Modelo de Situación en La Consulta Psicológica-Menendez

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FACULTAD DE PSICOLOGA - UBA / SECRETARA DE INVESTIGACIONES / ANUARIO DE INVESTIGACIONES / VOLUMEN XIII / AO 2005

APLICACIN DEL MODELO DE SITUACIN

CLNICA A LA CONSULTA PSICOLGICA

THE CLINICAL SITUATION MODEL AS APPLIED TO PSYCHOLOGICAL CONSULTATION

Pedro A. Menndez1; Cecilia Bodn2 y Paula Mayorga3

RESUMENEl presente proyecto se propone investigar la aplicacin del modelo de situacin clnica en la labor de consulta clnica psicolgica.Por situacin clnica entendemos la articulacin de la diversidad de fenmenos que aparecen en la consulta. Supone semiologa mltiple, epistemologa convergen-te y actitud tcnica dispuesta a la planificacin y la inter-disciplina.Corresponde al psiclogo clnico brindar una respuesta acorde a la consulta en trminos comprensibles para el entrevistado.Se propone trabajar sobre lo volcado por los psiclogos clnicos (admisores y terapeutas) en las entrevistas y en los informes correspondientes. Es ste un trabajo sobre las consecuencias que la comprensin en trminos de situacin clnica depara para quienes la aplican en la prctica por ellos reconocida en las admisiones y en el curso del proceso teraputico.Es propsito de esta investigacin trasladar los resulta-dos a la actividad docente; situacin clnica y consulta psicolgica constituyen conceptos fundamentales de la tcnica psicoteraputica y de la actitud del profesional en su labor clnica.

Palabras clave: Situacin clnica - Consulta psicolgica - Entrevista de admisin.

ABSTRACTThe present project delves into the applicability of the Clinical Situation model in the psychological consulta-tion context.By Clinical Situation we mean articulation of the myriad phenomena appearing during consultation. It supposes a multiple semiology, converging epistemology and a technical attitude oriented towards planning and inter-disciplinary work.The clinical psychologist must give a response that is in agreement with consultation, in terms that are under-standable by the interviewed.We propose to work on direct transcriptions and reports of interviews by the clinical psychologists themselves, both on admissions and therapy.This means, this will be a report on the consequences that the understanding in terms of a clinical situation brings to those practicing it in admissions and during the therapeutic process. This research intends to translate its results into current Psychology teaching. Clinical situation and psycho-logical consultation constitute fundamental concepts for psychotherapy technique, as well as for the profes-sionals attitude to clinical work.

Key words: Clinical situation - Consultation - Admission

1Mdico. Especialista en Psiquiatra. Profesor Regular Titular, a cargo de la 1 Ctedra de Clnica Psicolgica, Psicoterapias, Emergencias

e Interconsultas. Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos Aires. Docente Investigador Categora III. Secretara de Ciencia y

Tcnica. UBA.2Lic. en Psicologa. Docente de la Ctedra de Clnica Psicolgica, Psicoterapias, Emergencias e Interconsultas. Facultad de Psicologa. UBA.3Lic. en Psicologa. Docente de la Ctedra de Clnica Psicolgica, Psicoterapias, Emergencias e Interconsultas. Facultad de Psicologa. UBA.

DE LA PGINA 19 A LA 31

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INTRODUCCINEs de observacin habitual en la formacin del alumnado de grado y de postgrado el capacitarse casi exclusiva-mente en el estudio y en el diagnstico psicopatolgico y no en el abordaje psicoteraputico, as como en cifrar toda la eficacia asistencial nicamente en la interpreta-cin. Pareciera que la riqueza del hallazgo freudiano ha llevado a prescindir de la etapa evolutiva y dems con-diciones actuales del que consulta as como a confundir inteleccin con teraputica. Asimismo, suelen descono-cerse las contribuciones que, en el seno de las teoras psicoanalticas, se han desarrollado para dar cuenta de la clnica y de las intervenciones de sostn y empata en el proceso asistencial. Por otra parte, es hoy incontrover-tible que los modelos en ciencias humanas requieren la complementariedad de diversas referencias tericas y an as stas no agotan los interrogantes de la clnica. La acepcin de modelo, es la establecida en el Dicciona-rio de la Real Academia Espaola, a saber: Esquema terico, de un sistema o de una realidad compleja, que se elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su comportamiento. Producto de una larga experiencia de asistencia hospi-talaria y en obras sociales, el concepto de situacin clnica da cuenta de tal heterogeneidad terica y tcni-ca aplicada al abordaje del consultante. Por situacin clnica entendemos la articulacin de la diversidad de fenmenos que aparecen en la consulta. Ello supone una semiologa mltiple que releve datos de diversos mbitos, una epistemologa convergente con un campo de diversos objetos tericos y una actitud tcnica dis-puesta a la planificacin y a la interdisciplina. Al mencio-nar el concepto de situacin clnica, aludimos al con-cebir la consulta psicolgica de manera compleja, a pensar en trminos de situacin, a la no unilateralidad de la comprensin y del abordaje.La nocin de consulta implica el pedido de asesora-miento a alguien habilitado para tal fin. En nuestro caso corresponde al psiclogo clnico en oportunidad de la con-sulta psicolgica una respuesta acorde a esa solicitud.El presente trabajo se propone volcar los desarrollos de nuestra investigacin, sobre la aplicacin del modelo de situacin clnica al desempeo en la labor de consulta clnica psicolgica.Es propsito de esta investigacin trasladar los resulta-dos a la actividad docente, tanto de grado como de postgrado, ya que situacin clnica y consulta psicolgi-ca constituyen conceptos fundamentales en el aprendi-zaje de la tcnica psicoteraputica y en la actitud del profesional en su labor clnica.La tan controvertida validacin de las hiptesis en ciencias aplicadas en general y en especial en ciencias humanas en atencin a la fuente de datos y al influjo del operador, alude reiteradamente a las distorsiones ocultas no reco-nocidas en la investigacin. En atencin a ello, se pro-pone trabajar sobre lo volcado por los psiclogos clni-

cos (admisores y terapeutas) en las entrevistas y en los informes correspondientes. Es decir que es ste un trabajo sobre las consecuencias que la comprensin en trminos de situacin clnica depara para quienes la aplican en la prctica por ellos reconocida en las admi-siones y en el curso del proceso teraputico.

ESTADO DEL ARTESi bien no es materia de este artculo, se considera inelu-dible para su cabal comprensin una breve referencia a los antecedentes y orientaciones de la investigacin propuesta. stos pueden ordenarse en torno a los siguien-tes asuntos:a) Referidos a la entrevista psicolgicab) Referidos al concepto de situacin clnicac) Referidos a la nocin de consulta, desde el punto de

vista clnico-deontolgicod) Referidos a la investigacin en ciencias humanas y

especialmente en Psicologa

a) Se trata de entrevistas de admisin para la deriva-cin, abiertas, en un marco de comprensin emptica, intentando la inteleccin del motivo de consulta. El obje-tivo es establecer las condiciones ms apropiadas para la asistencia psicolgica.Recordemos que, para Freud, La primera meta del tratamiento sigue siendo allegarlo a ste y a la persona del mdico, (de Freud, La iniciacin del tratamiento, pg. 140).Asmismo, consideramos con Bleger que La entrevista es un instrumento fundamental del mtodo clnico y es -por lo tanto- una tcnica de investigacin cientfica de la psicologa, (de Bleger, La entrevista psicolgica, pg. 9).Ahora bien, tratndose de entrevistas de admisin y derivacin, caben las observaciones sobre el cuidado y el tacto que deben presidir las intervenciones del entre-vistador. Al respecto, segn Fiorini pensamos que el manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso teraputico, (de Fiorini, cap. 4 La primera entrevista en psicoterapia breve, pg. 63). Y agrega que importa destacar el hecho de que esta entrevista est destinada a cumplir no slo funciones diagnsticas y de fijacin de un contrato, sino que en psicoterapias breves jugar siempre adems un rol teraputico, (ibdem, pg. 64).Otro tanto expresa Piera Aulagnier, ante los recaudos sobre la relacin: En mi lectura de las sesiones de Philippe he insistido en la necesidad de preservar una relacin de intercambio. Como creo haberlo mostrado con mi exposicin, es imposible en el curso de las re-uniones separar los efectos de sentido de su carga afectiva, que decide tanto sobre su formulacin como

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sobre la suerte que les reservar su destinatario, (de Piera Aulagnier, cap. 3 Las entrevistas preliminares y los movimientos de apertura, parte A Las entrevistas preliminares, pg. 168).En este marco hospitalario en la consulta, de acuerdo a Winnicott: Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, y en el cual despliega, sus tensiones y su estrs inmediatos, (de Winnicott, El valor de la consul-ta teraputica (1965), pgs. 44 y 50).Esta perspectiva de un anfitrin que admite y acepta en los trminos que se presenta su circunstancial hus-ped, se logra mediante la empata. Esta disposicin del entrevistador, siguiendo a Kohut, consiste en lo siguien-te: La empata es la actividad que define el campo del psicoanlisisLa definimos como una introspeccin vicaria, o, en trminos ms simples, como el intento de una persona de vivenciar la vida interior de otra, pero mantenindo simultneamente la postura de observa-dor objetivo, (de Kohut, cap. 9 Papel de la empata en la cura psicoanaltica, pg. 254). Es esta actitud com-prensiva, de momentnea aceptacin sin crtica de la lgica del consultante la que permite el despliegue transferencial y su exploracin.Otro tanto sostiene Klauber: El problema definitivo del conocimiento para el psicoanalista, por consiguiente, es el mismo que para el historiador: consiste en el requisito especial para cada uno de ellos de tener que recrear la vida psquica de su objeto de estudio dentro de su pro-pia mente. La historia y el psicoanlisis dependen de un proceso de identificacin. Esto contrasta con el trabajo del cientfico naturalista, para el que la identificacin con la naturaleza y sus leyes es imposible dado que ellas no se prestan a un conocimiento introspectivo, (de Klauber, Sobre el uso dual del mtodo histrico y cien-tfico en el psicoanlisis, pg. 238 y 239).

b) El concepto de situacin clnica supone la concurren-cia de distintos niveles diagnsticos. Se fundamenta en que los modelos en ciencias humanas requieren de un campo de objetos tericos. Esto se basa en la postula-cin de que una nica perspectiva es por fuerza limitada, reduccionista y lleva al sectarismo. La fragmentacin del objeto de conocimiento en domi-nios particulares, producto de la fragmentacin del vn-culo, va seguida de un segundo momento integrador (epistemologa convergente), cumplindose as dos procesos de signo contrario, que adquieren comple-mentariedad a travs de la experiencia emocional co-rrectora, (de Pichon-Rivire, Una nueva problemtica para la Psiquiatra, pg. 436).Siguiendo a su maestro, Bleger sostiene que: Las pro-piedades de los objetos slo pueden ser definidas en funcin de un relativismo: el de las condiciones en las que existen en un momento dado Para estudiar un fenmeno debemos, entonces, hacerlo en funcin de sus relaciones, en un momento dadoLos seres huma-

nos estudiados en psiocologa, sea en forma individual o grupal, deben serlo siempre en funcin y en relacin estrecha con el contexto real de todos los factores con-cretos que configuran la situacin, (de Bleger, Situacin y campo, pgs. 43, 44 y 45). Quien ha categorizado la situacin clnica desde el punto de vista terico es Fiorini: el concepto de situacin designa un objeto articulador. Su funcin de articulacin se realiza por efectos de montaje, dados por yuxtaposi-ciones entre series cuyas resonancias ligan entre s a diferentes tipos de objetos: discursos, cuerpos, institu-ciones, grupos, fantasmas undividuales La situacin ubica al paciente, nos ubica a nosotros, en la zona de entrecruzamineto de vastas indagaciones interdiscipli-narias, (de Fiorini, Exploracin de la situacin como una modalidad de abordaje en psicoterapias, pg. 163). c) Se trata de la admisin de un consultante, no de la observacin de un caso. Ello implica para el psiclogo clnico corresponder en su desempeo de acuerdo al rol legal y socialmente conferido, esto es: debe brindar el asesoramiento que est a su alcance, en trminos comprensibles para el entrevistado.Por otra parte, y esta razn relaciona el proyecto de in-vestigacin con la docencia de grado, la capacitacin universitaria en ciencias aplicadas requiere incluir crite-rios ticos acerca del ejercicio profesional. La ley que se instaura en nuestro quehacer, ms all de las aptitudes de cada uno, ms all de las pretensio-nes y de la identidad vocacional de cada uno, es el lugar que ocupamos socialmente en cuanto a nuestro desem-peo. Esto es, se entiende por consulta el pedido de asesoramiento tcnico en determinado mbito de una disciplina, a alguien que se lo considera idneo en ese mbito, a quien la sociedad le ha conferido un ttulo o una nominacin habilitante para tal caso. En ese sentido, en todo pedido de consulta hay una pregunta implcita o explcita, y requiere una respuesta por parte de aqul que es consultado, (de Menndez, Psicoterapias pla-nificadas: criterios que orientan nuestra labor, pg. 71 y 72).

d) Habida cuenta de la gravitacin del criterio asisten-cial de los operadores en el proceso teraputico (vila Espada, A. y Mitjavila, M.), cualquier registro de datos es cuestionable por tendencioso, desde una presuncin de asepsia e imparcialidad de juicio, que no se sostiene en la actualidad ni en la observacin ni en la instrumen-tacin de cualquier ciencia aplicada.Es por ello que el criterio de relevamiento de datos se ha considerado desde la perspectiva fenomenolgica radical planteada por Husserl, esto es: asentar el fen-meno tal como es experimentado por el sujeto de la experiencia. El partido tomado en esta investigacin ha consistido en valerse de los datos registrados por los


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propios psiclogos clnicos.Al respecto, citamos la referencia de dicho autor a la epoj, la suspensin del juicio, formulada en el artculo Fenomenologa de la Enciclopedia Britnica: en la ejecucin de la reflexin fenomenolgica, debe inhibir toda simultnea ejecucin de las posiciones objetivas puestas en accin en la conciencia irreflexiva, e impedir con ello que penetre en sus juicios el mundo que para l existe directamente (cap. I, pg. 42).

OBJETIVOSLos objetivos especficos del proyecto son:1. Relevar las intervenciones clnico-asistenciales que

el admisor refiere haber realizado en la consulta;2. Reconocer los fundamentos terico-tcnicos de dicho

desempeo en la entrevista;3. Verificar la vigencia de las indicaciones efectuadas

en oportunidad de la derivacin, segn el terapeuta, a los 3 y 6 meses de la consulta;

4. Considerar el lugar de la admisin as concebida en el proceso asistencial; y

5. Definir el rol del psiclogo clnico que conceptualiza en trminos de situacin clnica la consulta psicolgica.

METODOLOGA Es sta una investigacin exploratoria y descriptiva, ba-sada en una muestra naturalstica, en consultantes cuya derivacin no implicara internacin para su asistencia.Se trata del examen pormenorizado de los registros correspondientes a las entrevistas de admisin de 30 (treinta) consultas psicolgicas realizadas por dos ad-misores, denominados A y B, a razn de 15 entrevistas cada uno, en el Centro Asistencial del Centro de Estudios en Psicoterapias, del que se dispuso para la realizacin del presente proyecto.El material clnico proviene del relevamiento escrito di-recto en oportunidad de las consultas y del informe de los terapeutas tratantes a los 3 y 6 meses.Los psiclogos clnicos admisores as como los tera-peutas son egresados de una escuela de formacin de postgrado en psicoterapias de orientacin psicoanaltica que tiene entre sus contenidos docentes los conceptos de Situacin clnica y Consulta psicolgica, y se des-empean en la labor de admisin desde hace 9 aos. Dichos profesionales desconocan el destino de sus registros para esta investigacin, cuya propuesta fue ulterior.El tipo de entrevista es abierta, con especial atencin al motivo de consulta para la orientacin del entrevistado, ya que en ningn caso el admisor llev a cabo el proce-so teraputico. Se exploran sucesivamente en cada entrevista las inter-venciones y las propuestas consignadas por el entrevis-tador (su rol en la consulta) y su vinculacin con el mo-

delo de referencia (situacin clnica). Asimismo, se caracteriza el rol del psiclogo clnico que responde a la consulta a partir del modelo de situacin clnica y se considera la vigencia de su criterio a los 3 (tres) y 6 (seis) meses del proceso asistencial.

EQUIPO DE INVESTIGACINEst constituido por el Dr. Pedro A. Menndez (director del proyecto), la Lic. Cecilia Bodn y la Lic. Paula Mayorga (auxiliares de investigacin), profesor regular titular a cargo y auxiliares docentes respectivamente de la ctedra Clnica psicolgica, psicoterapias, emergencias e inter-consultas I de la Facultad de Psicologa de la Universi-dad de Buenos Aires.

PROCEDIMIENTO POR OBJETIVO Y DEFINICIONES OPERACIONALES1) En relacin al primer objetivo, se consideraron inter-

venciones clnicas asistenciales todas las formula-ciones asentadas por los admisores en oportunidad de la entrevista. Se han clasificado en:a) Indagatorias: tienden a averiguar sobre los sntomas y el estado mental del consultante. Son preguntas, aclaraciones, recapitulaciones.b) Empticas: aluden a la representacin que el admi-sor va hacindose de la subjetividad del consultante. Son referencias a cmo lo percibe, cmo cree que se siente y a la lgica subjetiva del entrevistadoc) Indicativas: provienen de las teoras y de las indica-ciones teraputicas convenientes a juicio del admisor. Son prescripciones, sugerencias, intervenciones in-terpretativas.

2) Se consider en cada entrevista si las intervenciones consignadas para la comprensin del entrevistado se efectuaron en trminos intrasubjetivos, interpersona-les o institucionales. Se examinaron sus referentes tericos de acuerdo a si tienen como soporte el psi-coanlisis, la psicologa evolutiva, la clnica psiqui-trica, la dinmica interpersonal familiar, el nivel labo-ral, el prospectivo u otros. Si bien los diversos referentes tericos no son equiparables en cuanto a su status epistemolgico, en la labor de admisin el psiclogo clnico puede, de acuerdo a la consulta y a su criterio, adjudicar mayor relevancia a aspectos actuales (sn-tomas, edad, condiciones laborales) y no as a las determinaciones inconcientes. Este trabajo no alude a una discusin sobre jerarquas tericas sino sobre la prctica de los psiclogos clnicos.

3) Se cotejaron los informes solicitados a los terapeutas a los 3 y 6 meses con las propuestas formuladas en oportunidad de la admisin. Se estableci si se mantu-vieron o no, o si se han agregado elementos no consi-derados inicialmente.

4) Se elaboraron conclusiones de acuerdo a dichas



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determinaciones. 5) Se caracterizaron las funciones desempeadas por los

admisores a partir de las intervenciones efectuadas.

Se llev a cabo la tarea de relevamiento, acopio y organi-zacin del material de 30 (treinta) entrevistas de admisin efectuadas en los consultorios del Centro Asistencial del Centro de Estudios en Psicoterapias, institucin de asistencia psicoteraputica ambulatoria de la ciudad de Buenos Aires. Asimismo se agregaron los informes soli-citados a los terapeutas correspondientes a los 3 y 6 me-ses de tratamiento. Las entrevistas y los informes co-rresponden al perodo que va entre enero del 2000 y agosto del 2003.Los datos de las admisiones se obtuvieron a partir del registro escrito efectuado en el curso de las mismas, no habindose realizado posteriormente reconstruccin ni agregado alguno. Como se anticipara, los admisores desconocan el destino de tal labor al momento de rea-lizarla, ya que forma parte de su actividad habitual. La solicitud de los informes a los terapeutas no incluy comentario alguno acerca del destino de los mismos, ni consignas que orientasen su redaccin. Como parte de su labor habitual, los admisores efectua-ron el registro de la entrevista en el momento de su ejecucin. Posteriormente, a requerimiento de la pro-puesta de investigacin, procedieron al acopio del ma-terial, seleccionando aquellos pacientes que no fueron derivados a instituciones de internacin y cuyo trata-miento segua en curso a los 6 meses. Asimismo, el equipo de investigacin, del cual los admisores forman parte, solicit un informe a los terapeutas, sin especifi-car consigna alguna, a los 3 y 6 meses de asistencia, acerca de la evolucin del proceso teraputico. Luego se aboc al examen de las entrevistas y de los infor-mes, de acuerdo a los procedimientos por objetivo esta-blecidos. Tras los cmputos correspondientes, los investigadores discutieron las conclusiones obtenidas en atencin a la relacin entre la admisin y el proceso asistencial en la muestra explorada.Por ltimo, caracterizaron, fundamentndolo en dicha ex-periencia, el rol desempeado por el admisor en relacin al desarrollo ulterior de la consulta. Complementaron es-tas tareas con la lectura de la bibliografa y su discusin, referida a la entrevista psicolgica, la consulta psicolgi-ca y los conceptos de situacin clnica e interdisciplina.

RESULTADOSEstrategia de anlisisLa mayor parte de la investigacin en psicoterapia asume que el terapeuta desarrolla acciones determinadas por la teora y la tcnica que ha incorporado a su formacin y experiencia. Las tcnicas son actualizadas en cada

situacin particular de acuerdo a la singularidad de ese terapeuta en concurso con los denominados factores comunes relativos al estilo propio del terapeuta (Frank, 1961; Avila Espada y Mitjavila, 2003).En este sentido, consideramos que el modelo de situa-cin clnica provee de un criterio de focalizacin, diag-nstico en mltiples niveles, articulando la llegada del paciente al tratamiento y el posterior desarrollo del mis-mo, a cargo de un profesional dispuesto a ayudar y transmitir indicaciones de manera comprensible y en un marco de comprensin emptica.

De esta forma, el criterio de anlisis de las intervenciones realizadas en las admisiones estudiadas fue categori-zarlas segn a) las hiptesis del entrevistador; b) el mbito de aplicacin (u objeto) de las intervenciones; c) reconocer el fundamento terico-tcnico del desempeo durante las intervenciones en tanto la exploracin del concepto desituacin clnica y la identificacin del marco terico del cul surgen dichas intervenciones y; d) la vigencia de las intervenciones a los 3 y 6 meses de tratamiento. A partir de dichos resultados se propone caracterizar el lugar de la admisin en el proceso asistencial y el rol de admisor de acuerdo al modelo de situacin clnica.

A) Descripcin de las intervenciones clnicas asistenciales (ver Tabla 1)En cuanto al tipo de intervenciones, el 81,7% de las efectuadas por los admisores son indagatorias. Las in-tervenciones empticas constituyeron el 7,3 % del total y las indicativas el 11%, stas ltimas han prevalecido en las postrimeras de las entrevistas. En ocho entrevis-tas no hubo consignadas intervenciones empticas y en tres no se registraron intervenciones indicativas.El establecimiento de dos grupos apunta a comprobar diferencias entre los entrevistadores. Se observan variaciones entre los admisores, correspon-diendo en las intervenciones indagatorias a un rango entre 74% y 86%, en las empticas 12% y 4,6% y en las indicativas 14% y 9,4%. En relacin al nmero total de intervenciones consignadas, A comput 243 y B 420. Establecindose una media de 16 intervenciones para A y 28 para B, por entrevista. Se comprueba una prevalencia absoluta de intervencio-nes indagatorias, si bien con oscilaciones (en un rango de 3 a 53) con un promedio de casi 20 por entrevista. Esto revela una actitud activa por parte de los entrevis-tadores. Las variaciones entre los entrevistadores se observan en mayor medida en las intervenciones emp-ticas, lo cual indicara que dichas intervenciones obede-cen ms que las otras a su estilo y disposicin personal.En referencia al nmero de intervenciones, la amplia variacin entre los admisores, (el nmero de interven-ciones registradas por A es un 57% de B), puede obe-decer a estilos personales y/o a diferencias en el regis-


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tro. An el cmputo inferior, el de A, revela un desempeo activo en la admisin (una media de 10 intervenciones por entrevista) y en B asciende a 28 intervenciones re-gistradas de promedio.Se destaca la variedad de intervenciones volcadas, as como la distribucin prevalente de las indicativas hacia el final de las entrevistas.En conclusin: dentro de un desempeo activo y variado, se verifican variaciones en relacin al estilo personal de los admisores.

B) Criterio clasificatorio de la caracterizacin de

las intervenciones clnicas asistenciales en relacin al mbito de aplicacin de las hiptesis del entrevistador Las intervenciones clnicas descriptas en este apartado se refieren slo al mbito de observacin de los fen-menos de la consulta que indaga el entrevistador.Con el fin de observar la distribucin de las intervenciones del entrevistador en relacin a los objetos clnicos de estudio posibles, las hemos clasificado en intrasubjeti-vas (aluden a indagaciones, comprensiones e hiptesis acerca del acontecer intrapsquico del entrevistado), intersubjetivas (acerca de las conductas en relacin a terceros) e institucionales (acerca de su insercin en grupos y organizaciones sociales). El criterio clasifica-torio se propone describir la orientacin del entrevista-dor en su bsqueda. Por ejemplo, en el caso de las in-tervenciones institucionales, se alude a aqullas que inquieren sobre fenmenos que se manifiestan en las conductas del entrevistado en relacin con grupos u organizaciones sociales. Es una labor descriptiva, no se hacen inferencias acerca de las hiptesis de los entrevistadores. Son computadas aquellas intervenciones que se refieren al conocimiento de esos mbitos del entrevistado por parte del admisor, esto es: se explora la indagatoria semiolgica en la ad-misin, las diversas fuentes de datos en las que inquiere el entrevistador. En este apartado se consideran las intervenciones en relacin al mbito de aplicacin de las hiptesis del en-trevistador en su orientacin en vas de clarificar los conflictos. Las hiptesis pueden ser diversas y no estn forzosamente vinculadas a la indagatoria en tal o cual mbito. (ver Tabla 2)

En cuanto al mbito de aplicacin de las intervenciones en relacin a objetos de estudio posibles, el 40,4% de las efectuadas por los admisores son intrasubjetivas, las intersubjetivas 41,5% y las institucionales el 18,1%. En una entrevista no hubo consignadas intervenciones intersubjetivas y en tres no se registraron intervenciones institucionales.No se observan variaciones significativas entre A y B (59 y 57 intrasubjetivas; 55 y 64 intersubjetivas; 23 y 29

institucionales). En ambos el rango de cada una de ellas por entrevista es amplio (de 1 a 8 para las intrasubjeti-vas; de 0 a 8 para las intersubjetivas; de 0 a 7 para las institucionales).En relacin al nmero total de intervenciones consignadas caracterizadas por su mbito de aplicacin, A comput 137 y B 150. Establecindose una media de 9,1 para A y 10 para B de intervenciones que se refirieran a inda-gaciones, comprensiones o hiptesis en relacin a ob-jetos de estudio posibles por entrevista.

Se observa una paridad entre las intervenciones intra-subjetivas y las intersubjetivas (40,4 y 41,5%). Asimismo hay una diversidad de intervenciones en las diferentes entrevistas, independientemente del entrevistador, con un rango tal que hacer presumir que obedecen a las manifestaciones clnicas del entrevistado.Cabe destacar que, entre las intersubjetivas y las insti-tucionales suman el 59,6%, es decir que los admisores han tenido como referencia mayoritaria para la indagacin y operatoria otros objetos tericos no vinculados con la dinmica intrnseca del aparato o del sujeto psquico.No se revelan diferencias de estilo o disposicin perso-nales entre los entrevistadores en relacin a la caracte-rizacin del mbito de referencia de las intervenciones.

C) Reconocer los fundamentos terico-tcnicos de dicho desempeo en la entrevista

C.1) Acerca del concepto de situacin clnica y de su exploracin en las entrevistasLas caractersticas del motivo de consulta y del proceso de las entrevistas son referentes que contribuyen a esti-mar los criterios prevalentes en el abordaje del paciente en consulta por parte del psiclogo clnico en trminos de atencin del motivo de consulta, de la urgencia, de exploracin extensa o interdisciplinaria.

A tal efecto se consider la prevalencia del motivo de consulta a lo largo de la entrevista y si estuvo conside-rado en las indicaciones finales. Asimismo se explor y describi el proceso de la entrevista: si estuvo focalizado en el motivo de consulta o si dio lugar a una exploracin ms extensa. Se computaron los referentes tericos correspondientes a diversas series diagnsticas inclui-dos en la entrevista, tanto en las intervenciones indaga-torias cuanto en las indicaciones finales. Se incluyen los datos extrados de los informes de los terapeutas en relacin a la vigencia de las indicaciones apuntadas en la admisin a los 3 y 6 meses del proceso teraputico en curso. Estos hallazgos se hayan ilustrados en la si-guiente tabla de 6 columnas, cuyo examen pormenori-zado se efecta a continuacin: (ver Tabla 3)

Sobre la prevalencia del motivo de consulta en la entre-

vista (columnas 1,2 y 3):



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Se observa que en el 90% de las entrevistas de admi-sin el motivo de consulta prevaleci a lo largo de la entrevista. En A fue en el 100% de las admisiones y en B en el 80%. No hubo motivo de consulta manifiesto en una entrevista (3,33%).

Sobre la presencia del motivo de consulta en las indica-

ciones finales:

En el 80% de las admisiones el motivo de consulta fue incluido en las indicaciones finales del admisor. En el 20% restante o no hubo indicaciones finales (13,33% de la muestra, todas correspondientes a A) o no fue inclui-do (6,66%, todas correspondientes a B).

Sobre el proceso de la entrevista de admisin:

En 17 entrevistas (56,66%) la admisin estuvo focalizada en el motivo de consulta, en el resto (43,33%) el admisor efectu una exploracin ms extensa.Al respecto, en A la exploracin ms extensa constituy el 13,33% (5 de sus 15 entrevistas), mientras que en B ascendi a 53,33% (8 entrevistas de 15).

De lo obtenido se infiere que el motivo de consulta es prevalente desde un marco terico situacional para am-bos admisores, tanto durante el curso de la entrevista cuanto en las indicaciones finales. A lo incluy toda vez que efectu indicaciones finales. B efectu en to-dos los casos indicaciones finales y en una entrevista no lo incluy.Acerca de la exclusividad y el alcance que el admisor le da a la consulta formulada por el entrevistado, las varia-ciones obtenidas (13,33% y 53,33%) posiblemente obe-decen a estilos personales de los entrevistadores.

C.2) Descripcin de las intervenciones segn referentes

tericos

Tratndose de un concepto articulador, situacin clnica supone la concurrencia de diversos objetos tericos y de una orientacin tcnica del manejo de la entrevista en relacin a la singularidad de la consulta. En atencin a lo primero, se han computado las orientaciones de la exploracin y de las hiptesis efectuadas en las entre-vistas segn provengan de la Clnica psiquitrica, el Psicoanlisis, la Psicologa evolutiva, la dinmica fami-liar, la serie laboral, la prospectiva u otras. Por ejemplo, uno de los niveles diagnsticos de la situacin clnica es el nivel laboral, esto es las caractersticas que para ese consultante, segn el entrevistador, asumen los asun-tos vinculados al trabajo. El cmo aprecie el admisor que impactan los conflictos laborales puede dar lugar a diversas caracterizaciones, pero su posible inclusin y consideracin dar una imagen del criterio del entrevis-tador en oportunidad de la consulta psicolgica.

Sobre los referentes tericos en general (columna 4 de

la Tabla sobre cmputos generales):Se observa un rango que va de 5 referentes tericos (en 4 entrevistas) a 1 (en una entrevista), con un agrupamien-to prevalente de 4 (en 9 entrevistas), 3 (en 8) y 2 (en 8).Esto indica que en el 70% (21 entrevistas) ha habido por lo menos 3 referentes tericos en las indagaciones e indicaciones finales. No se observan diferencias signifi-cativas entre los admisores en cuanto al nmero total de referentes tericos empelados.

Sobre los referentes tericos desglosados (Tabla de ni-veles diagnsticos de las intervenciones): (ver Tabla 4)

Los niveles diagnsticos referidos por los admisores comprenden, de manera no excluyente, el clnico (76,6%), el psicodinmico (76,6%), el familiar (56,6%), el laboral (46,6%), el evolutivo (30%), el prospectivo (16,6%), el de pareja (10%), el vincular (6,6%) y el corporal (3,3%).

A incluy en el 93,3% de las entrevistas el nivel psicodi-nmico, B en el 66,6%.A incluy en el 20% el nivel evolutivo, B en el 40%.A incluy en el 33,% el nivel prospectivo, B nunca.B incluy el nivel corporal (13,3%) y vincular (13,3%), A nunca.En los dems niveles diagnsticos no se registraron variaciones significativas.

Ambos entrevistadores se remitieron a al menos 3 nive-les diagnsticos en el 70% de las admisiones, habiendo variaciones en cuanto a la prevalencia de los niveles establecidos.No se ha verificado relacin entre el proceso de la en-trevista en relacin al motivo de consulta (extensa o fo-calizada) y el nmero y las caractersticas de los niveles diagnsticos considerados.El nivel laboral (46,6% de las entrevistas) puede estar en relacin con la situacin general en curso en oportu-nidad de las entrevistas (entre enero del 2000 y agosto del 2003).

D) Verificar la vigencia de las indicaciones efectuadas

en oportunidad de la derivacin, segn el terapeuta a los 3 y 6 meses de la consulta El procedimiento asistencial contempla la realizacin de una entrevista de admisin, al cabo de la cual el consul-tante es derivado al profesional tratante. Se solicit a los terapeutas un breve informe acerca del proceso terapu-tico llevado a cabo a los 3 y a los 6 meses de iniciada la consulta, sin haber establecido consigna alguna para su redaccin. Se comprob si se mantenan los criterios formulados inicialmente en las admisiones en relacin al abordaje del motivo de consulta y a los diversos niveles diagnsticos establecidos originariamente.

Examen cuantitativo de la carga de los cmputos del


26

examen de la vigencia de las indicaciones (columnas 5 y 6 de la Tabla sobre cmputos generales):

De las 26 entrevistas en que se efectuaron indicaciones, stas se mantenan en el 84,6% de los casos a los 3 me-ses y en el 76,9% a los 6. El 90% sigui a los 6 meses la de los 3, en el 10% restante se haban alcanzado los objetivos iniciales. En un caso (3,8%) se retom recin a los 6 meses lo indicado inicialmente. No se hallaron variaciones significativas en la vigencia de las indica-ciones en relacin a los admisores.

Se observa una alta proporcin de procesos teraputi-cos orientados a los 3 meses segn las pautas iniciales indicadas por los admisores. Se comprueba una alta proporcin de continuidad de dichos criterios a los 6 meses. Estos resultados no muestran diferencias entre los admisores. Los niveles diagnsticos empleados por los admisores fueron contemplados en todos los casos por los terapeutas en oportunidad de efectuar la inter-consulta correspondiente.

IMPLICANCIAS TERICO-TCNICAS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

El lugar de la admisin as concebida en el proceso asistencialLa exploracin de la conceptualizacin de la situacin de consulta en trminos de situacin clnica en oportuni-dad de la admisin individual de pacientes ambulatorios muestra, segn esta experiencia, diversos hallazgos en relacin a la operativa con el motivo de consulta, al pro-ceso de la entrevista, al procedimiento diagnstico, a las indicaciones finales en relacin al motivo de consulta y a la vigencia de las mismas a los 3 y 6 meses de iniciado el proceso teraputico. A partir de lo obtenido, pueden inferirse resultados en torno al procedimiento clnico-tcnico de los admisores y a su influjo en el ulterior proceso asistencial. En cuan-to a la conduccin de la entrevista de admisin, la alta

prevalencia del motivo de consulta a lo largo de la misma,

as como su inclusin en las consideraciones finales

pueden vincularse con el enfoque actual y existencial

que subyace al concepto de situacin clnica.

La no exclusividad de un nico referente terico para el admisor queda evidenciada an en un somero examen de la tabla correspondiente, cuyos detalles ya hemos referido.La importancia de las indicaciones del admisor en el proceso asistencial y su gravitacin como prescripcin de al menos las etapas iniciales del proceso teraputico se verifican en el alto porcentaje de su vigencia a lo largo del mismo.

El rol del psiclogo clnico que conceptualiza en trminos de situacin clnica la consulta psicolgicaEl rol del admisor, segn lo observado, consiste no slo

en la orientacin al consultante al comienzo del proceso

asistencial, sino en una labor de asesoramiento al tera-

peuta, en la medida que sus indicaciones prevalecen en

la terapia.

Se ha observado que en su tarea confluyen labores de

interdisciplina y disposicin a la interconsulta, en la me-

dida que contempla diversidad de opciones clnico-

tcnicas, de acuerdo a la descripcin de la variedad de

sus referentes tericos y del tipo de sus intervenciones.

Se constituye entonces como puerta de entrada y agen-te sanitario privilegiado del sistema asistencial al que pertenece.

DISCUSINEsta investigacin indaga la conceptualizacin de un encuadre de trabajo en la asistencia psicoteraputica originado a partir de los desarrollos en Salud Mental de los que nuestro pas fuera pionero en la dcada del 60, con la creacin de Servicios de Psicopatologa en hos-pitales generales y la inclusin de la atencin psicolgica en las cartillas de Obras Sociales. Sus resultados apun-tan a evaluar y categorizar la tarea del psiclogo clnico fundado en el diagnstico mltiple y la interdisciplina en la consulta psicolgica. La intencin de explorar y caracterizar el modelo de si-tuacin clnica se sustenta en la pregunta sobre cmo sus postulados tericos y tcnicos toman forma y se ac-tualizan en oportunidad de cada consulta en particular. Es ya sabido que los lineamientos tericos y tcnicos de cada terapeuta de acuerdo a su formacin y expe-riencia, son tamizados por su estilo personal. De todas maneras, nos propusimos en esta investigacin hacer un aporte en funcin de explorar los componentes sin-gulares emanados de una forma especfica de abordar el momento de admisin en psicoterapia.Nuestro mtodo de clasificacin permiti, por un lado describir regularidades tcnicas atribuibles a los linea-mientos especficos del modelo en estudio y, por otra parte, identificar algunos aspectos que, de manera hi-pottica, consideramos propios del estilo personal de los entrevistadores (por ejemplo la diferencia en cuanto a la pregnancia de las intervenciones empticas en ambos casos).

El propsito es que las conclusiones emanadas de este trabajo contribuyan a la formacin y capacitacin de grado y de posgrado, as como a que el marco referen-cial considerado sea aplicable a labores de Extensin Universitaria que desde la Facultad de Psicologa se realizan a la comunidad: servicios asistenciales, gabi-netes psicopedaggicos y de orientacin vocacional.



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En base a lo elaborado se plantean desarrollos futuros en la lnea de trabajo iniciada. Por una parte, profundi-zar y sustentar la exploracin y la descripcin efectua-das con otras muestras que enriquezcan las fuentes de datos y asienten en una base mayor de observables las hiptesis de trabajo. Por otro lado, correlacionar el esta-do clnico del entrevistado con las caractersticas del desempeo del admisor. Por ltimo, correlacionar los efectos que el criterio asistencial en trminos de situa-cin clnica propicia en la actitud del terapeuta para la planificacin, as como las consecuencias que esta comprensin mltiple depara a la alianza teraputica.


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28

TABLA 1: CMPUTO DEL TIPO DE INTERVENCIONES

ENTREVISTAINTERVENCIONES

INDAGATORIASINTERVENCIONES

EMPTICASINTERVENCIONES

INDICATIVAS

A 1 10 2 6

A 2 16 1 3

A 3 10 3 4

A 4 25 4 1

A 5 19 1 3

A 6 16 1 0

A 7 12 1 0

A 8 6 2 1

A 9 3 2 4

A 10 7 2 0

A 11 14 4 6

A 12 3 2 1

A 13 7 2 1

A 14 10 1 3

A 15 22 1 1

B 1 23 2 2

B 2 14 6 5

B 3 27 2 4

B 4 30 0 3

B 5 11 4 2

B 6 17 1 2

B 7 41 2 3

B 8 33 0 2

B 9 12 2 4

B 10 15 0 1

B 11 22 0 3

B 12 53 0 1

B 13 21 0 3

B 14 30 0 3

B 15 13 0 1

TABLA 2: CMPUTO DE LA CARACTERIZACIN DE LAS INTERVENCIONES

ENTREVISTAINTERVENCIONESINTRASUBJETIVAS

INTERVENCIONESINTERSUBJETIVAS

INTERVENCIONESINSTITUCIONALES

A 1 1 2 7

A 2 6 7 1

A 3 7 1 2

A 4 4 8 2

A 5 2 6 -

A 6 4 4 1

A 7 5 1 1

A 8 4 2 1

A 9 5 3 1

A 10 6 - -

A 11 3 4 1

A 12 2 2 1

A 13 2 5 1

A 14 2 6 3

A 15 6 4 1

B 1 5 6 4

B 2 6 5 3

B 3 4 4 1

B 4 4 6 2

B 5 2 3 1

B 6 3 2 1

B 7 5 4 -

B 8 7 7 3

B 9 5 3 2

B 10 1 4 3

B 11 4 2 3

B 12 5 5 1

B 13 2 5 2

B 14 2 4 2

B 15 2 4 1



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TABLA 3: SOBRE CMPUTOS GENERALES

N

M de CONSPREVA-LENCIA

M de CONSINDIC

FINALES

PROCESO ENLA ENTREVISTA

REFERENCIAS TERICAS

VIGENCIA INDICACIONES

a los 3 meses a los 6 meses

A 1 SI SI EXPL EXTENSA 5 SI SI

A 2 SI NO HAY FOCAL M de C 2 - -

A 3 SI SI EXPL EXTENSA 3 NO -

A 4 SI NO HAY EXPL EXTENSA 4 - -

A 5 SI NO HAY FOCAL M de C 4 - -

A 6 SI SI FOCAL M de C 3 SI SI






A 12 SI SI EXPL EXTENSA 3 SI SI



A 15 SI NO HAY EXPL EXTENSA 5 - -

B 1 SI SI FOCAL M de C 3 SI NO

B 2 SI SI FOCAL M de C 2 SI NO

B 3 SI SI FOCAL M de C 4 NO -

B 4 SI SI FOCAL M de C 3 SI SI

B 5 SI SI EXPL EXTENSA 3 SI SI

B 6 NO NO EXPL EXTENSA 4 NO -

B 7 SI SI EXPL EXTENSA 2 NO SI

B 8 NO HAY NO EXPL EXTENSA 2 SI NO






B 14 NO SI EXPL EXTENSA 4 SI SI



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TABLA 4: NIVELES DIAGNSTICOS DE LAS INTERVENCIONES

ENTREVISTANIVEL

CLNICONIVEL

PSICODINMICONIVEL

EVOLUTIVONIVEL

FAMILIARNIVEL

LABORALNIVEL

PROSPECTIVOOTROS

A 1 I I I I I

A 2 I I

A 3 I I I

A 4 I I I I

A 5 I I I I

A 6 I I I

A 7 I I I

A 8 I I I I

A 9 I I I I

A 10 I I

A 11 I I

A 12 I I de pareja

A 13 I I I I I

A 14 I I I

A 15 I I I I I

B 1 I I I

B 2 I I

B 3 I I I I

B 4 I I vincular

B 5 I I de pareja

B 6 I I I corporal

B 7 I I

B 8 I vincular

B 9 I I I I I

B 10 I I I de pareja

B 11 I I I

B 12 I

B 13 I I

B 14 I I I I

B 15 I I I I



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Fecha de recepcin: 14 de diciembre de 2005

Fecha de aceptacin: 26 de mayo de 2006


Documents

Modelo de Situación en La Consulta Psicológica-Menendez