Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/7d5a7f0d... · Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément

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FEASSON (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD –LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON EST

Année 2015 N° 338/2015

PHLEGMONS PERI-AMYGDALIENS :

IMPACT DES ANTI-INFLAMMATOIRES

THESE

Présentée

A l’Université Claude Bernard Lyon 1

et soutenue publiquement le 01 décembre 2015

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

Thomas FEASSON

Né le 22 mai 1984

A Lyon 4e


2

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

Président François-Noël GILLY

Président du Comité de

Coordination des Etudes Médicales

François-Noël GILLY

Directeur Général des Services

Secteur Santé

Alain HELLEU

UFR de Médecine Lyon Est Doyen : Jérôme ETIENNE

UFR de Médecine Lyon Sud-

Charles Mérieux

Doyen : Carole BURILLON

Institut des Sciences Pharmaceutiques

Et Biologiques (ISPB)

Directrice : Christine VINCIGUERRA

UFR d’Odontologie Directeur : Denis BOURGEOIS

Institut des Sciences et Techniques

De Réadaptation (ISTR)

Directeur : Yves MATILLON

Département de Biologie Humaine

Secteur Sciences et Technologie

Directrice : Anne-Marie SCHOTT

UFR de Sciences et Technologies Directeur : Fabien de MARCHI

UFR de Sciences et Techniques des

Activités Physiques et Sportives (STAPS)

Directeur : Yannick VANPOULLE

Polytech Lyon Directeur : Emmanuel PERRIN

I.U.T. Directeur : Christophe VITON

Institut des Sciences Financières

Et Assurances (ISFA)

Directeur : Nicolas LEBOISNE

Observatoire de Lyon Directrice : Isabelle DANIEL

Ecole Supérieure du Professorat Directeur : Alain MOUGNIOTTE

Et de l’Education (ESPE)


Faculté de Médecine Lyon Est

Liste des enseignants 2014/2015

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2

Cochat Pierre Pédiatrie

Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie

Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Gouillat Christian Chirurgie digestive

Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de la

reproduction ; gynécologie médicale

Mauguière François Neurologie

Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du

vieillissement ; médecine générale ; addictologie

Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales

Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie

Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1

Baverel Gabriel Physiologie

Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie

Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;

gynécologie médicale

Denis Philippe Ophtalmologie

Finet Gérard Cardiologie

Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence

Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Martin Xavier Urologie

Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion

Miossec Pierre Immunologie

Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire

Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie

Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique

Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Ovize Michel Physiologie

Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Pugeat Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;


Revel Didier Radiologie et imagerie médicale

Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie

Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques

Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie


4

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers

Première classe

André-Fouet Xavier Cardiologie

Barth Xavier Chirurgie générale

Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale

Bertrand Yves Pédiatrie

Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

Boillot Olivier Chirurgie digestive

Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;

brûlologie

Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Chevalier Philippe Cardiologie

Claris Olivier Pédiatrie

Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Colombel Marc Urologie

Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie

D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie

Delahaye François Cardiologie

Di Fillipo Sylvie Cardiologie

Disant François Oto-rhino-laryngologie

Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale

Ducerf Christian Chirurgie digestive

Dumontet Charles Hématologie ; transfusion

Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du


Edery Charles Patrick Génétique

Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie

Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Guenot Marc Neurochirurgie

Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie

clinique ; addictologie

Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale

Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique

Honnorat Jérôme Neurologie

Lachaux Alain Pédiatrie

Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale

Mertens Patrick Anatomie

Mion François Physiologie

Morelon Emmanuel Néphrologie

Moulin Philippe Nutrition

Négrier Claude Hématologie ; transfusion

Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie

Nicolino Marc Pédiatrie

Nighoghossian Norbert Neurologie

Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire


5

Picot Stéphane Parasitologie et mycologie

Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation

Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire

Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et

technologies de communication

Ruffion Alain Urologie

Ryvlin Philippe Neurologie

Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire

Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie

Tilikete Caroline Physiologie

Touraine Jean-Louis Néphrologie

Truy Eric Oto-rhino-laryngologie

Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale

Vallée Bernard Anatomie

Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers

Seconde Classe

Allaouchiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence

Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Badet Lionel Urologie

Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire

Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale

Calender Alain Génétique

Charbotel Barbara Médecine et santé au travail

Chapurlat Roland Rhumatologie

Cotton François Radiologie et imagerie médicale

Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie

Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion

Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques

Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Fanton Laurent Médecine légale

Faure Michel Dermato-vénéréologie

Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales

Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie

Gillet Yves Pédiatrie

Girard Nicolas Pneumologie

Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique

Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Hot Arnaud Médecine interne

Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation

Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire


6

Javouhey Etienne Pédiatrie

Juillard Laurent Néphrologie

Jullien Denis Dermato-vénéréologie

Kodjikian Laurent Ophtalmologie

Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du


Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la


Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Monneuse Olivier Chirurgie générale

Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile

Nataf Serge Cytologie et histologie

Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie

Poncet Gilles Chirurgie générale

Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;


Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie

Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence

Rossetti Yves Physiologie

Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale

Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes

Schaeffer Laurent Biologie cellulaire

Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Vukusic Sandra Neurologie

Wattel Eric Hématologie ; transfusion

Professeur des Universités - Médecine Générale

Letrilliart Laurent

Moreau Alain

Professeurs associés de Médecine Générale

Flori Marie

Lainé Xavier

Zerbib Yves

Professeurs émérites

Chatelain Pierre Pédiatrie

Bérard Jérôme Chirurgie infantile

Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Bozio André Cardiologie

Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé


7

Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie

Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie

Floret Daniel Pédiatrie

Gharib Claude Physiologie

Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire

Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques

Neidhardt Jean-Pierre Anatomie

Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

Rousset Bernard Biologie cellulaire

Sindou Marc Neurochirurgie

Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

Trouillas Paul Neurologie

Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie

Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe

Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la


Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie

Davezies Philippe Médecine et santé au travail

Germain Michèle Physiologie

Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques

Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire

Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail

Persat Florence Parasitologie et mycologie

Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire

Piaton Eric Cytologie et histologie

Rigal Dominique Hématologie ; transfusion

Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire

Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques

Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie

clinique ; addictologie

Voiglio Eric Anatomie

Wallon Martine Parasitologie et mycologie

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers

Première classe

Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales

Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques

Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire


8

Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques

Charrière Sybil Nutrition

Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques

Cozon Grégoire Immunologie

Dubourg Laurence Physiologie

Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques

Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie

Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Lesca Gaëtan Génétique

Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et


Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques

Peretti Noel Nutrition

Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire

Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire

Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et


Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Roman Sabine Physiologie

Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire

Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire

Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe

Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Phan Alice Dermato-vénéréologie

Rheims Sylvain Neurologie

Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ;

médecine d’urgence

Schluth-Bolard Caroline Génétique

Simonet Thomas Biologie cellulaire

Thibault Hélène Physiologie

Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques

Venet Fabienne Immunologie

Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale

Chanelière Marc

Farge Thierry

Figon Sophie


Le Serment d'Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la

Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou

leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les

lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je

ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite

ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes

compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert

d'opprobre et méprisé si j'y manque.


10

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS, président du jury :

Je vous remercie d’avoir accepté de participer au jury de ma thèse en tant que président, et de

m’avoir encadré et appris les ficelles du métier. Soyez assuré de mon profond respect et de ma

gratitude.

A Monsieur le Professeur François DISANT :

Je vous remercie de l’honneur que vous m’avez fait en acceptant d’être membre de ce jury, et

de m’avoir accueilli dans votre service pour la réalisation de cette thèse.

A Monsieur le Professeur Tristan FERRY :

Soyez assuré de ma sincère reconnaissance pour avoir accepté de participer à ce jury de thèse

ainsi que pour avoir si bien formé Le Docteur VALOUR à tenir son rôle de directeur dans ce

travail.

A Monsieur le Docteur Florent Valour, directeur de thèse :

Monsieur le directeur, je tiens à vous remercier pour votre encadrement et votre

investissement dans ce travail de thèse.

A Madame le Docteur Mathilde DEBEAUPTE :

Je vous remercie de l’aide et des conseils que vous m’avez apportés. Cette thèse n’aurait

probablement pas été possible sans vous.


11

Aux externes du pavillon A d’Edouard Herriot, ayant travaillé dans ce service du 1er

janvier 2012 au 31 décembre 2014, sans qui cette étude n’aurait pas été possible, merci

beaucoup pour vos interrogatoires précis.

A Sylviane Biot-Laporte, Jean Pierre Dubois et Jean Luc Mas, merci de m’avoir accueilli

chez vous et de m’avoir appris tout ce que je sais (ou presque).

A Coline, merci bien ;-).

A Phượng, pour la relecture et le ménage futur, à Mathilde pour son savoir œnologique, à

Mélanie pour son futur savoir œnologique, à Laura pour avoir été ma première et sans doute

ma meilleure collègue, à Clotilde pour son pessimisme joyeux, à Juliette : vive la Simone, à

Marianne pour m‘avoir appris qu’une crevette peut se manger en entier, à Perrine pour son

artisanat me permettant d’y voir plus clair, à Leila pour avoir tout appris à Clément, et donc

avoir pris part indirectement à ma thèse.

A Clément, d’une part pour avoir été bizarrement très réactif aux demandes de Florent, et

d’autre part pour la garde alternée de Coline.

A Joe, nous pensons tous à toi.

A Florent, les brainstormings autour d’une bière, c’est exactement ma conception de la

science.

A Romain, <font face="Comic sans MS" size="5">Comic Sans MS</font><br /> <body>

<joke></joke> </body>

A Vu-quan, Học thầy không tày học bạn, je ne sais pas trop ce que ça veut dire mais ça fait

« private joke »

A Xavier, réserve-moi une place de stagiaire, on fera du gyotaku.

A Axel et Anne-Sophie : le Old French est en cours.

A Perrine, Coralie, Darasavanh et Philippe, pour ne pas m’avoir encore renvoyé.

A Maïa, sans qui je n’en serais peut-être pas là.

A mes parents, pour toute l’aide et la liberté qu’ils m’ont données.


12

TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ................................................................................................................... 13

PREMIERE PARTIE - TRAVAIL BIBLIOGRAPHIQUE : Rappels sur l’inflammation,

les anti-inflammatoires et les phlegmons péri-amygdaliens ............................................... 14

1. Les anti-inflammatoires ............................................................................................. 15

a. Rappel des mécanismes de l’inflammation ............................................................ 15

b. Prostaglandines ...................................................................................................... 16

c. Pharmacologie des anti-inflammatoire .................................................................. 18

i. Effets des glucocorticoïdes sur le système immunitaire .................................... 18

ii. Action des AINS ................................................................................................ 19

d. Débat sur les effets positifs et négatifs des AI au cours des infections à travers les

publications existantes ................................................................................................... 20

i. Corticoïdes et infections ..................................................................................... 20

ii. AINS et infections .............................................................................................. 21

2. Phlegmon péri-amygdalien ........................................................................................ 22

a. Définition ............................................................................................................... 22

b. Facteurs favorisants ............................................................................................... 23

c. Bactériologie .......................................................................................................... 23

d. Prise en charge ....................................................................................................... 24

3. Références ................................................................................................................. 25

DEUXIEME PARTIE - TRAVAIL PERSONNEL : Phlegmons péri-amygdaliens :

impact des anti-inflammatoires. Etude rétrospective d’une cohorte de 216 patients ...... 30

CONCLUSIONS..................................................................................................................... 63

ANNEXES ............................................................................................................................... 65


13

ABREVIATIONS

ADN : acide désoxyribonucléique

AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

AG : anesthésie générale

AI : anti-inflammatoire

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

AL : anesthésie locale

COX : cyclo-oxygénase

CT : corticoïde

GR : récepteurs des glucocorticoïdes

GRE : élément de réponse aux glucocorticoïdes

IL : interleukine

IRH : infection respiratoire haute

LT : leucotriène

ORL : oto-rhino-laryngologie

PG : prostaglandine

SPILF : société de pathologie infectieuse de langue française

TNF : tumor necrosis factor

TX : thromboxane

VIH : virus de l’immunodéficience humaine


14

PREMIERE PARTIE - TRAVAIL BIBLIOGRAPHIQUE : Rappels sur l’inflammation,

les anti-inflammatoires et les phlegmons péri-amygdaliens

Les infections respiratoires hautes (IRH) sont un motif de consultation fréquent en médecine

générale, comprenant les rhinopharyngites, les angines, les otites, les sinusites et les laryngites

(1). Les rhinopharyngites sont le huitième motif de consultation en médecine générale,

représentant plus de 3% de l’ensemble des consultations (2). Les angines, quant à elles,

représentent environ 2% des consultations de médecine générale, se retrouvant ainsi à la 21e

place des motifs de recours au médecin traitant, avec environ 9 millions de diagnostics par an

(3).

D’après les recommandations de l’AFSSAPS en 2005, et de la SPILF en 2011, les anti-

inflammatoires (AI) non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes (CT) n’ont pas leur place dans

la prise en charge de ces pathologies (3,4).

Malgré ces référentiels, les AI restent largement utilisés par les patients dans le cadre de ces

infections, que ce soit en automédication ou sur prescription médicale. En effet, selon une

étude de Besnard menée en 2013, 46% des 90 médecins généralistes français interrogés

prescrivaient des AINS dans les IRH, alors que 60% d’entre eux déclaraient connaître les

recommandations des autorités de santé (1). Une autre étude réalisée pendant l’hiver

1999/2000 auprès de médecins généralistes et de pédiatres à propos de 701 adultes et 758

enfants traités pour IRH a montré que les AINS et/ou les CT étaient prescrit dans 9 à 23% des

IRH, comme détaillé dans le Tableau 1 (5).

Tableau 1. Prescriptions médicamenteuses par voie générale au cours des infections

respiratoires hautes chez 701 adultes et 638 enfants, d’après François et al. (5).


15

Les AINS ont pourtant des effets secondaires connus et bien documentés pour certains,

notamment sur l’appareil digestif, la fonction rénale, ou l’hémostase (6). D’autres sont

fortement suspectés comme la favorisation ou l’aggravation des infections bactériennes (7–

13). Même si l’expérience rapportée par de nombreux médecins et chirurgiens oto-rhino-

laryngologistes (ORL) prenant en charge les complications septiques graves des IRH en

milieu hospitalier suggère une implication étiologique des AI, aucune étude n’a rapporté de

lien statistiquement significatif entre infection et AINS.

Pour essayer d’étayer la relation entre AINS et infection, nous avons décidé d’étudier l’impact

des AI dans le traitement d’une IRH courante, l’angine, et en particulier une de ses

complications, le phlegmon péri-amygdalien, souvent suspecté d’être favorisé par la prise

d’AINS (14).

1. Les anti-inflammatoires

a. Rappel des mécanismes de l’inflammation

L’inflammation est un processus physiologique de défense de l’organisme contre une

agression. Sur le plan clinique, quatre symptômes ont été décrit par Celse : rougeur,

tuméfaction, chaleur, douleur (15). C’est une cascade comprenant plusieurs étapes successives

(16) :

- Réaction vasculo-sanguine : elle est sous le contrôle de divers cytokines, médiateurs

chimiques produits en réponse à une agression (physique, chimique ou biologique

(agent infectieux)) par les cellules de la réponse immunitaire innée résidantes du foyer

agressé (monocytes – macrophages). Il survient ɪ) une congestion active due à

l’ouverture des sphincters pré-capillaires au site de l’agression, ɪɪ) un œdème

inflammatoire dû à une augmentation de la quantité d’eau dans le milieu extra-

cellulaire, et ɪɪɪ) la diapédèse leucocytaire pendant laquelle polynucléaires, monocytes

et lymphocytes circulants quittent la partie centrale du flux sanguin, s’approchent des

parois, y adhèrent puis migrent dans l’espace extra-vasculaire pour rejoindre le foyer

inflammatoire ;

- Réaction cellulaire : l’action spécifique des polynucléaires, lymphocytes, et

macrophages vise à ɪ) la suppression de l’agent agresseur, ɪɪ) la détersion,

correspondant à l’élimination des éléments étrangers ou nécrosés résiduels, et ɪɪɪ) la


16

réparation, avec cicatrisation pouvant mener à la régénération du tissus ou parfois à la

fibrose.

Le processus inflammatoire met en jeu d’une part des cellules effectrices, et d’autres part des

médiateurs de l’inflammation.

Parmi les cellules immunitaires, nous retrouvons :

- les lymphocytes B, dont les plasmocytes sont l’étape finale tissulaire de maturation,

sécrétant les anticorps ou immunoglobulines ;

- les lymphocytes T « cytotoxiques » impliqués dans la destruction de l’agent étranger

et les lymphocytes T « auxiliaires » ou « helpers » harmonisant la réponse immunitaire

via la sécrétion de cytokines ;

- les cellules phagocytaires, comprenant les polynucléaires neutrophiles et les cellules

du système monocyte/macrophage, ces derniers produisant des cytokines anti- et pro-

inflammatoires ;

- les mastocytes et les polynucléaires basophiles, capables de libérer des médiateurs

chimiques tels que l’histamine, la sérotonine ou encore l’héparine ;

- les fibroblastes, jouant un rôle dans la cicatrisation par la production des constituants

de la matrice extra-cellulaire tels que le collagène ou la fibrine.

En ce qui concerne les médiateurs de l’inflammation, ce sont un ensemble de molécules

chargées de guider les cellules effectrices, de les arrêter, de les activer ou de les désactiver. Il

existe de nombreuses molécules différentes : les interleukines (Il), tumor necrosis factor

(TNF), le système du complément ou encore les prostaglandines (PG) et les leucotriènes. Ces

dernières sont les 2 principales cibles des AINS.

b. Prostaglandines

Elles sont synthétisées dans presque tous les tissus et agissent comme médiateurs de l’activité

cellulaire au cours de nombreux processus (16–18).

Elles sont fabriquées à partir de l’acide arachidonique grâce à une enzyme appelée cyclo-

oxygénase (ou COX). Il en existe 3 différentes :

- COX-1 : exprimée dans la plupart des tissus en quantité variable, elle régule

l’activité cellulaire normale (cytoprotection gastrique, homéostasie vasculaire,


17

agrégation plaquettaire, fonction rénale). Elle est stimulée par des hormones et des

facteurs de croissance.

- COX-2 : principale responsable de la réaction inflammatoire, elle conduit à la

production de prostaglandines ayant un rôle pathologique (fièvre, douleur,

vasodilatation, prolifération cellulaire…) mais aussi bénéfique (cicatrisation, fonction

rénale, ovulation).

- COX-3 : variant de COX-1, elle est surtout présente dans le système nerveux central

et le cœur.

Les différentes activités des prostaglandines sont :

- Au niveau cardio-vasculaire

PGD2 est vasodilatatrice à faible dose dans tous les lits vasculaires, y compris les lits

mésentériques, coronaires et rénaux. A dose plus forte, elle devient vasoconstrictrice, à

l’exception du système circulatoire pulmonaire où PGD2 est toujours vasoconstrictrice.

La PGF2α induit des augmentations de la pression artérielle dans de nombreux modèles

expérimentaux. Chez l’homme, elle est vasoconstrictrice et augmente la pression artérielle

pulmonaire. En revanche, elle augmente peu la pression artérielle systémique.

Les prostaglandines des séries E et F sont vasodilatatrices, tachycardisantes et inotropes

positives.

Le thromboxane A2 (TXA2) est un puissant vasoconstricteur dans tous les lits circulatoires.

Les leucotriènes sont des produits issus de la voie de la lipoxygénase, comme le leucotriène

C4 (LTC4) ou le leucotriène D4 (LTD4), qui induisent une diminution de la pression artérielle

dont la cause principale est une réduction du volume sanguin par exsudation plasmatique. De

plus, ils sont capables d’entraîner une action inotrope négative par un mécanisme indirect

d’ischémie myocardique (dû à l’effet vasoconstricteur des leucotriènes sur les artères

coronaires).

- Au niveau hématologique

La prostacycline (PGl2) est produite par les cellules de l’endothélium vasculaire et contribue à

l’effet antithrombotique de l’endothélium intact par inhibition de l’agrégation plaquettaire.

Le thromboxane A2 (TXA2) est le principal produit dérivé de la voie de l’acide arachidonique

dans les plaquettes. Il induit de manière très puissante leur agrégation. La diminution de sa

production constitue donc une manière efficace d’inhiber l’agrégation plaquettaire.


18

- Au niveau des muscles lisses non vasculaires

Leur action se fait principalement au niveau des bronches et de l’utérus, qui se contractent ou

se relaxent en fonction du type de prostaglandine ou des circonstances particulières telles que

la grossesse.

- Au niveau de l'appareil digestif

Les prostaglandines sont à l’origine d’une réduction globale du transit intestinal et peuvent

donc provoquer des douleurs abdominales à type de crampes associées à des nausées et à des

vomissements. Sur les sécrétions digestives, les PGE et la PGI2 inhibent la sécrétion d’acide

gastrique en agissant à la fois sur le volume et l’acidité. Au contraire, elles augmentent la

production de mucus tout au long du tractus digestif. Ces actions sont à l’origine d’un effet

protecteur de la muqueuse gastro-intestinale.

- Au niveau des reins et des voies urinaires

Les prostaglandines modifient l’excrétion hydro-sodée en modifiant le flux sanguin rénal mais

aussi par des actions directement tubulaires. Ainsi, la PGI2 et la PGE2 majorent le flux

sanguin rénal et augmentent la diurèse, la natriurèse et la kaliurèse.

c. Pharmacologie des anti-inflammatoire

i. Effets des glucocorticoïdes sur le système immunitaire

Les glucocorticoïdes diffusent passivement à travers la membrane cellulaire pour se lier aux

récepteurs des glucocorticoïdes intra-cellulaires (GR) (19). Cette liaison engendre une

translocation du complexe dans le noyau, où il peut interagir directement avec des séquences

spécifiques de l’ADN (appelées « élément de réponse aux corticoïdes » ou GRE). Il en résulte

plusieurs effets :

- blocage de sites promoteurs de gènes pro-inflammatoires (Il-1 alpha ou Il-1 beta).

- recrutement de facteurs de transcription de séquences de gènes codant pour des

molécules anti-inflammatoires (I-kappa-B, Il-1 receptor II, Il-10, alpha 2-

macroglobuline…)

- inhibition de la synthèse de presque toutes les cytokines pro-inflammatoires connues.


19

Plusieurs conséquences sur les cellules immunitaires sont décrites :

- augmentation du nombre de polynucléaires neutrophiles circulant par baisse de leur

adhérence à l’endothélium vasculaire, par inhibition de leur apoptose et libération de

cellules par la moelle osseuse. Leur capacité à sortir de la circulation pour entrer sur le

site de l’infection est altérée. Leur fonction phagocytaire semble être inhibée

uniquement sous fortes doses de CT ;

- diminution importante et rapide des polynucléaires éosinophiles par séquestration de

ces cellules dans le milieu extravasculaire et par augmentation de leur apoptose. Les

CT inhibent également leur dégranulation ;

- diminution de l’accumulation tissulaire des monocytes et des macrophages par

diminution de leur migration du milieu intra-vasculaire, et diminution de leurs

fonctions phagocytaires et microbicides ;

- diminution du nombre de lymphocytes T et B circulants ;

- diminution de la production de cytokines et de leur dégranulation par les mastocytes et

les polynucléaires basophiles.

Les glucocorticoïdes ont également une action sur :

- l’enzyme de conversion de l’angiotensine, augmentant la dégradation de bradykinine,

responsable de certaines forme d’angio-oedème ;

- l’acide arachidonique (à l’origine des prostaglandines), diminuant sa libération par les

membranes phospholipidiques ;

- l’arrêt de la synthèse de COX-2 (pas d’action particulière sur COX-1).

ii. Action des AINS

Le principal effet des AINS est l’inhibition des cyclooxygénases (COX), empêchant la

transformation de l’acide arachidonique en prostaglandine, prostacycline et thromboxane

(16,17). Le niveau d’inhibition des différentes COX varie en fonction de l’AINS utilisé.

Cette activité explique en partie les propriétés de AINS : anti-inflammatoire, antipyrétique,

antalgique, antiagrégant plaquettaire ; et la plupart des leurs effets indésirables : toxicité

digestive, bronchospasme, vasoconstriction préglomérulaire rénale.


20

- Action antipyrétique

Les AINS diminuent la fièvre, quelle que soit son origine (infectieuse, inflammatoire ou

néoplasique) en contrariant la synthèse des PGE2, induite par l'action de l'Il-1 sur le centre

hypothalamique de la thermorégulation.

- Action antalgique

Ils agissent au sein du foyer algogène, là où les prostaglandines jouent un rôle

étiopathogénique dans la nociception.

- Action anti-inflammatoire

Les AINS agissent surtout sur la composante précoce, vasculaire de l'inflammation,

responsable de la tétrade classique “douleur, rougeur, chaleur, tuméfaction”.

D’autres actions, dont les mécanismes sont mal connus, sont décrites :

- inhibition de plusieurs enzymes membranaires des polynucléaires neutrophiles, des

macrophages et des plaquettes, empêchant leur migration et chimiotactisme ;

- stabilisation des membranes lysosomiales, limitant la dégranulation ;

- inhibition de la formation de kinines ;

- inhibition de l’incorporation de l’acide arachidonique dans la membrane cellulaire

des macrophages.

d. Débat sur les effets positifs et négatifs des AI au cours des infections à travers les

publications existantes

i. Corticoïdes et infections

Les bénéfices d’une corticothérapie courte, sous couverture d’un traitement anti-infectieux

spécifique, ont été démontrés dans certaines infections (20). Par exemple, association avec

l’aciclovir, ils accélèrent la guérison des poussées d’herpes, sans pour autant diminuer les

douleurs post-zostériennes (21). La corticothérapie diminue la mortalité dans le traitement de

pneumopathie hypoxémiantes à Pneumocystis jirovecii chez les patients infectés par le VIH

(22). Elle diminue également la mortalité dans la prise en charge des méningites tuberculeuses

(23), des méningites bactériennes (24) et des péricardites tuberculeuses (25). En dehors de ces

situations spécifiques, peu de données sont disponibles dans les autres infections.


21

Au contraire, les corticothérapies au long cours majorent les risques d’infection (26–29). Elles

augmentent notamment les risques de tuberculose (30), de varicelle grave (31) et d’infections

fongiques invasives (32). Elles jouent également un rôle important dans la réactivation

d’hépatite B de par leurs effets immunosuppresseurs, mais aussi en activant la réplication du

virus (présence d’un GRE dans le génome du viral) (33).

ii. AINS et infections

En ce qui concerne les AINS, la situation est moins claire. Certaines études sont en faveur

d’un effet bénéfique, en particulier dans les infections respiratoires hautes.

A l’inverse, l’expérience de nombreux praticiens va plutôt dans le sens d’une augmentation

du risque de complications infectieuses lors d’un traitement par AINS. De nombreuses études

sont en faveur de cette observation, avec toutefois peu de preuves statistiques.

AINS et infections respiratoires hautes

Dans ses recommandations de bonne pratique publiées en 2011, la SPILF précise que les

AINS n’ont pas d’utilité démontrée dans les infections respiratoires hautes, en particulier dans

la rhinopharyngite et l’angine (3).

The Cochrane collaboration a publié une méta-analyse en 2013 sur le traitement de la

rhinopharyngite par AINS (34). Celle-ci retrouve une efficacité des AINS sur quelques

symptômes, en particulier sur les douleurs (céphalées, myalgies, odynophagie), sans effets sur

les autres signes cliniques (rhinorrhée, obstruction nasale, toux, éternuement) ni sur leur

durée. Aucun effet secondaire infectieux n’a été démontré.

En ce qui concerne les angines et les odynophagies, plusieurs études montrent une efficacité

des AINS sur les douleurs ainsi qu’une diminution de la durée de symptômes, contre placebo

(35) ou contre paracétamol (36). Aucune complication infectieuse n’a été retrouvée dans ces

études.

Malgré l’absence d’effets secondaires infectieux dans ces études, les AINS sont suspectés de

favoriser l’apparition des phlegmons péri-amygdaliens. Deux études ont essayé de démontrer

ce lien. Dans la première, réalisée par Demeslay, 60% des patients pris en charge pour une

complication d’angine avaient reçu un traitement préalable par AI, dont un AINS pour la

moitié d’entre eux (37). Une autre étude prospective de Lepelletier et al. montre une

exposition préalable de 65% aux AI dans les abcès péri-amygdaliens, dont 45 % d’AINS,


22

mais ce travail n’était pas encore publié lors de la rédaction de cette thèse et le résumé

disponible est peu clair sur le lien entre la prise d’AINS et le risque de phlegmon (38).

AINS et infections cutanées

L’utilisation des AINS dans le traitement de la varicelle augmente le risque d’infections

bactériennes cutanées et des tissus mous (39). Levrat et Floret ont également montré une

augmentation du risque d’infection à Streptococcus pyogenes dans cette situation (7).

Le rôle des AINS dans la pathogénèse ou l’aggravation des fasciites et des cellulites est

fortement suspecté. Les études évaluant cette association comportaient de nombreux biais et

n’ont pas permis de conclure définitivement (cas cliniques, petites cohortes et études

rétrospectives) (12,40–43).

AINS et infections pulmonaires

D’après l’étude de Samain et al., la prise préalable d’AINS dans les pneumopathies aigües

communautaires hospitalisées aggrave le tableau clinique, avec une augmentation du nombre

de chocs septiques et d’épanchements pleuraux, recours au service de réanimation plus

fréquent et un allongement de la durée d’hospitalisation (8).

L’ibuprofène a également été associé au développement d’empyèmes pulmonaires chez

l’enfant (44).

AINS et infections urinaires

D’autres liens entre les AINS et les complications infectieuses ont été montrés, notamment

dans les pyélonéphrites aiguës (9) : dans l’étude de Ducroix-Roubertou et al, 68 femmes ont

été recrutées suite à une pyélonéphrite aiguë. Il a été observé une complication (choc septique,

abcès rénaux, prise en charge chirurgicale) chez 42,8% des femmes ayant reçu un traitement

AINS, contre 9,3% chez les femmes n’en ayant pas reçu.

2. Phlegmon péri-amygdalien

a. Définition

Au premier siècle avant JC, Celse fut le premier à décrire les maladies amygdaliennes, dont

une présentant un gonflement et ulcération de l’amygdale avec ou sans obstruction


23

respiratoire. Il préconisait, entre autre, des scarifications en particulier sous le voile du palais

afin d’expulser « le principe morbide » (15).

Le phlegmon péri-amygdalien est une infection se développant entre la muqueuse pharyngée

et le fascia bucco-pharyngien, avec collection de pus entre la capsule amygdalienne et la paroi

musculaire pharyngée (Figure 1). Quatre-vingt-dix pourcent sont secondaires à une angine,

dans les autres cas ils font suite à une pharyngite sans signes amygdaliens (45).

Les signes cliniques sont : fièvre, odynophagie, dysphagie, trismus, sialorrhée. L’examen

clinique retrouve un bombement du voile du palais avec déviation de la luette du côté sain,

associé à des adénopathies cervicales inflammatoires.

1-muscle masseter

2-muscle ptérygoïdien médial

3-amygdale palatine

4-espace périamygdalien, où siègent les

phlegmons

5-espace préstylien

6-loge amygdalienne

7-espace rétro-pharyngien

8-lamelles pharyngo-pré-vertébrales

9-plan musculo-aponévrotique pré-

vertébral

10-rideau stylien séparant les espaces pré et

rétrostylien

11-glande parotide

12-carotide interne et jugulaire interne,

gaine carotidienne

13-muscle digastrique

14-espace rétrostylien

Figure 1. Anatomie péri-amygdalienne, d’après Lemariey, 1956 (45).

b. Facteurs favorisants

Les phlegmons péri-amygdaliens sont plus fréquents chez les hommes jeunes (de

l’adolescence à 40 ans), avec un mauvais état bucco-dentaire, fumeurs, aux antécédents

d’angine à répétition et d’immunodéficience (46).

c. Bactériologie

La plupart des prélèvements bactériologiques retrouve une flore plurimicrobienne, contenant

une flore oropharyngée commensale. Lorsqu’une seule espèce est isolée, il s’agit dans la


24

plupart des cas de streptocoques du groupe A (20 à 45% selon les études) ou de

Fusobacterium (en particulier F. necrophorum, dans 4 à 53% des cas selon les études). Mais

d’autres bactéries sont également retrouvées : streptocoques du groupe milleri (S. intermedius,

S. anginosus, S. constellatus), Streptococcus pneumoniae, streptocoques du groupe C,

Staphylococcus aureus, Prevotella sp., Haemophilus influenzae, Eikenella sp.,

Peptostreptococcus sp., pour les plus courantes (46).

d. Prise en charge

Le traitement repose tout d’abord par l’évacuation de la collection, soit par ponction, soit par

incision-drainage, la plupart du temps sous anesthésie locale, voire sous anesthésie générale

avec une éventuelle amygdalectomie associée dans le même temps (Figure 2).

La prise en charge chirurgicale est associée à une antibiothérapie qui peut être per os, mais la

présence d’une dysphagie peut obliger dans un premier temps l’administration de

l’antibiotique par voie intra-veineuse. Les molécules le plus souvent utilisées sont

l’amoxicilline associé à l’acide clavulanique, ou, en cas d’allergie à la pénicilline ou si

développement du phlegmon sous amoxicilline-acide clavulanique, une céphalosporine de

troisième génération et le métronidazole.

Les anti-inflammatoires, bien que parfois utilisés, ne font pas parti de l’arsenal thérapeutique

recommandé (14,45).

Figure 2. Ponction et drainage d’un phlegmon péri-amygdalien (47).


25

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30

DEUXIEME PARTIE - TRAVAIL PERSONNEL : Phlegmons péri-amygdaliens :

impact des anti-inflammatoires. Etude rétrospective d’une cohorte de 216 patients

Thomas Feasson1,2, Mathilde Debeaupte3, Clément Bidet4, Florence Ader2,5,6 , François

Disant3,5, , Tristan Ferry2,5,6, Christian Chidiac3,5,6, Florent Valour2,5,6

1 Département de médecine générale, Université Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France

2 Service des maladies infectieuses et tropicales, Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la

Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France

3 Service d’oto-rhino-laryngologie, Groupement Hospitalier Est, Hôpital Edouard Herriot,

Hospices Civils de Lyon, Lyon, France

4 Service de radiologie, Centre hospitalier de Valence, France

5 Université Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France

6 INSERM U1111, Centre international de recherche en infectiologie (CIRI), Université

Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France

Auteur correspondant : Dr. Florent Valour, MD, PhD ; Service des maladies infectieuses et

tropicales ; Hôpital de la Croix-Rousse ; 103 Grande-Rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon,

France ; Téléphone : 04.72.07.11.07 ; Fax : 04.72.07.17.50 ; adresse e-mail :

[email protected].


31

RESUME

Introduction: L’expérience des cliniciens prenant en charge les infections ORL associe la

prise d’anti-inflammatoire (AI) à des formes cliniques sévères. Toutefois, il existe peu

d’études appuyant cette hypothèse. Notre objectif était d’évaluer la prévalence de la prise

d’AI chez les patients présentant un phlegmon péri-amygdalien et leur impact sur la

présentation clinique et microbiologique, et la prise en charge.

Patients et méthodes : Cohorte rétrospective (2012-2014) monocentrique incluant tous les

patients ayant recours au service d’ORL de notre établissement pour phlegmon péri-

amygdalien, inclus d’après les données du département d’information médicale (CIM10).

Résultats : Après exclusion de 24 patients (prise d’AI non renseignée), 216 patients ont été

inclus (hommes, 55% ; âge médian, 32 ans [IQR, 26-40]). 63% recevait une antibiothérapie

préalable à l’admission, principalement de l’amoxicilline seule (20%) ou avec acide

clavulanique (26%). 127 patients avaient reçu au moins un AI (59%), dont 67 (31%) des

corticoïdes et 76 (35%) des AI non stéroïdiens (AINS), associé à une antibiothérapie dans

70% des cas. Tous les patients sauf 1 ont été hospitalisés (durée médiane, 3 jours). A la prise

en charge, 199 patients (92%) ont bénéficié d’une ponction et 5 (2.3%) d’une chirurgie sous

anesthésie générale (AG), associées à une antibiothérapie par ceftriaxone-métronidazole

(51%) ou amoxicilline-acide clavulanique (46%). Un second geste a été nécessaire dans 93

cas (43%), sous AG pour 19%.Une documentation bactériologique était disponible dans 79%

des cas, retrouvant principalement des streptocoques (65%) des groupes A (18%) et milleri

(33%), et des anaérobies (39%, dont 65% de Fusobacterium). La prise d’AI ne constituait pas

un facteur de risque de chirurgie itérative. En revanche, la présence d’anaérobies était

significativement plus fréquente chez les patients ayant pris des AI (45.6% vs 29.2%,

p=0.034), indépendamment de l’antibiothérapie préalable. Sur les 65 patients ayant bénéficié

d’une tomodensitométrie, la prise d’AI était associée avec des phlegmons plus volumineux

(6.8 [IQR, 3.7-12.7] versus 2.9 [IQR, 0.9-7.8] mm3 ; p=0.005)

Conclusions : La forte prévalence de la prise d’AI dans cette cohorte de phlegmons péri-

amygdaliens en comparaison aux habitudes de prescription en ville (10-20% selon les études)

suggère un rôle favorisant des AI dans les complications des infections pharyngées.

MOTS CLES : Angine ; phlegmon amygdalien ; Anti-inflammatoires ; Anti-inflammatoire

non stéroïdiens ; Corticoïdes.


32

INTRODUCTION

En dépit des recommandations des sociétés savantes et des autorités de santé (1,2), les anti-

inflammatoires (AI) stéroïdiens et non stéroïdiens (AINS) sont largement prescrits dans les

infections des voies respiratoires hautes, et notamment les angines (3,4). L’expérience

rapportée par de nombreux médecins et chirurgies oto-rhino-laryngologistes (ORL) amenés à

prendre en charge les complications septiques graves de ces infections en milieu hospitalier

suggère une implication étiologique des AI. Si l’impact négatif des corticothérapies

prolongées a été mis en évidence dans de nombreuses situations cliniques (5–8) telles que les

infections à pyogènes (6), la tuberculose (9), les cas graves de varicelle (10), les hépatites

virales B et C (11), ou encore les infections fongiques invasives (12), très peu d’études

retrouvent un lien entre la prise d’AINS et le développement de complications infectieuses

(13–16), et aucune étude n’a pu formellement relier l’utilisation des AI, et notamment des

AINS, avec la survenue des complications des infections pharyngées.

Dans ce contexte, l’objectif de notre étude était d’évaluer la prévalence de la prise d’AI

(stéroïdiens et AINS) au sein d’une cohorte de patients présentant un phlegmon péri-

amygdalien et d’évaluer leur impact sur la présentation et la prise en charge de cette

complication.

PATIENTS ET METHODES

Déclaration éthique

Conformément à la législation française, un consentement écrit des patients n’était requis pour

aucune partie de l’étude.

Schéma de l’étude

L’ensemble des patients pris en charge dans le service d’ORL de notre établissement pour un

phlegmon péri-amygdalien entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2014 a été inclus dans

une cohorte rétrospective observationnelle monocentrique. Les patients ont été sélectionnés

d’après les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), en

utilisant les codes de recherche correspondant aux angines phlegmoneuses (J36), aux abcès

para-pharyngés et rétro-pharyngés (J39.0), aux phlegmons et abcès de la bouche (K12.2), aux

phlegmons de la face (L03.2), d’autres localisations (L03.8) et sans précision (L03.9), et aux

abcès du pharynx (J39.1) (17). L’ensemble des dossiers a été revu pour vérifier que le


33

diagnostic final correspondait à un phlegmon péri-amygdalien ou à un abcès intra-

amygdalien, ce dernier ayant une présentation clinique et une prise en charge similaires. Les

cas douteux étaient validés ou exclus par deux des auteurs de l’étude de manière

indépendante.

Données recueillies

Une feuille de recueil standardisée anonymisée a servi à la collection rétrospective des

données démographiques (sexe, âge), des principales comorbidités (obésité, diabète,

immunosuppression, antécédents de pathologie amygdalienne, habitudes toxiques), des

traitements reçus avant le recours hospitalier (antibiotiques, AINS et corticoïdes oraux), des

paramètres inflammatoires biologiques à l’admission (protéine C-réactive (CRP), leucocytes

et polynucléaires neutrophiles), de la réalisation d’une analyse microbiologique et son

résultat, et de la prise en charge chirurgicale (ponction/incision, chirurgie sous anesthésie

générale) et médicale (antibiothérapie). Lorsqu’un scanner avait été réalisé, les images ont été

relues par un radiologue afin de mesurer le volume de la collection. L’ensemble des données

ont été recueillies à partir du dossier médical informatisé des services des urgences et d’ORL,

ainsi que du logiciel institutionnel de rendu des résultats biologiques (CristalNet®).

Analyse statistique

Les méthodes usuelles de statistique descriptive ont été utilisées pour résumer les variables de

l’étude, décrites par leur effectif (%) pour les variables nominales et par leur médiane

(intervalle interquartile [IQR]) pour les variables continues. Pour le calcul de chaque

pourcentage, le nombre de données manquantes a été retiré du dénominateur. Des tests non

paramétriques appropriés (Khi-2, test exact de Fisher, U-test de Mann-Whitney) ont été

utilisés pour comparer les groupes de l’étude. L’ensemble des analyses a été effectué avec le

logiciel SPSS (version 16.0 ; SPSS, Chicago, Illinois, Etats-Unis).

RESULTATS

Population incluse

Deux cent quarante patients ont été pris en charge pour un phlegmon péri-amygdalien entre le

premier janvier 2012 et le 31 décembre 2014 par le service de chirurgie ORL de l’hôpital

Edouard Herriot (Lyon, France). Après exclusion de 24 patients pour lesquels la prise d’AI

n’était pas renseignée (10.0%), 216 patients ont été retenus dans l’analyse, incluant 119


34

hommes (55.1%), avec un âge médian de 32.5 ans (IQR, 25.7-39.5). Les principales

caractéristiques démographiques et comorbidités des patients inclus sont résumées dans le

Tableau 1.

Prise en charge pré-hospitalière

Cent vingt-sept patients (58.4%) avaient reçu des AI avant leur admission à l’hôpital, dont 76

(59.8%) avaient été traités par AINS pendant une durée médiane de 3 jours (IQR, 2.0-5.0), et

67 (52.8%) par corticothérapie orale pendant une durée médiane de 4 jours (IQR, 2.0-6.0).

Seize patients (7,4%) avaient pris les deux.

Cent trente-six patients (63%) avait reçu une antibiothérapie avant leur prise en charge

hospitalière. Les principaux antibiotiques prescrits avant l’admission étaient

amoxicilline/acide clavulanique (n=56 ; 41.2%), amoxicilline (n=43 ; 31.6%), macrolide

(n=17 ; 12.5%), si bien qu’une couverture anti-anaérobie était effective chez 60 (44.1%)

patients.

La fréquence de réalisation du test de diagnostic rapide des angines n’a pu être analysée par

manque d’information.

Prise en charge hospitalière

Tous les patients sauf un (99.5%) ont été hospitalisés pour une durée médiane de 3 jours

(IQR, 3.0-4.0), dont 3 en réanimation. A l’admission, 77 patients (35.6%) ont bénéficié d’un

scanner, principalement en cas de doute diagnostic, sans recours à d’autres examens

d’imagerie. Les résultats radiologiques étaient disponibles chez 65 patients, 6 (9,2%) avaient

une atteinte bilatérale (Figure 1). Le bilan biologique initial retrouvait un syndrome

inflammatoire chez tous les patients, avec une CRP médiane à l’admission de 90.0 mg/L

(IQR, 44.4-156.5).

Sur le plan chirurgical, 203 patients (94%) ont bénéficié d’un drainage d’emblée, dont 199

(92.1%) par ponction associée ou non à une incision de la collection sous anesthésie

locale (AL) et 5 (2.3%) sous anesthésie générale (AG) (1 des 5 patients a bénéficié d’une AL

et d’une AG en raison d’un trismus empêchant le geste local). Au total, 93 patients (43.1%)

ont subi plusieurs gestes chirurgicaux, dont 18 (8.3%) ont nécessité une reprise chirurgicale

sous AG.

Deux cent quatorze patients ont reçu au moins un jour d’antibiothérapie par voie intraveineuse

(99.1%). Les principales molécules utilisées étaient l’association amoxicilline-acide


35

clavulanique (n=98 ; 45.4%) ou l’association ceftriaxone-métronidazole (n=110 ; 51%),

hormis dans les rares cas d’allergie.

La durée médiane totale d’antibiothérapie était de 12.5 jours (IQR, 11.0-15.0), dont 10.0 jours

(IQR, 10.0-11.0) à partir de la prise en charge hospitalière.

Aucun décès n’a été enregistré.

Bactériologie

Un diagnostic bactériologique a pu être apporté chez 169 (79%) patients. La culture était

plurimicrobienne dans 28.6% des cas (n=61).

Les bactéries les plus souvent impliquées étaient les streptocoques du groupe milleri (32.7%),

suivis par le Fusobacterium spp (20.3%), puis par Streptococcus pyogenes (17.9%).

L’ensemble des résultats bactériologiques est présenté dans le Tableau 2.

Impact de la prise d’anti-inflammatoires

Les caractéristiques démographiques des patients ayant ou non pris des AI avant leur

admission à l’hôpital étaient similaires (Tableau 1). Une antibiothérapie pré-hospitalière avait

plus fréquemment été prescrite chez les patients ayant reçu des AI (70.1% versus 52.8% ;

p=0.010). La prise d’AI n’impactait pas la durée d’hospitalisation (médiane de 3.0 jours pour

les deux groupes ; p=0.17), ni l’admission en réanimation (2 dans le groupe AI et 1 dans le

groupe sans AI).

Sur le plan biologique, la CRP était significativement plus élevée dans le groupe sans AI

(109.5mg/L [IQR, 66.9-172.5] versus 72.4 mg/L [IQR, 38.3-133] ; p=0.002). A l’inverse, la

leucocytose était plus élevée chez les patients traités par AI (15.4/mm3 [IQR, 12.5-18.3]

versus 13.5/mm3 [IQR, 12.0-16.2] ; p=0.031) (Tableau 4).

En ce qui concerne les résultats radiologiques, 6 patients avaient des phlegmons bilatéraux,

dont 4 (11,4%) dans le groupe AI et 2 (6,7%) dans le groupe sans AI (p=0.678). La prise d’AI

était associée avec des phlegmons significativement plus volumineux (6.8 mm3 [IQR, 3.7-

12.7] contre 2.9 mm3 [IQR, 0.9-7.8] ; p=0.005)

Au niveau bactériologique, la prévalence des germes anaérobies était plus importante chez les

patients ayant reçu des AI (45.6% versus 29.2% ; p=0.034), la différence portant

principalement sur le Fusobacterium (25.6% versus 12.6% ; p=0.021). Devant ces résultats,

une analyse complémentaire comparant les patients infectés ou non par un (des) anaérobie(s)

n’a pas montré de différence significative quant à l’antibiothérapie prise avant le prélèvement

(Tableau 3).


36

Sur le plan thérapeutique, il n’existait pas de différence en termes de recours à la chirurgie

sous AG ou à la nécessité de drainages itératifs (Tableau 4). En revanche, la ponction était

plus fréquemment productive en cas de prise d’AI (75.6% versus 62.9% ; p=0.045). A noter

que deux patients ont nécessité une cervicotomie, tous dans le groupe AI (soit 1.6% des

patients de ce groupe). La prise d’AI n’impactait ni la nature ni la durée de l’antibiothérapie

utilisée.

Aucune différence n’a pu être mise en évidence entre les patients recevant AINS et

corticoïdes.

DISCUSSION

Bien que comportant les biais inhérents à tout recueil rétrospectif, notre étude rapporte la plus

importante série de la littérature sur l’utilisation des AI chez les patients présentant un

phlegmon péri-amygdalien. De plus, la proportion de patients exclus du fait de données

manquantes sur le résultat principal (prise d’AI) est faible (10%) grâce à la précision des

dossiers de l’accueil des urgences et de chirurgie sur ce point, limitant ainsi un éventuel biais

de sélection.

Le premier résultat important est la fréquence élevée de la consommation d’AI chez les

patients souffrant d’un phlegmon péri-amygdalien pris en charge en ORL, par automédication

ou sur prescription médicale. Ce résultat est à mettre en perspective avec la proportion de

prise d’AINS dans les angines et les infections respiratoires hautes. Selon Besnard, 46% des

médecins généralistes prescrivent des AINS dans les infections respiratoires hautes (4). Une

autre étude réalisée en 2001 auprès de médecins généralistes et de pédiatres à propos de 701

adultes et 758 enfants traités pour infection respiratoire haute a montré que les AINS et/ou les

corticoïdes étaient prescrit dans 9 à 23% des cas, 15 à 22% dans les angines (3). Les rares

données sur l’automédication montre que 14% des patients prennent un AI dans les abcès

péri-amygdaliens (18). En comparaison, la prévalence de près de 60% de prise d’AI chez les

patients présentant une complication suggèrent un rôle des AI stéroïdiens et non stéroïdiens

dans l’apparition et l’évolution des complications infectieuses des angines. Ce chiffre peut

néanmoins être en partie expliqué par le fait que les patients consultant à l’hôpital sont aussi

ceux ayant des symptômes plus invalidants, et donc ayant tendance à prendre plus de

médicaments afin de soulager leur douleur.

L’impact des anti-inflammatoires sur les processus de l’inflammation est connu (19–21). En

ce qui concerne les corticostéroïdes, ils inhibent la production des cytokines pro-


37

inflammatoires ainsi que leur dégranulation, et augmentent le nombre de polynucléaires

neutrophiles en diminuant leur adhérence à l’endothélium vasculaire, empêchant ainsi leur

diapédèse au site de l’infection.

Quant aux AINS, ils inhibent la production de prostaglandines en bloquant l’action des cyclo-

oxygénases. En plus de leur action antalgique, ils inhibent toutes les étapes de

l’inflammation innée ou acquise : inhibition de plusieurs enzymes membranaires des

polynucléaires neutrophiles, des macrophages et des plaquettes, empêchant leur migration et

chimiotactisme ; stabilisation des membranes lysosomiales, limitant la dégranulation ;

inhibition de la production d’anticorps par les lymphocytes B (22); inhibition de la formation

de kinines ; inhibition de l’incorporation de l’acide arachidonique dans la membrane cellulaire

des macrophages ; inhibition de la prolifération des lymphocytes T CD4 et CD8 (23). La

leucocytose plus élevée et la CRP plus basse observées dans notre étude chez les patients

prenant des AI sont la résultante de l’ensemble de ces mécanismes. Cet élément suggère par

ailleurs que les doses d’AI prises par les patients inclus, même sur une courte période, ont eu

une action sur les processus inflammatoires.

Sur le plan clinique, les effets négatifs des corticoïdes sur les infections sont connus (5), en

particulier dans les corticothérapies au long cours (6–12). Le rôle des AINS dans le

développement ou l’aggravation des infections est moins clair, mais fortement suspecté. Il a

cependant été démontré qu’ils augmentent le risque d’infection de la peau et des tissus mous

lorsqu’ils sont donnés lors d’un épisode de varicelle (13,14). De plus leur implication dans la

pathogénèse ou l’aggravation des fasciites et des cellulites est suggérée par plusieurs études

(24–28). Ils aggravent également les pneumonies aigües communautaires hospitalisées en

augmentant la fréquence des épanchements pleuraux, allongeant la durée d’oxygénothérapie,

et augmentant le risque de prise en charge en réanimation (15). Enfin, les AINS majorent le

risque de complications dans les pyélonéphrites aigües (16).

En revanche, peu d’études similaires existent dans les infections ORL. Les AI sont cependant

suspectés d’être en partie responsable de l’augmentation d’incidence des suppurations péri-

amygdaliennes observée ces dernières années (29). Une première étude de Demeslay et al. a

montré que 60% des 163 patients inclus souffrant d’un phlegmon, d’un abcès péri-amygdalien

ou d’une cellulite cervicales avaient pris des AI (30). Dans une deuxième étude, réalisée par

Lepelletier et al., un lien entre l’apparition d’un abcès péri-amygdalien et l’automédication

par AI a également été suggéré, retrouvant leur utilisation dans 65% des cas avant l’apparition

d’abcès péri-amygdalien (18).


38

Dans notre étude, les patients ayant ou non pris des AI étaient comparables sur le plan

démographique et de leurs comorbidités, et notamment vis à vis des facteurs de risque connus

de phlegmons péri-amygdaliens dont le sexe (plus fréquent chez les hommes), le tabac, les

antécédents d’angine et les déficits immunitaires. Nous n’avons pas pu mettre en évidence de

différence en termes de prise en charge chirurgicale ou médicale. A noter toutefois que les

deux patients ayant nécessité une cervicotomie avaient reçu des AINS.

Sur le plan microbiologique, les bactéries les plus fréquemment retrouvées étaient

concordantes avec les données de la littérature, dominées par les streptocoques du groupe

milleri, Fusobacterium et Streptococcus pyogenes (31). Un élément intéressant était

l’observation d’une plus forte proportion des germes anaérobies dans le groupe AI, sans lien

avec l’antibiothérapie reçue avant le prélèvement et notamment la prise d’anti-anaérobies.

Aucune donnée similaire n’a été rapportée à ce jour dans la littérature. Aucune explication ne

peut être avancée avec certitude, mais ces résultats suggèrent une influence des AI sur le

système immunitaire, engendrant une sélection des germes anaérobies. L’impact des AI sur le

microbiote de la sphère ORL pourrait également être à évaluer. Une autre explication peut

être un possible effet inoculum induit par les AI, facilitant la détection d’organismes

difficilement isolables tels que les anaérobies, cette hypothèse étant cohérente avec le fait que,

chez les patients ayant reçu des AI, les ponctions étaient plus souvent productives et les

phlegmons étaient plus volumineux.

CONCLUSION

La possible implication des AI dans le développement de complications infectieuses sévères

d’infections courantes ainsi que leur intérêt uniquement symptomatique incite à renouveler les

recommandations de prudence quant à leur utilisation trop systématique dans les pathologies

infectieuses. Ces constatations font également poser la question de la disponibilité de certains

AINS en vente libre en officine, souvent pris en automédication dans des infections

respiratoires hautes, à visée antipyrétique ou pour des douleurs d’origine infectieuse.

Toutefois, des études prospectives de plus grande ampleur sont nécessaires pour établir si la

consommation d’AI peut-être le déclencheur du développement de complications des

infections respiratoires hautes.


39

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42

Figure 1. Coupes axiales (A) et coronales (B) montrant de volumineux phlegmons péri-

amygdaliens (*) d’un des patients inclus dans l’étude ayant pris des AI avant la prise en

charge hospitalière.


Tableau 1. Description des données démographiques et des comorbidités des 216 patients inclus, et comparaison selon la prise ou non d’anti-

inflammatoires avant la prise en charge hospitalière.

Total Pas d’AI préalable Prise d’AI préalable AI versus pas d’AI

p-value

Données démographiques 216 89 (41.2%) 127 (58.7%)

Sexe (masculin) 119 (55.1%) 52 (58.4%) 67 (52.8%) 0.410

Age (années) 32.2 (25.7-39.5) 31.3 (25.6-38.9) 32.8 (25.7-39.7) 0.670

Antécédents

IMC (kg/cm²) 23.6 (21.7-26.5) 25.1 (22.0-28.6) 23.4 (20.6-25.8) 0.091

Diabète 3 (1.4%) 3 (3.4%) 0 (0.0%) 0.069

Path. respiratoire chronique 2 (0.9%) 1 (1.1%) 1 (0.8%) 1.000

Angine(s) 24 (11.1%) 13 (14.6%) 11 (8.7%) 0.171

Phlegmon(s) péri-amygdalien(s) 16 (7.4%) 9 (10.1%) 7 (5.5%) 0.204

Immunosuppression 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.651

Néoplasie / hémopathie 2 (0.9%) 0 (0%) 2 (1.6%) 0.513

Tabagisme actif 63 (52.1%) 30 (53.6%) 33 (50.8%) 0.758

Les données sont présentées en effectif (%) pour les variables dichotomiques et en médiane (écart interquartile) pour les variables continues. Pour le calcul de chaque

pourcentage, le nombre de données manquantes a été retiré du dénominateur Les deux groupes ont été comparés par des tests non paramétriques appropriés (Khi-2, test

exact de Fisher). AI, Anti-inflammatoire ; Path, Pathologie.


Tableau 2. Documentation bactériologique disponible chez 169 des 216 patients inclus, et comparaison selon la prise ou non d’anti-


Total Pas d’AI

préalable

Prise d’AI

préalable

AI versus

pas d’AI

p-value

Prise AINS

préalable

AINS versus

pas d’AI*

p-value

Prise de CT

préalable

CT versus

pas d’AI*

p-value

AINS versus

CT*

p-value

Diagnostic

microbiologique

169 (79%) 65 (73.9%) 104 (82.5) 0.125 65 (85.5%) 0.268 55 (83.3%) 0.588 0.632

Streptococcus spp 110 (51.9%) 44 (50.6%) 66 (52.8%) 0.750 40 (53.3%) 0.492 37 (56.1%) 0.861 0.658

S. pyogenes 30 (17.9%) 17 (26.2%) 13 (12.6%) 0.026 10 (15.6%) 0.512 3 (5.5%) 0.022 0.131

S. milleri 55 (32.7%) 19 (29.2%) 36 (35.0%) 0.442 19 (29.7%) 0.452 25 (45.5%) 0.136 0.040

S. aureus 6 (2.8%) 4 (4.6%) 2 (1.6%) 0.199 1 (1.4%) 0.400 1 (1.5%) 0.648 1.000

Haemophilus spp 4 (1.9%) 2 (2.3%) 2 (1.6%) 1.000 1 (1.4%) 1.000 1 (1.5%) 1.000 1.000

Anaérobies 66 (39.3%) 19 (29.2%) 47 (45.6%) 0.034 26 (40.6%) 0.070 25 (45.5%) 0.021 0.457

Fusobacterium spp 43 (20.3%) 11 (12.6%) 32 (25.6%) 0.021 18 (24.0%) 0.039 16 (24.2%) 0.031 0.870

Prevotella spp 11 (6.5%) 2 (3.1%) 9 (8.7%) 0.153 6 (7.9%) 0.137 4 (6.0%) 0.361 1.000

Plurimicrobien 61 (28.6%) 20 (23.0%) 41 (32.5%) 0.130 24 (31.6%) 0.618 24 (36.4%) 0.202 0.451

Les données sont présentées en effectif (%). Les groupes ont été comparés par des tests non paramétriques appropriés (Khi-2, test exact de Fisher).

CT, Corticoïdes oraux ; AI, Anti-inflammatoire ; AINS, Anti-inflammatoire non stéroïdien ; vs, versus

*A l’exclusion des patients prenant AINS et CT


Tableau 3. Comparaison de l’antibiothérapie pré-hospitalière chez les patients ayant reçu ou non une antibiothérapie anti-anaérobie avant le

prélèvement.

Patients infectés

par des bactéries

anaérobies

Patients non infectés

par des bactéries

anaérobies

p-value

Nombre de patients 66 102

Antibiothérapie préalable

à la prise en charge hospitalière

42 (63.6%) 64 (62.7%) 0.907

Amoxicilline préalable 10 (15.2%) 23 (22.5%) 0.239

Amoxicilline – acide

clavulanique préalable

15 (22.7%) 28 (27.5%) 0.493

Clindamycine préalable 2 (3.0%) 0 (0.0%) 0.153

Anti-anaérobie préalable 17 (28.5%) 29 (28.4%) 0.704

Durée antibiothérapie (j) 4.0 (3.0-7.0) 3.0 (2.0-5.0) 0.265

Les données sont présentées en effectif (%). Les groupes ont été comparés par des tests non paramétriques appropriés (Khi-2, test exact de Fisher).

j, Jours.


Tableau 4. Paramètres biologiques et prise en charge médico-chirurgicale des 216 patients inclus, et comparaison selon la prise ou non d’anti-


Total Pas d’AI

préalable

Prise d’AI

préalable

AI versus

pas d’AI

p-value

Prise AINS

préalable

AINS versus

pas d’AI*

p-value

Prise de CT

Préalable

CT versus

pas d’AI*

p-value

AINS versus

CT*

p-value

Nombre de patients 216 89 (41.2%) 127 (58.7%) 76 (35.2%) 67 (31.0%)

Diagnostic paraclinique

Scanner 77 (35.6%) 38 (42.7%) 39 (30.7%) 0.070 23 (30.3%) 0.305 19 (28.4%) 0.185 0.842

CRP (mg/L) 90.0 (44.4-156.5) 109.5 (66.9-172.8) 72.4 (38.3-133.0) 0.002 95.1 (50.9-181.0) 0.663 47.5 (26.5-81.5) <10-3 <10-3

Leucocytes (/mm3) 14.4 (12.1-17.7) 13.5 (12.0-16.2) 15.4 (12.5-18.3) 0.031 15.6 (12.6-17.7) 0.131 15.5 (12.5-19.1) 0.111 0.605

PNN (/mm3) 13.6 (10.1-16.2) 12.8 (9.4-15.6) 14.1 (10.4-16.5) 0.326 14.2 (11.3-15.6) 0.437 14.1 (10.3-17.0) 0.454 0.927

Hospitalisation 215 (99.5%) 88 (98.9%) 127 (100.0%) 0.412 76 (100.0%) 1.000 67 (100.0%) 1.000 NC

Durée (j) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 0.170 3.0 (3.0-4.0) 0.492 3.0 (3.0-4.0) 0.066 0.344

Réanimation 3 (1.4%) 1 (1.1%) 2 (1.6%) 1.000 2 (2.6%) 0.565 0 (0.0%) 1.000 0.499

Prise en charge chirurgicale 203 (94%) 83 (93.3%) 120 (94.5%) 0.708 73 (96.1%) 0.740 63 (94%) 1.000 0.539

Ponction / Incision 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.693 0.787

Ponction productive 152 (70.4%) 56 (62.9%) 96 (75.6%) 0.045 58 (76.3%) 0.268 53 (79.1%) 0.160 0.831

Initiale 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.758 0.787

Secondaire 80 (37%) 34 (38.2%) 46 (36.2%) 0.767 31 (40.8%) 0.849 24 (35.8) 0.294 0.419

Chirurgie / AG 21 (9.7%) 9 (10.1%) 12 (9.4%) 0.871 10 (13.2%) 0.982 6 (9.0%) 0.328 0.217

Initiale 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.330 3 (3.9%) 0.346 2 (3.0%) 1.000 1.000

Secondaire 18 (8.3%) 8 (9.0%) 10 (7.9%) 0.806 9 (11.8%) 0.836 4 (6.0%) 0.155 0.122

Cervicotomie 2 (0.9%) 0 (0.0%) 2 (1.6%) 0.513 2 (2.6%) 0.161 0 (0.0%) NC 0.499

Amygdalectomie 12 (5.6%) 4 (4.5%) 8 (6.3%) 0.765 7 (9.2%) 0.715 4 (6.0%) 0.653 0.372

Gestes itératifs 93 (43.1%) 39 (43.8%) 54 (42.5%) 0.849 38 (50.0%) 0.887 27 (40.3%) 0.147 0.142

Prise en charge médicale

Antibiothérapie IV 214 (99.1%) 88 (98.9%) 126 (99.2%) 1.000 75 (98.7%) 0.410 66 (98.5%) 1.000 NC

Durée antibiothérapie (j)

Totale 12.5 (11.0-15.0) 12.0 (11.0-15.0) 13.0 (10.0-16.0) 0.249 12.0 (10.0-15.3) 0.203 14.0 (12.0-17.5) 0.046 0.007

A compter de l’hospitalisation 10.0 (10.0-11.0) 10.0 (10.0-12.0) 10.0 (10.0-11.0) 0.021 10.0 (10.0-11.0) 0.204 10.0 (10.0-11.0) 0.008 0.176

Les données sont présentées en effectif (%) pour les variables dichotomiques et en médiane (écart interquartile) pour les variables continues. Les groupes ont été comparés

par des tests non paramétriques appropriés (Khi-2, test exact de Fisher).

AG, Anesthésie générale ; AI, Anti-inflammatoire ; AINS, Anti-inflammatoire non stéroïdiens ; CRP, C-réactive protéine ; CT, Corticoïdes oraux ; IV, Intra-veineux ; j,

Jours ; PNN, Polynucléaires neutrophiles.



47

Impact of anti-inflammatory drugs consumption in peritonsillar abscesses: a

retrospective cohort study of 216 consecutive patients

Thomas Feasson1,2, Mathilde Debeaupte3, Clément Bidet4, Florence Ader2,5,6, François

Disant3,5, Tristan Ferry2,5,6, Christian Chidiac3,5,6 and Florent Valour2,5,6

1 General medicine department, Claude Bernard Lyon 1 University, Lyon, France

2 Infectious disease department, Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la Croix-Rousse,

Hospices Civils de Lyon, Lyon, France

3 ENT surgery department, Groupement Hospitalier Est, Hôpital Edouard Herriot, Hospices

Civils de Lyon, Lyon, France

4 Department of radiology, Centre Hospitalier de Valence, France

5 Claude Bernard Lyon 1 University, Lyon, France

6 INSERM U1111, International Center for Research in Infectiology (CIRI), Claude Bernard

Lyon 1 University, Lyon, France

Corresponding author: Dr. Florent Valour, MD, PhD; Service des maladies infectieuses et

tropicales; Hôpital de la Croix-Rousse; 103 Grande-Rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon,

France; Phone: 00.33.4.72.07.11.07; Fax: 00.33.4.72.07.17.50; e-mail address:

[email protected].


48

ABSTRACT

Background: The experience of clinicians in charge of the in-hospital management of

complicated pharyngeal infections supports the association between severe forms and anti-

inflammatory drugs (AID) consumption. However, this observation is based on a limited

number of clinical studies. Our objective was to assess the prevalence of AID consumption in

patients with peritonsillar suppuration and its impact on diagnostic and therapeutic features.

Patients and methods: All patients referred to the ear, nose and throat surgery department of

our institution for a peritonsillar abscess were included in a retrospective cohort study (2012-

2014). Patients were selected from a hospital information system according to the

International Classification of Diseases codes.

Results: 216 patients were included (male, 55%; median age, 32 years [IQR, 26-40]). 127

patients had received at least one AID (59%), including corticosteroids (n=67, 31%) and/or

non-steroidal AIDs (NSAIDs, n=76, 35%). 63% received antibiotics prior admission. All but

one patients were hospitalized. 199 patients (92%) benefit from a puncture and 5 (2%) from a

surgery under general anesthesia (GA), associated with antibiotherapy mainly based on

ceftriaxone-metronidazole (51%) or amoxicillin-clavulanic acid (46%). An iterative surgical

procedure was required in 93 cases (43%), including 19% under GA. Bacteriological analysis

(79%) mainly disclosed streptococci (65%) of A (18%) and/or milleri (33%) groups and/or

anaerobes (39%). The prevalence of anaerobes was higher in patients using AIDs (45.6%

versus 29.2%, p=0.034), regardless of prior antibiotic therapy. In the 65 patients who

benefited from a CT-scan, AID consumption was associated with larger abscesses (6.8 [IQR,

3.7-12.7] versus 2.9 [IQR, 0.9-7.8] mm3; p=0.005). AID consumption was not a risk factor of

iterative surgical procedure.

Conclusions: In comparison to the prescribing habits in uncomplicated upper respiratory tract

infection (10-20%), the high prevalence of AID consumption in this cohort of peritonsillar

suppuration suggests a role of AIDs in promoting these complications.

KEYWORDS: Pharyngeal infection; Tonsillar abscess; Anti-inflammatory drugs;

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; Corticosteroids.


49

INTRODUCTION

Despite healthcare authorities’ warnings in the current guidelines about the use of

corticosteroids and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with upper

respiratory tract infection, including pharyngitis, they are still widely/regularly used [1–4].

The experience of many physicians in charge of the in-hospital management of complicated

pharyngeal infections supports the association between severe clinical forms and anti-

inflammatory drug (AID) consumption. If the negative impact of long-term corticosteroid

therapy has been well demonstrated in various clinical situations such as pyogenic infections,

tuberculosis, severe forms of varicella, viral hepatitis B and C or invasive fungal infections

[5–12], no study has linked the use of AIDs, including NSAIDs, with complicated pharyngeal

infections.

In the setting of peri-tonsillar abscess in adult, we aimed to evaluate the prevalence of AID

consumption, and to evaluate the impact of AID on the presentation and management of these

complications.

PATIENTS AND METHODS

Ethical statement. In accordance with the French legislation, written informed patient

consent was not required for any part of the study.

Study design. All patients referred to the ear, nose and throat (ENT) surgery department of

our institution for peri-tonsillar abscess(es) between 1st January 2012 and 31st December 2014

were included in a retrospective single-center observational cohort. Patients were selected

from a hospital information system determined by the International Classification of Diseases

(ICD-10), 10th revision, using the codes corresponding to peritonsillar abscess (J36),

pharyngeal abscess (J39.0 and J39.1), cellulitis and abscess of the mouth (K12.2), cellulitis of

the face (L03.2), cellulitis of other sites (L03.8) or unspecified cellulitis (L03.9) [13]. All

medical records were reviewed to confirm that the final diagnosis corresponded to a

peritonsillar abscess. Doubtful cases were validated or excluded independently by two of the

study authors.

Data collection. A standardized case report form was used to retrospectively collect

demographic data (gender, age), major comorbidities (obesity, diabetes, immunosuppression,


50

history of tonsil disease, and toxic habits), treatment received prior to hospital admission

(antibiotics, NSAIDs and corticosteroids), biological inflammatory parameters at admission

(C-reactive protein (CRP), white blood cell and neutrophil counts), results of microbiological

analysis, surgical (puncture/surgery under general anesthesia (GA)) and medical management.

When a CT-scan was performed, images were reviewed for abscesses’ volume measurement

by a radiologist. All data were collected from the electronic medical records of the ENT and

emergency departments and from the institutional software for biological results

(CristalNet®).

Statistical analysis. The usual methods of descriptive statistics were used to summarize the

variables of the study, described by their size (n, %) for categorical variables and their median

(interquartile range [IQR]) for continuous variables. The number of missing data was

removed from the denominator for each percentage calculation. Non-parametric tests (Chi-2,

Fisher exact test, Mann-Whitney U-test) were used to compare the study group, as

appropriate. All analysis were performed using SPSS software (version 16.0; SPSS, Chicago,

Illinois, USA).

RESULTS

Included population. Two hundred and forty patients were admitted to the ENT surgery

department of our institution for a suppuration of tonsil origin between January 1st 2012 and

December 31st 2014. After exclusion of 24 patients for whom information regarding AID

consumption was not available (10.0%), 216 patients were finally enrolled in the study,

including 119 men (55.1%) with a median age of 32.5 years (IQR, 25.7-39.5). Main

demographic characteristics and comorbidities of patients are summarized in Table 1.

Pre-hospital treatment. One hundred and twenty-seven patients (58.4%) had received AIDs

prior to hospital admission, including 76 patients (59.8%) receiving NSAIDs for a median

duration of 3 days (IQR, 2.0-5.0) and 67 patients (52.8%) treated by oral corticosteroids for 4

days (IQR, 2.0-6.0). Of note, 16 patients (7.4%) received both NSAIDs and oral

corticosteroids.

One hundred and thirty-six patients (63%) had received antibiotics prior to hospital care. The

main antibiotics prescribed before admission were amoxicillin and clavulanic acid (n=56,


51

41.2%), amoxicillin (n=43, 31.6%), macrolide (n=17, 12.5%), resulting in an effective anti-

anaerobic therapy in 60 cases (44.1%).

The realization of rapid diagnostic test for group A streptococcal pharyngitis was not

analyzed due to the lake of information.

In-hospital management. All but one patient (99.5%) were hospitalized for a median of 3

days (IQR, 3.0-4.0), 3 of whom required ICU admission. Upon admission, 77 patients

(35.6%) benefited from a CT scan, mainly in case of doubtful diagnosis. Images were

available in 65 patients, of 6 (9.2%) had bilateral abscesses (Figure 1). The initial biological

findings showed an inflammatory syndrome in all patients (i.e. CRP > 10 mg/L), with a

median CRP level at 90.0 mg/L (IQR, 44.4-156.5). Two hundred and three patients (94%)

required an abscess drainage puncture upon admission, with or without incision under local

anesthesia (LA) (n=199, 92.1%) or a surgical drainage/excision under general anesthesia

(GA) (n=5, 2.3%). Of note, the incision under LA was deemed insufficient for one patient,

requiring immediate surgical procedure under GA. Iterative surgical procedure was required

in 93 patients (43.1%), of which 18 (8.3%) were performed under GA.

Two hundred and fourteen patients received intravenous antibiotics (99.1%) at least one day.

The main antimicrobials were amoxicillin-clavulanic acid (n=98, 45.4%) or ceftriaxone-

metronidazole combination (n=110, 51%), except in rare cases of allergy. The total duration

of antibiotic therapy was 12.5 days (IQR, 11.0-15.0), including 10.0 days (IQR, 10.0-11.0)

from hospital admission.

No related-fatality case was recorded.

Bacteriological findings. Microbiological analysis were performed in 169 (79%) patients,

yielding a plurimicrobial infection in 28.6% of cases (n=61). The most frequently involved

bacteria were streptococci of milleri group (32.7%) followed by Fusobacterium spp. (20.3%)

and Streptococcus pyogenes (17.9%). All of the bacteriological results are presented in

Table 2.

Impact of anti-inflammatory drugs. The demographic characteristics of patients receiving

or not AID prior to admission were similar (Table 1). Pre-hospital antibiotic use was more

frequent in patients receiving AID (70.1% versus 52.8%; p=0.010). AID consumption did not

impact hospital length of stay (median of 3.0 days for both groups; p=0.17) nor ICU

admission (2 in the AID group and 1 in the group without AID). Baseline CRP level was


52

significantly higher in the group without AID (109.5 mg/L [IQR, 66.9-172.5] versus 72.4

mg/L [IQR, 38.3-133]; p=0.002). Conversely, white blood cell count was higher in patients

treated with AID (15.4 cells/mm3 [IQR, 12.5-18.3] versus 13.5 cells / mm3 [IQR, 12.0-16.2];

p=0.031). Concerning radiological results, 6 patients had bilateral abscesses, including 4

(11.4%) in the AID group and 2 (6.7%) in patients without AID (p=0.678). AID consumption

was associated with significantly larger abscesses (6.8 mm3 [IQR, 3.7-12.7] versus 2.9 mm3

[IQR, 0.9-7.8]; p=0.005). Regarding bacteriological findings, the prevalence of anaerobic

bacteria was higher in patients who received AIDs (45.6% versus 29.2%; p = 0.034), through

an overrepresentation of Fusobacterium (25.6% versus 12.6%; p=0.021). Given these results,

additional analysis comparing patients infected or not by anaerobes showed no significant

difference regarding the nature of antimicrobial use before sampling (Table 3).

Regarding in-hospital management, there was no difference between the needs for surgery

under GA and/or iterative drainages between the two groups (Table 4). However, the puncture

was more frequently productive in patients treated by AIDs (75.6% versus 62.9%; p=0.045).

Of note, two patients required cervicotomy, all in the AID group (1.6%). AID consumption

impacted neither the nature nor the duration of antibiotic use.

Finally, no differences were found between patients receiving NSAIDs or corticosteroids.

DISCUSSION

This study reports the largest series documenting the impact of AIDs in patients with

peritonsillar abscesses. Despite limitations related to its retrospective and observational

nature, the proportion of patients excluded because of missing data regarding the primary

outcome (AID) was low (10%), thanks to the precision of the medical records, thus limiting a

possible selection bias.

The first important result is the high frequency of AIDs pre-hospital use in patients admitted

in an ENT surgery department for peritonsillar suppuration, compared to the known

prescription habits in tonsillitis and upper respiratory infections. According to a 2013 French

survey, 46% of general practitioners (GPs) are prescribers of NSAIDs in upper respiratory

tract infections [3]. In another study investigating GP and pediatrician prescription in 701

adults and 758 children treated for upper respiratory tract infection, NSAIDs and/or oral

corticosteroids were prescribed in 9 to 23% of all cases, and in 15 to 22% of tonsillitis [4].

The few available data regarding self-medication in this setting reveals an AID consumption

rate of 14% in sore throat [14]. In comparison, the prevalence approaching 60% of AIDs


53

consumption in patients presenting a complicated infection suggests a role of corticosteroids

and NSAIDs in the genesis and evolution of peritonsillar suppuration.

The AID impact on the inflammation process has been well described, resulting in the

inhibition of phagocytosis [15,16]. Corticosteroids inhibit the production and secretion of

proinflammatory cytokines by all immune cells, and increase the number of neutrophils by

reducing their adhesion to the vascular endothelium, thus preventing their diapedesis to the

infection site [17]. NSAIDs impede prostaglandin production by blocking the action of

cyclooxygenase [18]. In addition to their intended analgesic effect, NSAIDs inhibit all stages

of the innate and acquired immune responses by i) hindering several membrane enzymes of

neutrophils, macrophages and platelets, thus preventing their migration and chemotaxis [19];

ii) stabilizing lysosomal membranes, therefore limiting degranulation [20]; iii) inhibiting

antibody production in human B-cells [21]; and iv) suppressing the proliferation of CD4+ and

CD8+ T-cells [22]. The high white blood cell count and low CRP level observed in the AID

group of patients of our study are the resultant of all these mechanisms, and suggest that the

doses of AID consumed by the included patients, even for a short period, had an effect on the

inflammatory processes.

The clinical consequences of the immunosuppression state induced by long-term

corticosteroid therapies have been highlighted in various clinical situations [5–12]. The role

of NSAIDs in the development and/or worsening of infections is less clear, but strongly

suspected. For example, NSAIDs increase the risk of skin and soft tissue bacterial infection

when used during chickenpox [23,24]. Their involvement in the pathogenesis of severe

fasciitis and cellulitis has also been suggested by several studies [25–29]. They have been

suspected to increase the frequency of pleural effusions, to lengthen the duration of oxygen

therapy and to major ICU admission in patients hospitalized for community-acquired

pneumonia [30]. Finally, NSAIDs increase the risk of complications in acute pyelonephritis

[31]. However, no similar studies exist in upper respiratory tract infections, despite the use of

AID is suspected of being partly responsible for the recent increased incidence of peritonsillar

abscesses [32]. Indeed, Demeslay et al. showed that 60% of 163 patients suffering from

peritonsillar abscess or cervical cellulitis had taken AIDs [33]. In another study by Lepelletier

et al., a relation between the occurrence of a peritonsillar abscess and self-medication with

AIDs has also been suggested, finding a 65% exposure to AIDs before the onset of this

complicated infection [14].

In our study, patients using or not AIDs had similar demographics and comorbidities,

particularly with respect to known risk factors for peritonsillar cellulitis as male gender,


54

tobacco use, tonsillitis history and immunocompromised status. No difference regarding

surgical or medical management was observed. Of note, the two patients requiring

cervicotomy had received NSAIDs.

Finally, bacteriological findings were consistent with the literature data, dominated by oral

flora streptococci of milleri group, Fusobacterium and Streptococcus pyogenes [34]. An

interesting feature was the observation of a higher proportion of anaerobes in the AID group,

unrelated with the antibiotic therapy received before sampling. No similar finding has been

reported to date. No explanation can be advanced with certainty, but these results suggest an

influence of AIDs on the immune system facilitating anaerobe infections. The impact of AIDs

on the pharyngeal microbiota may also be evaluated. Another explanation may lies in a

possible AID-related high inoculum effect, facilitating the detection of fastidious organisms

such as anaerobes, as supported by the more frequently productive puncture and the larger

abscess size observed on CT-scan in patient receiving AIDs.

CONCLUSION

The high prevalence (approaching 60%) of AID consumption among patients with

complicated peritonsillar infection suggests a role of these drugs in the development of severe

complications of common infections. Associated with their only symptomatic benefit, this

observation encourages interest in renewing a cautious attitude about their systematic use in

infectious diseases. However, larger prospective studies are required to definitely establish

whether AID consumption constitute a trigger for severe complication during upper

respiratory tract infection.

FUNDING

None.

TRANSPARENCY DECLARATIONS

None to declare.


55

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58

FIGURES

Figure 1. Horizontal (panel A) and coronal (panel B) CT-scan disclosing voluminous

bilateral tonsillar abscesses (asterisks) in one of the patient included in the study who had

consumed AID before hospital admission.


TABLES

Table 1. Demographics and comorbidities of the 216 included patients, and comparison according to the consumption of anti-inflammatory

drugs prior to admission.

Total population No AID consumption AID consumption p-value

Demographics 216 89 (41.2%) 127 (58.7%)

Sex (male) 119 (55.1%) 52 (58.4%) 67 (52.8%) 0.410

Age (years) 32.2 (25.7-39.5) 31.3 (25.6-38.9) 32.8 (25.7-39.7) 0.670

Comorbidities

BMI (kg/cm²) 23.6 (21.7-26.5) 25.1 (22.0-28.6) 23.4 (20.6-25.8) 0.091

Diabetes 3 (1.4%) 3 (3.4%) 0 (0.0%) 0.069

Chronic respiratory disease 2 (0.9%) 1 (1.1%) 1 (0.8%) 1.000

Pharyngitis 24 (11.1%) 13 (14.6%) 11 (8.7%) 0.171

Peritonsillar suppuration 16 (7.4%) 9 (10.1%) 7 (5.5%) 0.204

Immunosuppression 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.651

Hematological malignancy

or solid tumor

2 (0.9%) 0 (0%) 2 (1.6%) 0.513

Tabaco consumption 63 (52.1%) 30 (53.6%) 33 (50.8%) 0.758

Data are presented as n (%) for dichotomic variables and median (IQR) for continuous variables. For the calculation of each percentage, the number of missing values was

excluded from the denominator. The two groups were compared by non-parametric tests (chi-square test, Fisher exact test and Mann-Whitney U-test), as appropriate.

AID, Anti-inflammatory drug; BMI, Body mass index.


Table 2. Bacteriological findings in 169 of the 216 patients included, and comparison according to the consumption of anti-inflammatory drugs

prior to admission.

Total population No AID AID AID vs. no AID

p-value

NSAID NSAID vs. no AID*

p-value

CT CT vs. no AID*

p-value

NAIDS vs. CT*

p-value

Bacteriological analysis 169 (79%) 65 (73.9%) 104 (82.5) 0.125 65 (85.5%) 0.268 55 (83.3%) 0.588 0.632

Streptococcus spp 110 (51.9%) 44 (50.6%) 66 (52.8%) 0.750 40 (53.3%) 0.492 37 (56.1%) 0.861 0.658

S. pyogenes 30 (17.9%) 17 (26.2%) 13 (12.6%) 0.026 10 (15.6%) 0.512 3 (5.5%) 0.022 0.131

S. milleri group 55 (32.7%) 19 (29.2%) 36 (35.0%) 0.442 19 (29.7%) 0.452 25 (45.5%) 0.136 0.040

Staphylococcus aureus 6 (2.8%) 4 (4.6%) 2 (1.6%) 0.199 1 (1.4%) 0.400 1 (1.5%) 0.648 1.000

Haemophilus spp 4 (1.9%) 2 (2.3%) 2 (1.6%) 1.000 1 (1.4%) 1.000 1 (1.5%) 1.000 1.000

Anaerobes 66 (39.3%) 19 (29.2%) 47 (45.6%) 0.034 26 (40.6%) 0.070 25 (45.5%) 0.021 0.457

Fusobacterium spp 43 (20.3%) 11 (12.6%) 32 (25.6%) 0.021 18 (24.0%) 0.039 16 (24.2%) 0.031 0.870

Prevotella spp 11 (6.5%) 2 (3.1%) 9 (8.7%) 0.153 6 (7.9%) 0.137 4 (6.0%) 0.361 1.000

Plurimicrobial infection 61 (28.6%) 20 (23.0%) 41 (32.5%) 0.130 24 (31.6%) 0.618 24 (36.4%) 0.202 0.451

Data are presented as n (%). For the calculation of each percentage, the number of missing values was excluded from the denominator. Groups were compared by non-

parametric tests (chi-square and Fisher exact tests), as appropriate.

* Excluding patients receiving both NSAIDs and CT.

AID, Anti-inflammatory drug; CT, Oral corticosteroid; NSAID, Non-steroidal anti-inflammatory drug; vs., Versus.


Table 3. Comparison of pre-hospital antimicrobial use in patients infected or not by anaerobic bacteria.

Anaerobes No anaerobes p-value

n 66 102

Pre-hospital antibiotic therapy 42 (63.6%) 64 (62.7%) 0.907

Amoxicillin 10 (15.2%) 23 (22.5%) 0.239

Amoxicillin - clavulanic acid 15 (22.7%) 28 (27.5%) 0.493

Clindamycin 2 (3.0%) 0 (0.0%) 0.153

Anti-anaerobes therapy 17 (28.5%) 29 (28.4%) 0.704

Antimicrobial therapy duration (days) 4.0 (3.0-7.0) 3.0 (2.0-5.0) 0.265




Table 4. In-hospital management of the 216 included patients, and comparison according to the consumption of anti-inflammatory drugs prior to

admission.

Total population No AID AID AID vs. no AID

p-value

NSAID NAID vs. no AID*

p-value

CT CT vs. no AID*

p-value

NSAID vs. CT*

p-value

n 216 89 (41.2%) 127 (58.7%) 76 (35.2%) 67 (31.0%)

Paraclinical tests

CT-scan 77 (35.6%) 38 (42.7%) 39 (30.7%) 0.070 23 (30.3%) 0.305 19 (28.4%) 0.185 0.842

Abscess volume (mm3) 4.4 (1.6-10.2) 2.9 (0.9-7.8) 6.8 (3.7-12.7) 0.005 5.7 (3.2-10.6) 0.028 7.1 (1.9-13.5) 0.049 0.728

CRP (mg/L) 90.0 (44.4-156.5) 109.5 (66.9-172.8) 72.4 (38.3-133.0) 0.002 95.1 (50.9-181.0) 0.663 47.5 (26.5-81.5) <10-3 <10-3

WBC (/mm3) 14.4 (12.1-17.7) 13.5 (12.0-16.2) 15.4 (12.5-18.3) 0.031 15.6 (12.6-17.7) 0.131 15.5 (12.5-19.1) 0.111 0.605

Neutrophils (/mm3) 13.6 (10.1-16.2) 12.8 (9.4-15.6) 14.1 (10.4-16.5) 0.326 14.2 (11.3-15.6) 0.437 14.1 (10.3-17.0) 0.454 0.927

Hospitalisation 215 (99.5%) 88 (98.9%) 127 (100.0%) 0.412 76 (100.0%) 1.000 67 (100.0%) 1.000 NC

Hospital stay (d) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 0.170 3.0 (3.0-4.0) 0.492 3.0 (3.0-4.0) 0.066 0.344

ICU 3 (1.4%) 1 (1.1%) 2 (1.6%) 1.000 2 (2.6%) 0.565 0 (0.0%) 1.000 0.499

Surgical management 203 (94%) 83 (93.3%) 120 (94.5%) 0.708 73 (96.1%) 0.740 63 (94%) 1.000 0.539

Puncture / Incision 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.693 0.787

Productive puncture 152 (70.4%) 56 (62.9%) 96 (75.6%) 0.045 58 (76.3%) 0.268 53 (79.1%) 0.160 0.831

Initial 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.758 0.787

Secondary 80 (37%) 34 (38.2%) 46 (36.2%) 0.767 31 (40.8%) 0.849 24 (35.8) 0.294 0.419

Surgery under GA 21 (9.7%) 9 (10.1%) 12 (9.4%) 0.871 10 (13.2%) 0.982 6 (9.0%) 0.328 0.217

Initial 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.330 3 (3.9%) 0.346 2 (3.0%) 1.000 1.000

Secondary 18 (8.3%) 8 (9.0%) 10 (7.9%) 0.806 9 (11.8%) 0.836 4 (6.0%) 0.155 0.122

Cervicotomy 2 (0.9%) 0 (0.0%) 2 (1.6%) 0.513 2 (2.6%) 0.161 0 (0.0%) NC 0.499

Tonsillectomy 12 (5.6%) 4 (4.5%) 8 (6.3%) 0.765 7 (9.2%) 0.715 4 (6.0%) 0.653 0.372

Iterative procedure 93 (43.1%) 39 (43.8%) 54 (42.5%) 0.849 38 (50.0%) 0.887 27 (40.3%) 0.147 0.142

Medical management

IV antimicrobial therapy 214 (99.1%) 88 (98.9%) 126 (99.2%) 1.000 75 (98.7%) 0.410 66 (98.5%) 1.000 NC

Total duration (d) 12.5 (11.0-15.0) 12.0 (11.0-15.0) 13.0 (10.0-16.0) 0.249 12.0 (10.0-15.3) 0.203 14.0 (12.0-17.5) 0.046 0.007

From hospital admission (d) 10.0 (10.0-11.0) 10.0 (10.0-12.0) 10.0 (10.0-11.0) 0.021 10.0 (10.0-11.0) 0.204 10.0 (10.0-11.0) 0.008 0.176



* Excluding patients receiving both NSAIDs and CT.

AID, Anti-inflammatory drug; CRP, C-reactive protein; CT, Oral corticosteroids; CT-scan, Computed tomography scan; d, days; GA, General anesthesia; ICU, Intensive

care unit; IV, Intravenous; NSAID, Non-steroidal anti-inflammatory drug; WBC, White blood cell.


63

CONCLUSIONS

En dépit des recommandations des sociétés savantes et des autorités de santé, les anti-

inflammatoires (AI) stéroïdiens et non stéroïdiens (AINS) sont largement prescrits dans les

infections des voies respiratoires hautes, et notamment les angines. L’expérience rapportée

par de nombreux médecins et chirurgiens oto-rhino-laryngologistes (ORL) prenant en charge

les complications septiques graves de ces infections en milieu hospitalier suggère une

implication étiologique des AI. Si l’impact négatif des corticothérapies prolongées a été mis

en évidence dans de nombreuses situations cliniques telles que les infections à pyogènes, la

tuberculose, les formes graves de varicelle, les hépatites virales B et C, ou encore les

infections fongiques invasives, aucune étude n’a pu formellement relier l’utilisation des AI, et

notamment des AINS, à la survenue des complications des infections pharyngées.

Dans ce contexte, l’objectif de notre étude était d’évaluer la prévalence de la prise d’AI

(stéroïdiens et AINS) au sein d’une cohorte de patients présentant un phlegmon péri-

amygdalien, et d’évaluer leur impact sur la présentation clinique et microbiologique de cette

complication, ainsi que sur sa prise en charge.

Tous les patients ayant recours au service d’ORL de notre institution pour phlegmon péri-

amygdalien entre le premier janvier 2012 et le 31 décembre 2014 ont été inclus dans une

étude de cohorte rétrospective d’après les données du département d’information médicale

(CIM10).

Après exclusion de 24 patients par absence de renseignement sur la prise d’AI, 216 patients

ont été inclus (hommes : 55% ; âge médian : 32 ans [IQR, 26-40]). A l’admission, 63%

recevait une antibiothérapie, principalement de l’amoxicilline seule (20%) ou avec acide

clavulanique (26%). Cent vingt-sept patients avaient reçu au moins un AI (59%), dont 67 des

CT (31%) et 76 des AINS (35%), associé à une antibiothérapie dans 70% des cas. Tous les

patients sauf un ont été hospitalisés pendant une durée médiane de 3 jours. A la prise en

charge, 199 patients (92%) ont bénéficié d’une ponction et 5 (2.3%) d’une chirurgie sous



cas (43%), sous AG pour 19% d’entre eux. Une documentation bactériologique était

disponible dans 79% des cas, retrouvant principalement des streptocoques (65%) des groupes

A (18%) et milleri (33%), et des anaérobies (39%, dont 65% de Fusobacterium).


64

La prise d’AI ne constituait pas un facteur de risque de chirurgie itérative. En revanche, la

présence d’anaérobies était significativement plus fréquente chez les patients ayant pris des

AI (45.6% vs 29.2%, p=0.034), indépendamment de l’antibiothérapie préalable.

La forte prévalence de la prise d’AI dans cette cohorte de phlegmons péri-amygdaliens ayant

recours à un service de chirurgie ORL en comparaison aux habitudes de prescription en ville

(9-23% selon les études) suggère un rôle favorisant des AI dans les complications des

infections pharyngées. La forte prévalence des anaérobies dans cette population justifie la

prescription probabiliste d’amoxicilline-acide clavulanique.


65

ANNEXES

Comparaison des antibiothérapies préalables à la prise en charge hospitalière en

fonction de la présence ou non d’une infection à germe anaérobie

Données démographique Anaérobies Pas d’anaérobie p-value

Nombre de patients 66 102

Sexe (masculin) 38 (57.6%) 59 (57.8%) 0.973

Age (années) 31.6 (25.7-39.1) 33.4 (26.6-39.4) 0.273

Anti-inflammatoires 47 (71.2%) 56 (54.9%) 0.034

AINS 26 (39.4%) 38 (37.3%) 0.780

Durée AINS (j) 3.0 (2.0-4.0) 4.0 (3.0-5.0) 0.012

Corticoïdes 25 (37.9%) 30 (29.4%) 0.253

Durée corticoïdes (j) 4.0 (2.0-6.0) 4.0 (2.3-6.0) 0.932

Antibiothérapie préalable 42 (63.6%) 64 (62.7%) 0.907

Amoxicilline préalable 10 (15.2%) 23 (22.5%) 0.239

Amoxicilline – acide

clavulanique préalable

15 (22.7%) 28 (27.5%) 0.493

Clindamycine préalable 2 (3.0%) 0 (0.0%) 0.153

Anti-anaérobie préalable 17 (28.5%) 29 (28.4%) 0.704

Durée antibiothérapie (j) 4.0 (3.0-7.0) 3.0 (2.0-5.0) 0.265

Anti-inflammatoires sans

antibiotiques

15 (22.7%) 15 (14.7%) 0.256


Total Pas d’AI

préalable

AI préalable AI vs pas

d’AI

p-value

AINS

préalable

AINS vs

pas

d’AI*

p-value

CT préalable CT vs

pas

d’AI*

p-value

AINS

vs

CT*

p-

value

AI sans ATB

préalable

p-value

Données démographiques 216 89 (41.2%) 127 (58.7%) 76 (35.2%) 67 (31.0%) 38 (17.5%)

Sexe (masculin) 119 (55.1%) 52 (58.4%) 67 (52.8%) 0.410 44 (57.9%) 0.831 33 (49.3%) 0.128 0.224 23 (60.5%) 0.441

Age (années) (IQR) 32.2 (25.7-39.5) 31.3 (25.6-38.9) 32.8 (25.7-39.7) 0.670 32.9 (26.6-38.2) 0.991 33.5 (27.0-40.0) 0.817 0.804 31.4 (26.9-39.2) 0.920

Antécédents

IMC (kg/cm²) (IQR) 23.6 (21.7-26.5) 25.1 (22.0-28.6) 23.4 (20.6-25.8) 0.091 23.7 (21.9-26.8) 0.803 22.4 (20.0-23.7) 0.029 0.035 24.2 (23.3-27.8) 0.172

Diabète 3 (1.4%) 3 (3.4%) 0 (0.0%) 0.069 0 (0.0%) 0.151 0 (0.0%) 0.554 NC 0 (0.0%) 1.000

Path. respiratoire chronique 2 (0.9%) 1 (1.1%) 1 (0.8%) 1.000 0 (0.0%) 1.000 1 (1.5%) 1.000 0.459 0 (0.0%) 1.000

Angine(s) 24 (11.1%) 13 (14.6%) 11 (8.7%) 0.171 8 (10.5%) 0.249 6 (9.0%) 0.168 0.724 2 (5.3%) 0.232

Phlegmon(s) 16 (7.4%) 9 (10.1%) 7 (5.5%) 0.204 4 (5.3%) 0.200 5 (7.5%) 0.536 0.660 2 (5.3%) 0.648

Immunosuppression 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.651 2 (2.6%) 0.565 2 (3.0%) 0.300 1.000 1 (2.6%) 1.000

Néoplasie / hémopathie 2 (0.9%) 0 (0%) 2 (1.6%) 0.513 1 (1.3%) 0.403 1 (1.5%) 0.364 1.000 0 (0.0%) 1.000

Tabagisme actif 63 (52.1%) 30 (53.6%) 33 (50.8%) 0.758 20 (54.1%) 1.000 18 (48.6%) 0.537 0.593 10 (47.6%) 0.654

Traitements préalables

AI 127 (58.8%) NA 127 (100%) NA 76 (100%) NA 67 (100.0%) NA NA 38 (100%) NA

Durée AI (j) NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

AINS 76 (35.2%) NA 76 (59.8%) NA 76 (100%) NA 16 (23.9%) NA NA 30 (78.9%) NA

Durée AINS (j) (IQR) 3.0 (2.0-5.0) NA 3.0 (2.0-5.0) NA 3.0 (2.0-5.0) NA 4.0 (4.0-6.0) NA NA 3.0 (1.0-4.0) NA

CT 67 (31.0%) NA 67 (52.8%) NA 16 (21.1%) NA 67 NA NA 9 (23.7%) NA

Durée CT (j) (IQR) 4.0 (2.0-6.0%) NA 4.0 (2.0-6.0) NA 3.5 (2.0-5.0) NA 4.0 (2.0-6.0) NA NA 2.0 (1.0-4.0) NA

Antibiothérapie préalable 136 (63.0%) 47 (52.8%) 89 (70.1%) 0.010 46 (60.5%) 0.891 58 (86.6%) <10-3 <10-3 0 (0.0%) NA


(IQR)

4.0 (2.0-6.0) 3.0 (2.0-5.0) 4.0 (2.0-6.0) 0.128 4.0 (2.0-5.0) 0.676 4.5 (2.8-7.3) 0.097 0.062 NA NA

AI sans ATB 39 (18.1%) NA 38 (29.9%) NA 30 (39.5%) NA 9 (13.4%) NA NA 38 (100.0%) NA

Diagnostic radiologique

Scanner 77 (35.6%) 38 (42.7%) 39 (30.7%) 0.070 23 (30.3%) 0.305 19 (28.4%) 0.185 0.842 15 (39.5%) 0.588

Diagnostic biologique

CRP (mg/L) (IQR) 90.0 (44.4-

156.5)

109.5 (66.9-172.8) 72.4 (38.3-

133.0)

0.002 95.1 (50.9-

181.0)

0.663 47.5 (26.5-81.5) <10-3 <10-3 105 (72.4-158.0) 0.065

Leucocytes (/mm3) (IQR) 14.4 (12.1-17.7) 13.5 (12.0-16.2) 15.4 (12.5-18.3) 0.031 15.6 (12.6-17.7) 0.131 15.5 (12.5-19.1) 0.111 0.605 16.0 (13.5-18.3) 0.055

PNN (/mm3) (IQR) 13.6 (10.1-16.2) 12.8 (9.4-15.6) 14.1 (10.4-16.5) 0.326 14.2 (11.3-15.6) 0.437 14.1 (10.3-17.0) 0.454 0.927 14.8 (11.5-15.6) 0.231

Diagnostic microbiologique 169 (79%) 65 (73.9%) 104 (82.5) 0.125 65 (85.5%) 0.268 55 (83.3%) 0.588 0.632 29 (73%) 0.658

Streptococcus spp 110 (51.9%) 44 (50.6%) 66 (52.8%) 0.750 40 (53.3%) 0.492 37 (56.1%) 0.861 0.658 17 (44.7%) 0.330

S. pyogenes 30 (17.9%) 17 (26.2%) 13 (12.6%) 0.026 10 (15.6%) 0.512 3 (5.5%) 0.022 0.131 7 (24.1%) 0.332

S. milleri 55 (32.7%) 19 (29.2%) 36 (35.0%) 0.442 19 (29.7%) 0.452 25 (45.5%) 0.136 0.040 6 (20.7%) 0.128

S. aureus 6 (2.8%) 4 (4.6%) 2 (1.6%) 0.199 1 (1.4%) 0.400 1 (1.5%) 0.648 1.000 0 (0.0%) 0.594

Haemophilus 4 (1.9%) 2 (2.3%) 2 (1.6%) 1.000 1 (1.4%) 1.000 1 (1.5%) 1.000 1.000 1 (2.6%) 0.710

Anaérobies 66 (39.3%) 19 (29.2%) 47 (45.6%) 0.034 26 (40.6%) 0.070 25 (45.5%) 0.021 0.457 14 (48.3%) 0.276


Fusobacterium spp 43 (20.3%) 11 (12.6%) 32 (25.6%) 0.021 18 (24.0%) 0.039 16 (24.2%) 0.031 0.870 11 (28.3%) 0.143

Prevotella spp 11 (6.5%) 2 (3.1%) 9 (8.7%) 0.153 6 (7.9%) 0.137 4 (6.0%) 0.361 1.000 3 (10.3%) 0.358

Plurimicrobien 61 (28.6%) 20 (23.0%) 41 (32.5%) 0.130 24 (31.6%) 0.618 24 (36.4%) 0.202 0.451 9 (23.7%) 0.456

Hospitalisation 215 (99.5%) 88 (98.9%) 127 (100.0%) 0.412 76 (100.0%) 1.000 67 (100.0%) 1.000 NC 38 (100.0%) 1.000

Durée (j) (IQR) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 3.0 (3.0-4.0) 0.170 3.0 (3.0-4.0) 0.492 3.0 (3.0-4.0) 0.066 0.344 3.0 (3.0-4.0) 0.844

Réanimation 3 (1.4%) 1 (1.1%) 2 (1.6%) 1.000 2 (2.6%) 0.565 0 (0.0%) 1.000 0.499 1 (2.6%) 0.442

Prise en charge chirurgicale 203 (94%) 83 (93.3%) 120 (94.5%) 0.708 73 (96.1%) 0.740 63 (94%) 1.000 0.539 33 (86.8%) 0.042

Ponction / Incision 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.693 0.787 32 (84.2%) 0.046

Ponction productive 152 (70.4%) 56 (62.9%) 96 (75.6%) 0.045 58 (76.3%) 0.268 53 (79.1%) 0.160 0.831 26 (68.4%) 0.772

Initiale 199 (92.1%) 82 (92.1%) 117 (92.1%) 0.998 71 (93.4%) 0.918 62 (92.5%) 0.758 0.787 32 (84.2%) 0.046

Secondaire 80 (37%) 34 (38.2%) 46 (36.2%) 0.767 31 (40.8%) 0.849 24 (35.8) 0.294 0.419 12 (31.6%) 0.443

Chirurgie / AG 21 (9.7%) 9 (10.1%) 12 (9.4%) 0.871 10 (13.2%) 0.982 6 (9.0%) 0.328 0.217 3 (7.9%) 0.749

Initiale 5 (2.3%) 1 (1.1%) 4 (3.1%) 0.330 3 (3.9%) 0.346 2 (3.0%) 1.000 1.000 1 (2.6%) 0.886

Secondaire 18 (8.3%) 8 (9.0%) 10 (7.9%) 0.806 9 (11.8%) 0.836 4 (6.0%) 0.155 0.122 3 (7.9%) 0.914

Cervicotomie 2 (0.9%) 0 (0.0%) 2 (1.6%) 0.513 2 (2.6%) 0.161 0 (0.0%) NC 0.499 1 (2.6%) 0.322

Amygdalectomie 12 (5.6%) 4 (4.5%) 8 (6.3%) 0.765 7 (9.2%) 0.715 4 (6.0%) 0.653 0.372 2 (5.3%) 1.000

Gestes itératifs 93 (43.1%) 39 (43.8%) 54 (42.5%) 0.849 38 (50.0%) 0.887 27 (40.3%) 0.147 0.142 15 (39.5%) 0.623

Prise en charge médicale

Antibiothérapie IV 214 (99.1%) 88 (98.9%) 126 (99.2%) 1.000 75 (98.7%) 0.410 66 (98.5%) 1.000 NC 38 (100.0%) 1.000


Totale (IQR) 12.5 (11.0-15.0) 12.0 (11.0-15.0) 13.0 (10.0-16.0) 0.249 12.0 (10.0-15.3) 0.203 14.0 (12.0-17.5) 0.046 0.007 10.0 (10.0-11.0) NA

A compter de

l’hospitalisation (IQR)

10.0 (10.0-11.0) 10.0 (10.0-12.0) 10.0 (10.0-11.0) 0.021 10.0 (10.0-11.0) 0.204 10.0 (10.0-11.0) 0.008 0.176 10.0 (10.0-11.0) 0.490

Les données sont présentées en effectif (%) pour les variables dichotomiques et en médiane (écart interquartile) pour les variables continues. Les groupes ont été comparés

par des tests non paramétriques appropriés (Khi-2, test exact de Fisher). Pour le calcul de chaque pourcentage, le nombre de données manquantes a été retiré du

dénominateur

AG, Anesthésie générale ; AI, Anti-inflammatoire ; AINS, Anti-inflammatoire non stéroïdiens ; CRP, C-réactive protéine ; CT, Corticoïdes oraux ; IV, Intra-veineux ; j,

Jours ; PNN, Polynucléaires neutrophiles.



FEASSON Thomas : Phlegmons péri-amygdaliens : impact des anti-inflammatoires.

Nbr f. 68, ill. 4, tab. 9

Th. Méd : Lyon 2015 n° 338

Résumé :

Introduction: L’expérience des cliniciens prenant en charge les infections ORL associe la

prise d’anti-inflammatoire (AI) à des formes cliniques sévères. Toutefois, il existe peu

d’études appuyant cette hypothèse. Notre objectif était d’évaluer la prévalence de la prise

d’AI chez les patients présentant un phlegmon péri-amygdalien et leur impact sur la

présentation clinique et microbiologique, et la prise en charge.

Patients et méthodes : Cohorte rétrospective (2012-2014) monocentrique incluant tous les

patients ayant recours au service d’ORL de notre établissement pour phlegmon péri-

amygdalien, inclus d’après les données du département d’information médicale (CIM10).

Résultats : Après exclusion de 24 patients (prise d’AI non renseignée), 216 patients ont été

inclus (hommes, 55% ; âge médian, 32 ans [IQR, 26-40]). 63% recevait une antibiothérapie

préalable à l’admission, principalement de l’amoxicilline seule (20%) ou avec acide

clavulanique (26%). 127 patients avaient reçu au moins un AI (59%), dont 67 (31%) des

corticoïdes et 76 (35%) des AI non stéroïdiens (AINS), associé à une antibiothérapie dans

70% des cas. Tous les patients sauf 1 ont été hospitalisés (durée médiane, 3 jours). A la prise

en charge, 199 patients (92%) ont bénéficié d’une ponction et 5 (2.3%) d’une chirurgie sous



cas (43%), sous AG pour 19%.Une documentation bactériologique était disponible dans 79%

des cas, retrouvant principalement des streptocoques (65%) des groupes A (18%) et milleri

(33%), et des anaérobies (39%, dont 65% de Fusobacterium). La prise d’AI ne constituait pas

un facteur de risque de chirurgie itérative. En revanche, la présence d’anaérobies était

significativement plus fréquente chez les patients ayant pris des AI (45.6% vs 29.2%,

p=0.034), indépendamment de l’antibiothérapie préalable. Sur les 65 patients ayant bénéficié

d’une tomodensitométrie, la prise d’AI était associée avec des phlegmons plus volumineux

(6.8 [IQR, 3.7-12.7] versus 2.9 [IQR, 0.9-7.8] mm3 ; p=0.005)

Conclusions : La forte prévalence de la prise d’AI dans cette cohorte de phlegmons péri-

amygdaliens en comparaison aux habitudes de prescription en ville (10-20% selon les études)

suggère un rôle favorisant des AI dans les complications des infections pharyngées.

MOTS CLES : Angine ; phlegmon amygdalien ; Anti-inflammatoires ; Anti-inflammatoire

non stéroïdiens ; Corticoïdes.

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Jean Pierre DUBOIS

Membres : Monsieur le Professeur François DISANT

Monsieur le Professeur Tristan FERRY

Monsieur le Docteur Florent VALOUR

Madame le Docteur Mathilde DEBEAUPTE

DATE DE SOUTENANCE : 01 décembre 2015

Adresse de l’auteur : 41 rue saint Michel, 69007 Lyon

[email protected]


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