-
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 227
Regiunea cervicofacial este una dintre cele maicomplicate
structuri pe care le formeaz embrionul,cu o form intermediar de
dezvoltare special (apa-ratul branchial) i contribuii de la toate
straturileembrionare (ectoderm, endoderm, mesoderm). Nusunt rare
cazurile n care aceast regiune prezintanomalii. Vestigiile
embrionare cervicofaciale pe carele vom lua n consideraie sunt
coloboma auris, bursalui Boyer, chisturile/ductele branchiale,
chisturile/ductele de tract tireoglos Bochdaleck.
Aceste vestigii embrionare au tratament emina-mente chirurgical,
ce const n ablaia total aformaiunii respective. n situaia
suprainfectrii,se administreaz antibioterapie cu spectru larg,pn la
tergerea complet a fenomenelor infla-matorii (dup caz, cnd este
necesar, se practic
incizie drenatorie) i numai la minimum 4-6 spt-mni de la
dispariia acestora se va practica ablaia.
n ceea ce privete investigaiile preoperatorii,pe lng cele uzuale
chirurgicale (hemoleuco-grama, TS, TC, glicemie, probe hepatice,
uree,creatinin, radiografie pulmonar, ECG) se re-comand ecografia
cervical, dar uneori sunt utile itomografia computerizat i rezonana
magneticnuclear. Scintigrafia tiroidian este obligatorie lapacienii
diagnosticai cu ducte de tract tireoglosBochdaleck, pentru a
descoperi prezena unor even-tuale glande tiroide ectopice sau
aberante. Puncio-narea preoperatorie n scop diagnostic trebuie
pro-scris, deoarece nu aduce date diagnostice suplimen-tare i
impieteaz asupra decolrii intraoperatorii.
n situaia colobomei auris, introducerea n tra-
CONSIDERAII ASUPRA TRATAMENTULUIVESTIGIILOR EMBRIONARE
CERVICOFACIALEConsiderations on congenital malformations
of the head and neck
Dr. Monica Muu, Prof. Dr. T. AtamanLucrare efectuat n clinica
ORL din IFACF-ORL Dr. Hociot, Bucureti
REZUMATAutorii prezint conduita terapeutic pe care clinica
noastr o urmeaz n cazul pacienilor care prezintvestigii embrionare
cervicofaciale. Anomaliile branchiale pe care le vom lua n
consideraie sunt colobomaauris, bursa lui Boyer, chisturile
branchiale i chisturile de tract tireoglos. Metoda de tratament de
elecie estecea chirurgical, constnd n ablaia n ntregime a
formaiunii. Cnd apare suprainfecia, se impun
temporizareainterveniei chirurgicale i antibioterapia.
Cuvinte cheie: anomalii branchiale, malformaii congenitale
cervicofaciale, chist de tracttireoglos, CTTG, chisturi branchiale,
coloboma auris, bursa lui Boyer
ABSTRACTThe authors present the therapeutic conduct that our
clinic applies in the cases of pacients with
congenitalmalformations of the head and neck. The branchial
malformations that we will consider are coloboma auris,Boyers
bursa, branchial cysts, thyroglossal duct cysts. The main method of
treatment is surgery, consisting intotal removal of the anomaly.
When infection occurs, the delay of the operation and antibiotics
are recommended.
Key words: branchial malformations, congenital malformations of
the head and neck,thyroglossal duct cysts, TGDC, branchial cysts,
coloboma auris, Boyers bursa
Adres de coresponden:Dr. Monica Muu, IFACF-ORL Prof. Dr. Hociot,
Str. Mihail Ciobanu Nr. 21, Sector 5, Bucureti
13PROBLEME DE TERAPIE
-
228 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
iectul fistulos a unui colorant (albastru de metilensau violet
de genian) cu 24-48 de ore nainte deactul chirurgical poate fi de
un real folos n urm-rirea prelungirilor i digitaiilor sacului
vestigial.
Suprainfectarea vestigiilor embrionare poateridica probleme
intraoperator, n momentul decolriiacestora, din cauza fibrozrii
ulterioare, a friabilitiii a sngerrii en nappe, existnd chiar
riscul de armne fragmente restante din sacul vestigial.
Ablarea colobomei auris trebuie efectuat obli-gatoriu sub
microscop i cu monitorizarea nervuluifacial, mai ales cnd
digitaiile sacului vestigial suntplasate prehelicotragian i apare
riscul lezriinervului facial la nivelul glandei parotide i n
spa-iul Gregoire. Atunci cnd n antecedentele preope-ratorii
imediate au existat episoade inflamatorii i ocavitate mare este
restant, cavitatea trebuie drenatcteva zile (3-5 zile), firete, sub
acoperire antibio-terapeutic adecvat. Este de evitat refacerea
planurilorprofunde n cazul cavitilor adnci i se practicnumai sutura
planurilor superficiale, pentru a evitariscul lezrii organelor de
vecintate: glandele parotide,cu riscul apariiei unei fistule
parotidiene, nervul fa-cial, cu risc de paralizie, artera temporal
superficial,a crei lezare comport un risc hemoragic important.
Decolarea blnd, cu traumatizare minim i ntotalitate trebuie
practicat cu deosebit grij, pentrua evita ruperea sacului
colobomei, care este foartefriabil i restana unor digitaii, care
pot regenera saculvestigial. n situaia bursei lui Boyer, reminescen
asinusului cervical Hiss, se va evita de asemenea punc-ionarea i se
va practica de elecie ecografia cervical.
Prezena bursitei impune antibioterapia, iar ncaz de piocel, se
impune incizia drenatorie i numaidup rezolvarea problemelor
inflamatorii se vapractica ablaia, la aproximativ 4-6 sptmni.
Se practic cervicotomie orizontal, cu o liniede incizie plasat
la distan egal ntre osul hioidi cartilajul tiroid, cu o lungime a
demande deslesions, apoi se decoleaz cu mult atenie for-maiunea
chistic situat naintea membraneihiotiroidiene, n faa spaiului
hiotiroepiglotic.
Refacerea strns a planurilor este urmat uneoride formarea unui
hematom disecant, n evoluiaimediat postoperatorie. Cunoatem un
astfel de caz,n care formarea rapid a unui astfel de hematom
adeterminat compresiunea organelor cervicale iinstalarea
insuficienei respiratorii acute i a impusefectuarea traheotomiei de
urgen. Gestul a fostsalvator, dei a iscat ulterior controversa dac
nu arfi fost suficient deschiderea i drenajul cavitii. Dardiscuia
la rece a posteriori nu a luat n consideraie
urgena situaiei, dificultatea intubrii i a explorriipentru a
decela vasul sangvin care a cedat. Drenajulcu deget de mnu, ca
regul pentru primele 24-48de ore pare a fi un gest nelept. Ablarea
chisturilorbranchiale sau a ductelor branchiale cu traiect
fistulosextern se practic prin cervicotomie
anterolateral,presternocleidomastoidian. Decolarea chisturilor ia
fistulelor branchiale este delicat, pentru c acesteformaiuni sunt
plasate n regiunea jugulocarotic ipot avea prelungiri
intercarotidiene. Decolarea dearter carotid este categoric un act
periculos, attpentru riscurile vasculare, dar i
reflexogen.Suprainfectarea n antecedente poate face extrem
dedificil i laborioas decolarea. Mai exist, spreinsatisfacia
operatorului, i riscul spargerii chistuluichiar n momentele finale
ale interveniei.
Trebuie proscris traciunea formaiunii chis-tice, atunci cnd se
practic eliberarea de planurileprofunde. Cu ct se ptrunde mai
profund, cu attmai delicat i atraumatic trebuie s fie
decolarea.
Pledm pentru drenare ca regul, postoperator,pentru a avea sub
control eventualele sngerriaprute postoperator. Este de evitat
folosirea caute-rului n scop hemostatic, mai ales n
planurileprofunde (att unipolar, ct i bipolar).
Sngerareapostoperatorie poate impune ligatura arterei caro-tide
externe. Ablaia ductului de tract tireoglosBochdaleck ncepe
ntotdeauna de jos n sus iimpune rezecia corpului hioidian de
necesitate.Ductul de tract tireoglos poate fi plasat anterior
dehioid, transhioidian sau posterior de hioid.
De fiecare dat, se impune rezecia corpuluihioidian au ciel
ouvert, pentru a evita prezena de celulerestante, care pot regenera
chistul i a avea acces vizualpentru ultima poriune, ntre hioid i
foramen caecum.Aceast ultim poriune ridic probleme
tehnicechirurgicale prin dificultatea abordului i a
risculuihemoragic (din artera dorsal ranin), cnd hemostazanu poate
fi efectuat dect prin ligatura arterei linguale.Din respectiva
regiune se poate ajunge uneori ntrigonul Beclard sau Pirogoff
(situaie n care ligaturaeste foarte dificil), dar mai clar de
abordat n trigonullui Farabeuf, ns arcadele arteriale sunt
alimentatedin ambele pri i, prin urmare, riscurile hemoragicermn
prezente. n concepia clasic se considera cprezena vestigiilor
embrionare se datoreaz lipsei decovalescen a foielor embrionare.
Modern, este incri-minat absena apoptozei, dar se contureaz
ielemente ale unei genopatii. n general, tratamentulchirurgical al
vestigiilor embrionare cervicofacialenu ridic probleme deosebite,
dar exist situaii,din fericire rare, care solicit la maxim
chirurgul.
-
229REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
BIBLIOGRAFIE
1. Ataman T Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed.
Sitech,Craiova, 2005
2. Ataman T Otologie, Ed. Tehnic, Bucureti, 20023. Ataman T
Chirurgia otologic, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 20024. Ataman
T Despre chisturile branchiale cervicale, ORL, 3-4, 1994,
pag 57-605. Ataman T Chisturile branchiale cervicale, Romania
Update, 3-4,
1997, pag 273-2766. Ataman T Coloboma auris, Orizonturi
Medicale, 1, 1998, pag 6-87. Ataman T Bursa lui Boyer, Romania
Update, 4-5, 1998, pag 336-3378. Arteni V Chirurgie
otorinolaringologic. Timpii operatori, Ed.
Medical, Bucureti, 1957
9. Aubry M Chirurgie cervico-faciale et
oto-rhino-laryngologique,Paris, 1966
10. Combelles R Les collaterals et les terminals de la carotide
externe,These pour le Doctorat en Medicine, Imprimerie Du Viguier,
1970
11. Ford G, Evans J Branchial cleft and pouch anomalies, J
LaryngolOtol, 1992, 106, pag 137-143
12. Grbea t Chirurgie ORL, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
197413. Olsen K, Maragos N First branchial cleft anomalies,
Laryngoscope, 1980, 90, pag 423-43614. Rosai J et al Ackermans
Surgical Pathology, 9th Ed, Mosby, 200415. Williams JD, Sclafani AP
Evaluation and management of the
lingual thyroid gland, Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996, 105, pag
312-316
