Einzelne Areale
Diagnosen:
V. a. leicht ausgeprägte Soorösophagitis
Deutlich ausgeprägte Soorösophagitis
Massiv ausgeprägte Soorösophagitis
V.a. Virale
Ösophagitis
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Verätzung
Klassifikation
Lokalisation
Klassifikation nach Di Costanzo
Grad I - (Erythem, Ödem, Hämorrhagie)
Grad II - (Ulzerationen, Blasen, Pseudomembranen
Grad III - (tiefe Ulzerationen, schwarze Nekrosen, Perforation)
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Weitere
Ösophagitiden
Freitext
Seite | 395
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Glykogenakanthosen
Stent
Anzahl Einzeln
Multipel
Art
Passierbar
Lage
Freitext
Ja
Nein
Oberes Stentende: … cm ab Zahnreihe
Unteres Stentende: … cm ab Zahnreihe
Seite | 396
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Subepithelialer Tumor
Größe Max. Größe … mm
Lokalisation
Schleimhaut-
abhebbarkeit
Konsistenz
Schleimhaudefekt
… cm von Zahnreihe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Abhebbar
Nicht abhebbar
Weich
Hart
Schleimhautdefekt zentral erodiert:
Ja
Nein
Diagnose: Subepithelialer Tumor im Ösophagus
Lokalisation
Seite | 397
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Varizen
Klassifikation Modifizierte Klassifikation nach Paguet
Grad I – (Ausdehnung der Varizen knapp über das Schleimhautniveau)
Grad II – (Varizen ragen bis 1/3 des Lumendurchmessers vor und lassen sich durch Luftinsufflation nicht komprimieren
Grad III – (Varizen ragen bis 50% des Lumendurchmessers vor bzw. berühren sich)
Anzahl
Größe
Lokalisation
Red colour signs
Anzahl der Stränge
1
2
3
4 und mehr
Max. Durchmesser
< 5 mm
≥ 5 mm
Ausdehnung bis:
Unteres Drittel
Untere 2/3
Oberes Drittel
Obere 2/3
Bis unter die Kardia (Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I/II)
Ja
Nein
Veränderungen nach Ligatur /
Sklerosierungstherapie Narben: Ja / Nein Ulcera: Ja / Nein
Seite | 398
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Downhill-Varizen
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Diagnosen:
Ösophagusvarizen Grad I
Ösophagusvarizen Grad II
Ösophagusvarizen Grad III
Downhillvarizen
Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I
Gastroösophageale Varizen Sarin Typ II
Seite | 399
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Seltene Diagnosen
Eosinophile Ösophagitis
Diagnosesicherheit V.a.
Gesichert
Mukosa Papeln: Ja / Nein
Ringe: Ja / Nein
Trachealisierung: Ja / Nein
Refluxläsionen Ja
Nein
Stenosierung Ja
Nein
Achalasie
Diagnosesicherheit V.a.
Gesichert
Erhöhter Tonus des UÖS
Ja
Nein
Dilatation des Ösophagus
Ja
Nein
Motilität erhalten Ja
Nein
Spastische Segmente Ja
Nein
Seite | 400
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Fremdkörper
Art
Lokalisation
Ulzeration
Fistel
Lokalisation … cm von Zahnreihe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Nahrungsmittelbolus
Andere
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ja
Nein
Lokalisation
Seite | 401
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien
im Ösophagus / Magen / Duodenum
Einzeln
Lokalisation
Form
Größe … mm
Siehe „“Hauptlokalisationen“, S. 376
Paris – Japan Klassifikation
PARIS Typ I: Polypoide Form
PARIS Typ II: flache Läsion
PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“)
Is (sessil)
Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied): IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)
IIb (flach – im Schleimhautniveau)
IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)
Kombinationen: (Bsp: IIa+c)
Oberflächenmuster Regelmäßig
Unregelmäßig
Diagnose: Oberflächliche Läsion Typ X (Paris Japan Klassifikation) im Ösophagus
Seite | 402
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Ulkus
Einzeln
Lokalisation
Tiefe
Max. Größe … mm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Flach
Tief
… cm ab Zahnreihe
Randwall
Umgebung
Form
Klassifikation
Glatt begrenzt
Unregelmäßig begrenzt
Einstrahlende Falten
Ja
Nein
Ja
Nein
Forrest Klassifikation
Ia – arteriell spritzende Blutung
Ib – Sickerblutung
IIa – Läsion mit Gefäßstumpf
IIb – Koagelbedeckte Läsion
IIc – Hämatinbedeckte Läsion
III – Fibrinbelegte Läsion
Ulkus Dieulafoy
Mehrere
Lokalisation
Tiefe Flach
Tief
Siehe Hauptlokalisation, S. 376
Ulkusnarbe Farbe
Lokalisation Siehe Hauptlokalisation, S. 376
Siehe Blutungsmerkmale, S. 431
Max. Größe … mm
Rötlich
Weiß
Ja
Nein
Seite | 403
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Malignom
Karzinom
Diagnosesicherheit
Passierbarkeit
Zirkumferenz
Stenosierend
Passierbar
Nicht Passierba
V.a.
Gesichert
Lokalisation Oberer Rand … cm von Zahnreihe
Unterer Rand … cm von Zahnreihe
Oberer Ösophagusshinkter Kardia bei … cm von Zahnreihe
Ausdehnung bis unter die Kardia … cm
1/3
2/3
Zirkulär
Umschrieben
Form
(Mehrfach) Exophytisch
Ulzeriert
Exophytisch und ulzeriert
Infiltrierend
Vorwiegend submuköses Wachstum
Chromoendoskopie V.a. Plattenepithelkarzinom
V.a. Adenokarzinom
Fistel Ja
Nein
Diagnose:
V.a.
Gesichert
Ösohaguskarzinom von x – y …cm ab Zahnreihe
V.a. Plattenepithelkarzinom
V.a. Adenokarzinom o Ohne wesentliche Stenosierung o Mit teilweiser Stenosierung o Mit kompletter Stenosierung
Seite | 404
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Kardiakarzinom
Klassifikation Klassifikation nach UICC TNM 7
Ösophagustumor: Epizentrum des Tumors innerhalb von 5 cm des ösophagogastralen Überganges mit Hauptausdehnung in den Ösophagus.
Magenkarzinom: Alle anderen Tumore mit Epizentrum im Magen über 5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt oder innerhalb von 5 cm des ösophagogastralen Überganges ohne Ausdehnung in den Ösophagus
Diagnose:
Klassifikation nach UICC TNM 7: o Ösophaguskarzinom o Magenkarzinom
Klassifikation nach Siewert: o Typ I o Typ II o Typ III
Klassifikation nach Siewert (fakultativ)
Typ I - Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (1-5 cm oberhalb der Kardia = distales Adenokarzinom)
Typ II - Eigentliches Kardiakarzinom (von 1 cm oberhalb bis 2cm unterhalb der Kardia)
Typ III - Das den distalen Ösophagus meist submukös infiltrierende subkardiale oder Funduskarzinom des Magens
Klassifikation
Seite | 405
ÖGD
MAGEN - DIAGNOSEN
Diagnosen Magen
Normal
Nicht eingesehen
Erosion flach / erhaben
Schleimhauterythem
V.a. Schleimhautatrophie
Ulkus
Polypoide Läsion / Polyp
Subepithelialer Tumor
Malignom
Varizen (s.a. Ösophagus)
V. a. portal-hypertensive Gastropathie
Angiektasie, Gave Syndrom
Kompressionsstenose
Fremdkörper
Seltene Diagnosen : Petechie, Riesenfalten,
Andere (Freitext)
Seite | 406
ÖGD
MAGEN
Karzinom
Diagnosesicherheit
Passierbarkeit
Lokalisation
Größe
Tumorausdehnung
(makroskopisch)
Zirkumferenz
Form (Mehrfach)
V.a.
Gesichert
Ja
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Durchmesser … mm
Pylorus
Bis Pylorus
Bis … cm oberhalb des Pylorus
Bis Bulbus
Umschrieben
Semizirkulär
Zirkulär
Exophytisch
Exulzierend
Exophytisch und Exulzierend
Infiltrierend
Vorwiegend submuköses Wachstum
Diagnose:
V.a.
Gesichertes o Magenkarzinom o Magenkarzinom mit Teilstenosierung o Magenkarzinom mit kompletter Stenosierung
Kardia Siehe „Malignom und Kardiakarzinom“, S. 403 & S. 404
Seite | 407
ÖGD
MAGEN
Varizen
Siehe „Varizen“, S. 397
V.a. Portal hypertensive Gastropathie
Gefelderte Mukosa Ja
Nein
Seite | 408
ÖGD
MAGEN
Erosion
Anzahl
Art
Lokalisation
Größe
Ausprägung (Mehrfach)
Einzeln
Mehrere
Viele
Flach
Erhaben
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Max. Größe … mm
Fibrinbelegt
Hämatinbelegt
Fibrin- und hämatinbelegt
Frisch epithelialisiert
Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 431
Diagnose:
Fibrinbelegte erhabene Erosionen
Hämorrhagische erhabene Erosionen
Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen
Abheilende erhabene Erosionen
Seite | 409
ÖGD
MAGEN
Schleimhauterythem
Ausprägung
Lokalisation
Schleimhaut-
schwellung
Umschrieben
Fleckförmig
Streifenförmig
Diffus
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Ödem (Schwellung)
Ja
Nein
Diagnose:
Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen
Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen
Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen
Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung
Seite | 410
ÖGD
MAGEN
V.a. Schleimhautatrohpie
Ausprägung
Lokalisation
Gefäße
Fleckförmig
Diffus
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Durchscheinend
Nicht durchscheinend
Seite | 411
ÖGD
MAGEN
Ulkus
Lokalisation
Tiefe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Flach
Tief
Max. Größe … mm
Randwall Ja
Nein
Umgebung Einstrahlende Falten
Ja
Nein
Form Glatt begrenzt
Unregelmäßig begrenzt
Einzeln
Forrest Klassifikation Ia: arteriell spritzende Blutung
Ib: Sickerblutung
IIa: Läsion mit Gefäßstumpf
IIb: Koagelbedeckte Läsion
IIc: Hämatinbedeckte Läsion
III: Fibrinbelegte Läsion
Ulkus Dieulafoy Ja
Nein
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Mehrere
Tiefe Flach
Tief
Max. Größe … mm
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ulkusnarbe
Farbe Rötlich
Weiß
Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 431
Seite | 412
ÖGD
MAGEN
Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien
im Ösophagus / Magen / Duodenum
Einzeln
Lokalisation
Form
Paris – Japan Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form PARIS Typ II: flache Läsion PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“) Is (sessil)
Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied):
IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)
IIb (flach – im Schleimhautniveau)
IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)
Kombinationen (Bsp: IIa+c)
Größe … mm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Oberflächenmuster Regelmäßig
Unregelmäßig
Multipel
Lokalisation
Anzahl
Größe
V.a.
Korpusdrüsenzysten
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
... Anzahl
Von … mm bis … mm
Ja
Nein
Seite | 413
ÖGD
MAGEN
Subepithelialer Tumor
Größe
Lokalisation
Schleimhaut-
abhebbarkeit
Max. Größe … mm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Abhebbar
Nicht abhebbar
Konsistenz
Schleimhautdefekt
Weich
Hart
Schleimhaut zentral erodiert
Ja
Nein
Diagnose: Subepithelialer Tumor im Magen
Seite | 414
ÖGD
MAGEN
Riesenfalten
Ausprägung
Lokalisation
Durchmesser
Lokalisiert
Diffus
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Durchmesser … mm nach Luftinsufflation
Länge Länge … cm
Seite | 415
ÖGD
MAGEN
Angiektasie(n)
Anzahl
Lokalisation
Größe
Einzelne
Vereinzelte
Mehrere
Viele
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Max. Größe … mm
Gave Syndrom Ja
Nein
Wenn ja, Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Seite | 416
ÖGD
MAGEN
Divertikel
Lokalisation
Größe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
… mm
Fistel
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Noduläre Schleimhaut
Lokalisation
Ausprägung
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Umschrieben
Diffus
Seite | 417
ÖGD
MAGEN
Kompressionsstenose*
Lokalisation
Passierbarkeit
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ja
Nein
Länge … cm
* "Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose" werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose"
Fremdkörper
Lokalisation
Art
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Bezoar
Andere
Ulzeration Ja
Nein
Seite | 418
ÖGD
DUODENUM - DIAGNOSEN
Diagnosen Duodenum
Normal
Nicht eingesehen
Ulkus
Erosion flach / erhaben
Schleimhauterythem
V.a. Magenschleimhautektopie
Polypoide Läsion / Polyp
Subephithelialer Tumor
Malignom
Divertikel
Kompressionsstenose
Angiektasie
Seltene Diagnosen: Lymphangiektasie
Andere (Freitext)
Seite | 419
ÖGD
DUODENUM
Erosion
Anzahl
Art
Lokalisation
Größe
Ausprägung (Mehrfach)
Einzeln
Mehrere
Viele
Flach
Erhaben
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Max. Größe … mm
Fibrinbelegt
Hämatinbelegt
Fibrin- und hämatinbelegt
Frisch epithelialisiert
Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 431
Diagnose:
Fibrinbelegte erhabene Erosionen
Hämorrhagische erhabene Erosionen
Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen
Abheilende erhabene Erosionen
Seite | 420
ÖGD
DUODENUM
Schleimhauterythem
Ausprägung
Lokalisation
Schleimhaut-
schwellung
Umschrieben
Fleckförmig
Streifenförmig
Diffus
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Ödem (Schwellung)
Ja
Nein
Diagnose:
Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen
Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen
Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen
Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung
Seite | 421
ÖGD
DUODENUM
Ulkus
Duodeni
Lokalisation
Tiefe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Flach
Tief
Max. Größe … mm
Randwall Ja
Nein
Umgebung Einstrahlende Falten
Ja
Nein
Form Glatt begrenzt
Unregelmäßig begrenzt
Einzeln
Forrest Klassifikation Ia: arteriell spritzende Blutung
Ib: Sickerblutung
IIa: Läsion mit Gefäßstumpf
IIb: Koagelbedeckte Läsion
IIc: Hämatinbedeckte Läsion
III: Fibrinbelegte Läsion
Ulkus Dieulafoy Ja
Nein
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376 Mehrere
Tiefe Flach
Tief
Max. Größe … mm
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ulkusnarbe
Farbe Rötlich
Weiß
Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 431
Diagnose: Ulcus duodeni Forrest
Seite | 422
ÖGD
DUODENUM
Polypoide Läsionen und führe Neoplasien
im Ösophagus / Magen / Duodenum
Einzeln
Lokalisation
Form
Paris – Japan Klassifikation PARIS Typ I: Polypoide Form PARIS Typ II: flache Läsion PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I: Ip (gestielt, „pedunculated“) Is (sessil)
Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied):
IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)
IIb (flach – im Schleimhautniveau)
IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)
Kombinationen (IIa+c)
Größe … mm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Oberflächenmuster Regelmäßig
Unregelmäßig
Multipel
Lokalisation
Anzahl
Größe
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
... Anzahl
Von … mm bis … mm
Papille Einbezogen
Nicht einbezogen
Diagnose: Polyp des Duodenums (Typ 0-x Paris-Japan Klassifikation
Seite | 423
ÖGD
DUODENUM
Malignom
Diagnosesicherheit
Lokalisation
Passierbarkeit
Größe
V.a.
Gesichert
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Ja
Nein
Durchmesser … mm
Zirkumferenz Zirkulär
Nicht zirkulär
Form (Mehrfach)
Exophytisch
Ulzeriert
Exophytisch & ulzeriert
Diffus ausbreitend
Vorwiegend submuköses Wachstum
Seite | 424
ÖGD
DUODENUM
Subepithelialer Tumor im Duodenum
Größe
Lokalisation
Schleimhaut-
abhebbarkeit
Konsistenz
Max. Größe … mm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Abhebbar
Nicht abhebbar
Weich
Hart
Schleimhautdefekt Schleimhaut zentral erodiert
Ja
Nein
Seite | 425
ÖGD
DUODENUM
V.a. Magenschleimhautektopie
Lokalisation
Ausprägung
Charakteristika
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Einzeln
Multipel
Rasenförmig
Warzenförmige Vorwölbungen ohne Defekt
Seite | 426
ÖGD
DUODENUM
Angiektasie(n)
Anzahl
Lokalisation
Größe
Einzelne
Vereinzelte
Mehrere
Viele
Siehe „Hauptlokalisationen“, S.
376
Max. Größe … mm
Seite | 427
ÖGD
DUODENUM
Divertikel im Duodenum
Lokalisation
Anzahl
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
… Anzahl
Größe
Lokalisation zur Papille
… mm
Oberhalb
Unterhalb
Seitlich
Im Divertikel
Seite | 428
ÖGD
DUODENUM
V.a. Zöliakie
Zottenatrophie Ja
Nein
Kompressionsstenose*
Passierbar
Lokalisation
Ja
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 376
Länge Länge: … cm
* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das statistische Zählmerkmal "Stenose".
Weitere Beschreibung Freitext
Seite | 429
ÖGD
DUODENUM
Fremdkörper
Art Nahrungsmittelbolus
Andere
Lokalisation Siehe Hauptlokalisation, S. 376
Ulzeration Ja
Nein
Fistel
Lokalisation Siehe Hauptlokalisation, S. 376
Seite | 431
ÖGD
BLUTUNGSMERKMALE
Blutungsmerkmale Die optionale Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw. "Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung gestellt werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie dokumentiert werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen – als Prophylaxe)
Blutungszeichen keine
frisches Blut
Koagel
Hämatin
Blutungsstigmata Keine
Spritzende Blutung
Sickernde Blutung
Diffuse / flächige Blutung
Nicht blutender Gefäßstumpf
Aufsitzender Thrombus
Hämatin auf Blutungsquelle
Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Seite | 432
ÖGD
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - GASTRO
Ernährungssonden
Duodenalsonde ohne Duodenalsonde /mit Duodenalsonde
Sondenspitze ... cm im Dünndarm
PEG PEG in Fadendurchzugstechnik
Direktpunktions-PEG
Sonden-Durchmesser: …mm
Technik
Erfolgreiche PEG Anlage
Ja
Nein
PEG Entfernung Ja
Nein
PEJ Durchmesser … mm Sonden-Durchmesser
Erfolgreiche PEJ Anlage
Ja
Nein
PEJ Entfernung Ja
Nein
Endoskopische Platzierung
Ernährungsonde
Magen
Duodenum
Platzierung
Sondenart Einlumig
Zweilumig
Dreilumig
Sondendurchmesser Durchmesser … mm
Endoskopische
Nekrosektomie
Siehe „Endoskopische Nekrosektomie“, S. 527
Seite | 434
EUS
ENDOSONOGRAFIE INDIKATIONEN
Indikationen
Staging von ...
Abklärung submuköse Raumforderung / Impression
V.a. Choledocholithiasis
V.a. Akute Pankreatitis
V.a. Chronische Pankreatitis
Pankreasraumforderung
Abklärung infiltratives Wachstum bei Neoplasien vor endoskopischer Abtragung
Abklärung Lymphknotenvergrößerung (ggf. mit Punktion)
Autoimmune Pankreatitis
Auch: zum Ausschluss bei pathologischen Laborbefunden oder Symptomen
Abklärung Gangerweiterung (Gallenwege, Pankreas)
Seite | 435
EUS
PANKREAS
Darstellbarkeit
Vollständig
Nicht vollständig Dargestellte Anteile
Begründung nicht intendiert
postoperative Anatomie
mechanisches Hindernis
Unruhe des Patienten
Aspirationsgefahr
schlechte Schallanbindung
Seite | 436
EUS
PANKREAS
Normalbefund
Scharfe / weiche Organgrenzen
Homogenes Parenchymmuster
Normale / erhöhte Echogenität
Pankreashauptgang (glatte Kontur + Durchmesser im papillennahen Kopf, im Korpus und in der Kauda)
Majorpapille ohne pathologischen Befund
Siehe „Gallengang“, S. 447 Gallengang
Seite | 437
EUS
PANKREAS
Anatomische Varianten
Pankreas anulare
Pankreas divisum Dorsaler Pankreashauptgang mündet in die Minorpapille
Eindeutig
Nicht eindeutig
Keine Verbindung zur Majorpapille darstellbar
Durchmesser des dorsalen Hauptganges vor der Minorpapille, im Korpus und in der Kauda in mm (…, …, …)
Mit / ohne Stenose des Duodenums (mit/ohne Passierbarkeit)
Mit akuten u./o. chronischen entzündlichen Veränderungen
Mit Normalbefund des Parenchyms
Siehe Akute / Chronische Entzündung, S. 443
Seite | 438
EUS
PANKREAS
Fokale solide Veränderung (Teil I/II)
Lokalisation
Darstellbarkeit
Kauda (lateral/medial)
Korpus (links-/rechtsseitig)
Kopf (Isthmus, Prozessus unzinatus)
zentral oder kraniale, kaudale, ventrale, dorsale Randzone
Vollständig
Nicht vollständig Mit Relevanz für Befundung
Ohne Relevanz für Befundung
Anzahl Pro Organabschnitt und Gesamt
Größe In mm, bei mehreren Läsionen mindestens die größte pro Organabschnitt
Echogenität Vermindert
Gleich
Erhöht
Homogenität Homogen
Inhomogen
Fokale Veränderungen
in Läsion
Verkalkungen
Liquide Anteile / Zysten
Randständig
Zentral
Einzeln
Multipel
Randständig
Zentral
Einzeln
Multipel
Seite | 439
EUS
PANKREAS
Fokale solide Veränderung (Teil II/II)
Organgrenze
Kontur
Respektiert
Überschritten
Regelmäßig
Unregelmäßig
Scharf
Unscharf
Gallengang
Beteiligung von
Nachbarstrukturen
Organ(e) Mit Infiltration
Ohne Infiltration
Mit Verdrängung
Ohne Verdrängung
Organe benennen
Gefäße Mit Infiltration
Ohne Infiltration
Mit Verdrängung
Ohne Verdrängung
Gefäße benennen (Freitext)
Lymphknoten Ohne auffällige Lymphknoten
Mit auffälligen Lymphknoten o Staging nach UICC-Kriterien
(N0; N1) o Lokalisation (peripankreatisch,
im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)
Konsekutive
Gangveränderungen Mit Stenose
Ohne Stenose
konsekutive (= nachgeschaltete) Dilatation … mm
Nicht beteiligt
Imprimiert
Infiltriert
Mit / ohne Aufstau der Gallenwege
Seite | 440
EUS
PANKREAS
Zystisch / liquide Raumforderung (Teil I/III)
Lokalisation
Darstellbarkeit
Kauda (lateral/medial)
Korpus (links-/rechtsseitig)
Kopf (Isthmus, Prozessus unzinatus)
zentral oder kraniale, kaudale, ventrale, dorsale Randzone
Vollständig
Nicht vollständig Mit Relevanz für Befundung
Ohne Relevanz für Befundung
Anzahl Pro Organabschnitt und Gesamt
Größe In mm, bei mehreren Läsionen mindestens die größte pro Organabschnitt
Echogenität Echofrei
Nicht echofrei
Kontur Glatt
Unregelmäßig
Fokale Veränderungen
in Läsion
Ohne
Verkalkungen (=echoreiche Foci mit dorsalem Schallschatten)
Einzeln
Multipel
Solide Wand (max. in mm)
Knoten (Zahl, max. Durchmesser in mm)
Mit Infiltration
ohne Infiltration
Scharf
Unscharf
Solide Anteile
Form Monozystisch
Oligozystisch
Multizystisch
tubulär-zystisch(konfluierend)
Seite | 441
EUS
PANKREAS
Zystisch / liquide Raumforderung (Teil II/III)
Organgrenze Respektiert
Überschritten
Gallengang Nicht beteiligt
Imprimiert
Infiltriert
Mit / ohne Aufstau der Gallenwege
Beteiligung von
Nachbarstrukturen
Organ(e) Mit Infiltration
Ohne Infiltration
Mit Verdrängung
Ohne Verdrängung
Organe benennen
Gefäße Mit Infiltration
Ohne Infiltration
Mit Verdrängung
Ohne Verdrängung
Gefäße benennen
Lymphknoten Ohne auffälligen Lymphknoten
Mit auffälligen Lymphknoten o Staging nach UICC-Kriterien
(N0; N1) o Lokalisation (peripankreatisch,
im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)
Seite | 442
EUS
PANKREAS
Zystisch / liquide Raumforderung (Teil III/III)
Hauptgang-
veränderungen
Ohne
Stenose(n) Konsekutiv
Unabhängig
Anzahl:
Singulär
Multiple
Kurzstreckig
Langstreckig Fakultativ in mm
Dilatation Nachgeschaltet / konsekutiv
Unabhängig von Läsion
max. Durchmesser in mm
Murale Verdickung In … mm
Knotige Verdickung Anzahl und mindestens max. Durchmesser in mm
Seite | 443
EUS
PANKREAS
Akute / Chronische Entzündung (Teil I/III)
Lokalisation
Echogenität /
Homogenität
Diffus
Lokalisiert
Herabgesetzt
Echonormal
Homogen
Inhomogen
Wenn lokalisiert:
Kauda (lateral/medial)
Korpus (links-/rechtsseitig)
Kopf (Isthmus, Prozessus unzinatus)
zentral oder kraniale, kaudale, ventrale, dorsale Randzone
Echofreie Foki Mit dorsalem Schatten
Ohne dorsalem Schatten
Solitär
Mehrere
viele
Max. Größe … mm
Lokalisation
Echofreie Bänder Solitär
Mehrere
Viele
Max. Größe … mm
Lobulierung Mit Honigwabenbildung
Ohne Honigwabenbildung
Pankreaskopf Pankreascorpus Pankreasschwanz Gesamtes Pankreas
Seite | 444
EUS
PANKREAS
Akute / Chronische Entzündung (Teil II/III)
Hauptgang-
veränderungen Ohne
Kontur Regelmäßig
Unregelmäßig
Stenose(n) Konsekutiv
Unabhängig
Anzahl: Singulär
Multiple
Kurzstreckig
Langstreckig
Fakultativ in mm
Dilatation Nachgeschaltet / konsekutiv
Unabhängig von Läsion
max. Durchmesser in mm
Pankreolith Schallschatten
Ja
Nein
Größe in m
Lokalisation (wie vorherige Seite aufgeführt)
Lokalisation Pankreaskopf Pankreascorpus Pankreasschwanz Gesamtes Pankreas
Seite | 445
EUS
PANKREAS
Akute / Chronische Entzündung (Teil III/III)
Seitenast-
veränderungen Verplumpt
Dilatiert
Anzahl:
1
2
3
mehr
(Pseudo-) Zysten Organbezug
Größe
Binnenstruktur
Wand
Anzahl
Lokalisation
Gangkommunikation
Intrapankreatisch
Extrapankreatisch
Intra- und extrapankreatisch
Dicke
Schärfe
Nekrosen
Beteiligung von Nachbarstrukturen
Parenchymsaum Breite semiquantitativ:
Normal
Verschmälert
Deutliche Atrophie
Pankreaskopf
Pankreascorpus
Pankreasschwanz
Gesamtes Pankreas
Intrapankreatisch
Extrapankreatisch
Intra- und extrapankreatisch
Lokalisation Pankreaskopf
Pankreascorpus
Pankreasschwanz
Gesamtes Pankreas
Seite | 446
EUS
ENDOSONOGRAFIE
Papille
Darstellbarkeit
Normalbefund
Pathologische Befunde Papille vergrößert: Durchmesser: … mm
Echomuster inhomogen Beschreibung: Freitext
V.a. Infiltration benachbarter Strukturen
Gallengang
Pankreaskopfparenchym
Duodenalwand
Siehe Pankreas-Normalbefund, S. 436
Vollständig
Nicht vollständig Dargestellte Anteile
Begründung nicht intendiert
postoperative Anatomie
mechanisches Hindernis
Unruhe des Patienten
Aspirationsgefahr
schlechte Schallanbindung
Lymphknoten Ohne auffälligen Lymphknoten
Mit auffälligen Lymphknoten o Staging nach UICC-Kriterien
(N0; N1) o Lokalisation (peripankreatisch,
im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)
Seite | 447
EUS
ENDOSONOGRAFIE
Gallengang
Darstellbarkeit Hilus, intrahepatisches Gangsystem
Cysticus
Gallenblase
Oberer DHC
Mittlerer DHC
Unterer DHC
Normalbefunde Max Gangdurchmesser: … mm
Wand nicht verdickt
Homogen echofrei
Pathologische Befunde Sludge Viel
Wenig
Konkrement(e) Anzahl: …
Max. Größe: … mm
Wandverdickung (entzündlich)
Max. Dicke: … mm
Wandverdickung (fokal / neoplastisch)
Max. Ausdehnung: … mm
Wandüberschreitendes Wachstum
Sonstiges Parasit
Fremdmaterial
Stent in situ
V.a. Hämobilie
Lokalisation • Hilus, intrahepatisches Gangsystem • Cysticus • Gallenblase • Oberer DHC • Mittlerer DHC • Unterer DHC
Lymphknoten Ohne auffälligen Lymphknoten
Mit auffälligen Lymphknoten
o Staging nach UICC-Kriterien (N0; N1)
o Lokalisation (peripankreatisch, im Leberhilus, am Trunkus coeliakus, ggf. andere)
Seite | 448
EUS
(PARA-)INTESTINALE PATHOLOGIEN
Tumoren und intra- und extramurale Raumforderungen (Teil I / II)
Wandverdickung Größe in mm
Echomuster Echofrei
Echoarm
Echoreich
Isoechogen
Gemischt (definieren)
Ausdehnung über Zirkumferenz
Epitheliale Läsion Größe in mm
Echomuster Echofrei
Echoarm
Echoreich
Isoechogen
Gemischt (definieren)
Ausdehnung über Zirkumferenz
Schicht Mukosa
Einschließlich Submukosa
Einschließlich Muscularis
Wandüberschreitend
Organinfilration (benennen)
Subepitheliale /
intramurale Läsion
Größe in mm
Echomuster Echofrei
Echoarm
Echoreich
Isoechogen
Gemischt (definieren)
Schicht Muscularis mucosae
Submukosa
Muscularis propria
Unklar
Optional T-Stadium
Begrenzung Scharf / unscharf
Glatt / unregelmäßig
Varizen /
Kollateralgefäße Durchmesser
Seite | 449
EUS
(PARA-)INTESTINALE PATHOLOGIEN
Tumoren und intra- und extramurale Raumforderungen (Teil II / II)
Extramurale Läsion /
Lymphknoten
Größe in mm
Echomuster Echofrei
Echoarm
Echoreich
Isoechogen
Gemischt (definieren)
Anzahl
Flüssigkeits-
ansammlung Ausdehnung in cm
Oval / Trapezoid
Rund
Konfluierend
Form / Begrenzung Oval / trapezoid
Rund
Konfluierend
Scharf / unscharf begrenzt
Optional: N-Stadium
Seite | 450
EUS
(PARA-)INTESTINALE PATHOLOGIEN
Lokalisation
Ösophagus … von bis cm ab Zahnreihe
Magen Kardia
Corpus
Fundus
Antrum
Vorderwand
Hinterwand
Majorseitig
Minorseitig
Duodenum Bulbus
Papillenhöhe
Pars descendens
Pars horizontalis
Pars ascendens
Vorderwand
Hinterwand
Majorseitig
Minorseitig
Kolorektum … cm ab oralem Rand des Analkanals
Adenokarzinome des Ösophagusgastralen
Übergangs
Nur Ösophagus (max. distal 5 cm, AEG I)
Kardia (AEG II)
Nur Magen (max. 5 cm distal der Kardia, AEG III)
Vorderwand
Hinterwand
Majorseitig
Minorseitig
In Kardianähe:
Lage der Kardia
ggf. Lagen des oberen Ösophagussphinkters
Analkanal Lage in Steinschnittlage (SSL)
Seite | 451
EUS
PUNKTION
Diagnostik
Anderes
Punktion Nadelspezifikation
Punktat Serös
Putride
Blutig
Zylinder
Anderes (Freitext)
veranlasste Untersuchung
Histologie
Zytologie
Mikrobiologie
Freitext
KM-Applikation
Doppler
Sonstiges
Freitext
Freitext
Freitext
Seite | 452
EUS
THERAPIE
Therapie
Ablation
Drainage
Einlage Plastikstent
Einlage Metallstent Spezifikation
Spezifikation
Anzahl
Größe
Zugang zum Verhalt Punktionsnadel
Zystostom
Nadelmesser
Sonstiges / Freitext
Seite | 453
EUS
ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN
Diagnosen (Teil I/II)
Normalbefund / unauffälliger Befund im Sinne der Fragestellung
Choledocholithiasis
Cholezystolithiasis
V.a. Gallengangskarzinom
V.a. Gallengangsadenom
V.a. Papillenkarzinom
V.a. Papillenadenom
Leberraumforderung
V.a. Pankreaskarzinom
Spezifizieren nach Entität (IPMN, seröses / muzinöses Zystadenom, etc.)
V.a. neuroendokriner Tumor des Pankreas
Zystische Pankreasraumforderung
Gallenblasenkarzinom
Lokalisation:
Pankreaskopf
Pankreascorpus
Pancreascauda
Tumorstaging bei histologisch gesichertem Karzinom
uTxNx nach UICC Lokalisation
(inkl. AEG-Einteilung)
Seite | 454
EUS
ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN
Diagnosen (Teil II/II)
V.a. chronische Pankreatitis
V.a. autoimmune Pankreatitis
V.a. Pankreas divisum/annulare
Intramuraler Tumor (mit Lokalisation)
Pathologische Lymphknoten (sofern nicht Teil des Staging einer gesicherten Entität)
Zysten (mit Lokalisation)
V.a. akute Pankreatitis
Falls lokalisiert spezifizieren
Falls lokalisiert spezifizieren
Spezifizieren (Nekrosen, Pseudozysten u.a.)
Verdachtsdiagnose sofern begründbar: z.B. „V.a. GIST bei echoarmem Tumor ausgehend von der Muscularis“
Seite | 456
ERCP Diagnostik
LEERAUFNAHME
Leeraufnahme
Verkalkungen
Drainage
Aerobilie
solitär
multiple
in Projektion
auf Pankreas
auf DHC
auf GB
Freitext: Lage
Stent
PTCD
Redon
Pigtail
Freitext
GG vs. Pankreas wie bei Papillenbegutachtung
rechts
links
beidseitig
Seite | 457
ERCP Diagnostik
VOROPERATION
Voroperation
Keine
Z.n. Pankreaslinksresektion
Z.n. Duodenum-erhaltender Pankreaskopfresektion
Z.n. Pankreaticojejunostomie
Andere
Verbliebener Pankreasgang
cm
Kopf und Korpus
Kopf
Z.n. Biliodigestive Anastomose
Z.n. Lebertransplantation
Seite | 458
ERCP Diagnostik
POST-ERCP-PANKREATITIS-RISIKO
Abschätzung PEP-Risiko?
Anzahl Versuche an der
Papille bis Intubation
Anzahl …
Zeit bis Intubation <5min
5-10 min
>10min
…
Anzahl Drahtintubationen des
D. wirsungianus
Anzahl …
Anzahl KM-Injektionen in
Pankreasgang Anzahl …
RF: Precut –
Papillendilatation
Einlage eines protektiven
Pankreasstents
NSAR rektal + Dosis
leichte/schnelle – schwierige/langwierige Intubation
Möglichkeit: In Text übernehmen? – ja-nein
Seite | 460
ERCP Diagnostik
BEFUND DUODENAL
Endoskopposition Kurz/typisch
Lang
Freitext
Duodenum
Pathologischer Inhalt
Normal (als default eingestellt)
andere Duodenaldivertikel
Schleimhautödem
Duodenalstenose
Duodenitis
Aspekt (ERCP-
assoziierte Befunde)
Erosion, Ulcus
Narbenbulbus
Polyp
Submuköser Tumor
Malignom
Passierbar ja/nein angeboren
Forrest-Klassifikation Siehe auch „ÖGD – Ulkus Duodeni“, S. 421
Duodenum Infiltration
Durch Pankreas-Ca andere
Masken und andere Befunde wie aus ÖGD
Seite | 461
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
ERCP-assoziierte Befunde im
Duodenum
Majorpapille (+Plica
longitudinalis)
Normalbefund
PE
Pathol. Veränderungen
Abnormes Aussehen
Z.n. end. Therapie +OP
Austritt von
Siehe „Maior-Papille: Normal“, S. 462
Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 464
Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 464
Keiner
Klare Galle
Eiter
Gries
Mucus
Blut
Parasiten
Sonstiges
Minorpapille Siehe „Minor-Papille“, S. 463
Seite | 462
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Maior-Papille: Normal
In loco typico
Unter Falte
In Divertikel
Nicht auffindbar
Größe Divertikel
zentral
rechter Rand
linker Rand
Größe … mm
Lokalisation
Seite | 463
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minor-Papille: Normal
In loco typico
Unter Falte
In Divertikel
Nicht auffindbar
Größe Divertikel
zentral
rechter Rand
linker Rand
Größe … mm
Lokalisation
Seite | 464
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Majorpapille:
Abnormes Aussehen
Papillenschwellung
Ostium lazeriert
eingeklemmter Stein
V.a.
gesichert
Tumor
Größe … mm
papillenüberschreitend ja/nein
Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)
Blutung (nein, Kontakt, spontan)
Adenom
Karzinom
Infiltration
Fistel Oberhalb der Papille … mm
Sonstiges (Freitext)
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 465
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Majorpapille:
Z.n. endoskopischer Therapie
Z.n. Papillotomie
Drainage in situ
Z.n. Perforation
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Plastikstent
Metallstent
PTCD
Nasobiliäre Sonde
Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent:
Anzahl: …
Lage: Freitext
Regelrecht: ja/nein
Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:
nach intern disloziert
nach extern dilsoziert
Seite | 466
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minorpapille: Abnormes Aussehen
Papillenschwellung
Ostium lazeriert
Eingeklemmter Stein
V.a.
gesichert
Tumor
Größe … mm
papillenüberschreitend ja/nein
Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)
Blutung (nein, Kontakt, spontan)
Adenom Karzinom Infiltration
Fistel Oberhalb der Papille … mm Sonstiges (Freitext)
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 467
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minorpapille:
Z.n. endoskopischer Therapie
Z.n. Papillotomie
Drainage in situ
Z.n. Perforation
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Plastikstent
Metallstent
PTCD
Nasobiliäre Sonde
Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent:
Anzahl: …
Lage: Freitext
Regelrecht: ja/nein
Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:
nach intern disloziert
nach extern dilsoziert
Seite | 469
ERCP Diagnostik Gallenwege
PROBEEXZISION
Art der PE
Biopsie
Anzahl der PE´s
Makrozange
Normale Zange
Anzahl …
Lokalisation
Ja / Nein
Lokalisation
Zytologie
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Erfasst
Seite | 470
ERCP Diagnostik Gallenwege
INDIKATIONEN
Choledocholithiasis
mit Gallenwegsobstruktion
ohne Gallenwegsobstruktion
Verd. a. Pankreaskarzinom
Ikterus unklarer Genese
Cholangitis
Akute biliäre Pankreatitis
Rezidivierende Pankreatitis unklarer Genese
Komplikationen
Nach
Cholezystektomie
Lebertransplantation
Gangruptur
Gangstenose
Abszess
Indikationen Gallenwege
Seite | 471
ERCP Diagnostik Gallenwege
PATHOLOGISCHE BILDBEFUNDE ZUR KLÄRUNG
Pathologische Bildbefunde zur Klärung
Endosono
CT
MRCP
Ultraschall
Seite | 472
ERCP Diagnostik Gallenwege
DARSTELLUNG / GANGINTUBATION I
Gallengang
selektiv
nicht-selektiv (beide Gangsysteme)
mit Katheter
mit Papillotom
mit Nadelmesser
mit Führungsdraht
Komplikationen
Darstellung
primär
komplett
inkomplett
nicht gelungen
Paravasat
Perforation
via falsa
Seite | 473
ERCP Diagnostik Gallenwege
DARSTELLUNG / GANGINTUBATION II
Darstellung komplett
inkomplett
nicht gelungen
Ergänzung, wenn komplett:
Gesamte Gallenwege
Ergänzung, wenn inkomplett:
Gallenwege
D. cysticus / Gallenblase
DHC bis zum Hilus
DHC bis zum Hilus + re. D. hepat.
DHC bis zum Hilus + li. D. hepat.
Zystikusdarstellung
ja
nein
Gallenblasendarstellung
ja
nein
Gallengang
Seite | 474
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Seltene Diagnosen
Normalbefund (auch postinterventionell)
Gallenstein(e)
Gallengangsstriktur
Gallengangsverschluss
Papillenstenose
Gallefistel/-leckage
Primär sklerosierende Cholangitis
Andere/unklare sekundäre Cholangitis
Gangrarefizierung (V.a. Lebererkrankung)
nicht steinbedingte Füllungsdefekte o Tumor o Polyp o Parasiten o andere
Stentverschluss
Caroli-Syndrom
Gallengangscyste/Choledochocele
Parasiten
Gallenblasen-Tumor
Papillomatose
Andere (Freitext)
Seite | 475
ERCP Diagnostik Gallenwege
NORMALBEFUND GANGSSYSTEME
Gallenwege
Durchmesser
Variationen
max. Durchmesser ... mm
akzessorischer Gallengang
Trifurkation
Diagnose:
Normales Gallenwegssystem
Variationen am Bild
Befund Interaktive Auswahl anhand von Grafiken
Seite | 476
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Gallensteine
Extrahepatische Gallengangstein(e)
Intrahepatische Steine
Gallenblasenstein(e)
Cysticusstein(e)
Cysticusstumpfstein(e)
Zahl (1-5 / multiple)
Max. Größe … mm
Gallengangsweite (DHC) ... mm
Diagnose:
Solitärer/multiple Gallengangstein(e)
Solitäre/multiple Gallenblasenstein(e)
Konkremente in Gallengang und Gallenblase
Zahl (1-5 / multiple)
Max. Größe … mm
Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 477
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Benigne Gallengangstenose (Mehrfachanwendung)
Lokalisation
Ausprägung
Aussehen
Passierbarkeit
Länge
Extrahepatisch
Intrahepatisch
Segmente
V
VI
VII
VIII
I
II
III
IV
Freitext
filiform
hochgradig (<90%)
glatt begrenzt
irregulär
Kompression von außen
Ja / Nein
Länge … mm
Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 478
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Maligne Gallengangstenose
Lokalisation / Bild
Extrahepatisch
Intrahepatisch
Diagnose: Distale malignitätsverdächtige Stenose Cholangiozelluläres Karzinom:
Klatskin Typ I
II
III a
IIIb
IV
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 479
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Papillenstenose (bei makroskopisch normaler Papille)
Aussehen
Länge
Prästenotische Dilatation
Diagnose: Vermutlich benigne Papillenstenose Malignitätsverdächtige Papillenstenose
glatt begrenzt
irregulär
fadenförmig
Mehrfachauswahl
Siehe auch „Papillenaspekt“ S. 461
Länge … mm
Ja … mm
Nein
Seite | 480
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Galleleckage (vorbestehend)
Lokalisation
Sonstiges Freitext
Diagnose:
Leckage (Lokalisation)
Stenose
Durchtrennung
Hauptlokalisationen
Distaler Gallengang
Mittlerer Gallengang
Proximaler Gallengang
Hilus (Bifurkation)
Intrahepatisches Segment o VI o VII o VIII o I o II o III o IV
Ductus cysticus
Gallenblase
Assoziierte Stenose
Komplette Durchtrennung
Gallengangsverletzung
Komplikation nach Eingriff
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 481
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Primär sklerosierende Cholangitis
Anatomische
Verteilung
Dominante Striktur Ja
Nein
Diagnose: V.a. primär sklerosierende Cholangitis
mit dominanter Striktur
ohne dominante Striktur
Intrahepatisch
Extrahepatisch
Intra- und extrahepatisch
Ergänzung, wenn Ja:
Lokalisation
Distaler Gallengang
Mittlerer Gallengang
Proximaler Gallengang
Hilus (Bifurkation)
Rechter D. hepaticus
Linker D. hepaticus
Praestenot. Dilatation
Ja
Nein
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 482
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Unklare / sekundäre Cholangitis
Anatomische Verteilung
Dominante Striktur
Diagnose:
V. a. AI-Cholangitis
V. a. ischämische Cholangitis o mit dominanter Striktur o ohne dominante Striktur
Intrahepatisch
Extrahepatisch
Intra- und extrahepatisch
Sonstiges (Freitext)
Ja
Nein
Ergänzung, wenn ja:
Lokalisation
Distaler Gallengang
Mittlerer Gallengang
Proximaler Gallengang
Hilus (Bifurkation)
Rechter D. hepaticus
Linker D. hepaticus
Praestenot. Dilatation
Ja
Nein
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 483
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Intrahepatische Gangveränderungen
Morphologie der Gallenwege
Lokalisation
Diagnose:
Intrahepatische Gangveränderungen
Rarefizierung
Pelottierung
unklarer Genese
bei bekanntem chron. Leberparenchymschaden
bei bekannter Leberzirrhose
bei bekannter diffuser Lebermetastasierung
Rarefizierung
Pelottierung
Sonstiges
Rechts
Links
Beidseits
Diffus
Umschrieben
Ausprägung leichtgradig
mittelgradig
hochgradig
Seite | 484
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Caroli-Syndrom
Lokalisation
Gangektasie
Inhalt
Rechter Ductus hepaticus
Rechte intrahepatische Äste
Linker Ductus hepaticus
Linke intrahepatische Äste
Gesamtes intrahepatisches Gangsystem
Steine Anzahl
1
2
3
4
5
zahlreiche
Größe Max. Größe … mm
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 485
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Kongenitale Gallengangscyste
Durchmesser
Klassifikation Klassifikation nach Todani (12)
I teilweiser/vollständiger Ersatz des DHC durch Zyste
II Gallengangsdivertikel am DHC
III Choledochocele (distale Aussackung)
IV A Zystische Erweiterung DHC und Ductus hepatici/intrahepatisch
IV B Multiple Zysten DHC (z.B. Kombination aus I und III)
V Intrahepatische Gallengangszyste (n)
Maximaler Durchmesser … cm x … cm
Kommentar Freitext
Seite | 486
ERCP Diagnostik Gallenwege
GALLENWEGSBEFUNDE
Z.n. Lebertransplantation
Gallengang normal weit
erweitert
KM-Füllungsdefekt
Freitext
Anastomose unauffällig
stenosiert
Hepaticusgabel
Intrahepatische Gallenwege
unauffällig
diffus stenosiert (Bild der ischämischen Gallenwegsläsion =ITBL)
Stenosen
unauffällig
Gangrarefizierung
Gangerweiterung
Kaliberunregelmäßigkeiten (PSC-ähnliche Kaliberunregelmäßigkeiten)
Zystische Erweiterung
Abszess
Gangdestruktion
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 488
ERCP Therapie Gallenwege
ÜBERSICHT
Therapie Gallenwege
Papillotomie
Stent
Drainage
Bougierung
Dilatation
Steinextraktion
Radiofrequenzablation
Fotodynamische
Therapie
Cholangioskopie
Papillektomie
Seite | 489
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE PAPILLOTOMIE
Papillotomie
primär
Fistulotomie
Erweiterung
Mehrfach
Gallengangssphinkter
mit Papillotom Optional: Art des Papillotom (Mehrfachauswahl)
über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes (Mehrfachauswahl)
Precut mit Nadelmesser
Precut und Erweiterung konventionell
nach vorhergehender Gallengangs-EPT
Precut mit Erlangen-type Precut-Papillotom
Über Plastikstent
Sonstiges (Mehrfachauswahl)
Seite | 490
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE SPHINKEROPLASTIE
Sphinkteroplastie
Primär
Nach vorhergehender Papillotomie
Mehrfach
Gallengangssphinkter
mit Ballon Durchmesser
über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes (Mehrfachauswahl)
Klassische Sphinkteroplastie Großballondilatation (vor Steinextraktion)
Seite | 491
ERCP Therapie Gallenwege
NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN
Blutung
Aktivität sickernd
pulsierend/spritzend
Lokalisation oberer Schnittrand
linker Schnittrand
rechter Schnittrand
nicht bestimmbar
Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Seite | 492
ERCP Therapie Gallenwege
NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN
Perforation
Lokalisation oberer Schnittrand
linker Schnittrand
rechter Schnittrand
nicht bestimmbar
Therapie Maßnahmen (Freitext)
Seite | 493
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: STEINEXTRAKTION
Steinextraktion
Primär
nach Lithotripsie Ballonkatheter
Dormiakorb
Erfolg komplett
inkomplett
Komplikationen Steineinklemmung
Perforation
Blutung
Seite | 494
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: LITHOTRIPSIE
Lithotripsie
Mechanische Lithotripsie
HL (über Cholangioskop)
Laserlithotripsie (über Cholangioskop)
Nach vorhergehender ESWL
Erfolg komplett
inkomplett
Komplikationen Steineinklemmung Perforation Blutung
(Inhaltlich Kombination mit Feld „Steinextraktion“)
Seite | 495
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: BOUGIERUNG, DILATATION
Bougierung, Dilatation
Lokalisation Grafische Darstellung über Befundbeschreibung: Diagnose
Bougierung von [Fr] bis [Fr] (auch Einmalnennung, dann „mit [Fr]“
Dilatation Ballondurchmesser [mm]
Ballonlänge (optional) [mm]
Zeit der Dilatation (optional) [min]
Seite | 496
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: STENT, DRAINAGE
Stent, Drainage
Nach Papillotomie Gallengang
Pankreasgang
Wechsel – Neuanlage – Rendezvous - Entfernung
Art Durchmesser Fr / … mm
Länge … mm
Zahl der Stents (z.B.
für Multistenting) Anzahl …
Plastikstent Gerade mit internem Flap
Gerade ohne internen Flap
Einfachpigtail
Doppelpigtail
Metallstent Beschichtet
Teilbeschichtet
unbeschichtet
Therapieergebnis Stentlage regelrecht
Stentlage nicht regelrecht
guter Sekretabfluss
ungenügender Sekretabfluss
Kommentare
Einlage/Wechsel/ ungecovert
1 Stent
2 Stents
>2 Stents
Einlage/Wechsel/ gecovert 1 Stent
2 Stents
>2 Stents
Entfernung
Nicht selbstexpandierend
Einlage, 1. Proth.
Einlage, >1 Proth.
Wechsel, 1. Proth.
Wechsel, > 1 Proth.
Entfernung
Versschluss Fistel Duct.-chol., Gbl./Gg.
Seite | 497
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: TUMORABLATION
Tumorablation
Fotodynamische Therapie
Radiofrequenzablation
Photosensitizer in mg (Haematoporphyrin; m-THPC)
Glasfaser: Bestrahlungsfeld in cm
applizierte Energie, bzw. Dauer in sec.
Sondendurchmesser
Energie
Zeit
Soforteffekt? (z.B. Rekanalisation)
Exzision
Galleng./Destruktion, Elektrokoagulation
Galleng./Destruktion, Sonst.
Einlegen Drain./endoskopisch
Endosk. Op., sonstige
Seite | 498
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: CHOLANGIOSKOPIE
Cholangioskopie
Indikation diagnostisch
Therapeutisch
diagnostisch und therapeutisch
Endoskopietechnik indirekt Cholangioskopie (über Duodenoskop):
Modulares Cholangioskop
nicht-modulares Cholangioskop
direkte perorale Cholangioskopie
Maßnahme Aspiration von Galle
Bürstenzytologie
Biopsie
Lithotripsie
(Auswahl: EHL, LISL)
Sonstiges
Seite | 499
ERCP Therapie Gallenwege
THERAPIE: PAPILLEKTOMIE
Papillektomie
Unterspritzung Ja, … ml
Nein
Entfernung Komplett In toto
Piecemeal
Inkomplett
Stent Gallengang
Pankreasgang
Blutung Ja
Nein
Ergänzung, wenn ja: Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Perforation Ja
Nein
Ergänzung, wenn ja: Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Seite | 501
ERCP Diagnostik Pankreas ERCP Diagnostik Pankreas
INDIKATIONEN PANKREAS
Indikationen Pankreas
Akute Pankreatitis
Akut rezidivierende Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Pancreas divisum
Leckage
Papillenadenom
Zystische Läsion
Pankreaskarzinom
Pathologische Laborwerte, zur Klärung
Pathologische Befunde in der bildgebenden Diagnostik
Freitext
Diagnose:
Verdacht auf …
anamnestisch bekannt …
zum Ausschluss von …
zur Kontrolle …
zur Therapie von …
zur Kontrolle nach Therapie …
Sonographie
EUS
CT
MRT
andere
Seite | 502
ERCP Diagnostik Pankreas
INTUBATION
Pankreasgang: Majorpapille
Selektiv
Nicht-selektiv
Primär
Mit Katheter
Mit Papillotom
Mit Führungsdraht
(Mehrfachauswahl)
Optional: Art des Katheters
Optional: Art des Papillotoms
Optional: Art des Führungsdrahtes
Nach Precut mit Nadelmesser
Nach Precut und Erweiterung konventionell
Nach Gallengangs-EPT
Sonstiges
(Mehrfachauswahl)
Komplikationen Paravasat
Perforation
Sonstiges
Über Minorpapille
Nach Intervention
Seite | 503
ERCP Diagnostik Pankreas
NORMALBEFUND – KM-DARSTELLUNG
Normalbefund –
KM-Darstellung
Weder Intubation noch Darstellung
Intubation über
Nur mit Draht sondiert
Dargestellt bis
Darstellung von
Darstellung D. santorini
Majorpapille
Minorpapille
Caput
Corpus
Kauda
Hauptgang
Seitenäste
Parenchym
Seite | 504
ERCP Diagnostik Pankreas
DARSTELLUNG/GANGINTUBATION III
Pankreasgang: Minorpapille
Weder Darstellung noch Sondierung
Nur Drahtsondierung
Darstellung o komplett o inkomplett o nicht gelungen
Primär
Mit Katheter
Mit Papillotom
Mit Führungsdraht
(Mehrfachauswahl)
Optional: Art des Katheters
Optional: Art des Papillotoms
Optional: Art des Führungsdrahtes
Nach Precut mit Nadelmesser
Nach Precut und Erweiterung konventionell
Nach Gallengangs-EPT
Sonstiges
(Mehrfachauswahl)
Komplikationen Paravasat
Perforation
Sonstiges
Mit Hilfe von Intervention
Diagnose: Darstellung Gallenwege + Gallenblase/ Pankreasgang
Nach Intervention
Inkomplett
Nicht möglich Darstellung Pankreasgang über Minorpapille mit Sondierung
Nach Intervention
Inkomplett
Nicht möglich
Seite | 505
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Pankreasgangbefunde
Stenose
Gangdilatation
Leckage
Zyste
Gangabbruch
Seite | 506
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Stenose
Lokalisation
Länge
Begrenzung
Sondierbar
Gang stromaufwärts
Caput
Corpus
Kauda
Länge … mm
Glatt
Irregulär
Ja
Nein
Dilatiert
Nicht dilatiert
Seitenäste in der
Stenose darstellbar Ja
Nein
Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Seite | 507
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Gangdilatation
Lokalisation
Länge
Weite
Hauptgang / Nebengang
Begrenzung
Caput
Corpus
Kauda
Länge … mm
Weite … mm
Optional: umschrieben vs. diffus
Ausgangspunkt
Seite | 508
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Leckage
Lokalisation
Abstand ab Papille
Art
Gang stromaufwärts
der Leckage
Caput
Corpus
Kauda
Länge … mm
Gangabbruch in Höhle
KM-Austritt aus Gang (mild – moderat – breit)
Fistel
Nicht darstellbar
Darstellbar
sondierbar
Seite | 509
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Zyste
Lokalisation
Größe
Anzahl
Ausgangspunkt
Caput
Corpus
Kauda
Größe … mm
Solitär
Multiple
Hauptgang
Nebengang
Sondierbar Ja
Nein
Seite | 510
ERCP Diagnostik Pankreas
PANKREASGANGBEFUNDE
Konkremente
Lokalisation
Größe
Anzahl
Extrahierbar
Caput
Corpus
Kauda
Größe … mm
Solitär
Multiple
Ja
Ja, nach Lithotripsie
Nein
Seite | 511
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Diagnosen im Pankreas
Pankreaskarzinom
Pankreatitis
Akut
Rezidivierend akut
Chronisch
Autoimmun
Gangleckage
Pankreas divisum
IPMN
Unklare Stenose
Unklare Raumforderung
Freitext
Seite | 512
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Pankreaskarzinom
Lokalisation
Abstand ab Papille
Gang stromaufwärts
der Leckage
Double duct sign
Caput
Corpus
Kauda
Abstand … mm
Dilatiert
Nicht dilatiert
Pankreaskarzinom Gesichert
V.a.
Seite | 513
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Pankreatitis, akut
Lokalisation
Veränderungen
Gesamt
Caput
Corpus
Kauda
Gangstenose
Gangabbruch
KM-Extravasat
KM-Höhle
Fistel
Siehe Stenose S. 506
Seite | 514
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Pankreatitis, chronisch
Klassifikation Cambridge 0: keine pathologischen Veränderungen bei kompletter Darstellung des Pankreasgangs
Cambridge 1: weniger als 3 pathol. Seitenäste, Hauptgang regelrecht
Cambridge 2: mehr als 3 pathol. Seitenäste, Hauptgang regelrecht
Cambridge 3: >3 pathol. Seitenäste plus pathol. Hauptgang
Cambridge 4: wie 3 plus Zyste, Gangsteine, Strikturen, Einbeziehung von Nachbarorganen.
Seite | 515
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Pankreatitis, autoimmun
Kriterien Langstreckige Stenose (>1/3 Pankreasganglänge)
Dilatation stromaufwärts der Stenose
Ja, > 5 mm
Ja, < 5 mm
Nein
Multiple Stenosen Ja
Nein
Seitenäste aus
Stenose ausgehend Ja
Nein
Seite | 516
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Pankreasgangleckage
Lokalisation
Genese
Caput
Corpus
Kauda
Minorgang
Postoperativ
Posttraumatisch
Pankreatitis
sonstige
Abstand ab Papille Abstand … mm
Gang stromaufwärts
der Leckage Darstellbar
Nicht darstellbar
Sondierbar
Nicht sondierbar
Seite | 517
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Fusions- /
Rotationsanomalien
Pankreas divisum
Komplett
Inkomplett
Gangdilatation
Ja … mm
Nein
Minorgang dargestellt? Ja
Nein
Normalbefund? Ja
Nein
Pankreas annulare Freitext
Pankreas bifidum Freitext
Sonstige abnorme
biliopankreatische Verbindung
Seite | 518
ERCP Diagnostik Pankreas
DIAGNOSEN IM PANKREAS
IPMN
Lokalisation
Hauptgang
Caput
Corpus
Kauda
Länge … mm
Nebengang
Weite … mm
KM-Ausparung
Länge … mm
Weite … mm
KM-Ausparung
Seite | 519
ERCP Diagnostik Pankreas
ERWEITERTE DIAGNOSTIK
Intraduktale Diagnostik
Pankreasgang Sekretgewinnung
Bürstenzytologie
Zangen-PE
Manometrie
Pankreatikoskopie
über Majorgang
über Minorgang
Minisonden-US
Sonstiges
Seite | 520
ERCP Diagnostik Pankreas
THERAPIE
Therapie Übersicht
Papillotomie
Stent, Drainage
Bougierung
Dilatation
Steinextraktion
mit Körbchen
mit Ballonkatheter
mit mech. Lithotripsie
mit Laserlithotripsie
Seite | 521
ERCP Diagnostik Pankreas
THERAPIE
Papillotomie
Primär
Fistulotomie
Erweiterung
Mehrfach
Pankreasgangsphinkter (Major)
Pankreassphinkter (Minor)
Precut mit Nadelmesser
Precut und Erweiterung konventionell
Nach Gallengangs-EPT
Sonstiges
(Mehrfachauswahl)
Mit Papillotom
Mit Führungsdraht
(Mehrfachauswahl)
Optional: Art des Papillotoms
Optional: Art des Führungsdrahtes
Seite | 522
ERCP Diagnostik Pankreas
KOMPLIKATIONEN NACH PAPILLOTOMIE
Blutung
Aktivität
Lokalisation
Therapie
sickernd
pulsierend/spritzend
oberer Schnittrand
linker Schnittrand
rechter Schnittrand
nicht bestimmbar
Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“ S. 312
(Maske mit Sofortkomplikationen muss nach jeder Befundeingabe zwangsweise bedient werden)
Seite | 523
ERCP Diagnostik Pankreas
THERAPIE
Steinextraktion
Primär nach Lithotripsie
Ballonkatheter
Dormiakorb
Erfolg komplett
inkomplett
Komplikationen Steineinklemmung
Perforation
Blutung
Seite | 524
ERCP Diagnostik Pankreas
THERAPIE
Bougierung, Dilatation
Lokalisation
Bougierung
Papille/Sphinkter
Caput
Corpus
Kauda
von [Fr] bis [Fr] (auch Einmalnennung, dann „mit [Fr]“)
Dilatation Ballondurchmesser … mm
Optional: Ballonlänge … mm
Optional: Zeit der Dilatation … min
Seite | 525
ERCP Diagnostik Pankreas
THERAPIE
Stent, Drainage
Zur PEP-Prophylaxe
Nach Papillotomie
Wechsel – Neuanlage – Entfernung
Art
Gallengang
Pankreasgang
Plastikstent
Durchmesser Fr … mm
Länge … mm
Gerade mit internem Flap
Gerade ohne internen Flap
Einfachpigtail
Doppelpigtail
Metallstent Beschichtet
Teilbeschichtet
unbeschichtet
Therapieergebnis:
Stentlage regelrecht
Stentlage nicht regelrecht
guter Sekretabfluss
ungenügender Sekretabfluss
Kommentare
Seite | 527
ERCP
ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE
Endoskopische Nekrosektomie I/II
Indikation Nekrosektomie
Fortsetzung der Nekrosektomie: … Sitzung
Zugang Transgastral Über liegenden Metallstent
Nach Extraktion von Plastikstents
Transduodenal Über liegenden Metallstent
Nach Extraktion von Plastikstents
Transcutan Über liegenden Metallstent
nach Extraktion von Plastikstents/ Drainage
Verhalt / Nekrosehöhle Ausmaß (Freitext)
Röntgendarstellung Siehe „Röntgendurchleuchtung“, S. 304
Fistelgang Zum Dünndarm
Zum Kolon
Anderes (Freitext)
Kommunikation mit Pankreasgang
Sonstiges (Freitext)
Inhalt
Pus Ja
Nein
Nekrosen Reichlich (Verhalt zu > 2/3 mit nekrotischem Material gefüllt)
Intermediär (Verhalt mit < 2/3 Nekrosen)
Gering (nur noch wenig nekrotisches Material)
Verhalt sauber
… Fortsetzung Endoskopische Nekrosektomie II/II
Seite | 528
ERCP
ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE
Endoskopische Nekrosektomie II/II (Fortsetzung)
Therapie Ballondilatation (Trakt) Dehnung bis …
Spülen (Freitext)
Nekrosektomie Instrument (Freitext)
Stenteinlage Metallstent (Typ)
Plastikstent (Typ, Anzahl)
Komplikation Blutung Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 312
Sonstiges (Freitext) Siehe auch „Sofortkomplikationen“, S. 308
Diagnose Nekrotisierende
Pankreatitis
Pankreasabszeß
Seite | 530
Kapselendoskopie
UNTERSUCHUNGSTYP
Untersuchungsart
Kapselendoskopie
Ösophagus
Magen
Dünndarm
Kolon
Panintestinal
Patency-Kapsel
Videokapsel
Siehe „Patency Kapsel “ S. 553
Optional Chargen Nummer …
Kapselart, Hersteller Liste erstellbar
Schlucken Endoskopische Applikation mit
Delivery device
Roth Netz
Anderes (Freitext)
Applikationsart
Endoskopischer Weitertransport aus
Hypopharynx
Ösophagus
Magen
Anderes (Freitext)
Mit
Schlinge
Roth Netz
Anderes (Freitext)
Seite | 531
Kapselendoskopie
BEFUND
Befund
Siehe „Hauptlokalisationen Kapselendoskopie“ S. 534
Siehe „Hauptlokalisationen Enteroskopie“, S. 558
Seite | 532
Kapselendoskopie
INDIKATIONEN
Indikationen
Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)
Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult
Anämie
Abnorme Befunde in der Bildgebung …
Chronische Diarrhoe
Bauchschmerz
Freitext …
Erkrankungen
Symptome
Angiektasie
Morbus Osler
Heyde-Syndrom
Morbus Crohn
Unklassifizierte chron. entz. Darmerkrankung
Zöliakie
Familiäre adenomatöse Polyposis
Peutz Jeghers Polyposis
Intestinaler Tumor
Stenose
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Keine Sicherheit
Verdacht auf…
Zum Ausschluss von… Sicherheit
Anamnetisch bekannt…
Zur Kontrolle…
Zur Kontrolle nach Therapie von…
Seite | 533
Kapselendoskopie
LANDMARKEN
Landmarken
Erstes Magenbild … Stunden … Minuten … Sekunden
Erstes Duodenalbild
Erstes Kolonbild
Optional
Ausscheidung
… Stunden … Minuten … Sekunden
… Stunden … Minuten … Sekunden
… Stunden … Minuten … Sekunden
Optional
Erstes Ösophagusbild
… Minuten … Sekunden
Transitzeiten
Ösophagus … Stunden … Minuten … Sekunden
Magen
Dünndarm
Optional
Kolon
… Stunden … Minuten
… Stunden … Minuten
Dünndarm nicht erreicht
… Stunden … Minuten
Kolon nicht erreicht
Seite | 534
Kapselendoskopie
HAUPTLOKALISATIONEN
Hauptlokalisationen Kapselendoskopie
Ösophagus
Magen
Duodenum
Optional Kolon
Bulbus
Pars descendens
Juxtapapillär
Distales Duodenum
Proximales Dünndarmdrittel
mittleres Dünndarmdrittel
distales Dünndarmdrittel
… Prozent der Dünndarmtransitzeit
Jejunum
Ileum
Terminales Ileum
Dünndarm
Optional
Rektum
Siehe „Koloskopie“ S. 370
Seite | 536
Kapselendoskopie/Enteroskopie
LUMEN
Stenose im Dünndarm
Art Kompression von außen (extrinsisch)
Webartig
Ulzeriert
Ödematös
Postoperativ
Gering
Mäßig
Hochgradig
… mm Restlumen
Ja
Nein
Möglich
Ausprägung
Malignitätsverdacht
Passierbarkeit
Lokalisation
Ja
Nein
Möglich
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 537
Kapselendoskopie/Enteroskopie
LUMEN
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Longitudinale
Ausdehnung Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Kontraktionen Vorhanden
Keine Kontraktionen
Dilatation
Seite | 538
Kapselendoskopie/Enteroskopie
LUMEN
Divertikel
Anzahl
Größe
Ulzeration
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Einzelne
Mehrere
Multiple
Klein (< 5 mm)
Mittel (5 – 10 mm)
Groß (> 10 mm)
Ja
Nein
Keiner
Blut
Koagel
Speisereste
Inhalt
Intussuszeption
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Fistel
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Postoperative
Anatomie
Art
Nahtmaterial
End-zu-End Anastomose
Seit-zu-Seit Anastomose
Y Anastomose
Andere
Ja
Nein
Seite | 539
Kapselendoskopie/Enteroskopie
INHALT
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Inhalt
Blut
Parasiten
Frisches Blut
Koagel
Hämatin
Ascaris
Hakenwurm
Peitschenwurm
Trichuris
Bandwurm
Oxyuren
…
Fremdkörper
Art …
Seite | 540
Kapselendoskopie/Enteroskopie
MUKOSA
Abnorme
Dünndarmmukosa
Petechial
Verteilungsmuster
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Ödematös
Blass
Granulär
Erythematös
Nodulär
Atrophisch
Longitudinale Ausdehnung
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 541
Kapselendoskopie/Enteroskopie
VILLI
Abnorme Villi
Lokalisation
Form
Farbe
Mukosa-
veränderungen
Verteilungsmuster
Longitudinale
Ausdehnung
Abwesend
(Partiell, subtotal, komplett)
Geschlängelt
Geschwollen
Verplumpt
Weißlich
Gelb
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Mosaikmuster
Fissuren
Faltenreduktion
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 542
Kapselendoskopie/Enteroskopie
FLACHE LÄSIONEN
Fleck
Lokalisation
Anzahl
Farbe
Verteilungsmuster
Longitudinale
Ausdehnung
Einzeln
multiple
Rot
Weiß
Schwarz
Gelb
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 543
Kapselendoskopie / Enteroskopie
FLACHE LÄSIONEN
Angiektasien im Dünndarm
Lokalisation
Anzahl
Größe
Blutungspotenzial
Arborisation
(Verzweigung)
Longitudinale Ausdehnung
Einzelne
Mehrere
Multiple
Klein (< 5 mm)
Mittel (5 – 10 mm)
Groß (> 10 mm)
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Ja
Nein
Blutung
Blutungsstigmata
Verteilungsmuster
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Möglich
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 544
Kapselendoskopie / Enteroskopie
ERHABENE LÄSIONEN
Dünndarmtumor
Lokalisation
Anzahl
Größe
Blutungspotenzial
Art
Einzelne
Mehrere
Klein (< 5 mm)
Mittel (5 – 10 mm)
Groß (> 10 mm)
Subepithelial
Exophytisch
Exulzeriert
Blumenkohlartig / villös
Anderes …
Blutung
Blutungsstigmata
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Möglich
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 545
Kapselendoskopie / Enteroskopie
ERHABENE LÄSIONEN
Dünndarmpolypen
Lokalisation
Anzahl
Größe
Art
Klein (< 5 mm)
Mittel (5 – 10 mm)
Groß (> 10 mm)
Blutung
Einzelne
Wenige
Multiple
Nein
Sessil
Gestielt
Nicht bestimmbar
Ja
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 546
Kapselendoskopie / Enteroskopie
ERHABENE LÄSIONEN
Nodulus
Lokalisation
Anzahl
Blutung
Verteilungsmuster
Longitudinale
Ausdehnung Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Einzelne
Wenige
Multiple
Keine
Blutungspotential
Ja
Nein
Ja
Nein
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Seite | 547
Kapselendoskopie / Enteroskopie
ERHABENE LÄSIONEN
Varizen
Lokalisation
Anzahl
Größe
Einzelne
Wenige
Multiple
Nein
Blutung
Ja
Nein
Klein
Groß
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Venektasie
Lokalisation
Anzahl
Größe
Einzelne
Wenige
Multiple
Nein
Klein
Groß
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 548
Kapselendoskopie / Enteroskopie
EXKAVIERTE LÄSIONEN
Aphthe
Lokalisation
Anzahl
Verteilungsmuster
Longitudinale
Ausdehnung
Einzelne
Wenige
Multiple
Nein
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Erosion
Lokalisation
Anzahl
Blutung
Verteilungsmuster
Longitudinale
Ausdehnung
Einzelne
Wenige
Multiple
Nein
Blutungspotential
Ja
Nein
Ja
Nein
Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Seite | 549
Kapselendoskopie / Enteroskopie
EXKAVIERTE LÄSIONEN
Ulkus
Blutungsstigmata
Art
Longitudinale
Ausdehnung Kurzes Segment
Langes Segment
Gesamter Dünndarm
Aphthös
Linear
Irregulär
Tiefe
Blutung
Verteilungsmuster
Oberflächlich
Kraterförmig
Ja
Nein
Ja
Nein
Lokalisiert
Fleckförmig
Diffus
Narbe
Lokalisation
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Lokalisation
Anzahl
Größe
Einzelne
Wenige
Multiple
Keine
Klein (< 5 mm)
Mittel (5 – 10 mm)
Groß (> 10 mm)
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 534
Seite | 550
Kapselendoskopie
KOMPLIKATIONEN
Komplikationen
Kapselendoskopie
Sofortkomplikation
Maßnahmen
Verzögerter Transit
Ösophagus
Magen
Lokalisation
Medikamentös …
Endoskopisch …
Keine
Bronchoskopie flexibel
Bronchoskopie starr
Aspiration
Maßnahmen
Optional: Spätkomplikation
Kapselretention
Lokalisation Ösophagus
Magen
Dünndarm
Kolon
Symptomatik
Maßnahmen
Asymptomatisch
Mit Obstruktion
Mit Perforation
Medikamentöse Therapie …
Endoskopische Therapie …
OP elektiv …
OP notfallmäßig …
Keine
Seite | 551
Kapselendoskopie ENDOSKOPISCHE DIAGNOSEN
Normal
Erosion
Ulkus
Ulcus pepticum jejuni o Akut ohne Blutung o Akut mit Blutung
o Chronisch ohne Blutung
o Chronisch mit Blutung
Angiektasie ohne Blutung o Duodenum o Dünndarm
o Kolon
Angiektasie mit (stattgehabter Blutung) o Magen
o Duodenum o Dünndarm o Kolon
Blutung unklaren Ursprungs
Morbus Crohn o Dünndarmbefall o Dickdarmbefall o Dünn- und Dickdarmbefall
Zöliakie
NSAR Enteritis
Familiäre adenomatöse Polyposis o mit Dünndarmbeteiligung
Peutz-Jeghers Syndrom
Meckel Divertikel
Endoskopische Diagnosen
Seite | 552
Kapselendoskopie/Enteroskopie ENOSKOPISCHE DIAGNOSEN / SELTENE DIAGNOSEN
Enteropathie o erosiv o erythematös o ödematös o hämorrhagisch o portal hypertensiv
Varizen
Ulkus Dieulafoy
Hämangiom
Polyp
Lipom
Benigner Tumor
Juvenile Polyposis
Maligner Tumor o Duodenum o Jejunum o Ileum
Mehrere Bereiche
Gastrointestinaler Stromatumor o Duodenum o Jejunum o Ileum
Lymphom o Follikuläres Lymphom o Enteropathie assoziiertes T-Zell Lymphom
Dünndarmmetastase o Malignes Melanom
Neuroendokriner Tumor
Kaposi Sarkom
Tumor unsicherer Dignität
Stenose im Dünndarm
Vaskulitis
Purpura Schönlein Henoch (IgA Vaskulitis)
Graft versus Host Disease
Strahlenenteritis
Ischämische Enteritis
Intestinale Lymphangiektasie
M. Whipple
Invagination
Divertikel
Divertikulose o mit Blutung
Divertikulitis o mit Blutung
Parasit o Ascaris o Oxyuren o Hakenwurm o Peitschenwurm o Trichuris o Taenia
Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen
Seite | 553
Kapselendoskopie
PATENCY KAPSEL
Patency Kapsel
Einnahmezeitpunkt
Beobachtet am … Monat … Tag … Stunde …
Nicht beobachtet
Ausscheidung
Zeit: Jahr … Monat … Tag … Stunde …
Beurteilung
Relevante Stenose
Keine relevante Stenose
Optional:
Nachweis mit Scanner
Optional: Intakte Patency Kapsel
bei Koloskopie
Optional:
Röntgen
Nachweisbar: Datum … Uhrzeit …
Nicht nachweisbar: Datum … Uhrzeit …
Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…
Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …
Nur Spule: Datum … Uhrzeit …
Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …
Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…
Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …
Nur Spule: Datum … Uhrzeit …
Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …
Seite | 555
Enteroskopie
ALLGEMEINE UNTERSUCHUNGSDOKUMENTATION ERGÄNZUNGEN BEI DER ENTEROSKOPIE
Untersuchungsart Enteroskopie
Push Enteroskopie
Doppelballon Enteroskopie
Single Ballon Enteroskopie
Spiral Enteroskopie
Ballonunterstützte Enteroskopie
Oral
Anal
Stoma
Intraoperativ
Zugang
Ja
Nein Aufsatz Kappe wurde verwendet
Sofortkomplikationen
Röntgendurchleuchtung
Ja
Nein CO2 wurde verwendet
Ja – gehe zu „Röntgendurchleuchtungszeit“, S.304
Ja – gehe zu „Sofortkomplikationen“, S. 308
Ja – gehe zu „Spätkomplikationen“, S. 309 Optional: Spätkomplikationen
Seite | 556
Enteroskopie
BEFUND
Befund
Siehe „Hauptlokalisationen Kapselendoskopie“ S. 534
Siehe „Hauptlokalisationen Enteroskopie“, S. 558
Siehe „Befund“ Kapselendoskopie, S. 531
Siehe „Endoskopische Diagnosen “ Kapselendoskopie, S. 551
Seite | 557
Enteroskopie
INDIKATIONEN
Indikationen
Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)
Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult
Anämie
Abnorme Befunde in der Bildgebung …
Abnormer Befund in der Kapselendoskopie
Chronische Diarrhoe
Bauchschmerz
Freitext …
Erkrankungen
Symptome
Morbus Crohn
Zöliakie
FAP
Peutz Jeghers Polyposis
Intestinaler Tumor
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Sicherheit
Unklassifizierte chron. entzündliche Darmerkrankung
Sicherheit
Stenose
Angiektasie
Sicherheit
Sicherheit
Geplante Therapie
Blutstillung
Koagulation von Angiektasie
Dilatation einer Stenose
Polypektomie
Endoskopische Mukosaresektion
Perkutane endoskopische Jejunostomie
Freitext …
Morbus Osler
Heyde Syndrom
Sicherheit
Sicherheit
Keine Sicherheit
Verdacht auf…
Zum Ausschluss von… Sicherheit
Anamnetisch bekannt…
Zur Kontrolle…
Zur Kontrolle nach Therapie von…
Zur Therapie von
Seite | 558
Enteroskopie
NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN
Hauptlokalisationen Enteroskopie
Duodenum
Optional: Kolon
… cm postpylorisch (nur oraler Zugang)
… cm distal des Treitz´schen Bandes (nur oraler Zugang)
… cm proximal der Ileozökalklappe (nur oraler Zugang)
Terminale s Ileum
Dünndarm
Optional:
Rektum
Siehe „ÖGD“, S. 376 (nur oraler Zugang)
Siehe „ÖGD“, S. 376 (nur oraler Zugang)
Siehe „ÖGD“, S. 376 (nur oraler Zugang)
Siehe „Koloskopie“, S. 370 (nur analer Zugang)
Optional:
Ösophagus
Optional:
Magen
Proximales Ileum
mittleres Ileum
distales Ileum
… cm zuführende Schlinge
… cm abführende Schlinge
Fußpunktanastomose
Bilio-digestive Anastomose
Proximales Jejunum
mittleres Jejunum
distales Jejunum
Seite | 559
Enteroskopie
THERAPIE
Therapie Enteroskopie
Polypentherapie
Metallstent
Fremdkörperentfernung
Endoskopische Blutungstherapie
Ballondilatation
Siehe „Polypentherapie“, S. 311
Siehe „Endoskopische Blutungstherapie “, S. 312
Siehe „Metallstent“, S. 321
Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 322
Siehe „Ballondilatation “, S. 319