LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama :Ny.Siti ChalimahUmur :47 ThKelamin :PerempuanAgama :IslamPekerjaan :tidak bekerjaAlamat :Karangtowo Rt.04/03 Karanganyar Demak No. Cm :1067967Ruangan :Baitul IzzahTgl Masuk : 9 November 2007Tgl Keluar : -

ANAMNESIS Keluhan utama : Perut MembesarRPS :Pasien mengeluh dalam 3 bulan perutnya membesar, nyeri dada dan sesak kalau minum walaupun sedikit, kadang kadang demam dan pingin muntah. Pasien juga mengeluh kencingnya berwarna kuning seperti teh, berak tidak ada keluhan, sering minum jamu pegel linu.RPD :Riwayat penyakit hati tidak ada, Pasien tidak pernah mengalmi keluhan penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak peminum alkohol. Riwayat penyakit DM (+)sejak 6 bulan yang lalu, kontrol teratur.RPK : Tidak ada yang sakit seperti iniRSOSEK : Pasien adalah seorang janda, tinggal dengan keluarga adik kandungnya. Mempunyai 4 orang anak tetapi tinggal bersama kakak pasien. PAsien tidak bekerja. Kesan ekonomi : kurang

ANAMNESIS SISTEMIKUmum : lemes (+), gemetar (-), panas (+)Kulit : kering (-),gatal (-), luka (-), memar (-)Kepala : pusing (-), benjolan (-)Mata : berkunang2 (-), merah (-)Telinga : gangguan pendengaran (-), berdenging (-)Hidung : mimisan (-), sekret (-)Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-), nyeri tenggorok (-), Leher : kaku (-), kemeng (-)Sistem pernafasan : batuk (-),dahak(-) sesak nafas (-)Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-) , deg-degan (-)Sistem pencernaan : perut mual (+), muntah (-), nafsu makan (), Sistem urogenital : BAK(+) seperti tehSistem muskuloskeletal : lemes (+), nyeri sendi (-)Sistem syaraf : tangan & kaki kesemutan (-), mati rasa (-), kelumpuhan (-)Anggota gerak : bengkak (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: lemah, tampak sakit,Kesan gizi: kurangKesadaran : compos mentisKulit : warna sawo matang, pucat (+), sikatrik (-)Kepala : mesocephalMata: CA (+/+), SI (-/-)Hidung : simetris, sekret (-).Telinga: bentuk N, sekret (-)Tenggorokan : nyeri telan (-), lidah kotor (-)Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)Leher: pelebaran vena leher (-), deviasi trakea (-), pemb kel limfe (-), pemb kel. tiroid (-), JVP R+0Ekstremitas SuperiorInferior- hiperpigmentasi -/- -/-- hiperpigmentasi -/- -/-- oedem -/- +/+- akral dingin -/- -/-- sikatrik -/- -/-- reflek fisiologis +/+ +/+ - eritema palmaris +/+ -/-- Clubbing Finger -/- -/-

Thorax : PARU :- Inspeksi: warna kulit sawo matang, hipopigmentasi(-), siktrik(-), spider nevi(-) atrofi m.pectoralis(-)Statis : bentuk vertebra N ,AP < latero lateral Sikatrik (-), ICS melebar (-), Sudut AC

JANTUNGInspeksi : iktus kordis tak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V,5 cm lateral sin mid sternal,kuat angkat (-),Perkusi :redupBatas atas jantung : ICS II lin paraseternal snPinggang jantung : ICS III lin parasternal snKanan jantung : ICS V lin sternalis dxKiri bawah : ICS V 5 cm lateral sn lin midsternalisAuskultasi suara dasar SI-SII murni,regulerMI>M2,T1>T2,P1

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi : simetris,permukaan cembung,kulit warna sawo matang, ikterus (-), cicatrix (- ),Umbilikus menonjol (-) pelebaran vena (-) spider nervi (-)caput medusae(-)Auskultasi: Peristaltik (+)N, Frekuensi 10x/mnt, Bruits (bising) dan rubs (suara gesek) (-)Palpasi : Superfisial : Massa (-) Supel Nyeri tekan abdomen (+) daerah Dalam : Nyeri tekan(+) epigasrik Hepar teraba (-) Lien tidak teraba Ginjal : Nyeri ( - ), Ballontment ( -)Perkusi :Tympani (+) pekak sisi(+), Pekak alih (+)Undulasi (+)

Hepar : tidak teraba

Kandung empedu : tidak teraba Murphi sign (-)

Lien : Troub space : timpani (+) Splenomegali (+)

Ren : Nyeri tekan (-) Ballotement (+)

Urogenitalbulu pubis rontok (-)

VITAL SIGN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN LABORAT

DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis : Mual(+) Nafsu Makan Turun (+) kadang sesak (+)Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan Epigastrik(+) Tes Undulasi(+) Pekak sisi(+) Pekak Alih(+) Oedem extremitas inf (+)

Laboratorium :DarahHb: 6,6Trombosit : 78.000GDS: 201Albumin: 2,6Globulin: 4,3SGOT: 52:

DAFTAR MASALAH

Shirrosis HepatisAnemiaAscitesTrombositopeniHipoalmbuminMalnutrisiDM

Anemia normositer normokromikASS : anemia karena penyakit kronis, anemia karena perdarahan, anemia hemolitik IPDx : Darah rutin, retikulosit, preparat apus, pemeriksaan bilirubin, ureum kreatinin.IPTx: Non Farmakologi:Tranfusi PRC (sampai Hb 10 dan dipertahankan >/=10g%) banyak makan yang mengandung protein, hati, dagingFarmakologi : Sulfas Ferrosus Vit. CIPMx: Ulang darah rutin post transfusiVital sign & keadaan umum Reaksi tranfusi ( gatal- gatal, panas,anafilaktik syok)IPEx : Menjelaskan tentang penyakitnya Makanan bergizi Makanan di RS dihabiskan

TrombositopeniAss: -DIC -ITP -penyakit kronisIp dx: lab darah Rutin, Coagulatio study (CT, BT, PPT, PPTK), D-Dimer testIp Tx: Transfusi trombositIp Mx: Trombosit post koreksi Ip Ex:

ASITESAss:- Penyakit hati kronis - Sindroma nefrotik - gagal jantungIp Dx: usg, Pemeriksaan cairan asites, Pemeriksaan albumin Ip Tx:# Non Farmakologis - Pembatasan garam < 1gr/hr -Pembatasan intake cairan -Parasintesis #Farmakologis -Diuretika:Furosemid 1x1A Spironolacton 3x50mg -KSR 1x1Ip Mx:Urin tampung, lingkar perut, Berat badanIp Ex: Bed Rest, Diet rendah garam, Pembatasan intake cairan

Shirrosis HepatisAss: - Hepatitis Kronik Aktif - Hepatoma Ipdx: USG,Biopsi jaringan hatiIpTx: -Mengatasi penyulit: Ascites -Interferon Diet (Bila tidak ada koma hepatic diet protein 1g/KgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari)IpMx:Vital sign, KU, KesadaranIPEx: hindari konsumsi alkohol, jamu-jamuan, durian, nangka, tape

Diabetes Melitus ASS : DM dan komplikasinyaIPDx : GDS, GDP, TTGO, GD I II, HBa1CIPTx: - Non farmakologik : Diet DM 1300kalori - Farmakologik: glikuidon 2 x 30mg

IPMx: Vital sign & keadaan umum, GDS Ex : Pengaturan makanan dan modifikasi gaya hidup, perbanyak aktivitas fisik secara teratur.

HIPOALBUMINAss:- IpDx:-IpTx: Non farmakologi Diet tinggi protein 2 gr/KgBB/hr FarmakologiInf Albumin 25% dalam 100 ccIpMx: Alb post koreksiIpEx:-

UNDER WEIGHTASS : -IPDx : -IPTx: Non farmakologik : makan makanan yang cukup gizi dengan jumlah yg cukup Kalori = 1300 kalori Farmakologik: -IPMx: Berat badan tiap mingguEx : makan dari rumah sakit dihabiskan (kualitas & kuantitas)

Klasifikasi child pugh

Ciri ciri peny hepar kronisSpider angioma spiderangiomata pada bahu, muka, dan lengan atasEritema palmarisPerubahan kuku-kuku muchrche (pita putih horisontal pada kuku)Kontraktur dupuytren (flexi jari-jari pada alkoholism)Ginekomastia, hilangnya rambut ketiak dan dada pada laki-laki.Menstruasi cepat berhenti pada wanitaAtropi testis hipogonadisme.SplenomegaliAsitesFetor hepatikumIkterusAsterixis bilateralTanda lain : demam subfebris, batu vesika velea, pembesaran kelj parotis.