Chirurgie de la crosse aortique sous arrêt systémique et hypothermie modérée V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza; H. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD,

Chirurgie de la crosse aortique Chirurgie de la crosse aortique sous arrêt systémique et sous arrêt systémique et

hypothermie modéréehypothermie modérée

V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza;V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza;

H. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD, FETCSH. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD, FETCSService de chirurgie cardiovasculaire & thoracique, Hôpital de Jolimont-Lobbes, Haine St Paul, .BEService de chirurgie cardiovasculaire & thoracique, Hôpital de Jolimont-Lobbes, Haine St Paul, .BE

22

Types de pathologieTypes de pathologie

Aigues:Aigues:– Dissection type ADissection type A– TraumasTraumas

Chroniques:Chroniques:– AnévrismesAnévrismes– Dissections Dissections

chroniqueschroniques– Faux anévrismesFaux anévrismes– Sténoses base TSAoSténoses base TSAo

Chirurgie de la crosse aortiqueChirurgie de la crosse aortique

33

PrioritésPriorités

Anastomose distale déterminanteAnastomose distale déterminante Protection cérébrale indispensableProtection cérébrale indispensable Protection systémique souhaitableProtection systémique souhaitable Longueur CEC à réduireLongueur CEC à réduire Hémostase générale à préserverHémostase générale à préserver


44

Techniques courantesTechniques courantes

Arrêt circulatoireArrêt circulatoire Protection organique et cérébrale par le froidProtection organique et cérébrale par le froid Clampage d’aorte fragiliséeClampage d’aorte fragilisée Mais…Mais…

– CEC +++ pour respect des gradients de T° CEC +++ pour respect des gradients de T° – Difficultés d’hémostaseDifficultés d’hémostase– Instabilité hémodynamique post op +++Instabilité hémodynamique post op +++


55

T° et métabolisme généralT° et métabolisme général

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18

T°c

Vo

2 c

on

sum

ptio

n (

%)


66

T° et métabolisme cérébralT° et métabolisme cérébral

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Duration of total arrest (min)

Pro

babl

ity o

f "sa

fe"

tota

l arr

est

37°c

28°c

18°c


77

T° et métabolisme rénalT° et métabolisme rénal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

40

50

60

70

80

90

10

0

11

0

12

0

13

0

14

0

15

0

16

0

17

0

18

0

Duration of total arrest (min)

Pro

ba

bili

ty o

f "sa

fe"

tota

l arr

est

37°c

18°c


88

Stratégie choisie par notre équipeStratégie choisie par notre équipe

Hypothermie modérée à 32°CHypothermie modérée à 32°C

Protection cérébrale par perfusion sélective Protection cérébrale par perfusion sélective via troncs supra-aortiquesvia troncs supra-aortiques

Temps d’arrêt circulatoire limité à la Temps d’arrêt circulatoire limité à la réalisation de l’anastomose distaleréalisation de l’anastomose distale


99

AnesthésieAnesthésie

Anesthésie cardiaque Anesthésie cardiaque classiqueclassique

Cathétérisme artèreCathétérisme artère

radiale gauche et droiteradiale gauche et droite

Cathétérisme artère Cathétérisme artère fémoralefémorale


1010

Matériel nécessaireMatériel nécessaireChirurgie de la crosse aortiqueChirurgie de la crosse aortique

OD

CGTABC

AF

1111

Développement (1)Développement (1) HéparinisationHéparinisation

Canulation artérielle Canulation artérielle fémorale fémorale

Adaptation circuit Y Adaptation circuit Y pour perfusion pour perfusion cérébrale sélectivecérébrale sélective

Fausse lumière?Fausse lumière?


1212

Développement (2)Développement (2)

Sternotomie médianeSternotomie médiane

Préparation TSAo Préparation TSAo première (lacs & tirettes)première (lacs & tirettes)

Péricardotomie etPéricardotomie et

drainage hémopéricardedrainage hémopéricarde


1313


Canulation veineuseCanulation veineuse Départ CECDépart CEC Refroidissement 32°CRefroidissement 32°C Canule cardioplégie rétrogradeCanule cardioplégie rétrograde


1414


T° rectale = 32°cT° rectale = 32°c

Arrêt CECArrêt CEC


1515


CardioplégieCardioplégie

Ouverture aorte ascendanteOuverture aorte ascendante

Canulation intra-luminale des Canulation intra-luminale des vaisseaux céphaliquesvaisseaux céphaliques

Perfusion cérébrale sélective Perfusion cérébrale sélective (PCS)(PCS)


1616

Perfusion Cérébrale Sélective AntégradePerfusion Cérébrale Sélective Antégrade

T° : 32°cT° : 32°c Q’ : 0,8 – 1,5 l / min.Q’ : 0,8 – 1,5 l / min. P : 70 mm Hg P : 70 mm Hg (60 – 80)(60 – 80)

FiOFiO2 2 : +/- 21 %: +/- 21 % OO22/Air : 1/1 (Q’)/Air : 1/1 (Q’)

TABCTABC

CGCG


1717


Clampage artère sous- clavièreClampage artère sous- clavière

Cardioplégie (15 à 20’)Cardioplégie (15 à 20’)

Aspiration retour aortique Aspiration retour aortique (gauche et lestée)(gauche et lestée)


antégrade

rétrograde

1818


Confection Confection anastomose distaleanastomose distale

(prothèse voie latérale)(prothèse voie latérale)


STOP

1919


2020


Clampage amont voie latéraleClampage amont voie latérale

Canule artérielle via voie latéraleCanule artérielle via voie latérale

Reprise CEC systémique Reprise CEC systémique (médullaire, splanchnique, M.inf)(médullaire, splanchnique, M.inf)

Anastomose palette TSA avec Anastomose palette TSA avec maintien PCSmaintien PCS


2121


2222


Clampage prothétique en Clampage prothétique en amont TSAamont TSA

Arrêt PCSArrêt PCS Décanulation TSADécanulation TSA Débullage TrendelenburgDébullage Trendelenburg Fermeture surjetFermeture surjet Reprise CEC cérébrale et Reprise CEC cérébrale et

systémique via voie latéralesystémique via voie latérale


2323


Réchauffement à 37°CRéchauffement à 37°C Anastomose proximale Anastomose proximale

prothèse et gestion du prothèse et gestion du culot aortiqueculot aortique

Purge air et contrôle ETOPurge air et contrôle ETO Déclampage aortiqueDéclampage aortique Décanulation et protamineDécanulation et protamine HémostaseHémostase


2424

Expérience 1998 - 2008Expérience 1998 - 2008

25; 20%

20; 16%

79; 64%

Arrêt circ. Urgents

Arrêt circ. Electifs

Autres

• 45 arrêts circulatoires / 124 Ao thoraciques

• Age médian : 64,5 [31- 84]

• T°rectale min moyenne : 30,9°

• Arrêt : 4 – 69 min

• Cl. aortique : 60 – 278 min

• CEC : 106 – 399 min


2525


0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

4 6 10 12 17 18 19 20 20 23 23 27 28 28 30 32 32 34 37 39 40 40 42 43 45 46 49 50 52 55 58 62 63 64 66 67 69

SGOT 24

SGPT 24

BUN 24

CREAT 24 x 10

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

4 6 10 12 17 18 19 20 20 23 23 27 28 28 30 32 32 34 37 39 40 40 42 43 45 46 49 50 52 55 58 62 63 64 66 67 69

SGOT 72

SGPT 72

BUN 72

CREAT 72 X 10

Lactate x 10

2626

Mortalité 30 jours

37

4

4

Survivants

Décès Hemostase

Décès Autre

• Total décès : 8• 7 dissections• 1 trauma

• 2 chocs cardio post IDM• 1 redissection th - abdo (J 21)• 1 # AP s/ Swan Ganz (J 3)

• Survivants :• 2 reprises hémostase• 3 agitations < 5 jours (surdébit ?)• 2 ½ parésies G frustres < 3 mois

(dissections TABC préop)• 0 atteinte médullaire

Evolution (n = 45)Evolution (n = 45)Chirurgie de la crosse aortiqueChirurgie de la crosse aortique

2727

ConclusionsConclusions

Pathologies graves au pronostic op sombrePathologies graves au pronostic op sombre Chirurgie lourde et longueChirurgie lourde et longue Equipe rodéeEquipe rodée Pas d’effets délétères de l’arrêt si < 40’Pas d’effets délétères de l’arrêt si < 40’ Reprise CEC antégrade indispensableReprise CEC antégrade indispensable Hémostase facilitéeHémostase facilitée Peu d’instabilité post opPeu d’instabilité post op


2828

T·E·A·M·W·O·R·KTeamwork Is The Ability To Work Togheter Toward A Common Vision

The Ability To Direct Individual Accomplishment TowardOrganizational Objectives. It Is The Fuel That

Allows Common People To AttainUncommon Results.

Merci de votre attention !Merci de votre attention !Chirurgie de la crosse aortiqueChirurgie de la crosse aortique

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Chirurgie de la crosse aortique sous arrêt systémique et hypothermie modérée V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza; H. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD,