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147ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ANTONIO DE PEREDA (1611 � 1678)Cristo, varón de dolores, 1641Óleo/lienzo, 97 x 78 cm.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Trauma de cuello

8

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para

el personal de salud debido al gran número de estructuras vi-

tales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera

ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones

que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a

la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico

sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos

clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía.

Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con

-

nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.

HistoriaEn los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente

cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida

penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano

-

ral de arteria carótida común y vena yugular interna a un

soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su

ligada por Fleming, sin secuelas.

Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conser-

vador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad

Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular

remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo,

aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que

durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica

era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de

cuello, la mortalidad aumentó a un 15%.

En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes

-

Anatomía

El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las

-

150


tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido

por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulne-

rable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su

Está limitado en su parte posterior por la columna

vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte

las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La

laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores

al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las

agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos-

terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos

La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos

triángulos, los cuales están limitados por el músculo ester-

nocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el

-

díbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra

limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo,

por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por

la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo

esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres esca-

lenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la

El triángulo anterior alberga estructuras que de ser

lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y

está compuesto por:

Triángulo submandibular

del digástrico. Su techo está constituido por la piel,

ramas mandibular y cervical del VII par. El principal

es la glándula submandibular, además de una serie

Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo

del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a

cada lado; por delante, por la línea media del cuello.

Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior

por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte

anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su

parte superior por el vientre posterior del digástrico. En

la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la

espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y

nervios simpáticos.

Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente

-

teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y

medialmente por la línea media anterior. Contiene las

y el tronco nervioso simpático.

El músculo cutáneo del cuello o platisma, como

su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel,

pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula.

Este músculo es de especial importancia en el momento

Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO


de determinar si el trauma es o no penetrante, como se

discutirá más adelante.

-

turas del cuello. La reviste el platisma

o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste

el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la

región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la

vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual con-

plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea,

-

interna y el nervio vago.

estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su

vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión

por colección de sangre en su interior, comprometiendo la

pacientes que no logran ser tratados a tiempo.

Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas.

Sistema Estructuras involucradas

MusculoesqueléticoColumna cervical, músculos cervicales, tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides.

NerviosoMédula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.

Vascular

Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa.

Visceral El conducto torácico, faringe y esófago

Respiratorio Laringe y tráquea

Endocrino y glandular

Glándulas tiroides, paratiroides, sub-mandibular y parótidas

Vasos sanguíneos del cuello

Arterias carótidas

Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La

-

clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del

cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta

antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación

esternoclavicular.

-

menos tres centímetros por debajo del ángulo de la man-

díbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida

interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo

Existen dos vías de circulación colateral que cobran

importancia en circunstancias en las cuales se requiere

entre la rama descendente de la occipital y la cervical

arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas

primitivas.

Arteria carótida externa

Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartí-

lago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar

En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal

-

pondientes del lado opuesto.

Ramas

1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral

de la carótida externa o de la carótida común y se dirige


152


tiroideo correspondiente donde se divide en ramas

glandulares.

2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la

carótida externa, a la altura del hueso hioides.

Arteria facial.

de la carótida externa y generalmente junto con la

arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige

inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde

masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro

para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose

su trayecto se puede dividir en porciones cervical

-

mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas

mentoniana.

4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de

la arteria carótida externa y en su trayecto se divide

-

dente se origina a veces en la occipital.

5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte

posterior de la carótida externa, inmediatamente por

encima del vientre posterior del digástrico. En su tra-

yecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica

posterior, rama auricular y rama occipital.

6. Arteria faríngea ascendente.

Es la rama terminal

de menor calibre de la arteria carótida externa y se

origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del

Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la caró-

tida externa. Tiene una extensa distribución por ambos

maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la

nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y

pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la

membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien-

la cara, la órbita y el paladar.

Venas del cuello

Vena yugular externa

Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el

-

lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el

de los casos por la unión de la vena auricular posterior y

la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás,

cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo,

triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o

a veces en la vena yugular interna.

Vena yugular interna

cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo

y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación

situada en su origen es conocida como el bulbo superior.

La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás

Colaterales

linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas

tiroideas superior y media.

Arteria vertebral

Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y

se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-

lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el

En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,

vertebral, suboccipital e intracraneal.



La porción cervical asciende por detrás de la carótida

común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el

largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente

izquierdo por el conducto torácico.

Conducto torácico

Cuando el conducto torácico abandona el tórax se

delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral

de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena

yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termi-

na por delante de la primera porción de la arteria subclavia

izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular

interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena

Zonas anatómicas

Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.

Zonas Estructuras involucradas Características

I

La sintomatología de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspección se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax. Su angulación y delimitación por parte de las clavículas dificultan la exploración con ecografía.Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesión de grandes vasos y estructuras torácicas que compromete.

II

Su sintomatología es la más evidente de las tres zonas, así como más simple su exploración y examen.La mayoría de las lesiones carotídeas se presentan en las lesiones de la zona II.

III

Su abordaje quirúrgico e inspección son quizá los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.

Figura 1. Zonas del cuello

proponen la división

del cuello anterior en

diagnóstico y manejo

y realizar protocolos

I está delimitada en

la línea superior del

tórax que une las cla-

vículas, y en su parte

superior por una lí-

nea imaginaria que

se traza a nivel del

cartílago cricoides. La

zona II abarca el área

comprendida entre el

cartílago cricoides y

el hueso hioides en su

proyección hasta el

ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio

existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del


154


EpidemiologíaEl trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a

dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es

de 5,1 días.

Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales

mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos

et al.

-

ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de

heridas por perdigones. El área comprometida con mayor

de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las

con un poco más de diez casos reportados en la literatura

al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las

de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoi-

el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones

horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que

ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa

promedio del 22%.

Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-

damente el 1% del total de las lesiones traumáticas.

Mecanismos de lesión

Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente

dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de

lesión, descritos a continuación.

Trauma penetrante

Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría

de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma-

como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites

del platisma.

-

comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran

-

presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir

-

vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se

Las tres zonas del cuello

Zona III

Zona II

Zona I

Cartílago cricoides Clavícula



de reparación que necesitan, lo cual depende directamente

caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio

de entrada; son las causantes de las lesiones más graves

aquellas que son unilaterales.

Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma

penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-

vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las

principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre

-

por arma cortopunzante, un 21%.

-

tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas

lo hacen como consecuencia del trauma directo más que

por acción de esquirlas óseas o del proyectil.

Trauma cerrado

evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal

causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu-

lación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones.

Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las

lesiones. La contusión directa puede producir desgarro

vascular, contención de hematomas expansivos que causan

-

tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La

torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura

total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos,

un número importante de veces la porción intrapetrosa de

la carótida interna.

Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden

generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión

intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o

cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que

Examen físico

El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere

especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran

En muchos casos se requiere para ello un equipo multi-

disciplinario encabezado por el cirujano general, quien

debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para

evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en

de manera tardía.

con trauma de cuello se basan en los lineamientos del

de un accidente de tránsito es indispensable conocer de

manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las


Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.

Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía

Vena yugular

M. platisma

M. esternocleidomastoideo

Vaina carotídeaIncisión

156


características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el

condiciones en las que se encontraban las demás víctimas

Es indispensable conocer los signos vitales y el estado

del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya

-

nales bajas o signos de choque previos a la atención en

urgencias indican lesión vascular.

pacientes con trauma de cuello requieren intubación pre-

coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen

hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad

oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un

error, máxime si se considera que en muchos pacientes

hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical

en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura,

paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular.

El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya

realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya

palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado

activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de

columna cervical, para poder observar si hay signos de

-

termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato-

hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco

signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe

el estado neurológico del paciente y determine el puntaje

en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y

paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez

minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que

indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los

cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica

de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-

Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica.

Sistema Signos y síntomas

incontrolable

sin trauma craneoencefálico asociado

y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de

los pacientes con trauma de cuello.

Vascular

Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en

el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones

vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su

son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas

yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La

ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte

debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular

cuerpo extraño.



Trauma penetrante

Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma

de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se

albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los

pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una

los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de

certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma

comprometida, así como la carótida común es la arteria más

Trauma cerrado

Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vascula-

res por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un

porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes,

y además se presentan en menor porcentaje que las pe-

netrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma

tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren

El manejo primario de las lesiones vasculares del cue-

llo es básicamente el mismo que para el resto de las demás

lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión

directa y reposición de líquidos.

El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el

resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen

sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su

atención desde el momento inicial y durante el transporte.

-

zar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza

pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para

toda lesión vascular en cualquier localización anatómica

-

implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico,

Los signos de sospecha implican que de una u otra manera

una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la ob-

servación y realización de estudios complementarios para

Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura

carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura

de la misma sin que esto represente complicaciones para

el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y

-

nales para los pacientes y solo está recomendada en el caso

de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del

Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari-

zación que se realiza en los pacientes con lesiones consi-

Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se

-

lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neu-

rológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos

recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes

resto de los pacientes con lesiones de carótida.


158


Tabla 4. Signos de lesión vascular.

Clasificación Signo

Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en

otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen

mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de

yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales

endovenoso que se presente es más probable que ocurran

obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.

Diagnóstico

orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten

-

tes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello

pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite

un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes

detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha

siempre y cuando se realice en centros de trauma espe-

cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,

cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas

asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la

arteria vertebral

-

mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras

lesiones asociadas.

Respiratorio

involucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-

-

que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones

El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna;

esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza

una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva



a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse

elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con

compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no

ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se

elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que

se reserva sólo al cirujano.

Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima

debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía

de emergencia puede salvar la vida del paciente.

estables se debe realizar basados en el índice de sospecha.

casos, pues tiene una sensibilidad de 92.

Tráquea

-

ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de

cuello.

La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a

-

ción para la tráquea torácica.

Los signos y síntomas que se pueden encontrar en

La gran mayoría de las lesiones traqueales son de

pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una

sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-

de 6 cm.

Laringe

Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%

del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran

-

tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-

presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides,

sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de

vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,

Figura 3

Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica

Incisión sobre el espacio cricotiroideo Incisión, dilatación o ampliación Inserción del dispositivo endotraqueal

Cartílago

MembranaCriotiroidéa


160


Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan

cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna

cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.

Los signos y síntomas que presentan los pacientes con

-

nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello.

Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías

que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la

cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la

hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más

tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido

reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos

El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el

reparo de las rupturas del cartílago tiroides.

Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe

son:

-

bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el

cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo,

anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo

experto del otorrinolaringólogo.

La reparación de las heridas traqueales se realiza de

-

-

aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los

solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre

primario causaría necrosis por compromiso directo de la

vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso

traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por

lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños.

Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión

en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales,

crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente

relacionada con la gravedad de las secuelas.

Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar

-

ción de una arteria bronquial.

-

lateral

Digestivo

aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-



quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos

complementarios, ya que su ubicación no permite que la

clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples

estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la

los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti-

se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se

requerían estudios adicionales; sin embargo, otros repor-

tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a

este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el

-

todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes

y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad

-

cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun-

entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por

y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55

pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con

-

El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario

-

de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La

principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;

por esta razón es supremamente importante establecer un

dren del área para prevenir abscesos.

Las lesiones del conducto torácico son por lo general

asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de

manera accidental en cirugía.

Neurológico

Signos de lesión de pares craneales

para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar

la barbilla sobre el hombro contralateral

con protrusión

Imaginología y estudios diagnósticos El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesio-

e interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el

diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de

que presenta el paciente.

Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares

de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas

en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde

el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante

útil en los pacientes con lesiones vasculares.


162


Poblaciones especiales

Pacientes embarazadas

Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello

deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo

la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico,

por lo que se deben presumir pacientes con estómago

prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de

trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones

mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la

paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser

evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del

útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla

por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes

en las que se sospecha trauma de columna cervical. No

lo que a partir de este momento se requiere la evaluación

Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello.

Estudio TotalCon

signos de certeza

Con signos de sospecha

Biffl y col.* 208 80 128

Beitsch y col. 178 42 136

Jarvik y col. 11 45 66

335 66 269

Gerst y col. 110 52 58

Byers y col. 106 62 44

Rivers y col. 23 1 22

Sekharan y col.* 145 31 114

1.216 379 837

Población pediátrica

-

-

corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga

a hacer cambios en la posición de permeabilización de

-

trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y

trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro

desaceleración.

cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos

Adultos mayores

Los pacientes ancianos presentan marcados cambios

-

nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,

menor respuesta cardiaca a las demandas corporales,

además que los procesos de autorregulación corporal,

como la contracción vascular secundaria a la disminución

estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la

-

*Estudios prospectivos



-

presión, sobre todo central.

Pronóstico

pronóstico, con una gran morbimortalidad para los

pacientes.

-

esta zona representan la más baja morbimortalidad

para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas

diagnósticas.

pero a su vez representan un reto diagnóstico y te-

-

cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los

pacientes que las presentan.

trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico

y muy bajas tasas de sobrevida.

pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores

al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede

mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes.

-

considerable la morbimortalidad de los pacientes.

en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la

lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo

una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo


164


SIGNOS DE CERTEZA

Hematoma expansivo o pulsátilSangrado activo

Choque refractario a LEVHerida soplante

VIA AÉREA CIRUGÍA

ESTABLE CON SIGNOSMediastino ensanchadoSoploHematoma establePulso disminuidoChoque previoHerida por bala transcervicalHemoptisisHematemesisOdinofagiaEnfisema subcutáneoTrayecto dudoso en paciente novalorable

ESTUDIOS

POSITIVOS

NEGATIVOS SALIDA

ESTABLE SINSIGNOS

PENETRA

SI

NOObservación

48 horas

Negativa

Positiva

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO




NO PENETRA PENETRA

SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS

CIRUGÍA

ZONA I ZONA II ZONA III

HACP: Observación 24h

Angioscan*EsofagogramaEsofagoscopiaTraqueobroncoscopia

EcoduplexFaringoesofagogramaFaringoesofagoscopia

AngioscanNasolaringoscopia

HAF: Observación 48 h

LAVADOSUTURAPREVENCIÓNTÉTANOSSALIDA


* Opción: TAC Helicoidal* Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan) Nivel I. Sin signos. Observación


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