CLUB DE REVISTASGERMAN GABRIEL CASTILLO

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE

TUTOR: DR. FREDY ARIZA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD DEL CABO

INTRODUCCIÓN

Existe controversia sobre el uso de los líquidos para la reanimación en trauma

Coloides: objetivos circulatorios mas rápido No beneficios en sobrevida

Cristaloides Económicos Edema intersticial Síndrome de compartimiento abdominal

INTRODUCCIÓN

Hidroxyethil starchs HES 130/0,4 Almidón de duración

moderada Mínimos efectos sobre la

coagulación Tercera generación

tetrastarch

No estudios clínicos que soporten el uso de este coloide en reanimación en trauma

INTRODUCCIÓN

Uso de albumina vs para reanimacion en pacientes de UCI y evaluación de sobrevida a 28 días

RCT multicentrico

Uso de albumina y salina similares desenlaces a 28 días

Volumen de salina 1,5 veces mas que albumina 4%

DESENLACES

Primarios Volumen de líquidos

requeridos para lograr objetivos de reanimación en las 24 horas iniciales

Tiempo en días hasta la recuperación de la función intestinal determinado por tolerancia la vía oral

Secundarios Días libres de disfunción

gastrointestinal a 30 días

Score SOFA

Duración estancia en UCI

Líquidos usados durante cx inicial

Tiempo para evaluación de objetivos de reanimación

PIA postreanimacion

MATERIALES Y MÉTODOS

SCORES

ISS Utiliza las siete

regiones corporales del AIS

1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones

ISS 0 a 75

SCORES

ISS Utiliza las siete

regiones corporales del AIS

1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones

ISS 0 a 75

SCORES

SOFA Sistema de

medición diaria de falla orgánica múltiple de seis disfunciones orgánicas

Va de 0 (normal) a 4 (el mas anormal)

Puntuación de 0 a 24 puntos

ALGORITMO DE INTERVENCIÓN

Reanimación completada cuando se alcanzaron los objetivos hemodinámicos y renales y se mantenían

Si persistía el sangrado se llevo el paciente a cirugía

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio finalizó al fallecer el paciente o lograrse la recuperación de la función gastrointestinal

Seguimiento por 30 días

Entrevista personal o telefónica

Eventos adversos serios reportados al comité de ética

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Fueron los pacientes aleatorizados?

Aleatorización oculta?

Pacientes analizados en el grupo al que se aleatorizaron?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Los grupos de intervención y control iniciaron con el mismo

pronóstico?

Pacientes aleatorizad

os?

Aleatorización fue oculta?

Fueron los pacientes de los

grupos de estudio

similares con respecto a los

factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Números aleatorios

Agrupados en bloques de 8 para cada categoría de trauma en relación 1:1

Liquido preparados en envases idénticos sellados con plástico negro

Etiquetado como penetrante y contuso y numeración consecutiva

Pacientes aleatorizados?

Aleatorización fue oculta?

Factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Se mantuvo un equilibrio en el pronóstico conforme progresaba el estudio?

Como se mantuvo el cegamiento?

Seguimiento adecuado y análisis

por intención a tratar?

Como se mantuvo el cegamiento?

PACIENTES E INVESTIGADORES• Intervención con liquidas envasados en

bolsas negras• Preparación por farmaceuta

RECOLECCIÓN DE DATOS

ANALISIS DE LOS DATOS

Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar?

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Seguimiento completo?

Analizados al grupo que se asignaron?

Se detuvo de forma temprana?

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

RELEVANCIA DE RESULTADOS

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Función gastrointestinal

No hubo diferencias en la recuperación de la función gastrointestinal entre los grupos

Tres pacientes en el grupo P-SAL presentaron síndrome de compartimiento abdominal después de recibir 19, 17 y 13,5 litros respectivamente

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Coagulación Solo el grupo B-HES tuvo

valores de TEG cerca a la normalidad Al enrolamiento y mostró

deterioro en el periodo de reanimación

Poca evidencia de coagulopatia inducida por trauma

Los grupos HES mostraron Disminución de la MA R-time prolongado

No alteraciones de TEG en los grupos de salina

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Reanimación FC, TA, PVC respondieron similarmente en todos

los grupos No hubo correlación con mejoría en el lactato

Algoritmo de reanimación adecuada adherencia

ScvO2 no excedió del 60% durante las primeras 4 h de la reanimación

Concentraciones de lactato elevadas en el 60% de los pacientes en todos los grupos Excepto B-HES en el cual el 100% tenia elevado

el lactato

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Lactato

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Lactato

RELEVANCIA DE RESULTADOS

Lactato

DATOS DE LABORATORIO

FUNCIÓN RENAL --- RIFLE

FUNCIÓN RENAL

RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS

Que tan grande es el efecto del tratamiento?

Como se precisa la estimación del efecto del tratamiento?

VALIDEZ EXTERNA

Criterios inclusión Trauma contuso o

penetrante

Requieran mas de 3 litros de volumen en la reanimación

Edad entre 18-60 años

Criterios exclusión

Edema pulmonar por sobrecarga

Alergia al HES

Injuria renal conocida, dialisis

Hipernatremia o hipercloremia severa al ingreso

Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?

VALIDEZ EXTERNA

Criterios exclusión TCE severo

Sangrado intracraneal severo

Lesión severa por aplastamiento

No detectar PA después de 2 litros de LEV de bolo

Taponamiento cardiaco por clínica

Criterios exclusión

Shock neurogenico

VIH conocido

Admisión > 6 hrs después del trauma

Uso de coloides previos en reanimación

Otro ensayo o se rehusaron

Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?

VALIDEZ EXTERNA

Son similares los pacientes del estudio a

los de mi practica clínica?

Fueron los resultados

importantes para el

paciente?

Es mayor el beneficio que el riesgo y el

costo del tratamiento propuesto?

PREGUNTAS

Porque los desenlaces primarios no forman parte del titulo?

Porque la conclusión se enfoca sobre los desenlaces secundarios en especial depuración de lactato y función renal?

Porque usar epinefrina como vasopresor o inotropico ? Si esta incrementa los

niveles de lactato

CARTAS AL EDITOR

CARTAS AL EDITOR

RESPUESTAS

Recuperación de la función gastrointestinal P-HES 20/31 (%64.5), P-

SAL 17/30 (56.7%), B-HES 11/18 (61.1%),

B-SAL 12/20 (60%)

Epinefrina P-HES 3/36, P-SAL 3/31,

B-HES 2/21, B-SAL 1/22

Lactato P-HES and P-SAL 0.68

lactate units (95% CI: 0.07 to 1.29), p=0.029.

DATOS DE MORTALIDAD

P-HES . P-SAL . B-HES . B-SAL .

Survived 30 28 14 19Total deaths 6 3 6 3

Early deaths 5 1 3 2

ICU deaths . 0 2 1 0

Post-ICU deaths . 0 0 1 0

After Exit . 1 0 1 1

CONCLUSIONES

Se requieren 1,5 mas cristaloides para la reanimación en trauma penetrante que tetrastarch P-HES 4,2 L vs P-SAL 7,4 L Este efecto no se nota sobre la

normalizacion de la función gastrointestinal

No se puede afirmar lo mismo del trauma contuso

En términos de los dos brazos del estudio no hay diferencias significativas en los dos desenlaces primarios del estudio

CONCLUSIONES

Se requieren estudios con mayor tamaño de muestra para demostrar los beneficios sobre la función renal y depuración de lactato

Se requieren mas estudios con alto nivel de evidencia para demostrar los beneficios de la reanimación en trauma con almidones de tercera generación

HES 130/0,4 se va posicionando como un coloide seguro con mejoras respecto a sus predecesores.

Las cartas al editor son una herramienta que permite ampliar la información de los artículos y cuestionar sus resultados

GRACIAS