Ciclo de Actualización en Trastornos del Ánimo …practicapsiquiatrica.com/download/resena-guia-canmat.pdf6 ¿Qué opciones existen en depresión leve? Terapia psicológica Medidas

Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en Adultos

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Dr. Danilo QuirozDirector Académico Fundación Neuropsiquiátrica de Santiago - NEPSIS

Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie. 2016;61(9):540-60.

Ciclo de Actualización en Trastornos del Ánimo NEPSIS - AREA 2017

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¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia?

¿Cómo seleccionar un antidepresivo?

¿Qué factores clínicos influencian la elección de un antidepresivo?

¿Cómo se comparan en eficacia los antidepresivos de segunda generación?

¿Cómo se comparan los antidepresivos en medidas de funcionalidad?

¿Cuál es la tolerabilidad comparativa de los antidepresivos de segunda generación?

¿Los antidepresivos se asocian a suicidalidad?

¿Cuáles son los efectos adversos graves (aunque infrecuentes) de los antidepresivos?

¿Qué interacciones droga-droga son clínicamente relevantes?

¿Los test farmacogenéticos y niveles plasmáticos de drogas pueden ayudar a seleccionar u optimizar un antidepresivo?

¿Cuánto tiempo se debe esperar para la respuesta al antidepresivo?

¿Cuánto tiempo continuar con un antidepresivo?

¿Cómo manejar la respuesta inadecuada a un antidepresivo?

¿Cuán efectivas son las estrategias de cambio?

¿Cuán efectivas son las estrategias de adjuntar?

¿Cómo elegir entre cambiar a otro antidepresivo versus agregar un agente adjunto?

¿Cómo manejar la depresión persistente y crónica?


Sección 1. Principios generales del manejo farmacológico y aspectos comparativos de la medicación antidepresiva

Sección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico

Sección 3. Manejo de la respuesta inadecuada a un antidepresivo y depresión resistente a tratamiento

¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia?

Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 1. Principios generales del manejo farmacológico y aspectos comparativos de la medicación antidepresiva

3

4

¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia como opción de primera línea?

Solo en depresiones gravesEs el único tipo de depresión en que los antidepresivos han demostrado eficacia

a

b

c

Depresiones moderadas y gravesLos antidepresivos han demostrado eficacia más consistente en depresiones moderadas y graves

Depresiones leves, moderadas y gravesLos antidepresivos han demostrado eficacia en depresiones de diversa intensidad

CANMAT recomienda el uso de antidepresivos en terapia de primera línea para pacientes con episodio depresivo mayor

(EDM) de intensidad moderada y grave (determinada por escalas clínicas y/o de incapacidad funcional)b

5

ausente o mínimo leve moderado grave muy grave

Escala depresión de Beck-21 0-9 10-16 17-29 30-36

Escala depresión de Beck-13 0-4 5-7 8-15 >15

HAMD-17 0-7 8-13 14-19 20-25 26-52

MADRS 0-6 7-19 20-34 35-60

QIDS-SR-16 0-5 6-10 11-15 16-20 21-27

PHQ-9 <10 10-14 15-19 20-27

GAF 81-100 61-80 51-60 41-50 ≤40

Valoración de la intensidad de la depresión según diferentes escalas

CANMAT recomienda el uso de antidepresivos en terapia de primera línea para pacientes con episodio depresivo mayor (EDM) de intensidad moderada y grave, determinada por escalas clínicas y/o de incapacidad funcional.

6

¿Qué opciones existen en depresión leve?

Terapia psicológica

Medidas de auto-cuidado

Psicoeducación

3

2

1

CANMAT recomienda en primera línea psicoterapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y de Activación Conductual.

El tratamiento farmacológico puede ser considerado en

depresión leve en algunas situaciones

Falta de respuesta a intervenciones no farmacológicas.

Respuesta a tratamientos antidepresivos previos

La preferencia del paciente

7

¿Cuál de las siguientes opciones no farmacológicas tiene mejor evidencia de eficacia en depresión mayor?

Yoga

a

b

c

Luminoterapia

Ejercicio físico Acupunturad

Deprivación de sueñoe

8

Resumen de recomendaciones para tratamiento físicos y alternativos para depresión mayor

Intervención Indicación Recomendación Evidencia Monoterapia o adjunto

Ejercicio - Leve a moderada - Moderada a severa

- Primera línea - Segunda línea

- Nivel 1 - Nivel 1

- Monoterapia - Adjunta

Luminoterapia - Estacional (invierno) - Leve a moderada no

estacional

- Primera línea - Segunda línea

- Nivel 1 - Nivel 2

- Monoterapia - Monoterpia y adjunta

Yoga - Leve a moderada - Segunda línea - Nivel 2 - Adjunto

Acupuntura - Leve a moderada - Tercera línea - Nivel 2 - Adjunto

Deprivación de sueño - Moderada a severa - Tercera línea - Nivel 2 - Adjunto

¿Cómo seleccionar un antidepresivo?


9

El proceso de selección de un agente antidepresivo debiera involucrar tanto la experticia del clínico como la percepción y preferencias del paciente

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Recomendaciones para el manejo farmacológico (CANMAT)

11

Conducir una detallada evaluación clínica, incluyendo evaluación de la suicidalidad, bipolaridad, comorbilidad, medicación concomitante y síntomas específicos/dimensiones.

Discutir las opciones de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos basados en evidencia.

Elicitar las preferencias del paciente en la decisión de usar tratamiento farmacológico.

Evaluar tratamientos previos, incluyendo dosis, duración, respuesta y efectos secundarios de antidepresivos y medicamentos relacionados.

Cuándo sea clínicamente indicado, solicitar evaluación de laboratorio, que incluya perfil de lípidos, función hepática y electrocardiograma.

Re-evaluar al paciente no más allá de dos semanas luego de iniciar la medicación por tolerabilidad, seguridad y mejoría temprana. El seguimiento posterior puede ser cada

2-4 semanas.

Evalúe el cuidado basado en mediciones, usando escalas validadas para monitorear los resultados y guiar las decisiones clínicas.

0102

03

05

07

04

06

12

Medicamento Mecanismo de acción Dosis

Agomelatina agonista M1, M2; antagonista 5-HT2 25-50 mg

Bupropion IRDN 150-300 mg

Citalopram ISRS 20-40 mg

Desvenlafaxina IRSN 50-100 mg

Duloxetina IRSN 60 mg

Escitalopram ISRS 10-20 mg

Fluoxetina ISRS 20-60 mg

Fluvoxamina ISRS 100-300 mg

Mianserina agonista α2-adrenérgico; antagonista 5-HT2 60-120 mg

Milnacipran IRSN 100 mg

Mirtazapina agonista α2-adrenérgico; antagonista 5-HT2 15-45 mg

Paroxetina ISRS 20-50 mg IR / 25-62,5 CR

Sertralina ISRS 50-200 mg

Venlafaxina IRSN 75-225 mg

Vortioxetina Inhibidor recaptura de serotonina; agonista 5-HT1A ; agonista parcial 5-HT1B; antagonista 5-HT1D, 5-HT3A, 5-HT7 10-20 mg

Recomendaciones de antidepresivos 1ª línea CANMAT

1


ISRSs

Agomelatina

Duloxetina

DesvenlafaxinaCitalopram Bupropion

Mianserina

Fluvoxamina

Fluoxetina

Escitalopram

MirtazapinaMilnacipran

VortioxetinaVenlafaxina

Sertralina

Paroxetina

IRSN IRND Otros1

214

Medicamento Mecanismo de acción Dosis

Amitriptilina, clomipramina, otros TC Tricíclicos varios

Levomilnacipran IRSN 40-120 mg

Moclobemida IMAO-A reversible 300-600 mg

Quetiapina Antipsicótico atípico 150-300 mg

Selegilina transdérmico IMAO-B irreversible 6-12 mg día transdérmico

Trazodona Inhibidor recaptura de serotonina; antagonista 5-HT2 150-300 mg

Vilazodona Inhibidor recaptura de serotonina; agonista parcial 5-HT1A

20-40 mg


¿Qué factores clínicos influencian la elección de un antidepresivo?


15

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Factores a considerar en la selección de un antidepresivo:

Hechos clínicos y dimensiones

Condiciones comórbidas

Respuesta y efectos adversos durante el uso previo de antidepresivos

Eficacia comparativa

Tolerabilidad comparativa (potenciales efectos secundarios)

Potenciales interacciones con otros medicamentos

Preferencia del paciente Simplicidad de uso, costo y disponibilidad

aspectos del pacientes versus aspectos de la medicación

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Recomendaciones para especificadores clínicos y dimensiones del trastorno depresivo mayor I

Especificador/dimensión Recomendación (nivel de evidencia)

Comentarios (nivel de evidencia)

Con distres ansioso Uso de antidepresivo con eficacia en trastorno de ansiedad generalizada (4)

Sin diferencia en eficacia entre ISRSs, IRSN y bupropion (2)

Con hechos catatónicos Benzodiazepinas (3) Ningún antidepresivo ha sido estudiado

Con hechos melancólicos Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2)

Se han estudiado antidepresivos tricíclicos (ATC) e IRSNs

Con hechos atípicos Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2)

Estudios antiguos encuentran superioridad de IMAO sobre ATCs

Con hechos psicóticos Uso de antidepresivos y antipsicóticos concomitantes (1)

Pocos estudios involucran antidepresivos atípicos

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Recomendaciones para especificadores clínicos y dimensiones del trastorno depresivo mayor II

Especificador/dimensión

Recomendación (nivel de evidencia)

Comentarios (nivel de evidencia)

Con hechos mixtos Lurasidona (2), Ziprasidona (3) Sin estudios comparativos

Con patrón estacional Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2 y 3)

Han sido estudiados ISRSs, agomelatina, bupropion y moclobemida

Con disfunción cognitiva

Vortioxetina (1), bupropion (2), duloxetina (2), ISRSs (2), moclobemida (3)

Datos disponibles limitados sobre efectos cognitivos de otros antidepresivos y sobre diferencias comparativas en eficacia

Con trastornos del sueño

Agomelatina (1), mirtazapina (2), quetiapina (2), trazodona (2)

Efecto beneficioso sobre el sueño debe ser balanceado en relación a los efectos adversos (por ej. sedación diurna)

Con síntomas somáticos

Duloxetina (dolor) (1), otros IRSNs (dolor) (2), bupropion (fatiga) (1), ISRSs (fatiga) (2), duloxetina (energía) (2)

Pocos antidepresivos han sido estudiados para síntomas somáticos distintos a dolor Pocos estudios comparativos para dolor y otros síntomas somáticos

¿Cómo se comparan en eficacia los antidepresivos de segunda generación?


19

20

Antidepresivos con evidencia nivel 1 de eficacia superior (comparada), basada en meta-análisis.

Aunque el tamaño de efecto es

considerado pequeño, un 5-6% de

diferencia en tasa de respuesta

puede ser clínicamente relevante en

una base poblacional.

Antidepresivo Comparador

Escitalopram Citalopram, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina

Mirtazapina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Sertralina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina

Venlafaxina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina



21

22


CANMAT señala que ninguna

medicación puede ser citada demostrando superioridad

en mejoría funcional.

El 80% de los estudios reportaron solo resultados sintomáticos

Revisiones sistemáticas muestran que los resultados sintomáticos se correlacionan solo modestamente con resultados funcionales, y que son más tardíos

Antidepresivos en general se asocian a mejoría en dominios cognitivos, pero no hay evidencia concluyente que esto se correlacione con mejoría en funcionamiento global

¿Cuál es la tolerabilidad comparativa de los antidepresivos de segunda generación?


23

24

Prevalencia de efectos adversos entre antidepresivos (frecuencia no ajustada - % de efectos adversos comunes reportados en monografía de productos)

Náuseas Constipación Diarrea Boca seca Cefalea Somnolencia Insomnio Sudoración ⬆ peso Disfunción sexual

Citalopram 21 8 19 11 9

Escitalopram 15 4 8 7 3 4 8 3 2 10

Fluoxetina 21 10 13 16 8 2

Fluvoxamina 37 18 6 26 22 26 14 11 1

Paroxetina 26 14 11 18 18 23 13 11 16

Sertralina 26 8 18 16 20 13 16 8 16

Desvenlafaxina 22 9 11 4 9 10 6

Duloxetina 20 11 8 15 7 11 6 10

Venlafaxina IR 37 15 8 22 25 23 18 12 18

Venlafaxina XR 31 8 8 12 26 17 17 14 16

Agomelatina C C C C C C C

Bupropipon SR 11 7 4 13 28 3 8 2

Bupropipon XL 13 9 26 34 16

Mirtazapina 13 25 54 12

Moclobeminda 5 4 2 9 8 4 7 2

Vortioxetina 23 4 5 6 3 3 2 <1

0%-9% 10-29% ≥30% C efectos comunes ≥1% y <10% Esta es una versión abreviada de la tabla original.

Debido a que los efectos adversos sexuales son inconsistentemente e inadecuadamente reportados, los datos de estudios clínicos no son confiables para evaluar este ítem.

En estudios que utilizan escalas estandarizadas o entrevistas los agentes que presentan menos riesgo son agomelatina, bupropion, mirtazapina, vilazodona y vortioxetina.

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¿Los antidepresivos se asocian a suicidalidad?

Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico

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¿Los antidepresivos se asocian a incremento de la suicidalidad?

Nunca, los antidepresivos disminuyen la suicidalidad

Se ha observado incremento de suicidalidad en adolescentes

Se ha observado incremento de suicidalidad en adultos mayores

Se ha observado incremento de suicidalidad en hombres

a

b

c

d

28

¿Los antidepresivos se asocian a incremento de la suicidalidad?

La ideación y actos suicidas son riesgos importantes asociados con el TDM y requieren una evaluación, monitoreo y manejo acuciosos durante el tratamiento.

Los meta-análisis muestran que la exposición a ISRSs casi duplica el riesgo de suicidio e intentos suicidas en adolescentes (OR=1.92), lo cual no ocurre en grupos de mayor edad, donde se observa disminución del riesgo de la ideación y actos suicidas.

Se recomienda precaución y monitoreo cercano cuando se prescriben antidepresivos en adolescentes.

No se ha observado diferencias en el riesgo con distintas clases de antidepresivos, por lo que la precaución es para todos los antidepresivos.

¿Cuáles son los efectos adversos graves (aunque infrecuentes) de los antidepresivos?


29

30

Los siguientes son efectos adversos graves de antidepresivos (aunque infrecuentes), excepto:

Torsides de Pointes (arritmia grave)

Caídas

Hiponatremia

Hemorragia gastrointestinala

b

c

d

Sindrome de Steven Johnsone

31

Efectos adversos graves de los antidepresivos: Torsade de Pointes

Sin embargo, CANMAT advierte que

la relación no es clara y en la

ausencia de otros factores de

riesgo conocidos de TdP, el uso de

citalopram, escitalopram y otros

antidepresivos en dosis

terapéuticas conlleva solo un muy

bajo riesgo de Torsade de Pointes y

otras arritmias.

La prolongación del intervalo QT corregido (QTc) es un marcador de Torsade de Pointes (TdP) (una arritmia grave) que ha sido sujeto de advertencia por agencias reguladoras para:

• citalopram

• escitalopram, y

• quetiapina

32

Efectos adversos graves de los antidepresivos: Caídas

Estudios indican un pequeño

incremento del riesgo relativo para

fracturas asociadas con uso de

ISRSs, siendo mayor en las

primeras seis semanas de

exposición.

El riesgo de caídas y fracturas no asociadas a hipotensión postular también se ha asociado al uso prolongado de antidepresivos.

33

Efectos adversos graves de los antidepresivos: hiponatremia

Hiponatremia se ha asociado a uso de ISRSs, primariamente en pacientes mayores con otros factores de riesgo para hiponatremia.

34

Efectos adversos graves de los antidepresivos: hemorragia

Los ISRSs pueden inhibir la agregación plaquetaria, incrementando modestamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal

El riesgo puede duplicarse con el uso concomitante de anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs).

El uso conjunto de agentes supresores de ácido gástrico puede reducir significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

35

Efectos adversos graves de los antidepresivos: enzimas hepáticas

Agomelatina requiere control regular de enzimas hepáticas dado su potencial incremento de enzimas hepáticas (1.3%) y reporte de casos esporádicos de hepatitis tóxica.

La elevación de enzimas hepáticas es un evento infrecuente con la mayoría de los antidepresivos y su evaluación de rutina no es requerida en otros casos.

¿Cuánto tiempo se debe esperar para la respuesta al antidepresivo?


36

37

Tiempo de respuesta a antidepresivos

CANMAT recomienda incrementar la

dosis de antidepresivos para los

que no mejoran a las 2 a 4 semanas

si la medicación es tolerada y

cambiar a otro antidepresivo si la

tolerabilidad es un problema.

La mejoría temprana (definida como >20-30% de reducción desde el basal en una escala de depresión después de 2-4 semanas) se correlaciona con la respuesta y remisión a las 6-12 semanas.

La falta de respuesta temprana es un predictor de no respuesta/no remisión más tarde.

Sin embargo hay solo evidencia de baja calidad que apoye el cambio temprano a las 2 o 4 semanas para aquellos que no mejoran con un antidepresivo inicial.

¿Cuánto tiempo continuar con un antidepresivo?


38

39

Tiempo de respuesta a antidepresivos

CANMAT identifica dos fases del tratamiento de la depresión: - una fase aguda (orientada a lograr la remisión sintomática) y - fase de mantenimiento (prevención de recaídas y recurrencias).

Se recomienda mantener un tratamiento con antidepresivos por 6 a 9 meses después de alcanzada la remisión sintomática

Para aquellos con factores de riesgo de recurrencia, la extensión del antidepresivo puede ser por dos años o más

40

Factores de riesgo a considerar para tratamiento de mantenimiento o de largo plazo (dos años o más) (nivel 3 y 4 de evidencia)

Episodios frecuentes, recurrentes

Episodios crónicos

Presencia de comorbildiad psiquiátrica u otras condiciones médicas

Episodios graves (psicosis, incapacidad severa, suicidalidad)

Episodios difíciles de tratar

Presencia de síntomas residuales

¿Cómo manejar la respuesta inadecuada a un antidepresivo?

Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 3. Manejo de la respuesta inadecuada a un antidepresivo y depresión resistente a tratamiento

41

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Manejo de la falta de respuesta a tratamiento

Hay evidencia sustancial de que muchos pacientes reciben dosis sub-terapéuticas de antidepresivos y/o duración inapropiada de tratamiento, y sobre un 20% presenta pobre adherencia

El clínico debiera asegurarse de optimizar el tratamiento si el paciente tiene respuesta parcial (25%-49% de reducción de síntomas) o no respuesta (<25% de reducción) a un tratamiento inicial.

El clínico debiera re-evaluar el diagnóstico y considerar aspectos del tratamiento que puedan afectar la respuesta.

También debieran ser consideradas la psicoterapia y neuroestimulación en pacientes con inadecuada respuesta a antidepresivos.

La investigación de estrategias de tratamiento ante la respuesta inadecuada a antidepresivos ha estado comprometida por la falta de consenso respecto al concepto de depresión resistente a tratamiento (DRT). La definición más frecuentemente usada es la respuesta inadecuada a dos o más antidepresivos; sin embargo, esta definición no toma en cuenta estrategias de medicación adjunta, ni diferencias entre pacientes con respuestas parciales o nulas; además pocos estudios evalúan síntomas residuales (≥50% de mejoría, pero con nivel de síntomas que no está en el rango de la remisión).

43

44

Seleccionar un antidepresivo de primera línea

¿mejoría temprana después de

2-4 semanas?

Continuar tratamiento por 6-8 semanas

¿Remisión de síntomas?

¿Factores de riesgo para recurrencia?

Mantener tratamiento por 2 años o más

Mantener tratamiento por 6-9 meses

Considerar factores para cambiar versus adjuntar

Cambiar a un antidepresivo de 2ª o 3ª línea

Cambiar a un antidepresivo con evidencia de eficacia superior Agregar una medicación adjunta

¿mejoría temprana después de

2-4 semanas?

NO

SÍ

SÍ

Algoritmo resumen para el manejo inadecuado de la respuesta a un antidepresivo

NO

NO

SÍ

NO

SÍ

¿Cuán efectivas son las estrategias de cambio?


45

46

Estrategias ante la falta de respuesta: Cambiar de antidepresivo

Una revisión sistemática de solo 3 estudios controlados, no encuentra diferencias en respuesta o remisión entre estrategias de cambiar o continuar, y tampoco evidencia consistente de eficacia diferencial entre antidepresivos de la misma clase o clase diferente.

La evidencia apoya el hecho que cambiar de antidepresivo en pacientes no respondedores resulta en buenas tasas de respuesta y remisión; sin embargo, pocos estudios comparan esta estrategia con continuar con el mismo antidepresivo.

Si la opción es cambiar, CANMAT recomienda cambiar a un antidepresivo con evidencia de eficacia superior (escitalopram, mirtazapina, venlafaxina, sertralina)

¿Cuán efectivas son las estrategias para adjuntar?


47

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Estrategias ante la falta de respuesta: Adjuntar

En 4 meta-análisis independientes se encuentra eficacia superior para uso adjunto de aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona; no se detecta diferencias en eficacia entre estos antipsicóticos atípicos.

Dentro de los agentes evaluados, el tratamiento adjunto con antipsicóticos atípicos tiene la evidencia más consistente de eficacia en depresión resistente

Pocos estudios controlados han estudiado el uso adjunto de antidepresivos en pacientes que no han respondido a un intento de tratamiento (no suficientes para realizar un meta-análisis), sugiriendo su mayor eficacia por sobre placebo.

Estos estudios también señalan su peor tolerabilidad en comparación a placebo.

No se recomienda el uso combinado de antidepresivos desde el inicio.

Un meta-análisis de modafinilo encuentra solo evidencia marginal comparado con placebo. No hay evidencia consistente del uso de estimulantes adjunto en depresión resistente a tratamiento.

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Recomendaciones para medicación adjunta para no respuesta o respuesta parcial a un antidepresivo.

Recomendación Agente adjunto Nivel de evidencia Dosis

Primera línea Aripiprazol Quetiapina Risperidona

Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1

2-15 mg 150-300 mg

1-3 mg

Segunda línea Bupropion Litio Mirtazapina/mianserina Modafinilo Olanzapina Triiodotironina

Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 2

150-300 mg 600-1200 mg (NP terapéuticos)

30-60 mg 100-400 mg 2.5-10 mg

25-100 mcg



50

51

Factores a considerar entre elegir cambiar a otro antidepresivo o agregar medicación adjunta.

Es el primer intento con antidepresivo

Hay efectos adversos mal tolerados del antidepresivo usado inicialmente

No hay respuesta al antidepresivo inicial (<25% de mejoría)

Ha habido 2 o más intentos de tratamiento antidepresivo

El tratamiento antidepresivo inicial es bien tolerado

Hay respuesta parcial al antidepresivo inicial (>25% de mejoría)

Hay más tiempo para esperar respuesta (menor intensidad, menor impedimento funcional)

Hay síntomas residuales específicos o efectos adversos al antidepresivo inicial que pueden ser abordados con el agente adjunto

Considere cambiar a otro antidepresivo cuando: Considere medicación adjunta cuando:

Hay menos tiempo para esperar respuesta (mayor severidad y/o impedimento funcional)

Preferencia del paciente para agregar otra medicación

¿Cómo manejar la depresión persistente y crónica?


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Aunque los antidepresivos pueden ser eficaces en el tratamiento del TDP, se ha planteado que los pacientes con repetidas fallas a tratamiento y un curso crónico de depresión requieren una aproximación tipo manejo de enfermedad crónica, es decir menos énfasis en la remisión de los síntomas, más énfasis en mejorar el funcionamiento y calidad de vida, con mayor uso de tratamientos psicoterapéuticos y no farmacológicos.

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