Upload
samuel-hansen
View
213
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Cognitive Behavioral Therapy of Eating Disorders
Daniel Stein, M.D.
Pediatric Psychosomatic Department
The Edmond and Lily Safra Children’s Hospital
The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer
Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine
Tel Aviv University, Tel Aviv
References
Fairburn Cg, Marcus MD, Wilson GT: Cognitive-behavioral therapy for binge
eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In: Fairburn
CG, Wilson TG (Eds), Binge eating: Nature, assessment and treatment
( pp 361-404 .) : , 1993New York Guilford Press.
Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM: Cognitive-behavioral Treatment of
Obesity: A Clinician Guide. New York: Guilford Press, 2003.
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – Basic PrinciplesBasic Principles
Cognitive behavioral therapy (CBT) is defined in terms of the cognitive model
rather than the specific set of techniques employed
The CBT model emphasizes the importance of the individual’s perception of the world - primacy of meaning of event
Psychopathological disorders are conceptualized in terms of persistent disordered thinking, derived from embedded dysfunctional beliefs
Improvement results from evaluation and modification of dysfunctional thinking
Evidence-based treatment
Core Beliefs (Schemas)Core Beliefs (Schemas)
Core beliefs – early-onset, deep-seated (unconscious) & persisting
beliefs concerning oneself, significant others, & the world
around
Characteristics in psychopathology-
rigid, global, (always, never)
considered absolute truth ("ככה")
, self-critical, negative
irrational
dysfunctional
Characteristic Core Beliefs
Lack of self-esteem (eating disorders, narcissistic disturbances)
Beck’s cognitive triad in depression – negative perception of
oneself (helplessness)
the world around (inefficiency)
the future (hopelessness)
Insecurity, vulnerability, nothing is certain (anxiety disorders)
Intermediate Beliefs in Anorexia Nervosa
General beliefs – someone has to be in complete control
to feel worthy
Personal rules/personal expectations – I have to make a relentless effort
all the time to be in control of my needs ,
desires
Conditional assumptions – if I ever lose control, or if anyone ever interferes
with this control, I will not feel worthy anymore
Compensatory strategies – over-responsibility, perfectionism,
obsessionality, self-criticism, dichotomous thinking
Characteristics of Characteristics of Automatic ThoughtsAutomatic Thoughts
Arise spontaneously
Unnoticed (preconscious), associated emotions more
often recognized
Specific thoughts → specific affects:
I am a failure → depression
I do not know what will happen tomorrow → anxiety
Individual unaware of presence, but easy to elicit
Characteristics of Automatic Characteristics of Automatic Thoughts (ATs)Thoughts (ATs)
Often brief & fleeting, in telegraphic form (I am stupid, worthless)
Verbal and/or imagery
Accepted as true, no reflection/evaluation
Universal; evaluated according to validity & functionality
In psychopathology - rigid, absolute truth, dysfunctional
Dysfunctional Automatic ThoughtsDysfunctional Automatic Thoughts
))Cognitive DistortionsCognitive Distortions((
All or nothing (dichotomous) thinking
Catastrophizing
Emotional reasoning
Mind reading
Overgeneralization
Personalization
Discounting positive/magnifying negative
“Shoulds” & “musts”
Eliciting Automatic ThoughtsEliciting Automatic Thoughts
What thoughts, images, feelings went through your mind when the specific event
occurred (when thinking about the event)
Ask question when noting a shift in affect during session
IF NEEDED
Have the client describe a problematic situation. When noting affective shift ask
“what was going through your mind just then”
Imagine situation
Role-playing
Principles of CBT
Focus on present (here & now), problem-oriented
Structured (each session, whole treatment process, homework, supervision)
( Time-limited (improvement continues also after termination of treatment
Psychoeducational (familiarizes client with the CBT model, emphasizes relapse prevention)
( Importance of clients’ active role between sessions (homework
Emphasizes therapist/client collaboration
Structure of Therapeutic Session
1 .Setting agenda
2 .Bridge from last session
3 .Reviewing homework assignment from last session (e.g., activity chart in depression, monitoring of eating in eating disorders, identification of dysfunctional automatic thoughts)
Important to provide rationale for homework, ensure that client
sees it as meaningful, understands, agrees, and is able to
perform it (experience of success); starting & rehearsing
assignment in session & insistence on completion of
assignment.
Structure of Therapeutic Session
4. Today’s agenda items
5 .Homework assignment for next session
6 .Summary of session
7 .Feedback from client & therapist
At the start therapist sets most targets; as treatment advances client becomes actively responsible for most of therapeutic work
Principles of CBTPrinciples of CBT Principles similar regardless of specific psychopathology
Three stages
1. Psychoeducation on cognitive model
Introduction of behavioral techniques to replace maladaptive with adaptive behavior
Cognitive technique to modify dysfunctional cognitions .2
3. Maintenance of change, relapse prevention
Principles of Stage 1 in bulimia nervosa, binge eating, & obesity
Structured monitoring of eating-behaviors (diary)
Introducing weekly weighing
Prescription of regular eating as opposed to dieting
Cessation of vomiting, laxatives
The use of alternative behaviors to avoid bingeing/purging
Stimulus control of eating related behaviors
Informing significant others
פתרון בעיות – עקרונותפתרון בעיות – עקרונות
זיהוי הבעיה קרוב ככל האפשר לאחר שהיא קרתה.. 1
. בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה.2
. בדיקת היעילות ואפשרויות הביצוע של כל פתרון.3
. בחירת הפתרון המתאים.4
. הגדרת הצעדים לבצוע הפתרון שנבחר.5
. בצוע הפתרון שנבחר.6
. להעריך את כל תהליך פתרון הבעיה ביום הבא בהתאם לתוצאות ולדברים 7 שהתרחשו
הוצאת הפתרון אל הפועל (הכללה, מיומנות בפתרון בעיות). בעקבות
– דוגמאפתרון בעיותפתרון בעיות
הבעיה המוצגת – קושי לחזור לבית-הספר לאחר אשפוז.
. זיהוי כל הסיבות בגללן יש קושי לחזור לבית הספר. 1למשל:
לא יודעת מה יגידו לי החברים.
לא יודעת מה לעשות אם ישאלו אותי על האשפוז.
לא יודעת איך לדבר עם אחרים בכיתה.
הסיבה שנבחרה. כולם יחשבו שאני שמנה-
:בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה. 2
התעלמות.
לבישת בגדים רחבים שיסתירו את הגוף.
לדבר עם המורה \ יועצת כדי שתכין מראש את הילדים האחרים.
. בצוע פעולה גופנית מאומצת בבוקר לפני ההליכה לבית- הספר
בדיקה כל פתרון:. 3
התעלמות - אין אפשרות.
לדבר עם המורה – איני רוצה להרגיש יוצאת דופן.
פעילות גופנית מאומצת בבוקר – אינה אפשרית במחלקה.
. – לבישת בגדים רחביםהפתרון שנבחר .4
. הגדרת הצעדים המתאימים לבצוע הפתרון:5
קנית בגדים מתאימים.
בדיקת התאמת הבגדים – לבד.
בדיקה כיצד המתבגרות האחרות במחלקה מגיבות.
הליכה לבית–הספר עם בגדים שנבחרו.. 6
. בדיקת כל התהליך ביום הבא 7
(לא לפני כן, כי אז הרגשות יכולים להקשות על הבדיקה)
- אחרים לא העירו לי, אך ידעתי כי הם שותקים כדי שלא ארגיש
שמנה – צריך לחשוב על פתרון אחר.
- כולן היו לבושות בבגדים אופנתיים ורק אני לא – בדיקה מחודשת
של התאמת הבגדים.
- כל-כך שמחתי לחזור לבית-הספר שלהפתעתי לא חשבתי על-כך
יותר מדי – הפתרון מתאים.
בעצמך פגיעהבאחרים פגיעה
בקיר להכותדברים לזרוק
, שליטה, ללא לקלל לצעוקלעצמי מרביץ
, הזמן כל זז אחרים מקלל
אצבעות / נושך הראש בתוך קללות
, , בכי בטן כאב מתרוצצות מחשבות
, , , קוצר מתעצבן לב דפיקות בידיים רעידותנשימה
, ציפורניים, כוסס בפנים סומק הזעה
רגוע
- שקט אי של תחושה
, שיתפוס משהו מבקש אגרוף שק, אותו מושך לשמיכה מתחת נכנס
שיכאב עד האמה על גומי
, רועשת מוזיקה לבית מחוץ רץ
, לוחץ , לעצמו מדבר מהבית יוצא , , סופר דברים מסדר ביד גומי כדור
, בלב 10עד , מקלחת מצייר סיגריה מעשןקרה או חמהעמוקות ,נשימות
פנים שוטף
, בכר מכה לחבר מתקשר
נרווזה – בולמיה אכילה נרווזה – יומן בולמיה אכילה יומן
יומן אכילה- אנורקסיה נרווזה
Stage 2: Dysfunctional Thought Record
Stage 2: Dysfunctional Stage 2: Dysfunctional Thought RecordThought Record
האוטומטית במחשבה תומך מה
בכתה התלמידים מכל אני רק
בית שעורי הכנתי לא
לשיעור מגיעה לא
לא מספיקה להעתיק מהלוח
האוטומטית למחשבה מתנגד מה
מה מטופלת: לדעת באמת יכולה לא אני , רק אלו לא ומה יודעות האחרות הבנות
.... התמודדתי לא פעם אף בעצם שלי השערות ... , אף ברחתי תמיד במתימטיקה בחינות עם
, ..... פרטי מורה לי כשהיה למדתי ממש לא פעם. כלום מבינה לא שאני לו בכיתי תמיד
?מטפל: המורה לך אמר מה
בתפיסה מטופלת: בעיות לי שיש חשב לא הוא , שאני להרגיש לא לי אמר הוא מתימטיקה של
. מכולם שונה
) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה
על מטפל: דברנו קודמת שבפגישה זוכרת אתשל , להרגיש המשמעות נותן שזה מכולם שונה
? דברים לעשות לא לגיטימציה לך
.מטופלת: טיפשה שאני מרגישה באמת אניההתעסקות שכל מרגישה אני האחרון בזמן , שאני הניתוחים כל החיצוני המראה עם שלי
, הדיאטה עם שלי ההתעסקות כל לעבור רוצהפעם אף אחרים שבדברים מרגישה אני כי זה , . לחיצוניות הלכתי תמיד טובה הכי אהיה לא
, לי כשאין ועכשיו בטוח הכי המקום זה והאוכל . , לי, חשוב עכשיו ריקנות פחד מרגישה אני אותו
, , הצלחה אינטליגנציה בחוכמה להרשיםבלימודים.
) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה
שאת מטפל: , מרגישהזה האם מכולם שונה שאת? הזמן כל מכולם שונה שאת אומר זה
.מטופלת: תמיד כשמסתכלים לא שמנה מרגישה אני. אוכלת כשאני חושבים הם עלי כך בטח נראית שאני
אוכלת אני כי
לקרוא מטפל: היכולת את לך שיש אומרת בעצם את. אחרים של מחשבות
(. מטופלת: מה ) לי מזכיר זה צוחקת כך כל לא , כל עם מתעסקת שאני קודמת בפגישה שאמרת
, . אני נכון זה מהחיים מפחדת אני כי הללו הדברים. , חברים עם להיות ללמוד פוחדת
) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה
הפחד מטפל: זה שמשפיע שמה אומר בעצם זה. שלך, היכולת מאשר יותר שלך
. מטופלת: במקצועות מלימודים מפחדת הכי אני , , אני שבהם נוסחאות אבסולוטים חוקים יש בהם
, כתיבה כמו לי שיש הכשרונות את להוכיח יכולה לא , אני, עצמי את להביע יכולה לא אני שבהם ניסוח
. אותם לעשות יכולה לא
Third stage of CBT – consolidation and relapse prevention
Set realistic goals
Differentiate between lapse and relapse
Have a prepared written plan
Reinstitute past efficient techniques if:
Worsening of problem
Sensing a risk of relapse
Significant imminent stress
Third stage of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder - consolidation and relapse prevention
Restart daily monitoring
Restart planned daily eating schedule
Plan every day ahead
Plan alternative activities & social contacts at times of risk
Restart a once weekly weighing
Confide in trustful others
Clinical Recommendations
CBT – Treatment of choice in bulimia nervosa, binge eating disorder,
and obesity
CBT – Superior or a least as effective as any other psychotherapy
CBT – Superior to SSRI’s or TCA’s in bulimia nervosa & binge eating
disorder
(combination of CBT and mediations probably superior to each
modality alone)
Clinical Recommendations
Addition of SSRI’s indicated:
1 .Comorbid disorders (depression, OCD, anxiety, impulse control)
2 .Severe bulimic symptomatology, partial response to CBT
3 .Patients not complying with CBT
4 .Centers that do not have access to CBT
5 .When cost is a consideration
Advantages of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder
50-70% complete abstinence from bingeing
35-55% no evidence of purging
At 1 & 6 years after treatment – 48% no bingeing/purging
At 6 years after treatment – 37% have an eating disorder
Limitations of CBT in bulimia nervosa and binge eating disorder
* 20-35% - no improvement
* ≥35% - dropout
* Cluster B personality disorders (particularly borderline personality
disorder – relative contraindication)
* Little change in core features of ED – perfectionism ineffectiveness
* Limited efficacy in anorexia nervosa – lack of motivation
need of weight restoration
* Obesity – findings not clear but promising