1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE RIESGO: NOC: AUTOGESTION DE LOS CUIDADOS.

Registro de hábito tabáquico en la historia clínica. ANUALMENTE. Registro de síntomas y signos sugestivos de EPOC: Disnea y/o tos crónica con o sin expectoración, disnea y ruidos

respiratorios, de larga evolución. Sospecha clínica de EPOC en personas adultas con exposición a Factores de Riesgo (Tabaco, exposición laboral a

polvos, gases y humos tóxicos...) y que presentan síntomas compatibles). Indicada la realización de ESPIROMETRIA FORZADA con prueba broncodilatadora en personas mayores de 35 años

con historia acumulada de tabaquismo. (Al menos 10 años paquete) y síntomas respiratorios persistentes. (EVIDENCIA ALTA, RECOMENDACIÓN FUERTE A FAVOR)

Confirmación Diagnóstica mediante Espirometría y prueba broncodilatadora.

La prueba broncodilatadora se considera positiva cuando se confirme un aumento de la FEV1 > a 200ml y al 12% del valor prebroncodilatación.Una normalización del FEV1 o una prueba positiva (FEV1 ³ 15% y/o ³ 200 ml en valor absoluto) sugiere ASMA BRONQUIAL.

2. PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA ESTABLECIDA:

2. a. Pruebas complementarias: Básicas INICIALES. Pruebas complementarias básicas ADICIONALES.Espirometría forzada. Analítica y Electrocardiograma.

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

FEV1/CVF < 70% en valor absoluto.

ESCASAMENTE REVERSIBLE tras prueba broncodilatadora.

GUIA RAPIDA PROCESO EPOC.

Rx de Tórax

2.b. Clasificación grado de severidad : Existe considerable Evidencia de que el nivel de FEV 1 es un pobre descriptor de la enfermedad como único factor. Se recomienda una estrategia de valoración combinada, teniendo en cuenta el impacto de la enfermedad: CARGA DE SINTOMAS y LIMITACION DE LA ACTIVIDAD, como el riesgo futuro de progresión de la misma. (EXACERBACIONES)GOLD (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE 2015)CATEGORIAS A la menos grave y D la más grave.

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Fuente: CADIME. http://dx.doi.org/10.11119/BTA2014-

29-03

Se determinará la gravedad de la EPOC basándose en los siguientes criterios: intensidad de los síntomas, grado de limitación al flujo aéreo e historia de agudizaciones.

3.NORMAS DE CALIDAD DEL PROCESO y REGISTRO EN HISTORIA CLINICA :

1º Motivo de consulta: “VALORACIÓN EPOC”. (MED/ENF) 2º Realizar Codificación Diagnóstica. CIE___. (MED) MED/ENF3º Intervención mínima antitabaco. (MED/ENF) Anexo 14º Manejo de la medicación (MED/ENF) Anexos 6 y 75º Inmunización frente a Gripe y Neumococo. (MED/ENF)6º Episodios de reagudizaciones (MED/ENF)7º Rehabilitación respiratoria (MED/ENF)8º Oxigenoterapia (MED/ENF)9º Conciliación de medicación (MED/ENF) * Individualizar Seguimiento.

En todas las visitas de seguimiento se reforzará la educación sobre estilos de vida y autocuidados y se realizará una evaluación de los siguientes aspectos: evolución de los síntomas y su impacto en la calidad de vida, agudizaciones, respuesta al tratamiento y adecuación del mismo (revisión técnica inhalatoria, adherencia, efectos adversos), proceso de deshabituación tabáquica, realización de actividad física, índice de masa corporal, y vacunaciones recomendadas.

Se realizará una valoración en Atención Primaria en las 24-72 horas posterioresal alta de hospitalización o atención en el SCCU por una exacerbación. Se evaluará la situación clínica, se verificará el conocimiento y cumplimiento del esquema terapéutico prescrito y la correcta realización de la técnica inhalatoria

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Espirometría. Anual.

Visitas. (Según criterio del profesional) Ver Propuesta de Estratificación.

Visita tras Ingreso Hospitalario. Siempre

4.INTERVENCIÓN SEGÚN ESTRATIFICACION

Criterios inclusión Intervenciones (MED/ENF)

Grupo 1:- Edad (< 70 años)- NO Patologías asociadas / patologías crónicas- No polimedicados (> 5 fármacos)- No tratº con inhalador o solo utiliza 1 inhalador- Fumador

*Se excluye en polimedicados contabilizar los inhaladores

- Vigilancia/coordinación - Intervención Básica/Avanzada Tabaco- Hábitos higiénicos y dietéticos.- Manejo de tratamiento y de inhaladores.

Grupo 2:- 1 ´o 2 patologías asociadas (DM, obesidad, HTA, …)- Polimedicados o no- Tratº con inhaladores- Fumador

*Se excluye en polimedicados contabilizar los inhaladores

Cita en consulta de enfermería.- Valoración. Hábitos higiénicos y dietéticos- Manejo de tratamiento y de inhaladores.- Plan de Cuidados

Educación Individual/Grupal

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Grupo 3- Edad (no excluyente)- Patologías crónicas- Polimedicados- Tratº con inhaladores- Inmovilizados- Oxigenoterapia- Otros criterios

EGC- Valoración. Hábitos higiénicos y dietéticos- Valoración complejidad EPOC/CAT- Coordinación interniveles- Coordinación EBAP- Identificación paciente complejo- El conocimiento por el paciente y/o cuidador enfermedad y reagudizaciones.- Manejo de tratamiento y de inhaladores.- Manejo adecuado de sistemas de oxigenoterapia.- Incorporación a un programa de ejercicios según las características.- Inclusión del paciente en el programa de visita domiciliaria si inmovilizado

5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

*El seguimiento de los/as pacientes con EPOC estable grados A y B de gravedad (GOLD) y que no tengan criterios de complejidad se realizará en Atención Primaria. Los pacientes con EPOC estable grados C y D, así como otros de menor gravedad pero con características de complejidad (jóvenes, deterioro rápido, etc.)Se beneficiarán de un plan de seguimiento compartido entre Atención Primaria y Neumología.

-INTERCONSULTA A NEUMOLOGIA: Respuesta insuficiente al tratamiento; Estudio avanzado de la enfermedad que ha evolucionado a nivel de gravedad C o D de GOLD; Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar, incluyendo el descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año) en fase estable; Sospecha de enfisema; Presencia de cor pulmonale; Pacientes que pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación supervisada en el nivel hospitalario; Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año); Enfermedad en personas jóvenes o con antecedentes familiares de deficiencia de Enfermedad en personas jóvenes o con antecedentes familiares de deficiencia de alfa-1 antitripsina; Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV1> 50%); Valoración de la indicación de: Oxigenoterapia continua domiciliaria, Ventilación mecánica no invasiva.

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

** En el informe de derivación debe constar: los criterios o motivos de la derivación, Anamnesis y exploratorios relevantes, pruebas complementarias realizadas y tratamientos prescritos.

6. RECURSOS:

Guía de información para pacientes con EPOC, Disponible en: http://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guias.aspx?stk=Aulas/EPOC/Guias_Informativas. Guía sobre el manejo del la terapia inhalada CuidaEPOC” Disponible en: http://www.edikamed.com/cuidaepoc La guía para pacientes con oxigenoterapia.” Disponible en: http://www.separ2014trd.com/descubre-laguia-para-pacientes-con-oxigenoterapia/ Manual de Rehabilitación Respiratoria para personas con EPO Disponible en: Chttp://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guias.aspx?stk=Aulas/EPOC/Guias_Informativas Proceso Asistencial Intregrado EPOC: recomendaciones clave 2015 http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica/enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica.pdf. Atención enfermera a pacientes con EPOC. ASANEC

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

PLAN DE CUIDADOS EN PERSONAS CON EPOC

DX NANDA.NECESIDAD NOC: RESULTADO NIC. INTERVENCIONES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOALIMENTACIÓN

00126. Conocimientos deficientes00078 Manejo Efectivo/Inefectivo régimen terapéutico

1613 Autogestión de los cuidados1813 Conocimiento régimen terapéutico1803 Conocimiento: Proceso Enfermedad1808 Conocimiento medicación Inhaladores1802 Conocimiento dieta

2380 Manejo de la medicación5616 Enseñanza: medicamentos prescritos5614 Enseñanza: dieta prescrita

NIVEL DE CONTROL. PRONÓSTICO 2000 Calidad de vida 3350 Monitorización respiratoria

VACUNACIONES0004 Riesgo de infección

1900 Conducta de Vacunación 6530 Manejo de la inmunización

CONSUMO DE TABACO 4490 Ayuda para dejar de fumar

EJERCICIO FÍSICO Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIA0092 Intolerancia a la actividad (00094 Riesgo)

1811 Conocimiento: actividad prescrita 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito

MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC EN FASE DE AGUDA00146 Ansiedad

1608 Control de síntomas (agudización) 3350 Monitorización respiratoria

OXIGENOTERAPIA00030 Deterioro intercambio gaseoso

3320 Manejo de la oxigenoterapia.

ESTRATIFICACION POBLACION EPOC

Criterios Inclusión EPOC: Fumador/a, Espirometria (FEV1)/ Broncodilatadora Criterios Exclusión EPOC: No patología de EPOC,

REGISTRO NORMAS CALIDAD

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

CONSULTA DE ENFERMERIAMotivo consulta: VALORACION EPOCTA___________ FC_______ Peso: ____ Talla_____ IMC_______ Pulsioximetria______1- VALORACION NECESIDADES/ Cuidador/a Principal:

- Necesidad respiración- Alimentación- Actividad Física- Hábitos Tóxicos: (fuma- cantidad/ bebe- cantidad. Otros …especificar)- Vacunación: SI /NO (VAG+ NEUMO)- Espirometría- Oxigenoterapia:

NOSI (dispositivo: concentrador/ bala de oxigeno/ mochila) __________Otros dispositivos (CPap- BiPap…)

- Tratamiento:- Inhaladores: (tipo)- Morinsky: - Barthel/ Pfeiffer/ Fagestrom (en Diraya).

2- VALORACION EPOCTiene tos? SI/ NO Expectoración? SI/ NO Seguimiento por Neumología SI / NO Ingresos Hospital ultimo año SI/ NO (fecha) Episodios Urgencias SI/ No (fecha)Tiene conocimientos sobre su enfermedad: Disnea SI/ NO Grado disnea:

Nussha SexH/M

Edadaños

Patol cardsi/no

DMsi/no

HTAsi/no

Otra patología croni (obesidad, pat art, demencia... otras)

Polimed>5 farm- si/no*excluir inhalad

Inhaladores (especificar)

Fuma si/no

Espiro

O 2(oxig)

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

* VACUNACION (VAG+NEUMO)

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Anexo I Consejo Antitabaco Anexo 2: Índice BODE – BODEX

Anexo3: Escala de disnea MRC para disnea habitual

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Anexo 4: Cuestionario CAT

Anexo 5: Escala Disnea Borg

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Anexo 7: Dispositivos InhalaciónAnexo 6

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. 30/06/2016

Dispositivos de inhalación actuales: 1) MDI convencional; 2) MDI Modulite®; 3) cámara de inhalación; 4) Respimat®. MDI unidosis; 5) Breezhaler®; 6) Handihaler®; 7) Aerolizer®. MDI multidosis; 8) Accuhaler®; 9) Ellipta®; 10) Easyhaler®; 11) Spiromax®; 12) Nexthaler®; 13) Genuair®; Novolizer®; 14) Turbuhaler®; 15) Twisthaler®. *El color actual de la tapa es amarillo.