JOURNAL READING

Collaborative Care for Patients

with Depression and Chronic Illnesses

Pembimbing : dr. H. Akbar Zulkifly Osman, Sp.KJ, M.Kes

diterjemahkan oleh : Andika Desi Kurniawati

07711052

SMF ILMU KESEHATAN JIWARSUD SRAGEN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA2011

Lembar Pengesahan

JOURNAL READING

Collaborative Care for Patients

with Depression and Chronic Illnesses

diterjemahkan oleh :

Andika Desi Kurniawati

07711052

Telah dipresentasikan : 11 April 2012

Pembimbing

dr. H. Akbar Zulkifli Osman, Sp.KJ, M.Kes

ABSTRACT

Latar Belakang

Pasien dengan depresi dan diabetes tidak terkontrol, penyakit jantung koroner, atau keduanya

memiliki peningkatan risiko yang merugikan dan perawatan biaya kesehatan tinggi. Kita

melakukan penelitian untuk menentukan apakah manajemen perawatan terkoordinasi dari

beberapa kondisi meningkatkan kontrol penyakit pada pasien ini.

Metode

Kami melakukan single-blind, acak, percobaan dikontrol di 14 klinik perawatan primer dalam

sistem perawatan kesehatan terpadu di Washington State, yang melibatkan 214 peserta dengan

diabetes tidak terkontrol, penyakit jantung koroner, atau keduanya dan hidup dengan depresi.

Pasien secara acak ditugaskan untuk kelompok perawatan biasa atau ke intervensi kelompok, di

mana seorang perawat medis mengawasi, bekerja dengan dokter perawatan primer setiap pasien,

diberikan berdasarkan pedoman, manajemen perawatan kolaboratif, dengan tujuan

mengendalikan faktor risiko yang terkait dengan beberapa penyakit. Hasil utama didasarkan pada

pemodelan simultan hemoglobin terglikasi, kolesterol lowdensity lipoprotein (LDL), dan tingkat

tekanan darah sistolik dan Gejala Checklist-20 hasil depresi (SCL-20) pada 12 bulan; model

estimasi ini diperbolehkan dari efek pengobatan tunggal secara keseluruhan.

Hasil

Dibandingkan dengan kontrol, pasien pada kelompok intervensi memiliki perbaikan secara

keseluruhan lebih besar pada 12 bulan di seluruh tingkat hemoglobin terglikasi (perbedaan,

0,58%), kadar kolesterol LDL (perbedaan, 6,9 mg per desiliter [0,2 mmol per liter]), tekanan

darah sistolik (perbedaan, 5,1 mm Hg), dan depresi skor SCL-20 (perbedaan, 0,40 poin) (P

<0,001). Pasien dalam kelompok intervensi juga lebih mungkin untuk memiliki satu atau lebih

penyesuaian insulin (P = 0,006), obat antihipertensi (P <0,001), dan obat-obatan antidepresan (P

<0,001), dan mereka memiliki kualitas hidup yang lebih baik (P <0,001) dan kepuasan yang

lebih besar dengan perawatan untuk diabetes, penyakit jantung koroner, atau baik (P <0,001) dan

dengan perawatan untuk depresi (P <0,001)

Kesimpulan

Dibandingkan dengan perawatan biasa, intervensi yang melibatkan pemberian perawatan

berbasis panduan, berpusat pada pengelolaan pasien depresi dan penyakit kronis secara

signifikan meningkatkan kontrol penyakit medis dan depresi. (Didanai oleh National Institut

Kesehatan Mental; ClinicalTrials.gov nomor, NCT00468676)

Bukti perawatan berbasis manajemen untuk kondisi tunggal meningkatkan hasil antara

pasien dengan diabetes, jantung koroner, dan depresi. Tetapi program pengorganisasian

diagnosis secara spesifik sangat komplek dan membutuhkan biaya yang besar, sehingga program

tersebut tidak tersedia secara rutin. Kepedulian terhadap pasien dengan berbagai penyakit kronik

sangat mahal dan koordinasi perawatan khusus antara-hubungan dapat menjadi tidak memadai.

Dalam uji coba sebelumnya di volving highrisk Medicare pasien dengan diabetes, penyakit

jantung, atau keduanya, intervensi manajemen keperawatan tidak meningkatkan hasil pasien.

Namun, intervensi ini adalah terutama melalui telepon, tidak memiliki pengawasan dokter, tidak

termasuk rekomendasi obat untuk perawatan utama dokter, dan tidak terintegrasi ke perawatan

primer.

Karena perawatan pasien dengan sakit kronik yang multiple membutuhkan biaya yang

besar, pendekatan yang efektif untuk mengelola perawatan kompleks seperti dalam perawatan

primer diperlukan, terutama ketika gangguan psikologis dan fisik hidup berdampingan.

Pendekatan yang mungkin untuk pelayanan pasien dengan beberapa kondisi adalah untuk

mengidentifikasi kelompok penyakit hidup bersama dengan pedoman manajemen kompatibel

(misal diabetes dan jantung koroner). Depresi berat adalah umum di antara pasien dengan

diabetes dan penyakit jantung koroner. Dan merupakan faktor risiko untuk miskin perawatan

diri, komplikasi, dan meninggal.

Kami melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk menentukan apakah suatu

perawatan berbasis primer, manajemen perawatan intervensi untuk beberapa kondisi akan

meningkatkan hasil medis dan skor depresi antara pasien dengan depresi diabetes dan terutama

kurang terkontrol, penyakit jantung koroner, atau keduanya.

Metode

Peserta Penelitian

Peserta direkrut dari Mei 2007 sampai Oktober 2009. Pasien dan dokter perawatan primer

di 14 puskesmas di Grup Kesehatan Koperasi di Washington State ikut berpartisipasi.

Menggunakan catatan medis elektronik, kami mengidentifikasi pasien dengan diagnosis

diabetes, penyakit jantung koroner, atau keduanya sesuai dengan kode International

Classification of Diseases, 9thRevision, atau Sekarang Terminologi kode prosedural untuk

intervensi arteri coroner (Lampiran 1 di Lampiran pelengkap, tersedia dengan teks lengkap

artikel ini di NEJM.org). Pasien-pasien ini memiliki satu atau lebih langkah-langkah

pengendalian penyakit yang buruk dalam 12 bulan sebelumnya, termasuk: tekanan darah di atas

140/90 mm Hg (didasarkan pada dua tekanan darah pembacaan pada kunjungan terpisah dalam

12 bulan), tingkat cholesterol lowdensity lipoprotein (LDL) di atas 130 mg per desiliter (> 3,4

mmol per liter), atau tingkat hemoglobin terglikasi sebesar 8,5% atau lebih tinggi. Kami

merekrut pasien yang rawat jalan, berbicara bahasa Inggris, dan rencananya akan terdaftar dalam

rencana organisasi perawatan kesehatan (HMO) selama 12 bulan. Kriteria eksklusi adalah

sebagai berikut: penyakit terminal, tempat tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang,

gangguan pendengaran berat, direncanakan operasi bariatrik dalam waktu 3 bulan, kehamilan

atau menyusui, perawatan psikiatri yang berkelanjutan, gangguan bipolar atau skizofrenia,

penggunaan antipsikotik atau obat penstabil suasana hati, dan kebingungan mental yang diamati

menunjukkan demensia.

Pasien yang memenuhi syarat menerima skrining depresi Pasien Kesehatan Kuesioner-2

(PHQ-2) melalui surat atau telepon. Pasien dengan PHQ-2 skor 3 atau lebih (pada skala 0 sampai

6, dengan skor yang lebih tinggi mengindikasikan keparahan yang lebih besar dari depresi)

menyelesaikan Kesehatan Pasien Kuesioner-9 (PHQ-9) (dengan skor berkisar dari 0 sampai 27

dan skor lebih tinggi mengindikasikan keparahan depresi yang lebih besar) melalui wawancara

telepon. Kami menggunakan titik cut off dari 3 atau lebih pada PHQ-2 dan 10 atau lebih pada

PHQ-9 untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi syarat untuk penelitian; skor dalam

kisaran ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk depresi besar. Pasien yang

memenuhi syarat menyelesaikan wawancara awal dan memberikan persetujuan secara lisan

untuk tes laboratorium sebelum dalam kunjungan di mana mereka memberikan izin tertulis.

Prosedur Penelitian

Asisten peneliti yang tidak mengetahui prosedur status intervensi penelitian yang

dilaksanakan. Pada bulan pertama, bulan ke 6, dan bulan ke 12, wawancara melalui telepon

menilai gejala depresi, perilaku beresiko kesehatan, dan kepuasan perawatan depresi dan

diabetes, penyakit jantung koroner, atau keduanya. Tingkat hemoglobin darah dan tekanan

terglikasi diukur secara langsung pada bulan pertama, bulan 6, dan bulan 12, dan kadar puasa

kolesterol LDL diukur pada bulan pertama dan bulan 12. Tekanan darah diukur tiga kali setelah

20 menit istirahat dalam posisi duduk, dengan rata-rata dari dua bacaan tekanan darah yang

terakhir digunakan dalam. tes laboratorium dilakukan di laboratorium dari rencana kesehatan,

dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis elektronik.

Pengacakan

Pasien diberikan perlakuan dengan menggunakan desain blok permuted, dengan ukuran

blok yang dipilih secara acak dari 4, 6, dan 8 pasien. Setelah evaluasi awal, seorang perawat

peneliti ditugaskan menghubungi pasien melakukan intervensi untuk memulai pengobatan.

Desain Penelitian

Perawat tiga paruh waktu terdaftar dengan pengalaman pada pendidikan diabetes bekerja

sama dengan dokter perawatan primer untuk melaksanakan intervensi. Perawat dalam penelitian

mengikuti kursus 2 hari pelatihan manajemen depresi, strategi perilaku, glukosa darah, tekanan

darah, dan kontrol lipid. Seorang psikiater, dokter keluarga, seorang internis yang khusus dalam

nefrologi, endocrinologist, psikolog, dan perawat menyediakan bahan pelatihan yang

dikembangkan untuk percobaan (Lampiran2 pada Lampiran Tambahan).

Program intervensi

Sebuah intervensi 12-bulan yang bertujuan untuk mengelola depresi dan peningkatan

glukosa darah, tekanan darah, dan kontrol lipid dengan mengintegrasikan perlakukan

menargetkan program untuk diabetes dan penyakit jantung koroner dengan perawatan kolaboratif

untuk depresi. Intervensi dikombinasikan dukungan untuk perawatan diri dengan farmakoterapi

untuk mengontrol depresi, hiperglikemia, hipertensi, dan hiperlipidemia. Pasien bekerja sama

dengan perawat dan dokter perawatan primer untuk menetapkan tujuan klinis dan perawatan diri

individual. Setiap pasien melakukan kunjungan terstruktur di klinik perawatan primer setiap 2

sampai 3 minggu, perawat memantau perkembangan pasien sehubungan dengan pengelolaan

depresi (menurut skor PHQ-9), kontrol penyakit medis, dan kegiatan perawatan diri. Protokol

pengobatan dipandu penyesuaian obat yang umum digunakan pada pasien yang tidak mencapai

tujuan tertentu (Lampiran 3 dalam Lampiran Tambahan). Agen baris pertama termasuk diuretik

dan inhibitor angiotensin converting enzyme untuk hipertensi, statin untuk hiperlipidemia,

metformin untuk hiperglikemia, dan citalopram atau bupropion pelepasan berkelanjutan untuk

depresi. Perawat mengikuti pasien secara proaktif untuk memberikan dukungan untuk kepatuhan

pengobatan.

Perawat menggunakan pelatihan motivasi dan mendorong membantu pasien memecahkan

masalah dan menetapkan tujuan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan dan

perawatan diri (misalnya, berolahraga dan pemantauan diri dari tingkat tekanan darah dan

glukosa). Pasien menerima bahan perawatan diri, termasuk Buku Bantuan Depresi, video disk

kompak pada perawatan depresi, buklet dan bahan lain pada manajemen penyakit kronis, dan

perangkat pemantauan diri (misalnya, tekanan darah atau glukosa darah meter) sesuai dengan

kondisi mereka.

Pengawasan

Perawat menerima pengawasan mingguan dengan psikiater, dokter perawatan primer, dan

psikolog untuk meninjau kasus baru dan kemajuan pasien. Sebuah registri elektronik digunakan

untuk melacak PHQ-9 skor dan hemoglobin terglikasi, kolesterol LDL, dan tekanan darah

tingkat. Para dokter merekomendasikan pilihan awal dan perubahan obat disesuaikan dengan

riwayat pasien dan respon klinis. Perawat mengkomunikasikan perubahan obat yang

direkomendasikan kepada dokter perawatan utama yang bertanggung jawab untuk manajemen

obat.

Rencana Pemeliharaan

Setelah pasien mencapai tingkat yang ditargetkan untuk langkah-langkah yang relevan,

perawat dan pasien mengembangkan rencana perawatan yang mencakup pengurangan stres,

tujuan perilaku, terus menggunakan obat, dan mengidentifikasi gejala awal yang berhubungan

dengan depresi yang memburuk dan kontrol glukosa darah. Para perawat kemudian mengikuti

pasien dengan panggilan telepon setiap 4 minggu untuk menyelesaikan kepatuhan PHQ-9 dan

review dan hasil laboratorium uji. Pasien dengan pengendalian penyakit yang memburuk

ditawarkan tindak lanjut kunjungan atau panggilan telepon dan intensifikasi protokol berbasis

regimen pengobatan.

Hasil Tindakan

Hasil awal utama adalah persentase pasien mencapai pengendalian penyakit pada 12

bulan pada ketiga langkah pengendalian penyakit (tingkat hemoglobin terglikasi <7,0% atau

penurunan titik ≥ 0,5 persen-umur, tekanan darah sistolik <130 mmHg atau penurunan ≥ 10

mmHg, dan kadar kolesterol LDL <100 mg per desiliter [<2,6 mmol per liter] atau penurunan ≥

15%). Hasil ini diubah pada bulan Agustus 2009 (sebelum data penelitian menjadi tersedia untuk

analisis pada bulan November 2009) untuk hasil utama multivariat dengan pemodelan simultan

dari empat terpisah hasil 12 bulan (depresi menurut skor Daftar Periksa Gejala 20 [SCL-20],

tingkat hemoglobin terglikasi, tekanan darah sistolik, dan tingkat kolesterol LDL) yang

memungkinkan estimasi dari efek pengobatan tunggal secara keseluruhan (lihat bagian Analisis

Statistik). Langkah-langkah sekunder termasuk ukuran komposit awalnya diusulkan kontrol

medis di 12 bulan berdasarkan faktor-faktor yang mengontrol ketiga penyakit, penilaian

peningkatan pasien global untuk depresi (pada skala 1 sampai 7, dengan skor yang lebih tinggi

menunjukkan perbaikan gejala), kepuasan dengan perawatan untuk depresi dan diabetes,

penyakit jantung koroner, atau keduanya berbasis pada skala 5 point (dari miskin sampai sangat

baik), kualitas hidup selama sebelumnya 1 bulan periode (pada skala dari 0 sampai 10, dengan

skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik), hari kepatuhan terhadap

regimen diet dan olahraga pada minggu sebelumnya, dan biaya kesehatan. Dalam analisis post

hoc, kami menilai proporsi pasien dengan penurunan tekanan darah sistolik 10 mm Hg atau lebih

dari awal dan penurunan tingkat hemoglobin terglikasi 1,0% atau lebih.

Penyesuaian Obat didefinisikan oleh perubahan setelah pengobatan selama 12 bulan:

peningkatan jumlah kelas obat yang diresepkan, perubahan dosis harian setidaknya satu obat

yang sedang berlangsung, beralih ke obat di tingkat yang berbeda, atau beralih ke obat yang

berbeda dalam tingkat yang sama (Lampiran 4 dalam Lampiran Tambahan).

Peningkatan Perawatan Biasa

Dokter perawatan primer di rencana HMO menyediakan layanan medis bagi pasien

dengan diabetes, depresi, dan penyakit jantung koroner. Pasien sendiri bisa merujuk ke

perawatan kesehatan mental atau dokter umum bisa merujuk mereka. Setelah pengacakan, pasien

dalam kelompok perawatan biasa disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter perawatan

utama mereka untuk menerima perawatan depresi untuk diabetes, penyakit jantung koroner, atau

keduanya. Dengan izin pasien, dokter perawatan primer telah diberitahu tentang depresi dan

kontrol miskin penyakit medis dan menerima hasil uji laboratorium pada awal, 6 bulan, dan 12

bulan.

Pengawasan Penelitian

Sebuah data dan pemantauan keamanan terakhir dilihat dengan metode inisial dan akhir

setiap 6 bulan selanjutnya. Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan Group

Health Research Institute.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa 145 pasien akan diperlukan per kelompok, dengan asumsi

pengurangan 15%, untuk menyediakan 80% kekuatan untuk mendeteksi rata-rata (± SD)

perbedaan dalam skor SCL-20 depresi dari 0,165 ± 0,5 poin dan perbedaan 15% pasien mencapai

penyakit kontrol pada semua tiga ukuran (kadar hemoglobin terglikasi, <7,0% atau penurunan ≥

0,5%; tekanan darah sistolik <130 mmHg atau penurunan ≥ 10 mmHg, dan kadar kolesterol

LDL, <100 mg per desiliter [mmol <2,6 per liter] atau penurunan ≥ 15%) dengan nilai alpha dua

sisi kurang dari 0,05.

Sedangkan pengumpulan data sedang berlangsung, kami menganggap metode yang

lebih efisien untuk memperkirakan dampak intervensi keseluruhan yang konsisten dengan tujuan

untuk menilai efek gabungan pada empat hasil penelitian primer. Akibatnya, pada bulan Agustus

2009, kami berencana merevisi analisis kami untuk menggambarkan hasil penelitian pada 12

bulan setelah pengacakan, dengan menggunakan model skala marjinal, perubahan ini dibuat

sebelum data penelitian menjadi tersedia untuk analisis. Meskipun target perekrutan 290 pasien

tidak tercapai, penggunaan model skala marjinal itu jauh lebih kuat dibandingkan dengan

pendekatan analitik digunakan untuk merencanakan ukuran sampel. Model multivariat bersama-

sama menggambarkan hasil empat bulan 12 (SCL-20 skor, tingkat hemoglobin terglikasi,

tekanan darah sistolik, dan tingkat kolesterol LDL) dan memungkinkan kita untuk menguji untuk

efek utama dari intervensi antara hasil, scaling setiap hasil dengan standar kesalahan, sehingga

efek intervensi dapat diartikan sebagai efek ukuran. Model ini diperkirakan dengan iterasi antara

estimasi kovarian dikaitkan dengan hasil dan umum memperkirakan estimasi persamaan hasil

skala. Semua pengamatan yang digunakan dalam langkah persamaan penaksiran umum, tetapi

hanya pengamatan dengan kovariat lengkap dan data hasil digunakan untuk memperbarui

perkiraan eror standard. Kami menggunakan skor tes untuk menilai kesetaraan efek intervensi

antara hasil. Kami melakukan analisis post hoc untuk menilai pengaruh intervensi pada SCL-20

skor sendirian dan pada tingkat hemoglobin terglikasi, tekanan darah sistolik, dan tingkat

kolesterol LDL sebagai sebuah kelompok.

Regresi logistik digunakan untuk menilai hubungan antara status intervensi dan skor

global penilaian perbaikan pasien, respon depresi klinis (yaitu ≥ 50% penurunan dalam skor-20

SCL), dan kepuasan dengan perawatan pada bulan 6 dan bulan 12. Regresi linier digunakan

untuk menilai hubungan antara status intervensi dan kualitas hidup pada bulan 6 dan bulan 12.

Analisis di titik waktu dilakukan dengan menggunakan model regresi untuk menyesuaikan

langkah-langkah awal, dengan persamaan memperkirakan umum untuk memperhitungkan

korelasi dari waktu ke waktu. Pearson Chi Square test digunakan untuk mengevaluasi perbedaan

antara kelompok dalam proporsi pasien dengan peningkatan kesehatan secara keseluruhan, satu

atau lebih penyesuaian di masing-masing lima kelas obat, dan 2 hari atau lebih per minggu

kepatuhan terhadap regimen diet dan olahraga.

HASIL

Peserta Penelitian

Dari 164 dokter umum diundang, 151 (92%) setuju untuk berpartisipasi. Dari 214 pasien

yang terdaftar (106 pada kelompok intervensi dan 108 pada kelompok perawatan biasa), 88%

menyelesaikan semua telepon 6 bulan dan penilaian laboratorium dan 83% selesai semua

penilaian bulan 12 (Gambar 1). Karakteristik dari pasien dalam kelompok intervensi dan

kelompok perawatan biasa adalah serupa pada awal (Tabel 1).

Lebih dari 99% pasien pada kelompok intervensi menyelesaikan kunjungan awal, dan

82% memiliki setidaknya empat dalam kunjungan seseorang dengan perawat. Pasien dalam

kelompok intervensi memiliki rata-rata 10,0 orang di telepon dan kunjungan 10,8 dengan

manajer perawat perawatan selama periode 12 bulan. Biaya rata-rata perkiraan per pasien,

termasuk semua kontak perawat, pengawasan dokter, dan dukungan sistem informasi, adalah $

1,224 (Lampiran 5 dalam Lampiran Tambahan).

Hasil Dasar dan Menengah

Selama 12 bulan, pasien pada kelompok intervensi mengalami perbaikan bermakna

keseluruhan lebih besar dari kontrol sehubungan dengan hemoglobin terglikasi, kolesterol LDL,

tekanan darah sistolik, dan hasil depresi SCL-20 (Tabel 2). Post hoc tes menunjukkan perbedaan

bermakna antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol pada skor-20 SCL sendirian dan

hemoglobin terglikasi bersama 12 bulan, kolesterol LDL, dan hasil tekanan darah sistolik, serta

perbedaan yang signifikan antara kelompok pada tiga dari empat tindakan pengendalian

penyakit. Post hoc analisis juga menunjukkan bahwa pasien pada kelompok intervensi memiliki

peningkatan yang signifikan pada hasil primer gabungan dibandingkan dengan kontrol dengan

masing-masing tiga perawat yang memberikan intervensi (p <0,05). Perbedaan disesuaikan

antara kelompok intervensi dan kontrol dalam hasil individu adalah sebagai berikut: tingkat

hemoglobin terglikasi, 0,58 persen; tingkat kolesterol LDL, 6,9 mg per desiliter (0,2 mmol per

liter); tekanan darah sistolik, 5,1 mm Hg, dan SCL-20 skor, 0,40 (efek ukuran, 0,67) (Lampiran 6

dalam Lampiran Tambahan).

Pada 12 bulan, pasien pada kelompok intervensi mengalami perbaikan secara signifikan

lebih besar daripada kontrol pada penilaian perbaikan global pasien, dan proporsi yang lebih

tinggi mengalami penurunan 50% atau lebih besar dalam skor-20 SCL depresi (Tabel 3). Pada 12

bulan tindak lanjut, persentase yang signifikan lebih tinggi dari pasien pada kelompok intervensi

dibanding kelompok kontrol memiliki nilai pada ketiga faktor risiko medis yang baik di bawah

pedoman atau menunjukkan perbaikan yang signifikan secara klinis. Pasien dalam kelompok

intervensi juga memiliki peningkatan yang lebih besar dalam kualitas hidup, lebih puas dengan

perawatan yang mereka terima untuk depresi dan untuk diabetes, penyakit jantung koroner, atau

keduanya, dan lebih mungkin untuk mengalami penurunan sebesar 1,0% atau lebih besar dalam

tingkat hemoglobin terglikasi dari awal dan penurunan 10 mm Hg atau lebih besar pada tekanan

darah sistolik (Lampiran 7 di lampiran tambahan).

Kualitas Pelayanan

Dibandingkan dengan kontrol, pasien pada kelompok intervensi secara bermakna lebih

mungkin untuk memiliki satu atau lebih perubahan dalam dosis insulin dan obat antihipertensi

dan antidepresan selama periode 12 bulan. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok

dalam proporsi pasien mengikuti diet yang disarankan dan latihan minimal 2 hari per minggu

(Tabel 4 dan Lampiran 8 dalam Lampiran Tambahan).

Kejadian Merugikan

Selama percobaan 12 bulan, 27 pasien pada kelompok intervensi dan 23 pasien dalam

kelompok kontrol memiliki setidaknya satu rawat inap, dan 1 pasien pada kelompok intervensi

dan 2 pasien pada kelompok kontrol meninggal (Lampiran 9 dalam Lampiran Tambahan).

DISKUSI

Intervensi tersebut juga berhubungan dengan hasil yang lebih baik di antara langkah-

langkah pengendalian penyakit bersama terutama pada pasien depresi dengan diabetes tidak

terkontrol, penyakit jantung koroner, atau keduanya. Langkah-langkah mengontrol keempat

penyakit ini berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi dan kematian di antara pasien

dengan diabetes, penyakit jantung koroner, atau keduanya. Pasien dalam kelompok intervensi

(37%) juga lebih mungkin menerima perawatan dibandingkan pasien biasa (22%) untuk

memenuhi kriteria pedoman atau mencapai perbaikan klinis yang signifikan dari nilai-nilai dasar

untuk kontrol hemoglobin terglikasi, kolesterol LDL, dan tekanan darah sistolik dan memiliki

penurunan tekanan darah sistolik 10 mm Hg atau lebih dan penurunan 1,0% atau lebih besar di

tingkat hemoglobin terglikasi.

Perbaikan hasil utama dalam penelitian kami lebih baik dibandingkan dengan perubahan

tunggal kondisi peningkatan kualitas uji. Sebagai contoh, sebuah analisis meta dari 37 uji coba

perawatan kolaboratif untuk depresi menunjukkan efek ukuran 0,25 (95% conf Interval idence

[CI], 0,18-0,31) versus 0,67 dalam sidang ini. Dalam analisis meta dari 66 percobaan dari

perawatan diabetes, tingkat hemoglobin terglikasi turun rata-rata 0,42% (95% CI, 0,29-0,54)

dibandingkan 0,58% dalam penelitian ini. Dalam review sistematis dari 44 percobaan, tekanan

darah sistolik menurun rata-rata 4,5 mm Hg (95% CI, 1,8-6,6) dibandingkan dengan 5,1 mm Hg

dalam penelitian ini. Meskipun efek pada kadar hemoglobin terglikasi, tingkat LDL kolesterol,

dan tekanan darah sistolik adalah sederhana, di tingkat masyarakat mereka bermakna dapat

menurunkan risiko penyakit makrovaskuler dan mikrovaskuler.

Pasien dalam kelompok intervensi lebih puas daripada kontrol dengan perawatan yang

mereka terima untuk gangguan medis dan psikologis. Kepuasan dengan perawatan memprediksi

hasil yang disempurnakan perawatan diri dan lebih menguntungkan. Intervensi mungkin telah

meningkatkan kepuasan dan hasil pasien dengan sistematis mendukung baik pasien dan tim

perawatan primer. Perawat meningkatkan perawatan diri pasien dengan pemantauan pendidikan

diri meliputi, aktivasi perilaku (peningkatan kegiatan menyenangkan), penetapan tujuan, dan

pemecahan masalah untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan. Pengawasan

mingguan dan ulasan kasus dengan menghadiri dokter dan perawat secara berkala memberikan

dukungan yang tepat bagi dokter perawatan primer dalam menyesuaikan obat untuk mencapai

tujuan klinis tertentu. Komponen-komponen intervensi tersebut konsisten dengan perubahan

berbasis bukti dalam sistem perawatan primer yang penting untuk meningkatkan hasil pada

pasien dengan kondisi kronis.

Pasien dengan kondisi medis ganda dan depresi memiliki biaya kesehatan tinggi. Mereka

yang memiliki tiga atau lebih kondisi kronis (43% dari penerima Medicare) mengeluarkan lebih

dari 80% biaya perawatan kesehatan Medicare. Depresi hidup bersama dikaitkan dengan

peningkatan cacat morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup. Mengembangkan

model yang efektif perawatan untuk pasien tersebut adalah tantangan utama dalam meningkatkan

kinerja sistem perawatan kesehatan. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa intervensi yang

melibatkan upaya terkoordinasi dari dokter dan perawat dapat memfasilitasi perawatan pasien

dengan beberapa kondisi dalam rumah perawatan kesehatan primer.

Keterbatasan penelitian ini meliputi kurangnya kelompok kontrol dengan jumlah yang

sama kunjungan sebagai kelompok intervensi dan kekuasaan yang tidak memadai untuk

memeriksa antara perbedaan kelompok di tingkat rawat inap atau peristiwa kardiovaskular.

Percobaan ini dilakukan dalam satu rencana kesehatan dan digunakan perawat yang sangat

berpengalaman, berpotensi membatasi generalisasi. "kelebihan" intervensi adalah mungkin,

karena dokter perawatan primer merawat pasien baik di kelompok intervensi dan kontrol;

perawatan biasa ditingkatkan dalam percobaan dengan pemberitahuan dari dokter perawatan

primer tentang penyakit depresi dan hasil awal, 6 bulan, dan 12 bulan tes laboratorium. Namun

demikian, peningkatan hasil secara signifikan lebih besar di antara pasien pada kelompok

intervensi (Lampiran 10 di Lampiran Tambahan).

Singkatnya, sebuah intervensi proaktif yang melibatkan tindak lanjut oleh manajemen

keperawatan perawat bekerja sama dengan dokter, mengintegrasikan pengelolaan penyakit medis

dan psikologis, dan menggunakan regimen pengobatan individual dipandu oleh prinsip

mengobati sasaran dapat meningkatkan hasil baik medis dan depresi pada pasien depresi dengan

diabetes, penyakit jantung koroner, atau keduanya

THERAPY WORKSHEET

What question did the study ask ?

Patients - Pasien dengan depresi dan penyakit kronik

Intervention - Perawatan yang kolaboratif

Comparison - Perawatan umum

Outcome (s) - Perbaikan secara keseluruhan tingkat hemoglobin terglikasi, kadar kolesterol

LDL, tekanan darah sistolik, dan skor depresi SCL-20

Are the results of this single preventive or therapeutic trial valid?

Was the assignment of patients to treatments randomised?

Was the randomisation list concealed?

Iya, randomnisasi dilakukan pada 214 pasien yang sudah sesuai dengan kriteria PHQ-2 dan PHQ-9 dari Mei sampai Oktober 2009

Iya, Pasien diberikan perlakuan dengan menggunakan desain blok permuted dan yang melakukan wawancara adalah asisten peneliti yang tidak mengetahui prosedur intervensi penelitian, dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis elektronik

Was follow-up of patients sufficiently long and complete?

Iya, data dikumpulkan selama 12 bulan dan dilakukan pengecekan pada saat awal penelitian, bulan ke 6 dan bulan ke 12.

Were all patients analysed in the groups to which they were randomised?

Iya, setiap pasien diacak sesuai kelompoknya

Were patients and clinicians kept “blind” to treatment?

Tidak, petugas medis mengetahui mana kelompok intervensi dan bukan intervensi

Were the groups treated equally, apart Iya, semua pasien diberikan pengobatan sesuai

from the experimental treatment? prosedur kecuali untuk penambahan intensive

care.

What were the results?

Lebih dari 99% pasien pada kelompok intervensi menyelesaikan kunjungan awal, dan

82% memiliki setidaknya empat dalam kunjungan seseorang dengan perawat. Pasien

dalam kelompok intervensi memiliki rata-rata 10,0 orang di telepon dan kunjungan 10,8

dengan manajer perawat perawatan selama periode 12 bulan.

Biaya rata-rata perkiraan per pasien, termasuk semua kontak perawat, pengawasan

dokter, dan dukungan sistem informasi, adalah $ 1,224

Selama 12 bulan, pasien pada kelompok intervensi mengalami perbaikan bermakna

keseluruhan lebih besar dari kontrol sehubungan dengan hemoglobin terglikasi, kolesterol

LDL, tekanan darah sistolik, dan hasil depresi SCL-20.

Post hoc analisis juga menunjukkan bahwa pasien pada kelompok intervensi memiliki

peningkatan yang signifikan pada hasil primer gabungan dibandingkan dengan kontrol

dengan masing-masing tiga perawat yang memberikan intervensi (p <0,05).

Perbedaan disesuaikan antara kelompok intervensi dan kontrol dalam hasil individu

adalah sebagai berikut: tingkat hemoglobin terglikasi, 0,58 persen; tingkat kolesterol

LDL, 6,9 mg per desiliter (0,2 mmol per liter); tekanan darah sistolik, 5,1 mm Hg, dan

SCL-20 skor, 0,40 (efek ukuran, 0,67)

Pada 12 bulan, pasien pada kelompok intervensi mengalami perbaikan secara signifikan

lebih besar daripada kontrol pada penilaian perbaikan global pasien, dan proporsi yang

lebih tinggi mengalami penurunan 50% atau lebih besar dalam skor-20 SCL depresi.

Pasien dalam kelompok intervensi juga memiliki peningkatan yang lebih besar dalam

kualitas hidup, lebih puas dengan perawatan yang mereka terima untuk depresi dan untuk

diabetes, penyakit jantung koroner, atau keduanya, dan lebih mungkin untuk mengalami

penurunan sebesar 1,0% atau lebih besar dalam tingkat hemoglobin terglikasi dari awal

dan penurunan 10 mm Hg atau lebih besar pada tekanan darah sistolik.

Dibandingkan dengan kontrol, pasien pada kelompok intervensi secara bermakna lebih

mungkin untuk memiliki satu atau lebih perubahan dalam dosis insulin dan obat

antihipertensi dan antidepresan selama periode 12 bulan. Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok dalam proporsi pasien mengikuti diet yang disarankan dan

latihan minimal 2 hari per minggu

Are the valid results of this randomised trial important?YOUR CALCULATIONSHEMOGLOBIN TERGLIKASI < 7%

Keterangan Yes No N

Perawatan Kolaboratif 101 5 106

Control 97 11 108

CER : 97/108 = 0.898

EER : 101/106 = 0.953

ARR : CER – EER

: 0.898-0.953 = - 0.055

NNT : 1/ARR

: 1/-0.055 = - 18

RR : EER/CER

:0.953/0.898 = 1.06

RRR : (CER – EER) / CER

: (0.898-0.953) / 0.898

: - 0.06

Interpretasi : Pemberian perawatan kolaboratif dibandingkan control memiliki hasil:

1. Pemberian perawatan kolaboratif terbukti dapat meningkatkan hemoglobin

terglikasi <7% dengan hasil RR>1, yaitu 1.06

2. Keuntungan dari perawatan kolaboratif adalah 5% dapat meningkatkan

hemoglobin terglikasi <7%, dengan hasil ARR -0.055

3. Pemberian perawatan kolaboratif dapat menambah hemoglobin terglikasi <7%

sebesar 6% dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan hasil RRR -0,06

TEKANAN DARAH SISTOLIK < 130 mmHg

Keterangan Yes No N

Perawatan kolaboratif 101 5 106

Control 101 7 108

CER : 101/108 = 0.935

EER : 101/106 = 0.953

ARR : CER – EER

: 0.935-0.953 = - 0.018

NNT : 1/ARR

: 1/-0.018 = - 55,56

RR : EER/CER

:0.953/0.935 = 1.01

RRR : (CER – EER) / CER

: (0.935-0.953) / 0.935

: - 0.019

Interpretasi : Pemberian perawatan kolaboratif dibandingkan control memiliki hasil:

1. Pemberian perawatan kolaboratif terbukti dapat meningkatkan tekanan darah

<130 mmHg dengan hasil RR>1, yaitu 1.01

2. Keuntungan dari perawatan kolaboratif adalah 1% dapat meningkatkan tekanan

darah <130 mmHg, dengan hasil ARR -0.018

3. Pemberian perawatan kolaboratif dapat menambah tekanan darah <130 mmHg

sebesar 1% dengan hasil RRR -0.019

KOLESTEROL LDL < 100 mg/dl

Keterangan Yes No N

Perawatan kolaboratif 98 8 106

Control 90 18 108

CER : 90/108 = 0.833

EER : 98/106 = 0.924

ARR : CER – EER

: 0.833-0.924 = - 0.091

NNT : 1/ARR

: 1/-0.091 = - 10.99

RR : EER/CER

:0.924/0.833 = 1.11

RRR : (CER – EER) / CER

: (0.833-0.924) / 0.833

: - 0.109

Interpretasi : Pemberian perawatan kolaboratif dibandingkan control memiliki hasil:

1. Pemberian perawatan kolaboratif terbukti dapat meningkatkan kolesterol LDL

<100 mg/dl dengan hasil RR>1, yaitu 1.11

2. Keuntungan dari perawatan kolaboratif adalah 9% dapat meningkatkan kolesterol

LDL <100 mg/dl, dengan hasil ARR -0.091

3. Pemberian perawatan kolaboratif dapat menambah kolesterol LDL <100 mg/dl

sebesar 10% dengan hasil RRR -0.109