Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-126edigraphic.comSUMMARYAbout the middle of the 90s, the Orthodontic Department of thePediatric National Institute in Mxico City developed the early or-thopedic treatment in patients with cleft lip and palate, based onthe general principles of functional matrix and growth and devel-opment of facial structures. Observation and Longitudinal followup of our patients brought about the current management of three-dimensional orthopedics and soft tissues to provide an adequate fa-cial growth and better psycho-social development.Key words: Cleft lip and palate, three-dimensional orthopedics, expansion,facial growth, soft tissues.Ortopedia tridimensional y manejo preoperatoriode tejidos blandos en labio y paladar hendidosDr. Alejandro Muoz Paz,* Dra. Lorena Castro Lara** Servicio de Ortodoncia: Instituto Nacional de Pediatra. Ciudad deMxico.TrabajodedivulgacinCIRUGIA PLASTICAVol. 16, Nm. 1Enero-Abril2006pp 6 - 12RESUMENA mediados de los aos 90 el Servicio de Ortodoncia del Ins-titutoNacionaldePediatraimplementeltratamientoortopdicotempranoenlospacientesconlabioypaladarhendidos, fundamentado en los conceptos de matriz funcionaly en los principios de crecimiento y desarrollo facial. Debidoa la observacin y seguimiento de los pacientes, se lleg almanejoactualdelaortopediatridimensionalydetejidosblandos, que inducen un adecuado crecimiento facial y unmejor desarrollo psicosocial.Palabras clave: Labio y paladar hendidos, ortopedia tridimensional,expansin, crecimiento facial, tejidos blandos.ANTECEDENTESAntes de desarrollar los conceptos y tcnicas en que sebasa la filosofa actual del tratamiento ortopdico delos pacientes con labio y paladar hendidos (LPH), esnecesario conocer los antecedentes que le dieron ori-gen. En 1880, Kingsley report el tratamiento de pa-cientes con LPH, pero fue hasta despus de la SegundaGuerra Mundial que se consolid en Europa la escueladelaortopediafuncionaldelosmaxilaresbajolosprincipios descritos por Roux, referentes a la adapta-cin funcional, dando inicio a un sinnmero de apara-tos remodeladores del crecimiento facial. Durante los60, Moss,1 da a conocer su teora de la Matriz funcio-nal, que estimul a innumerables servicios a presentarsus experiencias, destacndose entre otros, los traba-jos de Bjrk,2 y Broadbent.3 Para los aos 70, Enlow,4publica sus trabajos de crecimiento y desarrollo facialpor el principio de partes y contrapartes. Estos princi-pios, en el caso de las fisuras bilaterales, dieron origenal primer tratamiento ortopdico prequirrgico reco-nocido,conlosintentosderetroposicindelapremaxila inducidos por fuerzas provenientes de un re-sorte de traccin adaptado a un gorro, o por medio deun aparato denominado bigotera, que segua los prin-cipios del arco extraoral, donde el fin pretendido erallevar a la premaxila a una posicin posterior hastahacer contacto con los segmentos laterales, o mejor di-cho, incrustada entre ellos. La resultante de esa mec-nica de tratamiento fue la retrusin maxilar en la ma-yoradeloscasos,hechoqueobligabaautilizarenetapas posteriores del crecimiento, mscaras faciales,5,6para traccionar el maxilar. Otra situacin a considerarfuequeenmuchasocasiones,lapremaxilanoseretropona en cuerpo, produciendo nicamente unaanmala inclinacin de sta.Artemisa medigraphicen lnea7Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-12edigraphic.comSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C:ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEMCon respecto al tratamiento de las fisuras unilate-rales,seutilizaronplacasobturadoras,cuyonicobeneficio fue mejorar la alimentacin del paciente. Elanlisis de la posicin de los segmentos en los planosdel espacio, se pasaba por alto y la repercusin se ha-cia notar a la erupcin dental que resultaba apiada.Por otro lado, los colapsos transversales se me-joraban con la expansin maxilar, que fue uno delos conceptos que se adoptaron inicialmente para eltratamiento de las secuelas del LPH.7 La aparato-loga utilizada para este fin consisti en placas deacrlico con tornillo de expansin de forma paralelao en V. Tambin fue til para este fin otro tipode aparatologa, aunque la limitante en el enfoquecorrectodeestamecnicaconsistienquenoseconsideraba la cantidad de fuerza aplicada y la di-reccin de la misma, y que el tratamiento se realiza-ba en la mayora de los casos a partir de la denti-cinmixta,cuandoloscolapsostransversalessehaban establecido. Con esa secuencia, los resulta-dos eran poco satisfactorios, ya que casi nunca, alfinal del tratamiento, se lograba la correcta formade arco. Posteriormente, los estudios del grupo deMillard,8,9 con respecto al tratamiento ortopdicoprequirrgico, permitieron una nueva perspectiva,que tiempo despus se comprob que no ofreca unacorreccin tridimensional de la fisura, como se en-tiendeahora.Loscolapsosanteroposterioresse-guan manifestndose y con ello la utilizacin demscaras de traccin facial era obligatoria.El no tomar en consideracin los conceptos de cre-cimiento, provocaba que en los casos bilaterales, lapremaxila quedara colocada en una posicin retrada,que obligaba a la traccin maxilar ulterior. En los ca-sos unilaterales, despus de corregir el colapso trans-versal, se continuaba con la utilizacin de la mscarade traccin, cuyo objetivo era mejorar la retrusindelmaxilar,mejorandolascondicionesestticasypor tanto funcionales de los pacientes. La mecnicade la traccin maxilar es llevar al maxilar por mediode fuerzas pesadas mayores de 500 g a una mejor po-sicin anteroposterior, situacin que se lograba sloen algunos casos, por la falta de constancia en la uti-lizacin del aparato, o peor an, por el efecto contra-rio que la musculatura peribucal induca.Incluso hoy en da y pese a la continua evolucindeltratamientomultidisciplinariodelLPH,nosehan podido evitar los estigmas en todos los casos ypersiste una amplia gama de secuelas que incremen-tan considerablemente el costo del tratamiento y limi-tan la calidad de los resultados finales. Como ejemplose puede sealar que en muchos casos la correcta si-metra de las narinas no se logra, pese a los trata-mientos propuestos.10-12 Los principales estigmas enesa rea siguen siendo la asimetra de narinas, la de-presin de una de ellas, y la falta de proyeccin de lacolumela en los casos bilaterales, con poca proyec-cin de la punta. Para su tratamiento despus de laqueiloplastia se han colocado un sinnmero de apara-tos conformadores nasales que no han logrado resul-tados alentadores y muchos de ellos son incmodos yhasta dolorosos. En estos casos no se aplica adecua-damente la direccin del estmulo, ni la cantidad defuerza requerida en las etapas tardas. En la actuali-Figura 1. Remodelacin prequirrgica de loscartlagos nasales al mismo tiempo que secorrigen las alteraciones tridimensionales delos segmentos en los casos unilaterales.Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-128edigraphic.comdad es factible remodelar y obtener mejores resulta-dossieltratamientoseefectaatempranaedad,aplicando fuerzas, ahora conocidas (Figura 1).El objetivo de este trabajo es exponer la conductaactual en el tratamiento ortopdico del LPH utilizadaen el Instituto Nacional de Pediatra.Valoracin y tratamiento temprano. En la ac-tualidad y en forma ideal se debe captar inmediata-mente a estos pacientes para efectuar la valoracinmultidisciplinaria en la etapa neonatal, ya que el ini-cio de su tratamiento debe ser inmediato, con la apli-cacin de conceptos ortopdicos prequirrgicos queayudan a estimular y controlar las posiciones an-malas de los diferentes segmentos, por medio de:Ortopedia tridimensional. Concepto complejoque involucra la adecuada valoracin de la fisura yde la posicin de los segmentos en los tres planos delespacio. Con esta valoracin se implementa el diseodel aparato ortopdico que ejercer presiones dirigi-das y/o expansin maxilar selectiva y de remodelacin,para lo cual se deben considerar los principios de cre-cimiento y desarrollo del maxilar al realizar la con-formacindelarco,y/oenlaretroposicindelapremaxila cuando as se requiera.Presiones dirigidas. En el LPH unilateral se debeprestar particular atencin al anlisis tridimensionalde la fisura; la observacin continua permite saber quelos segmentos presentan en la mayora de los casos,una rotacin superior en su porcin ms anterior. Elsegmento mayor es el ms afectado por esta condi-cin; el resultado de pasar por alto dicha alteracinson las erupciones anmalas de los dientes cercanos ala fisura y en algunos casos el atrapamiento de losmismos en el rea de la fisura, impidiendo su correc-taerupcinporlapropiadeformacinverticaldelarco.Actualmente la correccin de dicha alteracin serealiza de manera temprana durante la ortopediaprequirrgica, por medio de presiones dirigidas queinducen la correccin vertical de la porcin anteriorde los segmentos, logrando formas de arco correc-tasenelsentidoverticalyerupcionesdentariasadecuadas en las etapas tardas (Figura 2). La co-rreccin vertical temprana evitar la necesidad dela ciruga ortogntica tarda que pretenda estable-cerunplanooclusalyfuncinadecuados.Enloscasos bilaterales, la asimetra de la premaxila en elplanotransversalsedebecorregirantesdesureproposicin y en algunas situaciones en forma si-multnea. Dicha alteracin se debe corregir a tem-pranaedadpormediodeunaparatoqueinducepresiones dirigidas en sentido opuesto a la desvia-cin (Figura 3).Essabidoqueexisteunadeformacindeloscartlagos nasales por las malas inserciones muscu-lares y la falta de soporte en el piso nasal, especial-mente importante en los casos bilaterales cuandono se ha corregido completamente en etapas tem-pranas,porloquesebuscaronalternativaspararemodelarloscartlagosnasalesenunafaseprequirrgica,aplicandofuerzasespecficasconaparatologasimilaraladescritaoriginalmentepor Latham.9 Se tiene un nuevo paradigma con res-pecto a la utilidad de este principio, situacin quese encuentra en fase experimental.Expansin maxilar selectiva y remodelacin.Este concepto se utiliza con mayor frecuencia en loscasos unilaterales. Los inductores de la fuerza sontornillos de expansin en paralelo, o en V. La com-plejidad del principio radica en los recortes y escalo-nes que se deben realizar a la base acrlica del apara-to.Porotrolado,lafrecuenciadeactivacindeltornillo es lenta, permitiendo que se efecte unaadecuada remodelacin de la base sea y con ello seevite la importante recidiva que sigue a un procedi-miento de expansin (Figura 4). La aplicacin co-rrectadelprincipiodeexpansinselectivaydeFigura 2. Aparato con el cual se logra la correccin vertical de los seg-mentos por medio de presiones dirigidas.9Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-12edigraphic.comSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C:ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEMremodelacin permite obtener adecuadas formas dearco, al establecerse la denticin primaria, conti-nuando posteriormente con la estimulacin cons-tante del crecimiento para preparar la posible fu-tura necesidad de colocar el injerto seo alveolarqueestabilicedefinitivamenteelarcoalveolar(Figura 5).Aplicacin de los conceptos de crecimiento ydesarrollo en la retroposicin de la premaxila.Cuando se ha decidido realizar retroposicin de lapremaxila, despus del anlisis tridimensional de lafisura, la experiencia ha mostrado que se debe utili-zarunaparatodenominadoMPA(mini-expanderposteroanterior) que es un aparato removible quetiene una doble funcin: un movimiento simultneode retroposicin en el cuerpo de la premaxila, con undesplazamiento anterior de los segmentos laterales;mecnica que no se contrapone al crecimiento facialA BC DFigura 3. A: asimetra de la premaxila; B:Correccin de la alteracin; C y D: Aparatoutilizado para el tratamiento que incluye elprincipio de presiones dirigidas.Figura 4. Esquemas donde se indican lostipos de expansin que se aplican para con-formar una adecuada longitud y amplitud dearco. A: Expansin en paralelo asimtrica;B: Expansin en V; C: Expansin selectivade una parte del segmento. A B CMuoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-1210edigraphic.comFigura 5. Adecuada forma de la arcada, resultado de la expansin maxilarselectiva.natural (Figura 6). Con respecto a este diseo, cabemencionar que es un aparato removible que dismi-nuye la angustia de los padres y que ellos mismosFigura 6. A: Vista basal de los mini-expander posteroanterior (MPA); B: Esquemas que ejemplifican el movimiento de la premaxila y segmentos laterales; C:Vista basal de MPA colocado en la boca; D: Resultados obtenidos despus de su uso.C DABactivan de manera lenta. Durante esta mecnica seconsidera el crecimiento ulterior del maxilar, evitan-do de este modo la retrusin maxilar. Una vez corre-gida la posicin de la premaxila, se deben seguir losmismos principios de expansin maxilar selectiva yde remodelacin de los segmentos laterales.Rehabilitacin de la musculatura peribucal.El crecimiento facial tiende a ser complejo, en dondeninguna estructura funciona de manera aislada, porlo que para lograr un excelente resultado en la est-tica facial, se tiene que rehabilitar a los tejidos blan-dos, lo que se logra con aparatos miofuncionales (Fi-gura 7). Los beneficios que proporciona esta terapiasonunaadecuadarehabilitacindelostejidosperibucales, que mejora la condicin de la cicatriz la-bial y con ello la adecuada expresin de la sonrisa(Figura 8). Esta aparatologa es adems un estmuloparalasmatricesfuncionalesdelasestructurasesquelticas, con lo que mejoran su balance.11Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-12edigraphic.comSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C:ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEMRESULTADOSBajo la filosofa del tratamiento tridimensional y deremodelacin de los tejidos blandos, es necesario enfa-tizar que el tratamiento de los pacientes con LPH re-quieren de un tratamiento integral, multi e interdisci-plinario y que gracias a la aplicacin diaria de esosconceptos, con discusin individualizada para cadapaciente, es que los resultados que actualmente setienen,sonmuysatisfactorios,tantofuncionalescomo estticos. Los pacientes tratados en el INP conla rutina expuesta, as como con ciruga no agresivay con mnimo despegamiento, no presentan actual-mente secuelas como antao que les impida un ade-cuado desarrollo psicoemocional (Figura 9).CONCLUSIONESEl objetivo actual del tratamiento integral de los pa-cientesconLPHesprevenircualquiersecuelayevitarla, as como preparar todos los elementos parapoderefectuarcirugasnoagresivasconmnimodespegamiento y agresin a los tejidos. Esta situa-cin se logra cuando la mecnica del tratamiento vatotalmenteafavordelosconceptosbiolgicosdelcrecimiento y desarrollo facial, aplicados en formaadecuada.Nuestros pacientes tienen buen balance de su cre-cimiento y desarrollo, no presentan estigmas propiosde la deformidad original y se encuentran habilitadospara integrarse, sin desventajas, al mundo competiti-vo actual.Recomendamosampliamentelosconceptosylaaplicacin prctica de la rutina expuesta para asegu-rar a los pacientes mejores resultados globales en elfuturo y evitar costos innecesarios en tratamientostardos prolongados.Figura 7. Aparato miofuncional tipo Frnkel utilizado para la rehabilitacindelamusculaturaperibucalyestimulacindelcrecimientofacialanteroposterior.Figura 8. Casos ejemplo de la calidad delos tejidos blandos peribucales y expresinde la sonrisa obtenidos despus de terapiamiofuncional.Muoz PA y col.: Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidosCirPlast2006;16(1):6-1212edigraphic.comFigura 9. Resultados en el crecimiento fa-cial y calidad de los tejidos blandos obteni-dos en pacientes con fisura labio palatinaatendidos con la secuencia presentada.BIBLIOGRAFA1. Moss ML. The functional matrix. In: Vistas of orthodontics.Ed.ByKrausBS,RiedelRA.Philadelphia,Lea&Febiger1962: 17, 36, 44.2. Bjrk A. The use of metallic implants in the study of facialgrowthinchildren:methodandapplication.AmJPhysAnthropol1968;29:243-254.3. BroadbentBH,GoldenWH.Boltonstandardsofdentofacialdevelopmentandgrow.St.Louis:C.V.MosbyCompany 1975: 29, 53.4. EnlowDH.Facialgrowthanddevelopment.IntJOralMyology 1979; VI: 5-7.5. Delaire J. Confection du masque orthopedique. Rev StomatParis 1971; 72: 579-584.6. 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GraberTM.ExperimentalandclinicalstudiesoftheeffectoftheFrnkelFRapplianceinprimatesandhumans.Boston:AmericanAssociationofOrthodontistsMay1983:17-34.Direccinparacorrespondencia:Dr. Alejandro Muoz Paz.Servicio de Ortodoncia,Instituto Nacional de Pediatra,InsurgentesSur3700CCol.InsurgentesCuicuilco,04530, Mxico, D.F.