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Family Process 22:425-438, 1983 Contrastando las Terapias Estratgicas y la Terapia de Miln

Por Laurie Mackinnon, M.S.W.

Con frecuencia tres modelos de terapia relacionados son agrupados como terapias estratgicas. Estas son el Modelo de Terapia Breve asociada con el Mental Reasearch Institute, el enfoque desarrollado por Jay Haley y Clo Madanes, y el Modelo desarrollado por los asociados de Miln. Sin embargo, existe controversia, en si el Modelo de Miln puede ser considerado como una terapia estratgica. Aparentemente las similitudes entre los tres modelos, puede enmascarar diferencias ms profundas. Este documento contrasta los modelos en el desarrollo de la teora y la prctica. Tres principales aproximaciones de la terapia familiar emergen del trabajo de Bateson en su proyecto de investigacin de 1952 a 1962 y son frecuentemente consideradas como las terapias estratgicas. Estos son: el modelo de terapia breve asociado con el MRI (32,33,34), las aproximaciones desarrolladas por Haley (13, 14) y Madanes (20), y el trabajo de los Asociados de Miln en Italia (21,24). La controversia existe, sin embargo, acerca de si el enfoque de Miln, se debe considerar una terapia estratgica. Stanton (28) y Madanes (20) incluyen las aproximaciones de Miln en sus discusiones de terapia estratgica. Tomm (29), por otro lado, argumenta que no es estratgico pero es una terapia sistmica ms preocupada por la coherencia entre su marco conceptual y la metodologa que las terapias que tienden a ser ms pragmticas. Hoffman (17) parece estar de acuerdo con Tomm describiendo a Haley y Madanes como terapeutas estructurales-estratgicos, los socios de Miln como exponentes de la terapia sistmica y el actual grupo del MRI como el ms puro ejemplo del enfoque estratgico. La aparente similitud entre los modelos son tales que a simple vista impresiona, el enfoque de Miln parece que se encuentra dentro del mismo marco que los otros dos modelos. Sin embargo, conforme se estudia el enfoque con mayor profundidad, queda claro que las similitudes enmascaran profundas diferencias, de tal forma que es dudoso que el Modelo de Miln pueda ser considerado como una terapia estratgica. Estas diferencias tambin pueden tener implicaciones en la prctica, posiblemente sugiriendo la eficacia de un modelo sobre otro para problemas particulares o tipos de familias. Este trabajo aborda dicha confusin, al examinar la Terapia Breve, el Modelo de Haley y las aproximaciones del grupo de Miln, contrastando su evolucin histrica, los conceptos tericos, metodologa y tipos de intervenciones.

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Desarrollo histrico En 1952, Gregory Bateson organiz un proyecto de investigacin que habra de extenderse durante un periodo de diez aos, investigando en diversas reas de comunicacin en las cuales haba una posible confusin de tipos lgicos. El grupo que organiz inclua a Jay Haley, John Weakland, y Don Jackson. El grupo investig en ltima instancia la comunicacin esquizofrnica y formul la teora del doble vnculo. Sus estudios de familias esquizofrnicas y ms tarde la conceptualizacin teraputica del doble vnculo puso los cimientos para el desarrollo de varias aproximaciones en la terapia familiar (15). Jackson fue el primero en presentar el concepto de homeostasis familiar cuando estuvo asociado con el proyecto de investigacin. Durante los aos que siguieron, l continu las ideas de Bateson relacionadas con la Ciberntica y la Teora General de Sistemas para la comprensin clnica de los procesos familiares. Rechazando el Modelo intrapsquico, Jackson se volvi hacia un enfoque de conducta observable. En 1959, Jackson dej el proyecto de investigacin y form el MRI, un centro de terapia que continu haciendo uso del conocimiento generado durante el proyecto de investigacin. Una explicacin de sus bases tericas est contenida en Pragmtica de la Comunicacin Humana (30). Haley se uni al MRI en 1962 y trajo consigo su inters en Milton Erickson, un inters que otros en el MRI compartan. Erickson un psiquiatra e hipnotizador poco convencional, vea los problemas como resultado de los fracasos de los pacientes para realizar acciones o su persistencia en tomar acciones equivocadas en algunas dificultades de la vida. Erickson buscaba una descripcin detallada del problema y frecuentemente prescriba tareas para que el paciente las realizara fuera de las sesiones. l crea que la accin frecuentemente precede a la comprensin y disfrut su reputacin como una persona poderosa que poda influir en otros directa o indirectamente (16). En 1966, Fisch, Watzlawick y Weakland formaron el Centro de Terapia breve del MRI con la finalidad de investigar el fenmeno del cambio. Ellos estaban intrigados con los xitos ocasionados por las intervenciones efectivas y queran seguir investigando (31, p.xiv). Sin embargo, Haley no form parte de esto, ya que sali del MRI en 1966 para unirse a Minuchin en Filadelfia, donde trabajaron los siguientes diez aos en el desarrollo de la terapia familiar estructural (7). Durante este periodo, Haley pas de un inters en el proceso, reflejo de sus aos en el proyecto de Bateson, a un inters en la estructura. En 1974, Haley form su propio programa, el Instituto Washington de Terapia Familiar. Su enfoque reflej similitudes con el Modelo de Terapia Breve, junto con la importancia estructuralista de las jerarquas y coaliciones. Clo Madanes se uni a Haley y ha hecho contribuciones significativas de su propio enfoque estratgico. Mientras que estos desarrollos fueron tomando lugar en Amrica, una psicoanalista en Milan, Italia, Mara Selvini-Palazzoli, comenz a investigar los enfoques para el tratamiento de familias con miembros con anorexia. Despus de haberse frustrado con la falta de xitos en el tratamiento individual de la anorexia, form un equipo con otros analistas incluyendo a Boscolo, Cecchin, y Prata. Estos tres trabajaron con Selvini-Palazzoli en los prximos aos desarrollando un enfoque radicalmente nuevo para trabajar con familias.

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El primer equipo tom en cuenta las reflexiones del MRI, teniendo como esquema la Pragmtica de la Comunicacin Humana. Watzlawick fue a Miln en 1972 y ayud al equipo a iniciar su trabajo con la familia como un sistema. Finalmente el equipo regres al trabajo inicial de Haley (8,9) y Bateson (1). Llegados a este punto, se aislaron y desarrollaron un modelo que fue conceptualmente y metodolgicamente coherente con la epistemologa circular de Bateson. Ms tarde, cuando emergieron, reportaron un xito dramtico en el tratamiento de las familias con miembros esquizofrnicos y con anorexia (21,24). Desde entonces el equipo se separ en dos grupos autnomos, Selvini-Palazzoli y Prata, Boscolo y Cecchin. Los dos grupos tuvieron divergencias en sus trabajos, en aos recientes. Selvini-Palazzoli y Prata estn experimentando con la prescripcin invariable, una intervencin que es usada con todas las familias. Boscolo y Cecchin, estn poniendo cada vez mayor nfasis en el proceso de la entrevista en s. En este trabajo, las descripciones del Modelo de Miln, son ms representativas de la terapia de Boscolo y Cecchin. Conceptos tericos Los tres Modelos estratgicos comparten varias caractersticas en comn. Quiz la fuerza de estas similitudes enmascara las diferencias entre los modelos. En pocas palabras, las similitudes son un punto importante, al menos inicialmente. El problema que se presenta, se conceptualiza como algo que ocurre dentro de y mantenido en una secuencia de conductas repetitivas. Cada enfoque parece sensible a la fase de desarrollo de la familia. Los terapeutas deliberadamente planean intervenciones para resolver un problema en particular, y los tres modelos tienen aparentemente estrategias paradjicas dentro de su repertorio. A simple vista, algunas de las intervenciones de cada enfoque pueden parecer similares. Sin embargo, cuando los fundamentos tericos de cada modelo son examinados, la divergencia entre ellos se hace evidente. Proceso frente a Estructura Algunas de las diferencias esenciales entre los Modelos de Haley y Miln se pueden remontar a los desacuerdos que surgieron durante el proyecto de investigacin de Bateson (15, pp. 36-38). Aunque los dos, Haley y Bateson conceptualizaron cibernticamente a las familias como unidad homeosttica, Bateson prefiri un anlisis utilizando la teora matemtica de los juegos, y Haley recurri a un modelo organizacional que incluye reglas de comportamiento y un nivel ms alto de reglas para quien hizo las reglas; un concepto que posteriormente fue evolucionando en su uso hacia el concepto de jerarqua. Bateson tambin prefiri una aplicacin de la secuencia del doble vnculo, el cual enfatiza el proceso, mientras que Haley vio esto como reduccionista y prefiri centrarse en los patrones de organizacin o tipos de familia (15, pp. 36-38). El inters de Bateson en la teora de los juegos y el proceso de interaccin, est reflejado en el Modelo del MRI, y ms extensamente, en el Modelo de Miln. Aunque el trabajo inicial de Haley tenda a la descripcin del proceso (9), ms tarde enfatiz la forma o la estructura de estas descripciones implcitas. La comunicacin de doble vnculo, afirma, se produce en las organizaciones en que la jerarqua es incongruente (20, p xiii).

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Aunque el Modelo de Miln se encuentra ms interesado en el proceso y Haley en la estructura, esto no quiere decir que el Modelo de Miln no preste atencin al patrn de organizacin, ni tampoco que el Modelo de Haley no atienda el proceso. Ms bien, es cuestin de nfasis. Con respeto a esto, Tomm afirma que, en el Modelo de Miln, parecen pensar ms en trminos de una continua (homeostasis) fluctuacin y una discontinua transformacin. Haley parece tener un punto de vista ms occidental: Los tericos sistmicos con races en la filosofa occidental tienden a considerar la organizacin estable de un complejo de elementos en un sistema como el meollo de la visin sistmica. El sistema existe en virtud de su estructurada complejidad. El Equipo de Miln parece sostener una posicin ms cercana a la visin filosfica oriental, en que los sistemas en esencia representan un proceso continuo de conexin siempre cambiante. El sistema existe en virtud de su complejidad cambiante. Estas diferencias entre los Modelos de Haley y de Miln no son superficiales. Ms bien, representan formas diferentes de puntuacin y por lo tanto, de creacin de realidades teraputicas. En un nivel prctico, esto tiene varias implicaciones. En la conceptualizacin de las familias, el modelo de Haley se interesa en menos elementos, llegando a una hiptesis estructural que se comprueba fcilmente y brinda direccin inmediata al trabajo. Es ms probable que el terapeuta estratgico vea sus supuestos o signos de puntuacin como reales o hechos, que el terapeuta de Miln. En el modelo de Miln, las situaciones se ven de una manera ms compleja por el terapeuta, quien mantiene varias hiptesis y puntuaciones al mismo tiempo. Las hiptesis no son estructurales pero tienden a interesarse en la funcin aparente de la conducta en el sistema, una comprensin generalmente extrada del fondo psicoanaltico del equipo. Las diferentes hiptesis o puntuaciones no son consideradas hechos o verdades. El foco de la terapia en el Modelo de Haley es el sistema familiar. El terapeuta y la familia tienden a verse como entidades distintas. Por lo tanto, las intervenciones son vistas como el terapeuta que acta sobre el sistema familiar. Es probable que el terapeuta de Miln se mire junto con la familia, como un sistema y las intervenciones pueden ser dirigidas al nivel del sistema familiar o al nivel del terapeuta/sistema familiar. Reflexividad frente a Jerarqua El uso del concepto de jerarqua al describir las relaciones familiares de Haley, siempre fue un punto de discordia entre Haley y Bateson. Las ideas de poder y control fueron aborrecidas por Bateson (2, p. 223). l y otros autores sealaron que el uso de estos trminos era reflejo de una epistemologa lineal y evolucin de un punto de vista Newtoniano ms que de la postura del mundo de la ciberntica. El concepto de jerarqua es utilizado por Bateson en su discusin de niveles de tipos lgicos (2, p. 92) y es evidente en el Modelo de Miln por su inters en el contexto de la terapia. Sin embargo, ni Bateson ni los asociados de Miln, conceptualizan las relaciones dentro de la familia en trminos jerrquicos. La nocin de Haley puede sugerir que las relaciones son estticas, mientras que el Modelo de Miln ve las relaciones como reflexivas y no pone

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nfasis en que alguien tenga influencia o responsabilidad mayor que otro dentro del sistema. Ninguno de los miembros del circuito tiene poder unidireccional sobre la totalidad del sistema, aunque el comportamiento de cualquiera de los miembros de la familia influye inevitablemente en el comportamiento de los demscada miembro influye en los dems, pero es, a su vez, influido por ellos. El individuo acta sobre el sistema, pero al mismo tiempo, es influenciado por la comunicacin que recibe del sistema. [24, p.5] Desde una perspectiva de la teora de los juegos, las secuencias de conducta emergen de las reglas del sistema. Desde esta perspectiva, los intentos de control son vistos como originadas por el orgullo (hybris) y el falso entendimiento epistemolgico de que uno puede tener un control unilateral en una relacin. Que es el caso en el juego de la familia esquizofrnica, como describi Selvini-Palazzoli et. al. (24), quienes, por extrao que parezca, le deben mucho a los primeros trabajos de Haley (9). Haley sostiene que una lucha por el control surge naturalmente de contextos en los que los niveles de jerarqua son definidas en conflicto y la estructura es ambigua (15, p. 23). No es unilateral el poder; todas las personas en el sistema mantienen la estructura jerrquica actual con su conducta (13, p.102). Sin embargo, Haley no defiende sus ideas como sistmicas, porque no surgen de una visin sistmica, sino ms bien de un marco organizativo. l, a su vez, critica la teora sistmica, por su falta de reconocimiento de las jerarquas familiares. La teora sistmica, aplicada a las familias, tiende a describir a los participantes de igual a igual, lo que hizo que la teora sea difcil de utilizar en la planificacin de la reestructuracin y reorganizacin de la jerarqua familiar. Para considerar el poder de una abuela o para apoyar a los padres como autoridad sobre un nio, era difcil dentro de una teora que tiende a igualar a todos como unidades de respuesta. [14, p.15] Informacin frente a Conducta El centro de una epistemologa ciberntica es la informacin. Bateson define la informacin como la diferencia que hace la diferencia (2, p. 228). Es este enfoque en la informacin que se encuentra detrs del nfasis en las diferencias que caracterizan al Modelo de Miln. El estilo de entrevista del terapeuta de Miln se basa en la investigacin de las diferencias en las conductas, relaciones y eventos, y entre las diferencias de los miembros de familia con caractersticas individuales o alrededor de situaciones particulares. En la obtencin de esta informacin, el terapeuta alcanza el nivel de comprensin del proceso circular en que participa la familia. La conducta que conforma una secuencia repetitiva e incluye la conducta sintomtica es de inters primario para los modelos del MRI y de Haley. De esto, el Modelo de Haley deduce que la organizacin jerrquica indica lo que se debe hacer y como las coaliciones intergeneracionales estn conformadas, mostrando la naturaleza protectora y metafrica del sistema.

Nota importanteEl Modelo de Milana diferencia del deHaley, no hacedistincin enjerarquas ni enpoder, dada lavisin cibernticade la informacin,distincinimportante por doslados.1) es flexible y noconsidera lasuperioridad deningn miembrosobre otro.

2) si se rigidizaeste concepto,puede serpeligroso en eltrabajo conviolencia, pues, nose detectan lasposturas de podersobre mujeres ynios, lo que Haleyy Madaneshicieron masadelante que fuetrabajar violencia.

3) Se podratrabajar violenciadesde el enfoquede sistemas, no ascon ciberntica

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El Modelo de Miln es similar pero ms complejo. La informacin es lo ms importante, ms que el comportamiento en s. El comportamiento es producto de la epistemologa actual de la familia y se entiendo como un mensaje al resto del sistema. El Modelo de Milan, ms que el MRI o el Modelo de Haley, est interesado en la interpretacin que los miembros de la familia hacen de los acontecimientos y los comportamientos. El terapeuta busca los mapas, las hiptesis internas que los miembros de la familia tienen sobre los eventos (5). Enfoque evolutivo frente a Enfoque en el presente Los tres Modelos de terapia se interesan en cmo la conducta es mantenida en el presente. Sin embargo, los modelos del MRI o de Haley, estn menos interesados en como la conducta ha evolucionado hasta su forma actual, a diferencia del terapeuta de Miln. Para el terapeuta de Miln, una parte de la epistemologa del sistema es cmo el sistema se mira a s mismo ahora y a su propia historia (4). Los terapeutas, entonces, exploran las diferencias en las relaciones y conductas a lo largo del tiempo, antes y despus de eventos nodales importantes en la historia de la familia y en relacin a eventos hipotticos del futuro. Esto no se hace para determinar la causa en un sentido lineal. El propsito es doble: para relacionar nueva informacin dentro del sistema, tanto que los miembros de la familia por s mismos puedan realizar conexiones entre eventos, relaciones y conductas, y segundo, para reunir informacin para validar o invalidar hiptesis, obteniendo evidencias que ms tarde puedan ser formuladas al final de las sesiones (26). El resultado final es que el terapeuta de Miln, probablemente tiene un entendimiento ms detallado de cmo los miembros de la familia perciben su pasado y cmo su familia lleg a ser tal como es ahora. La naturaleza de la disfuncin Desde la perspectiva de la Terapia Breve del Modelo del MRI, los problemas surgen cuando se realizan intentos inadecuados para cambiar una dificultad imaginaria o real. Los intentos de solucin mantienen el problema. Las soluciones inadecuadas se realizan cuando los miembros de la familia exageran o subestiman las dificultades de la vida, negando la existencia de un problema, no tomando medidas cuando es necesario o exagerando y tomando medidas cuando no lo son. Tambin se considera una solucin equivocada cuando se intenta una medida en un nivel equivocado: cambio de primer orden, es intentado en una situacin que requiere un cambio de segundo orden o viceversa (33, p.39). El problema llega a ser crnico cuando la solucin equivocada es continuamente aplicada. Los problemas se producen en el auto reforzamiento de los ciclos y pueden ser entendidos por el anlisis de las secuencias en las que se producen. Haley (13) y Madanes (20) conceptualizan el sntoma como una metfora de una interaccin en el contexto actual. Una conducta sintomtica de un nio puede ser una metfora de las dificultades parentales, como en el caso de un padre deprimido, en que el nio se rehsa a asistir al colegio y permanece en casa para desviar al padre deprimido de

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sus preocupaciones. Un comportamiento sintomtico del cnyuge puede ser un rea en torno al cual el sistema marital se organiza como un medio para balancear el poder en la relacin. El sntoma metafricamente representa una lucha marital sin resolver. La conducta sintomtica es indicador de una organizacin disfuncional en la cual la disposicin jerrquica es confusa. Un nio puede estar al mismo tiempo en una posicin inferior a los padres, quienes le proporcionan proteccin y lo dirigen, y en una posicin ms alta que uno o ambos padres cuando su conducta es de alguna forma de proteccin a los padres o cuando un padre se une con l en contra del otro. Las familias disfuncionales manifiestan una o ms coaliciones entre generaciones que confunden la disposicin jerrquica de la familia. En las familias ms disfuncionales, dichas coaliciones tambin son negadas (11; 13, pp.100-128). Esta nocin no es ajena al terapeuta de Miln, quien la mantiene a tono con mensajes de carcter de doble vnculo, en que se da al nio el doble mensaje de ser nio y cnyuge al mismo tiempo, una situacin que puede generar una respuesta sintomtica. A travs de preguntas, el terapeuta de Milln tambin explora coaliciones y alianzas. Las coaliciones, sin embargo, no son enfatizadas como principales factores que mantienen la conducta sintomtica. Una fuerte coalicin emocional entre un adulto y un nio, es usualmente referenciado como un matrimonio, y la disfuncin a menudo se puede ver al observar al hermano que queda fuera de la relacin especial, cuando el otro nio tiene un matrimonio con uno o ambos padres. Una situacin que Haley parece no hacer frente. Cuando el problema que se presenta es un adulto joven con graves problemas, tal como la dependencia a las drogas, anorexia o esquizofrenia, Haley (14) encontr que cada padre se une con el paciente en contra del otro padre. Son los conflictos ms graves en los que se ven involucradas las generaciones. Los padres del adulto joven problemtico estn incapacitados en su liderazgo por su inhabilidad para actuar juntos, y el joven sirve para estabilizar el matrimonio. Si el joven mejora, se amenaza con una separacin marital y l o ella regresar con su rol sintomtico. Al ver al sistema familiar como un patrn total de conexiones que une a todos sus miembros, tambin es evidente para el terapeuta de Miln que el paciente identificado mantiene el sistema en equilibrio. El problema identificado puede verse como la mejor manera de actuar dentro de las posibilidades del sistema, en ese momento. Sin embargo, se plantea como es que la familia no puede encontrar un mejor camino para sobrevivir, sin que involucre el sacrificio de uno de sus miembros. Desde la perspectiva de Miln, la disfuncin se produce en los momentos de transformacin natural, cuando el sistema es incapaz de dar un salto a una nueva forma de funcionamiento. En la epistemologa actual de la familia y dentro los estereotipos rgidos y lineales de los miembros para entenderse a s mismos, no hay un camino que los saque de la situacin en la que se encuentran. Las familias patolgicas muestran una extrema rigidez en las reglas que gobiernan su sistema, de tal manera que un rango muy estrecho de comportamientos es permitido (30, pp. 185-186). El comportamiento de comunicacin de los miembros de la familia y sus

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respuestas mantienen las reglas del sistema y por lo tanto, las transacciones en las que se incluye la conducta sintomtica quedan establecidas. Un cambio de reglas es necesario para lograr un cambio en la conducta sintomtica. Sin embargo, la metacomunicacin en el sistema est sujeta por las mismas reglas del juego. Por lo tanto, un sistema rgido, intentando hacer cambios en sus reglas del juego, podra quedar rpidamente impotente por la retroalimentacin negativa. La naturaleza del cambio Desde el punto de vista de Miln, el cambio en el patrn de interaccin rgida de la familia se realiza cuando la familia encuentra una alternativa a su epistemologa actual. La tarea del terapeuta es introducir nueva informacin en el sistema a travs del proceso de entrevista y la emisin de una devolucin o la prescripcin de un ritual al final de la sesin. La devolucin es un mensaje para la familia que contradice radicalmente las premisas del sistema de creencias de los miembros. La familia comienza a hacer conexiones entre varias conductas, situaciones y relaciones en la familia y por lo tanto comienzan a observar otros miembros o conductas especficas diferentes y de una manera menos lineal. Cada persona se adapta parcialmente a esta nueva informacin y esto llega a ser nueva informacin para los otros miembros, quienes se adaptan a ello. Se crea un torbellino de reacciones recprocas que con el tiempo resulta en un cambio evidente en la familia (22). De esta manera, se dice que la familia encuentra su propia solucin. Desde el punto de vista de Haley, el cambio en el sntoma ocurrir cuando el orden jerrquico dentro de la familia se ve alterado. Para lograrlo, el terapeuta interviene en el nivel de conducta, prescribe tareas diseadas para interrumpir la secuencia usual de la misma. Un paso intermedio a menudo, es un sistema anormal alterno. Haley (13) tiene varias estrategias similares destinadas a modificar el sistema. Algunas de ellas son: desenganchar al padre sobreinvolucrado e involucrar al padre perifrico; involucrando de una manera negativa a un nio y sobreinvolucrando a los padres; resolviendo los desacuerdos parentales y poniendo a los padres a cargo del nio. Madans (20) contribuye con algunas ideas nuevas tcnicas de pretensin, en las que se ve alterado el comportamiento de la jerarqua al poner un contexto en el que se finge. En el modelo de Terapia Breve, el cambio ocurre al alterar el intento de solucin del problema, que con frecuencia implica salirse de cmo habitualmente se ve la situacin y verla desde una perspectiva diferente. En terapia puede ocurrir a travs del reencuadre, cuando el terapeuta intenta cambiar el marco conceptual o emocional y colocarlo en otro marco en el cual el hecho se ajuste igualmente bien o mejor a la situacin concreta, y por lo tanto cambie completamente su significado (33, p.95). Metodologa Quiz reflejando la tradicin europea, preocupndose por la pureza de la teora y la tradicin psicoanaltica de no directividad, la postura de la terapia del equipo de Miln hace hincapi en la esttica y la neutralidad. Las escuelas estratgicas del MRI y Haley, por el contrario, son pragmticos y directivos, un estilo mucho ms norteamericano. La esttica

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frente al pragmatismo probablemente refleja la fuerza de la influencia de Bateson en el equipo de Miln y la fuerte influencia de Erickson sobre los estrategas norteamericanos. Esttica frente a pragmtica Bateson seala que la esttica significa sensibilidad a la pauta que conecta (2, p.8). El enfoque de Miln es una modelo esttico en el que la comprensin de la familia se basa en descubrir los patrones que se conectan. Su inters por la pureza y aplicacin creativa del pensamiento sistmico en su metodologa prctica, tambin clasifica el enfoque como una terapia mucho ms esttica que prctica. Las escuelas del MRI y Haley reflejan un modelo de terapia mucho ms pragmtica. Aunque afirmen bases sistmicas, los terapeutas parecen valorar lo que funciona para lograr el mayor cambio ms que la aplicacin de los principios tericos. Ambas escuelas norteamericanas generalmente tienen metas explcitas con las que se miden los resultados de la terapia. Las metas suelen ser acordadas con la familia y son parte del contrato teraputico. En el enfoque de Miln, los contratos de los terapeutas con la familia pueden ser por un determinado nmero de sesiones; aunque no es hecho de forma rutinaria. La imprevisibilidad de la transformacin del sistema hace que los resultados sean difciles de predecir, y por tanto, tener metas en la terapia puede reflejar un enfoque lineal. Los terapeutas de Miln, afirman que no tienen metas especficas. Se puede decir que tienen una meta de la meta, que es la transformacin de los patrones relacionales en la familia. Neutralidad frente a Directividad El modelo de Miln, en contraste con los otros dos modelos, asume una posicin de neutralidad y complementariedad en el proceso teraputico, involucrando la participacin de agentes externos y la no responsabilidad del cambio. El concepto de neutralidad del terapeuta de Miln es evidente en la conduccin de la sesin. El terapeuta prefiere el enfoque de neutralidad a la divisin en coaliciones, presentes ya en la actual familia disfuncional. El terapeuta no tiene juicios positivos o negativos en las relaciones o comportamientos, intenta permanecer en un nivel meta para el sistema familiar. En el proceso de la entrevista, el terapeuta puede aliarse temporalmente con un miembro de la familia, por ejemplo, pidiendo a un nio que formule observaciones sobre la relacin de sus padres. Sin embargo, debido a que el terapeuta en algn momento u otro durante la entrevista, tambin pregunta al padre su percepcin sobre la relacin del otro padre con el nio y de los dos nios, al final, el efecto de alguna alianza no existe (23); el terapeuta se ha aliado con todos los miembros. La neutralidad no significa que el terapeuta permita a la familia el control de la entrevista. El terapeuta es activo y central en la entrevista debido a este proceso de cuestionamiento tridico. En el Modelo de Haley, el terapeuta se preocupa por no atentar contra el sistema parental en el proceso de entrevista, validar la posicin superior de los padres ante el hijo y as primero confrontar a los padres y cuando sea necesario, aliarse con los padres nuevamente

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contra sus hijos fuera de control. Desde el inicio, el terapeuta interacta con la familia de manera que facilite los cambios deseados. Por ejemplo, el terapeuta tratar al padre perifrico con ms cortesa y respeto que al hijo fuera de control que resulta ms poderoso. El terapeuta de Miln; sin embargo, acepta a la familia tal como parece ser en el momento y puede hablar, por ejemplo, a los padres del nio que salta para hablar o al nio perifrico que puede ver las cosas ms desapasionadamente. Desde la perspectiva de Haley, un terapeuta que trata a un nio como hijo parental, podra verse como un reforzamiento de la posicin disfuncional del nio y quiz brindando el mensaje a los padres que el nio debe estar en esa posicin. Cuando es posible, las estrategas del MRI y Haley se dirigen a prescribir el cambio. En el modelo dejando la casa de Haley (14), el terapeuta puede ser visto como ms directivo al hacerse cargo, lidereando, dirigiendo e influyendo a la familia para cambiar conductas. Para un terapeuta de Miln, un cambio dirigido por el terapeuta hacia el objetivo final no es tan vlido, de larga duracin o transformacional como las soluciones que la familia descubre sin dirigirlos y por lo tanto, siendo libre de elegir por s misma. Aunque la escuela de Haley y del MRI, en un cierto momento, elijan como estrategia una posicin complementaria en relacin a la familia, ellos asumiran que la familia acepta directivas hasta encontrarse con resistencias. El enfoque de Miln, siendo complementario de forma natural, no adopta una postura directiva. Es menos probable que el terapeuta de Miln controle el involucramiento de otros agentes, como en el caso del Modelo de Haley. Aunque a ambos les preocupa el involucramiento de otros profesionales en la homeostasis familiar, Haley (14) seala que el terapeuta se hace cargo y elimina o coordina su involucramiento. El terapeuta de Miln puede tratar con la persona referida, al incluirlo en la intervencin con la familia. Que puede ser a travs de atenderlo en las reuniones como parte de la familia o por prescripcin paradjica de su involucramiento con la familia. Esto mantiene al terapeuta en una metaposicin y al mismo tiempo como parte del sistema (27). En situaciones en las que otros llegan a involucrarse debido a que la conducta del paciente identificado lo ha llevado a la hospitalizacin, el enfoque de Miln seala nuevamente que el terapeuta, siendo complementario, permite que el sistema funcione como lo considere oportuno (5). La diferencia en los enfoques con respecto a lo anterior, probablemente est relacionado con el contexto en el que se desarrollaron. La prctica privada del equipo de Miln les permite una libertad que no se encuentra en las Instituciones. Haley supone que muchos terapeutas estarn trabajando en instituciones cuando tratan con problemas del tipo dejando la casa y que utilizando las prescripciones paradjicas con otros profesionales dentro de la propia institucin puede poner en riesgo sus relaciones. Una implicacin mayor al asumir una postura teraputica de neutralidad es el mantenimiento de una actitud neutral en cuanto a los resultados de la terapia y si la familia cambia en realidad. Los modelos del MRI y Haley especifican claramente las metas de la terapia y sealan que el terapeuta es el responsable del cambio. El modelo de Miln no especifica metas y no asume la responsabilidad del cambio, ven esto como una provocacin

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contra la resistencia de la familia al cambio. Los terapeutas que se desplazan desde el enfoque de Haley al modelo de Miln pueden sentir el peso de la responsabilidad por hacer algo y confundirse con respecto a lo que deben esperar como resultado de la terapia. La falta de metas y la variedad de connotaciones que se ajustan a una conducta simple o circunstancia, hacen que los resultados sean mucho ms difciles de evaluar. Uno autor propone que algunas familias abandonan la terapia de estilo Miln sin cambios aparentes debido a que necesitan asimilar la informacin que ingresa. Sin embargo, la desercin tambin est abierta a interpretarse como una terapia simplemente ineficaz. Sera difcil diferenciar entre las dos posibilidades. Tipos de intervenciones Aunque los terapeutas estratgicos pueden ser ms famosos por sus prescripciones inusuales, los tres modelos utilizan un proceso de intervencin y prescripciones, pero en diferentes grados y con diferentes propsitos. El proceso de intervencin se refiere a los elementos que facilitan el cambio durante el proceso de entrevista. Las prescripciones se refieren a las intervenciones al final de la sesin, cuyo efecto se cree que ocurre principalmente entre las sesiones. Proceso de intervencin Boscolo y Cecchin de los asociados de Milan, se han movido cada vez ms en el sentido de creer que su proceso de entrevista en s mismo puede provocar cambios en algunas familias (5). El mtodo de entrevista, llamado cuestionamiento circular, pregunta a un tercero sobre la relacin entre otros dos y busca informacin siguiendo una hiptesis sistmica especfica. La informacin sustancial es introducida dentro del sistema familiar de esta manera. Las conexiones que la familia hace a travs de este proceso pueden tener mayor impacto que la prescripcin emitida al final de la sesin. En el modelo de Haley, el terapeuta puede aliarse estratgicamente con un subsistema, como unirse con los padres contra el nio, o ms sutilmente, pero siempre en el orden jerrquico de la familia en tratamiento. Las sesiones tambin se utilizan para planear y comprometer a la familia con el curso de los acontecimientos a los que no se comprometen entre sesiones. En ocasiones las tareas prescritas son emitidas en la sesin para brindar practica e incrementar la probabilidad de que continen en casa. Las tres terapias pueden usar reformulaciones durante la sesin, con la finalidad de crear una realidad ms viable, los terapeutas con el enfoque de Haley o del MRI pueden dar una explicacin diferente para una conducta especfica. Por ejemplo, una persona deprimida puede ser re-etiquetado como irresponsable y la sesin dedicada a cmo hacerlo ms responsable. El terapeuta de Miln emplea las redefiniciones para hacer preguntas de tal manera que el significado de las conductas se cambia en el proceso. Sin embargo, el modelo de Miln, es menos probable que utilice la tctica de posicionamiento, a veces utilizado por los terapeutas estratgicos, en el que el terapeuta

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asume la actitud negativa del cliente y la exagera. Esto requiere una participacin personal ms activa de lo que aparentemente permite la neutralidad del Modelo de Miln. Prescripciones En el modelo de Miln, una idea sistmica hace explcita las conexiones en la estructura familiar de manera inesperada, la cual cambia la puntuacin habitual de la familia hacia el problema. El comportamiento de todos los miembros de la familia es abordado, la conducta de cada persona es impregnada de un significado con intencionalidad positiva y a la familia en su conjunto se le da una razn por la que permanecen igual, usualmente despus de esto se brinda una prescripcin para no cambiar por el momento. Este tipo de reformulacin se produce en los otros dos modelos; sin embargo, por lo general un conjunto de comportamientos se abordarn, en vez de comportamientos relacionados con los de todos los miembros del sistema, y el replanteamiento no es necesariamente positivo. El propsito del replanteamiento es cambiar la percepcin de la familia y entonces, la interaccin alrededor de una conducta en particular. El no cambio y la prescripcin del sntoma puede ser vista en los tres modelos. El modelo del MRI puede utilizar un marco de oposicin, basndose en desafiar al cliente, una prescripcin basada en el cumplimiento del sntoma en los casos en que el problema es mantenido por la solucin que el cliente realiza para detenerlo, o un aumento de sntomas que establece una situacin fuera de control. La escuela de estrategias paradjicas de Haley, tambin parece haber evolucionado a partir del mismo punto de vista. Desde su perspectiva, la prescripcin del sntoma, incluyendo la programacin o escalada de los sntomas, generalmente se enfoca en un pequeo conjunto de conductas dentro de la secuencia. En el modelo de Miln, comentan la prescripcin del sntoma en relacin a las conductas de todos los miembros de la familia y prescriben las reglas del sistema. Esto no se hace con la esperanza de estimular una reaccin desafiante de la familia. Aunque, las explicaciones complejas y las conexiones deliberadas para la familia dejen en ella informacin relativa a la interrelacin de sus comportamientos. La connotacin positiva y los aspectos del no cambio estn diseados para permitir la entrada en el sistema sin provocar resistencia, respuesta a la demanda externa para el cambio. En tal caso, el sistema es libre de hacer uso de las conexiones realizadas y descubrir su propia solucin. Las prescripciones del modelo del MRI y de Haley pueden ser directas o paradjicas. Slo en los rituales, el Modelo de Miln parece ms sencillo, aunque los rituales son prescritos en un contexto de no cambio. En el enfoque de Haley o del MRI, los terapeutas pueden prescribir tareas, un conjunto de instrucciones especficas en que uno o ms miembros de la familia hacen entre el periodo de una y otra sesin. El terapeuta de Milan hace uso de rituales que son tareas, generalmente involucran a la familia completa y detalla sobre cundo y cmo la llevaran a cabo. El propsito de la tarea en la terapia estratgica es para generar un cambio en la conducta. Un ritual tiene el objetivo de cambiar las reglas de la familia y es un tipo de contrajuego al juego de la familia (21, p.239). El terapeuta de Miln

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tambin puede ver el valor de la informacin que introduce a la familia en la prescripcin del ritual, incluso si el ritual no se lleva a cabo. Las tareas o rituales pueden ser usadas para crear fronteras generacionales o familiares. Los terapeutas de Miln tambin pueden utilizar rituales para introducir elementos del tiempo. Requerimientos simultneos e incompatibles pueden ser separados y prescritos para ser prescritos en diferentes momentos. Por ejemplo, a una pareja encerrada en una batalla simtrica puede introducirse ideas de reciprocidad y de liderazgo alternado a travs de un ritual que utiliza el elemento del tiempo. El modelo de Miln, de entre los tres enfoques, es el que probablemente en mayor medida disea intervenciones que estn dirigidos al mismo sistema terapeuta-familia. La terapia puede ser re-etiquetada como reencuentros o de seguimiento; los terapeutas pueden declararse a s mismos impotentes o parecer adoptar para s mismo el dilema de la familia. Con el fin de permanecer fuera del sistema familiar homeosttico, los asociados de Miln encontraron til incrementar el espacio de tiempo entre las sesiones a un mes o ms, interrumpiendo su interaccin con la familia durante los intervalos. Una intervencin certera o la prescripcin de un ritual son vistas como el ingreso de una constante al sistema que se mantiene invariable en la ausencia del terapeuta. Intervalos ms cortos permitiran a la familia descalificar las intervenciones e interrumpir el torbellino de retroalimentacin que al final resulta en cambios observables (27). Los terapeutas del MRI y del modelo de Haley generalmente manejan intervalos cortos entre las sesiones. En algunas ocasiones, particularmente en los casos dejando la casa, la estrategia de la terapia implica una unin definitiva con el sistema, no una evasin del mismo, y un intervalo largo de tiempo en las primeras etapas podran hacer que el trabajo realizado se desvaneciera. Conclusiones El enfoque de Miln es una terapia estratgica? El trmino estratgico se ha utilizado de forma diferente por diferentes autores. Madans (20) lo ha utilizado para referirse a las terapias que se desarrollaron a partir del trabajo de Milton Erickson. Ella incluye al enfoque de Miln entre estos. Stanton (28) y Hoffman (17), por otro lado, sealan el uso que hace Haley del trmino estratgico para describir cualquier terapia en la cual el terapeuta disea activamente intervenciones que se ajusten al problema especfico. Stanton incluye al enfoque de Miln entre estos, mientras que Hoffman no lo hace. Desde la perspectiva de la definicin de Madans, el enfoque de Miln podra parecer menos estratgico que los otros dos enfoques. Aunque los asociados de Miln fueron influenciados indirectamente por el trabajo de Milton Erickson a travs de su contacto con el MRI, la medida de esta influencia fue significativamente menor de lo que fue la influencia directa de Erickson en el desarrollo de los enfoques del MRI y de Haley. Despus de su contacto con el MRI, los asociados de Miln regresaron directamente al trabajo de Bateson y el trabajo inicial de Haley, de estas dos fuentes primarias desarrollaron

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su base terica. La metodologa de Miln parece que tambin debe menos a Erickson que a la tradicin psicoanaltica de neutralidad y no directividad. La respuesta es menos clara cuando la definicin de la palabra estratgico de Haley se aplica al enfoque de Miln. Aunque cada intervencin se disea de forma nica para el problema especfico y el patrn de la familia, todas las intervenciones son generadas sobre la base de la neutralidad, no directividad y complementariedad en la homeostasis de la familia, del modelo de Miln, independientemente de las caractersticas de la familia que se ve. Para el terapeuta de Miln, esta postura global parece no intervenir en la habilidad para generar intervenciones que se ajusten al problema en particular. Por lo tanto, el enfoque podra ser considerado estratgico. A diferencia del enfoque de Miln, los modelos del MRI y de Haley no toman una postura global y pueden ser neutrales o no, directivos o no, directos o paradjicos, de acuerdo a la situacin. A diferencia de los estrategas del MRI y del enfoque de Haley, los asociados de Miln parecen sacrificar algo de flexibilidad estratgica con la finalidad de mantener rigor y coherencia con su teora sistmica y su metodologa. En este punto se diferencia de los otros dos enfoques y respalda a quienes consideran que el enfoque de Miln representa con mayor precisin una terapia sistmica que una terapia estratgica. Cul es la importancia de clasificar el Modelo de Miln como estratgico? Dado que el modelo de Miln est ms estrechamente relacionado con los enfoques estratgicos que ningn otro enfoque de terapia familiar, clasificarlo como estratgico reconoce sus similitudes y races histricas. Sin embargo, la inclusin del enfoque de Miln como una terapia estratgica, sin clara identificacin de sus diferencias ha tenido sus costos. Las diferencias entre los modelos se han pasado por alto, lo que lleva a una generalizacin de que es la terapia estratgica y la creacin de una percepcin equivocada del enfoque de Miln por quienes lo ven a travs de un marco de uno de los modelos estratgicos. Aunque las manzanas y las naranjas son frutas, las manzanas no pueden ser entendidas como otra variedad de naranjas. Contrastando los tres modelos estratgicos se ha puesto de relieve las diferencias muy significativas entre ellas. Se ha hecho evidente que el enfoque de Miln no es simplemente un conjunto de nuevas tcnicas paradjicas superpuestas sobre una base comn de teora estratgica y prctica. Los modelos del MRI, Haley y Miln, ofrece una forma muy diferente de percibir y de crear la realidad teraputica y cada uno debe ser apreciado desde su propia perspectiva. Referencias

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