Cognitive Behavior Therapy for Reducing Positive Symptoms ... · Cognitive Behavior Therapy for Reducing Positive Symptoms in Patients with Schizophrenia: Reviews for Evidences-Based

Cognitive Behavior Therapy for Reducing Positive Symptoms in Patients with Schizophrenia: Reviews for Evidences-Based Practice

Primchana Sirthemanun et al.

J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 2 April - June 2012 235

การบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรม เพอลด

อาการทางบวกในผปวยจตเภท : การทบทวน

หลกฐานเชงประจกษเพอใชในการปฏบต

พมพชนา ศรเหมอนนต พย.ม.*, อจฉราพร สหรญวงศ พย.ด.**,

อทตยา พรชยเกต โอว ยอง ปร.ด.**

บทคดยอ

วตถประสงค เพอสงเคราะหรปแบบการบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการทางบวก

ในผปวยจตเภทจากหลกฐานเชงประจกษ

วธการศกษา สบคนหลกฐานเชงประจกษทตรงกบประเดนปญหาทศกษา จากฐานขอมล

อเลกทรอนกสไดการศกษาทผานการประเมนคณภาพตามเกณฑการประเมนหลกฐานเชงประจกษ

และการประเมนระดบความเขมแขงของหลกฐานเชงประจกษ จ�านวน 10 เรอง เปนการศกษา

meta-analysis 1 เรอง งานวจย randomized controlled trial 7 เรองและ quasi–experimental

design 2 เรอง จากนนน�ามาวเคราะหและสงเคราะห

ผลการศกษา การบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการทางบวกในผปวยจตเภทจ�าแนก

เปน 3 รปแบบ ไดแก 1) ส�าหรบผปวยจตเภททปวยเปนครงแรก มเปาหมายเพอปรบความคด

อตโนมตทางลบและความเชอทผดปกต 2) ส�าหรบผปวยจตเภทระยะเรอรง มเปาหมายเพอให

ผปวยมกลยทธในการเผชญกบอาการและสามารถแกไขปญหาทเกดขนได 3) ส�าหรบผปวยจตเภท

เรอรงทมอาการหแววมเปาหมายเพอใหผปวยมกลยทธในการเผชญกบอาการหแวว

สรป การบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรมสามารถน�าไปใชรวมกบยาในการรกษาอาการทางจต

ในผปวยจตเภทเพอลดอาการทางบวกทงในระยะเกดโรคครงแรกและเรอรง การบ�าบดรายบคคล

เหมาะกบผปวยในระยะเกดโรคครงแรก ส�าหรบการบ�าบดเปนกลมเหมาะกบผปวยในระยะเรอรง

อยางไรกตามกอนน�ารปแบบการบ�าบดไปใช ควรมการศกษาน�ารองเพอประเมนประสทธภาพ

และเลอกใชรปแบบการบ�าบดใหเหมาะสมกบกลมเปาหมายในคลนกตอไป

ค�าส�าคญ อาการทางบวก การบ�าบดการรคด–ปรบพฤตกรรม ผปวยจตเภท การปฏบตตามหลกฐาน

เชงประจกษ

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2555; 57(2): 235-248

* สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา** ภาควชาสขภาพจตและการพยาบาลจตเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

การบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรม เพอลดอาการทางบวกในผปวยจตเภท : การทบทวนหลกฐานเชงประจกษเพอใชในการปฏบต

พมพชนา ศรเหมอนนต และคณะ

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2555236

ABSTRACT

Objective: To synthesize models of cognitive behavioral therapy (CBT) for reducing

positive symptoms in patients with schizophrenia from empirical evidences.

Methods: The evidence relevant to the area of study, was searched for electronic

databases and printed studies. The search yielded 10 qualifying evidence which passed

the criteria for evaluating research utilization and classification for strength of evidence.

The evidence included in this study was 1 meta-analysis, 7 randomized controlled trials,

and 2 quasi-experimental research designs. The evidence was analyzed and synthesized

for recommendations regarding the application of CBT for reducing the positive symptoms

in patients with schizophrenia.

Results: Three types of CBT were recommended. In type 1, individual CBT for patients

with a first episode of schizophrenia aimed at adjusting automatic thoughts and distorted

beliefs that caused positive symptoms or distress so that the symptoms could be alleviated.

In type 2, CBT was for patients with chronic schizophrenia and was aimed at improving

patients’ coping strategies to handle their symptoms and solve their problems. In type 3, CBT

was for patients with chronic schizophrenia and was aimed at improving patients’ coping

strategies to handle hallucinatory symptom so that the symptoms could be alleviated.

Conclusion: Before utilizing the recommendations in practice settings, pilot studies

should be conducted to evaluate the effectiveness of each type of CBT and select the

appropriate one for the target population.

Keywords: positive symptoms, cognitive behavior therapy, schizophrenia, evidences-

based practice

J Psychiatr Assoc Thailand 2012; 57(2): 235-248

* Somdet Chapraya Psychiatric Institure** Department of Mental Health and Psychiatric Nursing, Faculty of Nursing, Mahidol University

Cognitive Behavior Therapy for Reducing

Positive Symptoms in Patients with

Schizophrenia: Reviews for Evidences-

Based Practice

Primchana Sirthemanun M.N.S.*, Acharaporn Seeherunwong D.N.S.**,

Atittaya Pornchaikate Au-Yeong Ph.D. (Nursing) **




บทน�า โรคจตเภทเปนโรคทมความผดปกตทางดาน

ความคด การรบร การสอสาร มพฤตกรรมและอารมณ

ทผดปกตจากคนทวไป ไมสามารถควบคมอารมณและ

พฤตกรรมได โรคจตเภทแบงตามระยะเวลาทปวยได

5 ระยะ คอ 1) ระยะกอนปวย (premorbid) 2) ระยะ

อาการน�า (prodromal) 3) ระยะเกดโรคครงแรก (first

episode) 4) ระยะตน (early course) 5) ระยะเรอรง

(chronic phase)1 แตทกลาวถงในการศกษานม 2 ระยะ

เนองจากการบ�าบดทางจตสวนใหญท�าใน 2 ระยะน คอ

ระยะเกดโรคครงแรกซงมระยะเวลาตงแตเรมมอาการ

ผดปกตจนเกดอาการและอาการแสดงตางๆ ของ

ความเจบปวยตอเนองตดตอกนตงแต 6 เดอนถง 2 ป2

และระยะเรอรง ซงมระยะเวลาตงแตเรมมอาการผดปกต

จนเกดอาการแสดงตางๆ ของความเจบปวยตอเนอง

ตงแต 2 ปขนไป2 กลมอาการทพบไดบอยในผปวยจตเภท

คอกลมอาการทางบวก (positive symptoms) อาการ

ทางบวกนสามารถเกดขนในชวงใดของโรคกได อาการ

ทางบวก เปนความผดปกตดานเนอหาของความคด

และการเชอมโยงความคดรวมกบความผดปกตของ

การรบร ซงมอยหลายอาการดวยกนแตทพบมากทสด

และมอาการเดนชดคอ อาการหลงผด (delusion) และ

ประสาทหลอนทางหหรอหแวว (auditory hallucination)

อาการทางบวกจะสงผลกระทบใหผปวยแสดง

พฤตกรรมและอารมณทรนแรงขน มพฤตกรรมทเปน

อนตรายตอตนเองและผ อน3 และสงผลกระทบตอ

สมพนธภาพภายในครอบครว สมาชกทอยรวมกบผปวย

จะรสกหวาดกลว ระแวง และทนตอการเจบปวยเรอรง

และอาการก�าเรบบอยๆ ของผปวยไมได จากการศกษา

พบวาอาการทางบวกของผปวยจตเภทเปนอาการส�าคญ

ทน�าไปสการทตองกลบเขามารกษาซ�าในโรงพยาบาล4

ซงสงผลตอสงคมและประเทศชาตท�าใหรฐตองสญเสย

งบประมาณคาใชจายจ�านวนมากในการรกษา

ปจจยของการเกดอาการทางบวกในผปวยจตเภท

ปจจบนพบวายงไมสามารถหาขอสรปถงสาเหตของ

อาการปวยดวยโรคจตเภททชดเจน แตการศกษาทผาน

มาไดมผพยายามศกษาถงสาเหตการปวยดวยโรคจตเภท

ไวหลากหลาย และสาเหตทไดรบการยอมรบกนมาก

ไดแก ปจจยทางชวภาพ ซงทฤษฎชวเคม ไดอธบายวา

เกดจากสารสอประสาทโดพามนทหลงมากผดปกต

ใน masolimbic tract5 และนอยเกนไปท mesocortical

ซงกลมอาการทางบวกของโรคจตเภทมสาเหตจากการ

ท�างานมากเกนไป (overactivity) ของ masolimbic

dopaminergic pathways และการยบยงการดดกลบของ

post–synaptic D2 receptor ซงสารสอประสาทเหลาน

จะชวยลดอาการทางบวกลงได

การรกษาอาการทางบวกทเปนหลกคอ การรกษา

ดวยยารกษาโรคจต ซงสามารถใชไดทงยารกษาโรคจต

กลมเกา (typical antipsychotic drugs) และยารกษา

โรคจตกลมใหม (atypical antipsychotic drugs) ผปวย

จตเภทระยะเฉยบพลนทมอาการทางบวกจะตอบสนอง

ตอยารกษาโรคจตไดดแตยงมปญหาการกลบเปนซ�าและ

มผปวยประมาณรอยละ 10-20 ทไมตอบสนองตอยา6

ผ ปวยจตเภทระยะเรอรงสวนใหญการรกษาดวยยา

ไมสามารถรกษาอาการทางบวกใหหายขาดได การรกษา

จงเปนแบบคงสภาพ จากการศกษาของเบเคอร 7 พบวา

อาการทางบวกของผ ปวยจตเภทจะหายไปถาผ ปวย

รบประทานยาอยางตอเนอง และอกประมาณรอยละ 30

อาการกยงคงอยแตลดความรนแรงลง และอกรอยละ

20-30 ของผ ป วยทมอาการหแววไมตอบสนองตอ

การรกษาดวยยารกษาโรคจต8

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการบ�าบด

การรคด-ปรบพฤตกรรม (CBT:cognitive behaviour

therapy) มประสทธผลในการลดอาการหลงผดและ

หแววได9 โดยการปรบเปลยนความคดอตโนมตทางลบ

(negative automatic thoughts) และความเชอทบดเบอน




ไปทสมพนธกบการเกดอาการทางบวกและความทกข

ทรมานใจของผปวย โดยผบ�าบดจะประสานความรวมมอ

กบผปวยในการปรบกระบวนการคด การใหความหมาย

ตอเหตการณหรอสงทมากระตน ซงจะสงผลใหมการ

ประเมนตดสนหรอตความเหตการณขนใหม สงทมา

กระตนนนอาจมาจากภายในหรอภายนอกตวผปวยกได

การบ�าบดจะชวยลดอาการทางบวกหรอความทกข

ทรมานใจจากอาการทางบวกของผปวยได10 และจาก

การตดตามผลในระยะยาวพบวาผปวยมอาการทางบวก

ลดลงตลอด 5 ป11 อยางไรกตามรปแบบการบ�าบด

มความหลากหลายทงแบบรายบคคลและรายกล ม

นอกนนยงมการใชกบผปวยจตเภททมระยะ (course)

ของการเจบปวยตางกน ผ เขยนจงสนใจศกษาจาก

หลกฐานเชงประจกษวารปแบบการบ�าบดการร คด-

ปรบพฤตกรรมทมประสทธภาพในการลดอาการทางบวก

ในผปวยจตเภทมลกษณะเปนอยางไร

วธการศกษา ผศกษาด�าเนนการสบคนและประเมนคณภาพ

หลกฐานเชงประจกษ แลวน�ามาวเคราะหและสงเคราะห

เพอใหไดรปแบบ CBT ทมประสทธผลในการลดอาการ

ทางบวกของผปวยจตเภทดงน

1. การสบคนหลกฐานเชงประจกษ ผศกษา

ใชกรอบ PICO Framework12 เปนแนวทางในการสบคน

กลาวคอ

P (population) หมายถง patients with

schizophrenia

I (intervention) หมายถง cognitive behavior

therapy, cognitive therapy

C (comparison intervention) หมายถง ไมม

การเปรยบเทยบ

O (outcome) หมายถง positive symptoms,

hallucination, delusion

ค�าส�าคญทใชในการสบคน ไดแก schizophrenia,

cognitive behavior therapy, cognitive therapy,

positive symptoms, hallucination & delusion

ผศกษาคดเลอกหลกฐานเชงประจกษทมคณภาพ

ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษฉบบสมบรณ ตพมพ

ยอนหลงไป 20 ป ตงแต ป ค.ศ.1990 - 2009 ทเปน

การทบทวนการศกษาอยางเปนระบบ (systematic review)

หรอการวเคราะหอภมาน (meta-analysis), randomized

control trial (RCT) และ quasi-experimental design

จากฐานขอมล The Cochrane Library 2005, CINAHL,

ScienceDirect, PubMed, ProQuest Nursing & Allied

Health source, Blackwell Synergy, SpringerLink

และสบคนจากเอกสารอางองของการศกษาทสบคนได

2. การประเมนคณภาพและระดบความ

เขมแขงของหลกฐานเชงประจกษ

ผศกษาใชเกณฑการประเมนคณภาพหลกฐาน

เชงประจกษของโพลตและเบค13 ประเมนแนวโนมการน�าไป

ใชในการปฏบตซงม 3 องคประกอบคอ 1. ความสอดคลอง

กบประเดนปญหาทางคลนก (clinical relevance)

2. การมความเหมาะสมหรอมคณคาในเชงของศาสตร

(scientific merit) และ 3. แนวโนมทจะน�าไปใชไดใน

การปฏบต (assessing lmplementation potential) โดย

มการประเมนใน 3 มต คอ 3.1 การเทยบเคยงความร

ส การปฏบต 3.2 ความเปนไปไดในการน�าไปปฏบต

ในสถานการณจรง และ 3.3 ความคมทนคมประโยชน

เมอน�าไปใช

ผศกษาประเมนระดบความเขมแขงของหลกฐาน

เชงประจกษ (strength of evidence) ตามเกณฑของ

Melnyk และ Fineout–Overholt14 ซงไดแบงระดบ

ความเขมแขงของหลกฐานเชงประจกษไว 7 ระดบดงน

ระดบ 1 : Systematic review หรอ Meta-Analysis

ทไดจากการศกษา RCT หรอแนวปฏบตทางคลนกทได

จาก Systematic review




ระดบ 2 : Randomized controlled trials

ระดบ 3 : Well–designed trials

ระดบ 4 : Case control หรอ Cohort study ทม

การออกแบบการศกษาอยางด

ระดบ 5 : Systematic review ของการศกษา

เชงพรรณนา/ บรรยาย หรอการศกษาเชงคณภาพ

ระดบ 6 : การศกษาเดยวแบบพรรณนา/ บรรยาย

หรอการศกษาเชงคณภาพ 1 งาน

ระดบ 7 : Expert opinion

ผลการศกษา ผลการสบคนหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบ

CBT เพอลดอาการทางบวกในผปวยจตเภท จากฐาน

ขอมลตางๆ ไดหลกฐานเชงประจกษทงหมดจ�านวน

14 เรอง ตพมพเปนภาษาองกฤษทงหมด ไมพบงาน

ทตพมพเปนภาษาไทย คดออก 4 เรองเนองจากไมได

ระบวธการบ�าบดไว ซงท�าใหไมสามารถน�ามาวเคราะหได

เหลองานทมคณภาพตามเกณฑการประเมนและสามารถ

น�ามาวเคราะหได 10 เรอง เปนการศกษา meta-analysis

(level I) 1 เรอง11 RCT (level II) 7 เรอง2,9,16-22 และ

quasi-experimental design (level III) 2 เรอง20,21

ดงแสดงคณลกษณะของหลกฐานเชงประจกษในตาราง

ท 1 และสงเคราะหเปนขอแนะน�าการบ�าบดการรคด-

ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการทางบวกในผปวยจตเภท




ตารา

งท 1

คณ

ลกษ

ณะข

องหล

กฐาน

เชงป

ระจก

ษทน

�ามาส

งเคร

าะห

หวเ

รอง

เรอง

ท 1

เรอง

ท 2

เรอง

ท 3

เรอง

ท 4

เรอง

ท 5

เรอง

ท 6

เรอง

ท 7

เรอง

ท 8

เรอง

ท 9

เรอง

ท 1

0

ผวจย

Zim

mer

man

n,et

al.

(200

5)Ta

rrier

, et

al.

(199

3)Ta

rrier

, et

al.

(199

8)Le

wis,

et

al.

(200

2)Ta

rrier

, et

al.

(200

4)W

ykes

, et

al.

(200

5)En

glan

d,

(200

7)M

cleo

d,

et a

l. (2

007)

Wyk

es, e

t al.

(199

9)Ne

wton

, et

al.

(200

5)ระ

เบยบ

วธวจ

ยm

eta-

anal

ysis

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

RCT

quas

i-exp

eri-

men

tal

quas

i- ex

perim

enta

lรป

แบบก

ารบ�า

บดin

divid

ual

indi

vidua

lin

divid

ual

indi

vidua

lin

divid

ual

grou

pin

divid

ual

grou

pgr

oup

grou

pปร

ะเภท

ผปวย

first

epi

sode

+ ch

roni

cch

roni

cch

roni

cfir

st e

piso

defir

st e

piso

dech

roni

cch

roni

cch

roni

cch

roni

cch

roni

c

ลกษณ

ะอาก

ารหแ

วว+ห

ลงผด

หแวว

+หลง

ผดหแ

วว+ห

ลงผด

หแวว

+หลง

ผดหแ

วว+ห

ลงผด

หแวว

หแวว

หแวว

หแวว

หแวว

จ�านว

นตวอ

ยาง

14 เร

อง27

ราย

87 ร

าย30

9 รา

ย22

5 รา

ย85

ราย

65 ร

าย29

ราย

21 ร

าย22

ราย

drop

out

-

4 รา

ย15

ราย

10 ร

าย 8

4 รา

ย15

ราย

5 รา

ย9

ราย

11 ร

าย4

ราย

ระยะ

เวลา

ในกา

รบ�าบ

ด6

wks-

9 m

os 6

wks

10 w

ks 5

Wks

+ bo

oste

r ใน

3 m

os5w

ks+

boos

ter

ใน 3

mos

7 wk

s>

4mos

8 wk

s 1

2 wk

s12

wks

เครอ

งมอว

ดผลล

พธ

1. P

sych

otic

Sym

ptom

Rat

ing

Sc

ale

(PSY

RATS

) ü

üü

üü

2. P

ositiv

e a

nd N

egat

ive

Synd

rom

e S

cale

(PA

NSS)

üü

üü

3. B

elie

fs A

bout

Voi

ce

Que

stio

nnai

re

üü

ü

4. B

rief

Psyc

hiat

ric R

atin

g Sc

ale

(BPR

S)ü

üü

ü

5. P

sych

iatri

c A

sses

smen

t Sca

le

ü6.

Pos

itive

Sym

ptom

Elic

ited

üอง

คประ

กอบ

ของ

CBT

1. ก

ลยทธ

ในกา

รเผช

ญอา

การท

างจต

üü

üü

üü

üü

2. ก

ารแก

ปญหา

üü

3. ก

ลยทธ

ในกา

รลดค

วามเ

สยง

การเ

กดอา

การก

�าเรบ

ü4.

การพ

ฒนา

ความ

เขาใ

จในป

ระสบ

การณ

จากอ

าการ

ทางจ

ตü

üü

üü

üü

5.กา

รจงใ

จผปว

ยและ

การป

ระเม

นü

üü

6. ส

�ารวจ

ความ

เชอเ

กยวก

บ อา

การห

แวว

üü

üü

7. ก

ารเพ

มพนค

วามร

สกมค

ณคา

ในตว

เอง

üü

8. ฝ

กปฏบ

ตและ

มอบห

มายก

ารบา

นü

ü




ขอแนะน�า (Recommendations) ในการน�าไปใช

การบ�าบดการรคด - ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการ

ทางบวกในผปวยจตเภท ทสงเคราะหได ม 3 รปแบบคอ

รปแบบท 1 การบ�าบดการรคด-ปรบพฤตกรรม

ทใชในผปวยจตเภททปวยครงแรก (first episode)

เปนการบ�าบดรายบคคล ซงใชโปรแกรมของฮาดดอก15

เปนค มอในการบ�าบด เหมาะทจะน�าไปใชกบผ ปวย

โรคจตเภทระยะเฉยบพลน กลาวคอเปนการเจบปวย

ครงแรกหรอครงทสองซงมระยะเวลาปวยไมเกน 2 ป

การบ�าบดมความเฉพาะกบผปวยแตละราย โดยเชอวา

แตละบคคลมความคดความเชอทตางกน การบ�าบด

มงเนนในการปรบความคดอตโนมตทางลบ (negative

automatic thoughts) และความเชอทผดปกตทสงผล

ใหเกดอาการทางบวก หรอความทกขทรมานจากอาการ

ทางบวก โดยมเปาหมายใหอาการของโรคสงบลงเรวขน4

คณสมบตของผทเหมาะจะเขารบการบ�าบด

1. ผปวยทไดรบวนจฉย schizophrenia ตาม

เกณฑ DSM-IV และปวยครงแรกหรอครงทสองในเวลา

สองป 4,16

2. มอาการทางบวกซงในทนหมายถง อาการ

หแววและหลงผด ภายใน 4 สปดาหหรอมากกวา

ซงประเมนอาการทางบวกดวยแบบวด positive and

negative syndrome scale (PANSS) มคะแนนเทากบ

หรอมากกวา 4 คะแนน4,16

3. ไมมอาการทางสมองและตดสารเสพตด4,16

คณสมบตของผบ�าบด

แพทย พยาบาลหรอนกจตวทยาทผานการฝก

ทกษะกบผเชยวชาญจนมความช�านาญในการบ�าบดดวย

CBT และมคมอประกอบการบ�าบด4,16

ระยะเวลาทใชในการบ�าบด

การบ�าบดใชเวลา 15-20 ชวโมง ภายใน 5 สปดาห

หลงรบไว ในโรงพยาบาล และบ�าบดกระต นซ�าใน

2 สปดาหและ 1, 2 และ 3 เดอนหลงการบ�าบดครง

แรกและตดตามบ�าบดตอทบานหลงจ�าหนายออกจาก

โรงพยาบาล4,16

สถานทในการบ�าบด

สถานททเหมาะสมทจะบ�าบดควรเปนแผนก

ผปวยใน4,16

วธการบ�าบด

การบ�าบดประกอบดวย 4 ระยะซงสรปไดดงน 4,16

ระยะท 1 การสรางสมพนธภาพ ประเมนสภาพจต

และอาการทางจตในมตตางๆ และวเคราะหความสมพนธ

ระหวางการรคด พฤตกรรมและอารมณตอการเกดอาการ

ทางจตและใหความรเกยวกบกลไกของการเกดโรคและ

วธการรกษาโดยใชแนวคด stress vulnerability model

ระยะท 2 ผบ�าบดและผรบการบ�าบดชวยกนคนหา

ปญหาของผปวยแลวน�ามาจดเรยงล�าดบความส�าคญ

ของปญหาตามระดบความรนแรงของความทกขทรมาน

ทผปวยไดรบ จากนนน�าปญหาล�าดบตนๆ มาประเมน

รายละเอยดและก�าหนดแผนผงของสถานการณทเปน

สาเหตของการเกดอาการ (case formulation)

ระยะท 3 และระยะท 4 การบ�าบดและตรวจสอบ

ผลการบ�าบด ชวงนการบ�าบดจะเนนทอาการทางบวก

โดยเฉพาะ และปรบเปลยนสมมตฐานระหวางความเชอ

ทผดปกตกบอาการหแววและอาการหลงผด ระบปจจย

กระตนและปจจยทชวยบรรเทาอาการ รวมทงลดความ

รสกทกขใจทสมพนธกบการเกดอาการทางบวก


ทใชในผปวยจตเภทระยะเรอรง ทปวยมากกวา 2 ป

ซงมอาการหแว วและหลงผด เน นการบ�าบดเป น

รายบคคล ผปวยในระยะนจะมความกงวลใจ ทกขใจกบ

การเจบปวยทเรอรง สงผลใหความรสกความมคณคา

ในตนเองลดลง มองตนเองในทางลบ การบ�าบดจะชวยให

ผปวยมกลยทธในการเผชญกบอาการและสามารถแกไข

ปญหาทเกดขนได เพมความรสกมคณคาในตนเองและ

ปองกนการกลบเปนซ�า




คณสมบตของผรบการบ�าบด

1. ผปวยทไดรบการวนจฉยโรคจตเภทตามเกณฑ

ของ DSM- IV-TR ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาและ

มอาการทางบวก เชน หลงผด ประสาทหลอน อยางนอย

6 เดอน มอายระหวาง 16-65 ป9,17

2. ไดรบยารกษาโรคจตในขนาดทคงท และ

สม�าเสมอ9,17

3. ไมอาการทางสมองและตดสารเสพตด9


แพทย พยาบาล หรอนกจตวทยาทไดรบการฝก

อบรม CBT ส�าหรบผปวยจตเวช และมผเชยวชาญทม

ประสบการณใหค�าปรกษาในการบ�าบด9,17


การบ�าบดใชเวลา 20 ครงๆ ประมาณ 1 ชวโมง

ตดตอกนทกสปดาหหรอทกสองสปดาห และควรม

การกระตนซ�าเปนระยะ9,17


สถานททเหมาะสมทจะบ�าบดควรเปนแผนกผปวย

ในหรอแผนกผปวยนอกและตดตามท�าตอทบานในกรณ

ทจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล9,11,17


การบ�าบดม 3 องค ประกอบ ใช เวลา

องคประกอบละ 6 ครงและสรป 2 ครง9 ดงน

1. การเพมกลยทธในการเผชญอาการทาง

จต (coping strategy enhancement, CSE)

ผปวยไดรบการอธบายถงเหตผลของการบ�าบด

โดยผปวยและผบ�าบดตองประสานความรวมมอกนใน

การลดอาการทางจตและอารมณดานลบซงเปนผลจาก

อาการทางจต ถาผปวยไมยอมรบวาตนเองปวย ผปวย

กจะไดรบค�าแนะน�าวาแมวาผปวยและผบ�าบดจะมความ

เหนเกยวกบสาเหตการเกดประสบการณการเจบปวย

ของผปวยตางกน ความเหนของทงสองฝายจะไดน�าไป

พจารณาตอไป อยางไรกตามทงสองฝายกเหนพองตอง

กนวาความทกขใจเปนสงทไมมใครตองการและตองก�าจดใหหมดไป ตอจากนนผบ�าบดจะประเมนอาการทางจต ปจจยทกระตนใหเกดอาการทางจต ผลกระทบหรอสงทเกด ตามมาจากอาการทางจตและกลยทธในการเผชญกบอาการทางจตดวยการสมภาษณแบบกงโครงสราง หลงจากนนผบ�าบดสอนวธการตรวจสอบอาการทางจต โดยเรมจากการสอนใหผ ปวย ตระหนกร ถง การรบรทผดปกต เนอหาของความคดหลงผดทแปลกๆ หรอผดปกต การระบรปแบบการรบรผดปกตสามารถท�าไดไมยาก เพราะการรบรทผดปกตสวนใหญมลกษณะเปนกฎ เปนรปธรรมและเกดขนเปนครงคราวไมตอเนอง ผปวยทมอาการหลงผดจะไดรบการสอนใหตระหนกรถง ความคดทผดปกต ผปวยบางรายสามารถระบเนอหาความคดทผดปกตของตนได เชน ขณะทผปวยมการรบร การเจบปวย (insight) เพยงเลกนอย หรอปฏเสธ ความเจบปวย ผบ�าบดจะขอใหผปวยตดตามปฏกรยาตอบสนองทางอารมณและพฤตกรรมทมตอความคด การบ�าบดจะเลอกวธการเผชญอาการทท�าไดงายกอน และใหความส�าคญกบการลดอาการทางจตเปน อนดบตนๆ เนองจากอาการทางจตท�าใหผ ปวยเกด ความทกขทรมานหรอรบกวนการท�าหนาทของผปวย กลยทธการเผชญอาการทางจตในหมวดตางๆ ทสามารถน�าไปใชไดอยางมสมรรถภาพ โดยอาจน�าไปใชโดยล�าพงหรอใชรวมกบการบ�าบดอนๆ ไดแก 1) กลยทธทางการรคด: การหนเหความสนใจไปยงสงอน (attention switching) การเพงความสนใจไปจดใดจดหนง (attention narrowing) การสอนตวเอง (self instruction) 2) กลยทธทางพฤตกรรม: เพมการท�ากจกรรมใหมากขน เพมปฏสมพนธทางสงคม การแยกตวออกจากสถานการณทางสงคมทกระตนใหเกดอาการ (so-cial disengagement) การตรวจสอบความจรง (reality

testing)




3) กลยทธในการเปลยนแปลงทางสรระ: เทคนคการผอนคลาย และการฝกการหายใจ ผปวยจะตองน�ากลยทธการเผชญกบอาการไปฝกปฏบตในสถานการณจรง ถาผปวยเกดมอาการขนในชวโมงการบ�าบดผบ�าบดกจะตองใชสถานการณนนเปนการปฏบตเหมอนในสถานการณจรง และมการมอบหมายใหไปฝกเปนการบาน และน�ากลบมาทบทวน ในชวงตนของการบ�าบดครงตอไป ถาพบวามความกาวหนาในการจดการกบอาการอยางสมเหตผลหรอไมมความกาวหนาเลยใน 2 - 3 ครง แรกผบ�าบดกจะเลอกเอาอาการอนทมอยมาท�าการบ�าบดตอไปเรอยๆ และท�าตอไปตลอดชวงของการบ�าบด ทบทวนความกาวหนาของการบ�าบดและกระตนใหผปวยน�าทกษะการจดการกบอาการไปใชกบอาการอนๆมาขยายผลระหวางการบ�าบด ครงสดทายผปวยจะไดรบการฝกการแกปญหายากๆ ทอาจเกดขนในอนาคต9,17 2. การฝกแกปญหา (training in problem solving intensive) 1) อธบายเหตผลกบผปวยวาการเจบปวยดวยโรคจตเภทจะท�าใหความสามารถในการแกปญหาในชวตของผปวยบกพรองไปเนองจากความสามารถในการจดระเบยบความคดมจ�ากด เปาหมายของการบ�าบดกเพอเพมพนความสามารถในการแกปญหาอยางเปนระบบและสามารถวางแผนการแกปญหาและประเมนผลการแกปญหาได 2) ใหผปวยบนทกสถานการณทเปนอปสรรค และสาเหตทท�าใหเขารสกยงยากใจและความไมพงพอใจ เพอน�ารายละเอยดไปวเคราะหในการด�าเนนการบ�าบดครงตอไป 3) อธบายขนตอนการแกปญหาซงประกอบดวย 3.1 การระบปญหาใหเฉพาะเจาะจงและชดเจน 3.2 คนหาทางเลอกในการแกปญหาให

ครอบคลมและกวางขวาง

3.3 ประเมนความเปนไปได และผลลพธ

ของแตละทางเลอก

3.4 ตดสนใจเลอกทางเลอกในการแก

ปญหาทเหมาะสมทสด

3.5 ปฏบตตามวธการแกปญหาทได

เลอกไว

3.6 ประเมนผลลพธ ถาผลลพธไมเปน

ทพอใจ ใหพจารณาทางเลอกในการแกปญหาใหมและ

ปฏบตตาม ใหรางวลแกตวเองในการใชกลวธแกปญหา

ไดส�าเรจ

4) ประยกตกลวธการแกปญหาในสถานการณ

ทเปนนามธรรม (abstract) เชน หมากรก เกมส เปนตน

จดประสงคของการเลนเกมส เพอระบทศทางการเดนหมาก

ซงเปรยบเสมอนทางเลอกในการแกปญหาวาวธการ

เดนหมากรกวธใดจะเปนวธทดทสด และประเมนผลการ

เดนหมากแตละครง ระยะแรกผบ�าบดจะแสดงวธการแก

ปญหาใหด และกระตนใหผปวยมสวนรวมมากขน

5) ใหผปวยประยกตวธการแกปญหาไปใช

ในสถานการณจรง เชน การสมครงาน การหาทอยใหม

การท�าความรจกกบเพอนใหม

6) ใหผ ป วยน�าวธการแกปญหาไปใชใน

ชวตจรง โดยน�าอปสรรคทผ ป วยพบในขนตอนท 2

มาวเคราะหรายละเอยดของปญหา อภปรายเกยวกบ

ทางเลอกและซกซอมการปฏบต ตอจากนนใหผ ปวย

ก�าหนดพฤตกรรมเปาหมายทตองการปฏบต และผลลพธ

ผบ�าบดจะเปนผใหขอมลทถกตอง9,17

3. กลยทธในการลดความเสยงตอการเกด

อาการก�าเรบ (strategies to reduce risk of relapse)

ชวงสดทายของการบ�าบดเปนการทบทวนสงท

ไดเรยนรมาและมองอนาคต ความเขาใจของผปวยทม

ตออาการทางจตในมมมองใหมจะชวยใหผปวยมาตรวจ

ตามนดและมทศนะทดตอยา ทบทวนและอภปรายเพม

เตมและวางแผนระยะสน ระยะยาวเกยวกบการท�าหนาท




ทางสงคม สมพนธภาพในครอบครว การท�างานหรอ

กจกรรมอนๆ ผปวยจะน�าสงทเคยเรยนรมากอนหนาน

มาใชในการวางแผนและชงน�าหนกถงขอด ขอเสยของ

การวางแผนทจะใชกลยทธตางๆ ในระยะนถาผปวย

มอาการทางจตทแยลงหรอกลบเปนซ�า ผบ�าบดจะทบทวน

สงทไดเรยนรมาและอภปรายกลยทธซ�าเพอลดความเสยง

ในการกลบเปนซ�า9,11


ส�าหรบผปวยจตเภทระยะเรอรงทมอาการหแวว

การบ�าบดสามารถใชไดทงแบบกลมและแบบรายบคคล

ประสทธผลของการบ�าบดไมแตกตางกน แตการบ�าบด

แบบรายบคคลนนมคาใชจายทสงกวา16 การบ�าบดผปวย

จตเภทระยะเรอรงทมเฉพาะอาการหแววจงเหมาะกบ CBT

แบบกลม รปแบบของการบ�าบดจะเนนการแลกเปลยน

ประสบการณตางๆ เกยวกบอาการหแววเพอใหผปวย

สามารถประเมนประสบการณอาการหแวว และความเชอ

เกยวกบหแววทผดปกต ท�าใหผปวยมกลยทธในการเผชญ

กบอาการหแวว ท�าใหหแววลดลงได 18

คณสมบตของผรบการบ�าบด

1. ผปวยจตเภทวยรนผปวยและวยผใหญ ทม

ประสบการณเกยวกบหแวว มากกวา 2 ป และไดรบยา

รกษาอาการทางจต18-20

2. ไมมอาการทางสมองและตดสารเสพตด19,20


พยาบาล นกจตวทยาหรอนกอาชวบ�าบดทผาน

การฝกทกษะกบผเชยวชาญจนมความช�านาญในการท�า

กลม CBT19-21 และมคมอประกอบการบ�าบด


จ�านวนครงทเหมาะสมในการบ�าบด 6-8 ครง

จดสปดาหละ 1 ครง การบ�าบดในแตละครงใชเวลา

ในการบ�าบด 45 นาท 13 ถง 1 ชวโมง19-21

จ�านวนสมาชกกลม

จ�านวนทเหมาะสม 6-8 คนตอกลม18,19 ผปวย

จะตองมประสบการณเกยวกบอาการหแววทจะน�ามา

อภปรายรวมกน18


สถานททเหมาะสมทจะบ�าบดควรเปนแผนกผปวย

ในหรอแผนกผปวยนอก18, 20, 21


ครงท 1 ใหสมาชกมความเขาใจเกยวกบโครงสราง

ของกลมขณะเดยวกนใหมความรบผดชอบตนเองและ

ใหความรวมมอในการด�าเนนการกลม18

ครงท 2 ใหสมาชกรวมกนตระหนกถงลกษณะ

ของอาการหแววและรวมกนแลกเปลยนเกยวกบลกษณะ

ของเสยงแววกบสมาชกคนอน18-21

ครงท 3 ให สมาชกตรวจสอบผลกระทบจาก

ประสบการณหแว วในชวตของตนเองในเรองของ

ความปลอดภยและรปแบบของการเกดเสยงแวว18-21

ครงท 4 ใหสมาชกแลกเปลยนประสบการณจาก

หแววและวธการจดการทเหมาะสมกบประสบการณ

ทเกดขน18-21

ครงท 5 ใหตรวจสอบความเชอในพลงอ�านาจ

จากเสยงทสมพนธกบปจเจกบคคลและตรวจสอบ

ความสามารถในการควบคมเสยงของผปวยซงจะเปน

การท�านายอนาคต18-21

ครงท 6 เพมกลยทธในการเผชญปญหาดวยการ

สนบสนนชวยเหลอจากกลม18-21

ครงท 7 ฝกปฏบตกลยทธการเผชญกบอาการ

หแวว18

ครงท 8 พฒนากลยทธการเผชญกบอาการหแวว

ทจะน�าไปใชตอ18-21

บทบาทผบ�าบด

ผ บ�าบดเป นผ น�ากล มคอยสนบสนนให เกด

การอภปรายกนภายในกลม โดยยดผปวยเปนศนยกลาง

ใชการประสานความรวมมอกน มความยดหยน อธบาย

แกไขจดทเปนปญหาโดยใชหลกยดความเปนปจจบน




(here and now) ใหสมาชกเลอกอธบายเกยวกบอาการ

หแว วส�ารวจการควบคมอาการและการชวยเหลอ

ดงความสามารถในการควบคมอาการของผปวยออกมา

ใหขอมลและจดการกบความวตกกงวล18

บทบาทสมาชกกลม

สมาชกกลมรวมกนใหเหตผลตามความเหมาะสม

ของประสบการณจากอาการทาง หแววของแตละบคคล

ในชวงจงหวะเวลาทเหมาะสมและรวมกนแลกเปลยน

ประสบการณ และใหทดลองกลยทธในการเผชญกบ

อาการหแววโดยไดรบการชวยเหลอสนบสนนจากสมาชก

กลม18

การประเมนผลลพธ

ผลลพธในบ�าบดครงนคอ อาการทางบวก ซง

สามารถประเมนดวยเครองมอดงตอไปน

1. positive and negative syndrome scale

(PANSS) แบบประเมนอาการทางบวกและอาการทาง

ลบและลกษณะอาการทางจต4,16,18, 20

2. psychot ic symptom rat ing scales

(PSYRATS) แบบประเมนอาการทางจต ซงประเมน

อาการหแววและอาการหลงผด เลอกเฉพาะสวนทวด

อาการหแววและหลงผดจงใชเฉพาะมตดาน delusion

scale และ auditory hallucination scale4,16,18-21

3. brief psychiatric rating scale (BPRS) แบบ

ประเมนอาการทางจต เพอวดความรนแรงของหแววและ

เนอหาความคดจากประสบการณการเกดอาการทาง

จตรายบคคล การใหความหมายสรปออกมาเปนรายขอ

เพอยนยนอาการหแววและอาการหลงผดของผปวยและ

บอกความรนแรงของอาการ การใหคะแนน ม 7 ระดบ

ตงแต 0-6 คะแนน; คะแนน 0 = ไมมอาการ; คะแนน 6 =

อาการรนแรงมากทสด9 ,17, 21

4. bel iefs about voice questionnaire

แบบประเมนความเชอเกยวกบเสยงทไดยนและวธจดการ

กบอาการหแววทฝงแนน ซงเปนเครองมอทจะประเมนวา

ผปวยมวธจดการ เขาใจและตอบสนองตออาการหแวว

อยางไรโดยใหผเขารวมโปรแกรมบนทกดวยตวเอง18, 20, 21

วจารณ การศกษาทน�ามาวเคราะหทง 10 เรอง เปนการ

ศกษาทไดรบการตพมพลงในวารสารทางจตเวชศาสตร

ทมชอเสยง และมคา impact factor สง ในการตพมพ

การศกษาแตละงานมการประเมนคณภาพงานวจยจาก

ผทรงคณวฒกอนการพมพเผยแพร ในสวนของผวจย

พบวาทมผวจยเปนผทท�างานในสถาบนเกยวกบสขภาพจต

มความเชยวชาญเฉพาะดานจตเวช มประสบการณ

ในการบ�าบดดวย CBT และศกษาการบ�าบดดวย

CBT อยางตอเนองและมผลการศกษาเกยวกบ CBT

หลายเรอง และไดรบทนสนบสนนการวจย

คณภาพการศกษา การศกษาทง 10 เรอง ไดระบ

ปญหาเหตผลในการท�าวจยไวอยางชดเจน มการระบ

ทฤษฎทใชและมการทบทวนวรรณกรรมทเปน primary

sources ทเกยวกบอาการทางบวกในผปวยจตเภท ท�าให

เหนความส�าคญของปญหาในการน�า CBT มาใชเพอ

ลดอาการทางบวก มการระบการออกแบบการศกษา

ไวอยางชดเจน วาการศกษานเปนงานวจยแบบใด ซงม

ความสอดคลองกบวตถประสงคของการวจย และตวแปร

ทใชในการศกษามการระบกลมตวอยาง และมการเลอก

กลมตวอยางเหมาะสมโดยระบเกณฑคดเขา คดออก

มการสมแบงกลมตวอยาง กลมตวอยางมความเพยงพอ

กบการออกแบบการวจยและมการปกปดผท�าหตถการ

และผประเมนผล เครองมอทใชมการอางถงแหลงการ

ศกษาทเชอไดคอ การวเคราะหน�าเสนอขอมลใชคาสถต

ทมเหมาะสมในเชงวจย และตอบค�าถามงานวจยได

การสบคนและเเหลงสบคน ไดจากระบบฐาน

ขอมลอเลคทรอนคส ฐานขอมลทเปนการทบทวนวรรณกรรม

อยางเปนระบบ (systematic review) ฐานขอมลวจย

ทางดานสขภาพและการสบคนจากเอกสารอางอง




หรอบรรณานกรม (reference list) ของบทความหรอ การศกษาทบทความวจยทสบคนไดอางองถง ซงเปนแหลงสบคนทมการคดเลอกการศกษาทมคณภาพและเปนทยอมรบ การศกษา CBTทง 10 เรองแสดงใหเหนวา CBT สามารถลดอาการทางบวกลดไดทงในผ ปวยจตเภท ทป วยเปนครงแรกและในผ ป วยจตเภทระยะเรอรง แตพบวา CBT มประสทธผลในการลดอาการทางบวก ในผปวยทปวยเปนครงแรกไดดกวาในระยะเรอรง แตทงนประสทธผลของการบ�าบดกขนอยกบความเชยวชาญและประสบการณของผบ�าบดดวย ฉะนนผบ�าบดควรไดรบการฝกอบรมดวย CBT จากผเชยวชาญ นอกจาก ตวผบ�าบดแลวยงพบวาเกดจากปจจยของผรบการบ�าบด ดวย พบวาการเจบปวยทมระยะเวลานอยกวาและ มอาการรนแรงนอยกวา ประสทธผลของการบ�าบด จะดกวาผปวยทปวยเปนระยะเวลานานมากกวา 5 ป ถงแมวาการบ�าบดดวย CBT จะมประสทธผลในการลดอาการทางบวกไดดแต มข อจ�ากดในผ ป วยทม เชาวปญญาต�าและไมร หนงสอ เนองจากการบ�าบดตองใชกระบวนการคดหาเหตผล และมการมอบหมายการบานไปท�า รปแบบการบ�าบดดวย CBT ในผปวยจตเภททแนะน�าเปนบรบทของสงคมตางประเทศ มความแตกตางกบบรบทของผปวยจตเภทในประเทศไทย ซงสวนใหญอาศยอยกบครอบครวและผดแล จงควรใหผดแลและครอบครวมสวนรวมในการสนบสนน ชวยเหลอเพอให ผปวยจตเภทสามารถจดการกบอาการทางบวกไดอยางตอเนองในขณะอยในครอบครวและชมชน และควรมการศกษาน�ารอง

ขอเสนอแนะ (Suggestion) ในการน�าไปใชในการปฏบตงาน 1. หน วยงานควรพฒนาค มอในการบ�าบด การร คด-ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการทางบวก และ

ฝกอบรมบคลากรใหสามารถปฏบตไดจรง รวมทงตดตาม

นเทศอยางเปนระบบ

2. ควรท�าการศกษาน�ารอง (pilot study) ศกษา

รปแบบการบ�าบดทง 3 รปแบบ เพอประเมนกระบวนการ

บ�าบดและประเมนผลลพธ ความคมคาคมทน รวมทง

ความพงพอใจของผปวยและญาต ปรบปรงกอนขยาย

ขอแนะน�าไปใชกบหนวยงานอน

3. รปแบบการบ�าบดการร คด-ปรบพฤตกรรม

ในผปวยจตเภททมอาการทางบวก ใชระยะเวลาในการ

เขารวมโปรแกรมคอนขางยาวนาน ตองมพยาบาลหรอ

บคลากรทางสขภาพอนๆ เขามาเกยวของ ดงนนการน�า

ขอแนะน�า (recommendations) ไปใช จงตองจดระบบ

การท�างานใหมการประสานการดแลอยางตอเนองกบ

หนวยงานจตเวชของโรงพยาบาลชมชน หรอหนวยงานท

เกยวของในการด�าเนนตามโปรแกรมจนครบและตดตาม

ประเมนผล

4. ควรมการเผยแพรขอแนะน�ารปแบบการบ�าบด

การรคด-ปรบพฤตกรรมเพอลดอาการทางบวกในผปวย

จตเภท กบเจาหนาทมสขภาพและหนวยงานทเกยวของ

ทงภายในและภายนอกองคกร เพอใหมการศกษาและ

พฒนาขอเสนอแนะเปนแนวปฏบตทมมาตรฐานตอไป

References1. Leelahanaj T. Text book schizophernia. The

Psychiatric Association of Thailand. 1st edition

Songkhla: Chanmuang printing; 2009.

2. Pruksachatkunakorn P. Psychiatry Volume 3.

2nd edition . Chiangmai:Faculty of Medicine

Chiangmai University; 1991.

3. Lotrakul M, Sukanit P. Psychiatry Ramathibodi.

Bangkok: Chonpim printing; 1999.




4. Lewis S, Tarrier N, Haddock G, Bentall R,

Kinderman P, Kingdon D, et al. Randonmized

controlled trial of cognitive behavioural therapy

in early schizophrenia: acute-phase outcomes.

Br J Psychiatry 2002; 181:91-7.

5. Ruangtrakool S. Text book of Psychiatry. 9th

edition. Bangkok: Ruenkaew printing; 2006.

6. Srisurapanont M, Disayawanich C. Text book

of Psychiatry. Chiangmai: Sangsin; 1999.

7. Baker P. The development of the self care

ability to detect early signs of recap individuals

who have schizophrenia. Arch Psychiatr Nurs

1995; 4:261-8.

8. Buccheri R, Trygstad L, Dowling G, Hopkins

R, White K, Griffin JJ, et al. Long- term effects

of teaching behavioral strategies for managing

persistent auditory hallucination. J Psychosoc

Nurs Ment Health Serv 2004; 42:19-27.

9. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C. Randomized

controlled trial of intensive cognitive behavioral

Therapy for patients with chronic schizophrenia.

BMJ 1998; 317:303-7.

10. Garety PA, Fowler D, Kuipers E. Cognitive

behavioral therapy for medication resistant

symptoms. Schizophr Bull 2000; 26:73-86.

11. Zimmermann G, Favrod J, Trieu VH, Pomini V.

The effect of cognitive behavioural treatment

on the positive symptoms of schizophrenia

spectrum disorder: A meta-analysis. Schizophr

Res 2005; 77:1-9.

12. Craig JV, Smyth RL. The evidence-based

practice manual for nurse. Edinburgh: Churchill

Livinstone; 2002.

13. Polit DF, Beck CK. Nursing Research: Principles

and Methods. 4th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2004.

14. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based

practice in nursing & healthcare: A guide to

best practice. Philadelphia: Lippincott Williams

and Wilkins; 2005.

15. Haddock G, Tarrier N, Morrisson AP, Hopkins R,

Drake R, Lewis S. Individual cognitive

behavioral interventions in early psychosis. Br J

Psychiatry 1999; 172:101–6.

16. Tarrier N, Lewis S, Haddock G, Bentall R, Drake R,

Kinderman P, et al. Cognitive behavioural

therapy in first-episode and early schizophrenia.

Br J Psychiatry 2004; 184:231-9.

17. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker A,

Yusupoff L, Ugarteburu I. A trial of two

cognitive behavioural methods of treating

drug-resistant residual psychotic symptom

in schizophrenic patients: I. outcome. Br J

Psychiatry 1993; 162:524-32.

18. Mcleod T, Morris M, Birchwood M, Dovey A.

Cognitive behavioural therapy group work

with voice hearers. part 1, part 2. Br J Nurs

2007; 4: 248-52 and, 5:292-5.

19. Wykes T, Hayward P, Thomas N, Green N,

Surguladze S, Fannon D, et al. What are the

effect of group cognitive behavior therapy

for voices? A randomized controlled trial.

Schizophr Res 2005; 77:201-10.




20. Newton E, Landau S, Monks P, Shergill S,

Wykes T. Psychogical Intervention For Auditory

Hallucinations : An Exploratory Study Of Young

People’s Voices Groups. J Nerv Ment Dis

2005; 193:58-61.

21. Wykes T, Parr AM, Landau S. Group treatment

of auditory hallucinations: exploratory study of

effectiveness. Br J Psychiatry 1999; 77:180-5.

22. England M. Efficacy of cognitive nursing

intervention for voice hearing. Perspect

Psychiatr Care 2002; 43:69-76.

Documents

Cognitive Behavior Therapy for Reducing Positive Symptoms ... · Cognitive Behavior Therapy for Reducing Positive Symptoms in Patients with Schizophrenia: Reviews for Evidences-Based