Sebastian Haubitz, Nicole Bartlomé, Constanze Spelters, Christoph Fux

Surveillance 2014 – 2016: Epidemiologie und Risikofaktoren

Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, KSA

Clostridium difficile @ KSA

Einleitung Clostridium difficile

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- Sporenbildendes grampositives anaerobes Stäbchen (Akkumulation im health care setting, relativ magensäureresistent)

- Virulenzfaktor: Toxine (TcdA, TcdB, binary toxin CDT) - Zumeist nach Antibiotika (aber nicht ausschliesslich).- Ribotyp 027 (NAP1/BI Strain) mit Outbreaks und hoher Mortalität (16-

23x mehr Toxin) [McDonald, NEJM 2005; Loo, NEJM 2005]- Historisch: 1974 Suche nach Clindamycin-assoz. Colitis [Tedesco. Ann

Int Med 1974]. 1977/78 Identifikation von C.difficile

Einleitung Clostridium difficile

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- Unterschiedliche Schweregrade: Asympt. Kolonisation < C.diff.-assoz. Diarrhoe < C.diff.-assoz. Colitis < Pseudomembranöse Colitis < toxisches Megacolon (Perforation/Schock)

- Kolonisationsraten: Säuglinge (40%), Erwachsen/gesund (2-5%), Erw/Spital (20-50%), Langzeitpflege (5-51%)

- Häufig Rezidive, 28% nach Metronidazol [Musher et al. CID 2005]- Neue (=teure) Therapien: Fidaxomicin, FMT, (Rifaximin), (Actoxumab,

Bezlotoxumab)- Prävention: Schutz vor Sporen (Isolation, Hände waschen, Alkohol nicht

effektiv gegen Sporen, Umgebungsdesinfektion), AntimicrobialStewardship (weniger Antibiotika), (Probiotika?)

Risikofaktoren für Kolonisation und Infektion

Loo et al. N Engl J Med 2011.

4143 Patienten6 kanadische Spitäler15 Mt. prospektiv

Risikofaktoren für CDI-Rezidiv

5ESCMID Guidelines. Debast et al. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26

Strategie im KSA

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- Suchtests: - Klinischer Case GDH? (Sens, Spez) Toxin-PCR (Sens,

Spez, teuer!)- Isolation: bei Inkontinenz Schürzenpflege, Kontaktisolation (falls mobil)- Behandlung:

- Metronidazol 3x500mg/d p.o. 10 Tage, verlängert bei fortgeführten ABx- Schwere CDI: Vancomycin 4x125(-250)mg/d p.o. 10-14 Tage, ev. kombiniert- 1. Rezidiv: dito (Metronidazol)- ab 2. Rezidiv individuell gemäss Infektiologie-Konsil (Fidaxomicin,

Vancomycin im Tapering-Schema)

Studiendesign

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- Einschlusskriterien: - alle Erwachsenen mit C.difficile Infektion im KSA 2014 – 2016

- Methodik: - Retrospektive Erhebung als Qualitätskontrolle bis mind. 2 Mt nach Therapie- Risikofaktoren (Antibiotika vor und während CDI-Therapie, Vor-Hosp/IPS,

PPI, IBD, solide und hämatologische Neoplasien, Neutropenie <1G/L, PDN >20mg/d, Nierenfunktion, chron. Infektionen, Transplantation, DM, Albumin, CRP und Leukozytose)

- CDI-Therapieverlauf (non-response < 7 Tage; Therapiedauer)- Endpunkte: alle Rezidive (<2 Monate); Tod; neue CDI (>2 Monate).

Baseline characteristics (198 Patienten)

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Therapieverlauf

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Therapieverlauf

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Therapieverlauf

Rezidive und Risikofaktoren

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20% Erstrezidivrate(36/183 Patienten)

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17% Gesamtmortalitätüber die ersten 60 Tage(33/198 Patienten)

Diskussion und Schlussfolgerungen

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- Gute Therapieerfolgsrate unter zumeist Metronidazol bei Erstbehandlung (78%) auch bei erster Rezidivbehandlung (85%, meist erneut Metronidazol 74%, sonst Fidaxomicin)

- Rezidivrate ähnlich der Literatur (20%)- PPI, Alter>70 und hämatologische Neoplasie als Risikofaktoren für Rezidiv,

Ribotyp 027 bei uns (noch) selten- Hohe Gesamtmortalität (17% innert 2 Monaten), CDI somit Marker für schwer

kranke Patienten

Zukunftsaussichten, Strategieanpassung

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- Patienten mit hohem Rezidivrisiko definieren: - Alter > 70 Jahre- PPI- Hämatologische Neoplasie- (schwere Niereninsuffizienz und Hämodialyse)- (Hypalbuminämie)- (Nicht-CDI-Antibiotika können nicht gestoppt werden)

- Bei hohem Rezidivrisiko Therapie anpassen: - PPI möglichst stoppen- Vancomycin p.o. mit Tapering?- Fidaxomicin, Tapering? (teuer!)- Probiotika? (limitierte Evidenz)- FMT (sehr teuer! aufwändig!)

Risikoscore?