PowerPoint Presentation

CSSGESTATIONAL DIABETESPresentan :Iqbal Muhammad IqbalHilman Ares Yogaswara

Preceptor :H. Octo Indradjaja , dr,. Sp.PDSMF Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran UnisbaRS Muhammadiyah Bandung2015Fungsi InsulinFungsi utama insulin: meningkatkan penyimpanan nutrisi.

Efek ParacrineEfek parakrin sel B dan sel D terhadap sel ASekresi insulin dari sel B menurunkan sekresi glukagon dari sel A melalui efek parakrinStimuli yang memprovokasi pelepasan insulin juga merangsang pelepasan somatostatin dari sel D, sekresi somatostatin selanjutnya menginhibisi sekresi glukagon.Glukosa menstimulasi sel B dan sel D. Sekresi dari sel B dan sel D menginhibisi sekresi sel A.

Insulin Efek EndocrineLiverInsulin meningkatkan anabolismeInsulin menginhibisi katabolisme dengan menginhibisi:glikogenolisisglukoneogenesisketogenesis

Otot sintesis protein dengan transport AA & ribosomal protein synthesis. sintesis glikogen (glikogenesis) untuk menggantikan cadangan glikogen otot yang telah digunakan untuk aktivitas otot dengan: transport glukosa kedalam sel otot aktivitas glycogen synthaseInhibisi aktivitas glycogen phosphorylase

Jaringan Adiposa penyimpanan TAG setara dengan 100.000 kcal energi pada manusia 70 kg.

Regulasi pelepasan insulin

Mekanisme aksi insulin

Definisisuatu kelompok penyakit metabolik dengan karakterisktik hyperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. (ADA 2005 )

Diabetes melitusTipe 1 : destruksi sel beta pancreas, umunya terjadi defisiensi insulin absolute sehingga mutlak membutuhkan terapi insulin. Biasanya disebabkan karena penyakit autoimun atau idiopatik.

Tipe 2 : bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.Klasifikasi (PERKENI 2011)Tipe lain :Defek genetic fungsi sel betaDefek genetic kerja insulinpenyakit eksokrin pancreasendokrinopatikarena obat/zat kimia/iatrogenicinfeksisebab imunologi yang jarangsindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM

Keluhan klasik DM :polyuria, polydipsia, polifagia, dan penurunan berat badanKeluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

Kriteria Diagnosis DM

DefinisiSecara umum DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu :

DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM pregetasinal)DM yang baru ditemukan saat hamil (DM gestasional)Diabetes mellitus gestasional diklasifikasikan sendiri, di samping DM tipe 1, tipe 2, dan tipe lain.

DIABETES MELITUS GESTASIONALPrevalensi DMG sangat bervariasi dari 1-14% tergantung dari subjek yang diteliti dan terutama criteria diagnosis yang digunakan. DMG kurang lebih mempengaruhi 4% kehamilan. Insidensi DMG diperkirakan semakin meningkat seiring bertambahnya populasi obesitas.

EPIDEMIOLOGIFaktor resiko obstetric :Riwayat keguguran beberapa kaliRiwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelasRiwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaanRiwayat melahirkan bayi > 4000 gramRiwayat Pre eklamsiaPolihidroamnion

FAKTOR RESIKORiwayat UmumUsia saat hamil >30 tahunRiwayat DM dalam keluargaRiwayat DMG pada kehamilan sebelumyaInfeksi saluran kemih berulang saat hamil

Wanita dengan DMG hampir tidak memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes mellitus gestasional.Jadwal skrining :Kunjungan pertama kali normal ulang di minggu ke 24-28 minggu kehamilanMANIFESTASI KLINIKPada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologis akibat peningkatan hormone hormone kehamilan (human placental lactogen/hPL, progesterone, kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan. Insulin memgang peranan penting dalam patofisiologi DMG.

Patogensis dan PatofisiologiResistensi insulin selama kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi insulinnya biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan normal.

Pada trimester pertama :Terjadi peningkatan hormone estrogen dan progesterone yang menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak kurang lebih 15 mg/dL.

Pada trimester kedua :Placenta semakin banyak mensekresikan hormone anti-insulin. Dikarenakan mulai terjadi transfer glukosa dari ibu ke janin sehingga diperlukan glukosa darah lebih banyak. Kadar gula darah janin adalah 80% dari kadar gula darah ibu.

Hormone human placental lactogen (hPL) merupakan hormone yang paling berperan mengakibatkan resistensi insulin dan lipolisis. hPL menumpulkan afinitas insulin ke reseptor insulin. Sekresi hPl meningkat stabil pada trimester pertama dan kedua, serta berada pada fase plateu saat trimester ketiga.

Efek yang ditimbulkan adalah meningkatnya transfer glukosa ke janin dan menurunkan penggunaan glukosa oleh ibu. Selain hPL, produksi hormone kortisol serta prolaktin meningkat selama kehamilan. Kedua hormone ini meningkatkan kadar glukosa dalam darah.

Oleh karena tingginya kadar glukosa darah janin, produksi insulin janin juga meningkat. Insulin berperan sebagai hormone anabolic dan meningkatka sintesis glikogen serta lipogenesis. Akibatnya, terjadilah bayi makrosomia pada saat kehamilan.

Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestational. Bagi yang memiliki risiko tinggi yang dimulai pada saat pertama kali datang tanpa memandang umur kehamilan. Apabila hasil tes normal tes ulangan pada usia kehamilan 24-28 minggu.

SkriningUmur > 30 tahunObesitas dengan IMT > 30 kg/m2Riwayat DM dalam keluarga (ibu atau ayah)Pernah menderita DMG sebelumnyaPernah melahirkan anak besar >4000 gramAdanya glukosuriaRisiko tinggiAmerican Diabetes Associationpemeriksaan glukosa darah dilakukan dua tahaptes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tes toleransi glukosa oral.diagnosis diabetes melitus gestational ditegakkan apabila ditemukan dua atau lebih angka yang abnomal.

Diagnosis

WHO

Pada tahun 2011, ACOG merekomendasikan seluruh perempuan hamil sebaiknya menjalani skrining DMG melalui riwayat, faktor risiko, atau uji dengan gula 50 g selama 1 jam untuk menentukan kadar gula darah.

American College of Obstetricians And Gynecologist (ACOG)Untuk mendiagnosis DMG, metode yang digunakan PERKENI yaitu berdasarkan hasil pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75 gram setelah puasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 1 jam serta 2 jam setelah lepas beban glukosa.Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)Tabel Kriteria diagnosis DMG dengan pemeriksaan TTGOStatusKadar glukosa plasma/serumACOGPuasa951 jam1802 jam1553 jam140StatusKadar glukosa plasma/serumPERKENIPuasa951 jam>1802 jam155Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh ibu:Ibu tersebut telah menderita DM sejak sebelum hamilIbu tersbut mengalami DM saat hamil

KlasifikasiKlasifikasi DM dengan kehamilan menurut Pyke:Klas I: Gestational diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.Klas II: Pregestational diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.Klas III: Pregestational diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer.AntepartumIntrapartumPost-partumTatalaksanaDiet, ditujukan untuk memenuhi kebutuhan selama hamil sekaligus menjaga kontrol glikemik. Komposisi diet yang dianjurkan:Kalori: 25-35 Kkal/KgBB;Karbohidrat (40-50%), lemak (30-40%), protein 20%;Disarankan untuk konsumsi makanan yang mengandung banyak serat.Latihan/ aktivitas fisis. Disarankan menjalani aktivitas fisis yang ringan, tetapi bukan mengangkat beban. Tatalaksana AntepartumTerapi farmakologi. Pilihan antidiabetes pada kehamilan adalah insulin. Trimester pertama; kebutuhan insulin 0,7 /KgBB/hariTrimester ketiga; kebutuhan insulin 1,0 U/KgBB/hari.Kadar gula darah yang optimal selama kehamilan: Puasa: 70-95 mg/dL1 jam pascaprandial: 140 mg/dL2 jam pascaprandial: 120 mg/dL

Pilihan waktu persalinan pada pasien DMG: Apabila kontrol metabolik baik dan pemeriksaan janin dilakukan teratur, kelahiran dapat ditunggu sampai aterm atau saat lahirnya spontan;Apabila kontrol metabolik buruk, hipertensi memburuk, terdapat makrosomia, retardasi pertumbuhan, atau hidramnion, kelahiran dapat dipercepat sesuai dengan tingkat kematangan paru.Tatalaksana IntrapartumCara persalinan yang dipilih pada kebanyakan kasus DMG adalah seksio sesarea, terutama pada taksiran berat janin >4500 g. Seksio sesarea dipilih untuk menghindari distosia bahu dan trauma saat kelahiran. Cara kelahiran juga bergantung kepada ukuran pelvis serta catatan kemajuan persalinan. Kadar gula darah diperiksa tiap 2-4 jam pada tahap awal persalinan dan 1-2 jam pada kala aktif. Pasien biasanya diberikan infus glukosa (cairan dekstrosa 5% pada RL). Pada pasien yang memerlukan insulin diberikan infus insulin (25 U pada 250 mL NaCl 0,9%).

Diet: kembali ke diet diabetes melitusInsulin: dosis diturunkan karena sensitivitas insulin kembali meningkat. Biasanya dosis menjadi dari dosis saat kehamilan.Sangat dianjurkan untuk menyusui anak. Apabila memerlukan antidiabetik saat meyusui, dianjurkan menggunakan insulin. Apabila tidak menyusui, antidiabetik oral dapat digunakan.Tatalaksana Pasca PersalinanTurunkan berat badanJika menginginkan penggunaan kontrasepsi; AKDR menjadi pilihan. Kontrasepsi yang mengandung estrogen sebaiknya dihindari karena risiko emboli.

Kadar glukosa darah akan kembali ke normal setelah melahirkan. Namun, perempuan dengan DMG memiliki risiko 50% untuk menderita diabetes tipe melitus tipe 2 pada 10 tahun di masa depan.PrognosisIbu: Komplikasi sangat jarang. Komplikasi yang dapat ditemukan:preeklampsia, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. Anak:makrosomia, hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia, hiperviskositas dan sindrom gawat napas neonatal.

Komplikasi6 minggu pasca persalinan tes toleransi glukosa oral mendeteksi adanya DM.Apabila hasil TTGO normal tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi wanita dengan glukosa plasma puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus dlakukan tes ulangan setiap tahun.Pemantauan Pasca PersalinanHatur Nuhun