Crise aigue drépanocytaire

Pr Armand Mekontso Dessap

Réanimation Médicale Centre de référence hémoglobinopathies

Hôpital Henri Mondor Université Paris Est Créteil

Drépanocytose

n  Maladie génétique la plus fréquente au monde

Rees, Lancet 2010

Bases moléculaires et classification

Rees, Lancet 2010

Phénotypes cliniques

Gladwin, NEJM 2008

Admissions en réanimation

STA 70%

CVO hyperalgique

16%

SDMV 7%

Autres 7%

.

Tawfic, SQU Med J, May 2012

STA: FDR n  Jeune âge n  Génotype SS et S-ß0

n  ↓ Hb F n  ↑ Hb totale et

leucocytes

Castro, Blood 1994

0

5

10

15

20

25

SS Sß0 Sß+ SC

<10 ans 10-20 ans >20 ans

STA: définition non consensuelle

SIGNE CLINIQUE NOUVEL INFILTRAT

RADIOLOGIQUE n  Consolidation

q  ⋝ segmentaire q  ≠  atélectasie

Vichinsky, NEJM 2000 Gladwin, NEJM 2008

Vichinsky, Blood 1997 Mekontso Dessap, Thorax 2013

0

25

50

75

100

<10 ans

10-20 ans

>20 ans

STA: valeur radio au lit

Mekontso Dessap, Thorax 2013

STA: prédominance basale

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

CO

NSO

LID

ATIO

N

Right lung

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

Left lung

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

GR

OU

ND

GLA

SS

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

ML

UL

Number of lobes involved

ATEL

ECTA

SIS

Lobar Segmental Subsegmental

0 20 40 60 80 100 120 140

LL

LING

UL

Number of lobes involved Lobar Segmental Subsegmental

Mekontso Dessap, Thorax 2013

Physiopathologie STA

Embolie graisseuse

Embolie graisseuse

Godeau AJRCCM 1996 Maitre, Chest 2000 Lechapt, AJRCCM 2003

Phospholipides

Acides gras libres

Embolie graisseuse

n  CVO préalable n  Dysfonction d’organe

q  Respiratoire n  Hypoxemie, HTP n  Macrophages Oil-Red-O

q  Neurologique n  Confusion n  Convulsions

q  Hematologique n  Thrombopénie n  Coagulopathie

Maitre et al, Chest 2000 Lechapt, AJRCCM 2003

Physiopathologie STA

Embolie graisseuse

Vaso-occlusion Thrombose

Infarctus pulm

Thrombose artérielle pulmonaire

n  17% des STA

n  In situ (sans TVP)

n  Thrombocytose

Mekontso Dessap, AJRCCM 2011

Physiopathologie STA

Embolie graisseuse

Infection

Vaso-occlusion Thrombose

Infarctus pulm

Infection

0

20

40

60

80

100

0-9 yr 10-19 yr >=20 yr

Pyogène Chlamydia Mycoplasma Virus

Physiopathologie STA

Embolie graisseuse

Infection

Vaso-occlusion Thrombose

Infarctus pulm

Infarctus costal Hypoventilation

Mécanismes du STA

42 47 52

36 21 26

15 23 10

7 9 12

0

20

40

60

80

100

0-9 yr 10-19 yr >=20 yr

Embolie graisse Infarctus Infection Inconnue

*Ni graisse ni infection Vichinsky, NEJM 2000

STA: Biologie

Hb

PaO2

LDH

Leucocytes

Maitre, Chest 2000

Plaquettes PaCO2

Pronostic STA

n  1ère cause de décès

chez adulte

Castro, Blood 1994

Facteurs de mauvais pronostic

Vichinsky, NEJM 2000

Mekontso  Dessap,  AJRCCM  2008  

HTP aigue du STA

Prévention STA

Hydroxyurée Spirométrie incitative

0

5

10

15

20

Control Spirometry

Pas de STA STA

Bellet,  NEJM  1995  Charache,  NEJM  1995  

0

40

80

120

160

Placebo OH-urée

Pas de STA STA

Traitement STA

n  Hydratation n  Oxygène±VNI n  Analgésie n  Transfusion /

Echange transfusionnel

n  Antibiotiques n  Stéroïdes ? n  iNO ?

Analgésie multimodale

n  Morphine q  Titration q  PCA

n  Paracétamol n  Nefopam n  ±Kétamine n  ±  Protoxyde  d’azote

Bartolucci,  Blood  2009  

Exsanguino-transfusion n  Rationnel:

q  ⇧ TaO2, ⇩ HbS

n  Indications: q  signes de sévérité, absence amélioration q  Hb < 6g/dl q  sepsis q  programme transfusionnel chronique q  grossesse, post-partum, post-opératoire

n  Objectifs: q  Hb de base (<10 g/dL) q  HbS< 30% dans les cas sévères

n  Prévention allo-immunisation: q  Iso-groupe, iso Rhesus, phenotypé

Alloimmunisation

n  20-50% des patients n  Différences

antigéniques raciales entre donneurs et receveurs: q  Rhésus: C, E q  Kell: K q  Duffy: Fya q  Kidd: Jkb (JK) q  MNS: S

Yazdanbakhsh,  Blood  2012  

Hémolyse retardée post transfusionnelle PRESENTATION

n  >J3 transfusion

n  CVO±STA

n  Anémie multifactorielle q  Hémolyse (hémoglobinurie, ↑LDH)

n  GR transfusés n  ±GR autologues n  Alloimmunisation parfois

absente ou non-imputable q  ± Réticulocytopénie

TRAITEMENT n  Eviter nouvelle transfusion

n  EPO si reticulocytopénie

n  Immunomodulation? q  Corticoides q  Ig q  Rituximab (anti CD20) q  Eculizimab (anti C5b-9)

Anémie selon réticulocytes

ELEVES n  Hémolyse

q  CVO q  Paludisme q  AHAI q  Post transfusionnelle

n  Séquestration q  splénique q  hépatique

n  Hémorragie

BAS n  Carences (fer, folates) n  Inflammation n  Insuffisance rénale n  Toxicité OH-urée n  Nécrose médullaire n  Crise aplastique

Anémie selon réticulocytes

BAS n  Nécrose médullaire n  Crise aplastique n  Carences (fer, folates) n  Inflammation n  Insuffisance rénale n  Toxicité OHurée

ELEVES n  Hémolyse

q  Post transfusionnelle q  CVO q  Paludisme q  AHAI

n  Séquestration q  splénique q  Hépatique

n  Hémorragie

NECROSE MEDULLAIRE n  CVO médullaire extensive n  Fièvre, embolies graisseuse

pulmonaire (STA) et systémique, SDMV

n  ↑ LDH n  érythromyélémie puis pancytopénie n  Scinti os (hyper) + moelle (hypo) n  Myélo: nécrose

n  Transfusion±EPO

CRISE APLASTIQUE n  Parvo B19 n  Fièvre, rash, arthrite, STA,

myocardite, glomérulonephrite n  Sérologie, PCR n  Myélo: éryhthroblastopénie±

nécrose

n  Transfusion±EPO, Ig

Antibiotiques et STA n  Rationnel

q  ⇧ risque infectieux (asplénie) q  STA non discernable de la pneumonie q  Causes infectieuses rapportées, même si rares en routine clinique

§  Kirkpatrick Am J Med 1991

n  Indication q  Quasi-systématique, notamment si fièvre

n  Objectifs q  S. pneumoniae et intracellulaires q  Example: amoxicilline+macrolide

VNI et STA

0

2

4

6

8

10

Douleur Transfusion DDS

O2 VNI

PaO

2, m

m H

g

40

50

60

70

80

90

100

PaO2 Day 0 PaO2 Day 3

Oxygen

NIV

PaO

2, m

m H

g

40

50

60

70

80

90

100

PaO2 Day 0 PaO2 Day 3

Oxygen

NIV

Fartoukh, ICM 2010

Corticoïdes

0

20

40

60

80

100

Transfusion (%) DDS (h) Readmission (%)

Placebo Steriods

Bernini, Blood 1998

NO inhalé OBJECTIFS

n  ⇩  falciforma�on  n  ⇩  dysf.  endotheliale  induite  

par  hémolyse  n  Améliora�on  VA/Q    n  An�-­‐inflammatoire  

n  Etude  INOSTA  q  80  ppm  q  NCT00748423  

Gladwin,  JAMA  2011  

Conclusion

n  Signes de sévérité STA q  Défaillance cardiaque droite

n  Traitement STA q  Symptomatique

n  Analgésie n  Hydratation n  Oxygène n  Transfusion sauf hémolyse post-transfusionnelle

retardée q  Etiologique

n  Antibiotiques / Anticoagulants si TAP q  En cas d’intubation

n  Ventilation protectrice; attention particulière pour HTP