8/13/2019 Clinical Pathways Sas

http://slidepdf.com/reader/full/clinical-pathways-sas 1/3

CLINICAL PATHWAYS

ADHESIVE CAPSULITIS OF THE SHOULDER

SMF SYARAF

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTULNama pasien: Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam

medis :

Diagnosis awal : Kode ICD 10 : Rencana rawat………..hari 

Aktivitas pelayanan R.Rawat: Tgl/jam

masuk :

Tgl/jam

keluar:

Lama

Rawat :

Kelas : Tarif/

hari:

Biaya :

Diagnosis : Adhesive Capsulitis of the Shoulder

Penyakit utama Adhesive Capsulitis of the Shoulder

Penyakit penyerta

  ……………………….. 

  ……………………….. 

Komplikasi

  …………………………..   …………………………… 

  ………………………….. 

Assesment Klinis:

Pemeriksaan dokter :

  Dokter Sp. S

  Fisioterapi

Konsultasi :

 ………………………….. 

  ………………………….. 

Pemeriksaan penunjang :

  Rontgen glenohumeral

 joint (AP)

8/13/2019 Clinical Pathways Sas

http://slidepdf.com/reader/full/clinical-pathways-sas 2/3

Tindakan :

  Pengukuran vital sign

  Injeksi obat

Obat-obatan:

  Analgesik injeksi 1x1 A

  Kortikosteroid injeksi 1x1

A

 Analgesik oral 2x1

  Vitamin 3x1

  Kortikosteroid oral 1x1

Bahan habis pakai:

  Kapas disposible

  Hypavix

  Spuit 3 cc

  Alkohol

Nutrisi :

…………………….kkal/hari 

Protein……………….gr/hari 

Mobilisasi :  Tirah baring

  Duduk

  Berdiri

   jalan

Hasil;OUT COME :

  Nyeri di sekitar bahu

  Kaku di sekitar bahu

  Hambatan gerakan bagian

bahu

Pendidikan/rencana Pemulangan :  Kontrol/minum obat

Varians :

Jumlah biaya

Perawat PPJP: Diagnosa akhir : Kode ICD 10 Jenis tindakan : Kode

ICD 9

DPJP :

Spesialis Syaraf

Diagnosa

utama :

Adhesive

capsulitis of

the shoulder

  Pemeriksaan fisik

  Injeksi IM

Diagnosa

penyerta :

Frozen

shoulder

  Fisioterapi

Komplikasi: Residual

stiffness

8/13/2019 Clinical Pathways Sas

http://slidepdf.com/reader/full/clinical-pathways-sas 3/3