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Introduction
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Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) indiabetes: distraction or impending disaster?
Romina Lomonaco MD, Assistant Professor Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, University of Florida,Gainesville, Florida, USA
Kenneth Cusi MD, Chief and Professor Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, University of Florida,Gainesville, Florida and the Malcom Randall Veterans Affairs Medical Center(VAMC), Gainesville, Florida, USA
Chapter 21
Natural history
NAFLD and liver disease progression
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Evidence-based Management of Diabetes
2
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
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Table 1. Natural history of NASH: disease progression in studies with paired liver biopsies.
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NAFLD and long-term mortality
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Evidence-based Management of Diabetes
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
5
Table 2. Long-term liver-related and overall mortality in middle-aged patients withNAFLD.
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Evidence-based Management of Diabetes
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Figure 1. Overall survival of subjects with NAFLD, divided among those with only fattyliver or subjects with fat and any type of inflammation, ballooning, or fibrosis. Adapted fromSoderberg C, et al 26. Reprinted with permission from John Wiley and Sons, © 2009.
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NAFLD in patients with type 2 diabetes mellitus
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
7
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T2DM, NAFLD and cardiovascular disease (CVD)
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Evidence-based Management of Diabetes
8
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
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Table 3. Studies assessing cardiovascular burden in patients with and without NAFLD.
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Evidence-based Management of Diabetes
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
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Figure 2. Dysfunctional adipose tissue leads to excessive free fatty acids (FFA) in theliver. This promotes triglyceride accumulation, hepatocyte lipotoxicity with necrosis,inflammation, and eventually disease progression to fibrosis, cirrhosis or hepatocellularcarcinoma. The metabolic consequences are hyperglycemia, hyperinsulinemia,dyslipidemia and subclinical inflammation, all leading to premature cardiovasculardisease. NAFLD: nonalcoholic fatty liver disease, NASH: nonalcoholic steatohepatitis,HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol, sd LDL-C: small dense low-density lipoproteincholesterol.
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NAFLD: whom to screen and how to treat?
Diagnosis and screening
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Evidence-based Management of Diabetes
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Treatment
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
13
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Evidence-based Management of Diabetes
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Conclusions
NAFLD in T2DM: distraction or impending disaster?
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
15
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Acknowledgement
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Evidence-based Management of Diabetes
16
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References
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ORK o~Ñáè=kI=_~á=`I=c~åÖ=vI=ÉÃ=~äK=içåÖJÃÉêã=ÑçääçïJìé=çÑ=é~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=åçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉêK=`äáå=d~ëÃêçÉåÃÉêçäeÉé~Ãçä=OMMVX=TW=OPQJUK
OSK pçÇÉêÄÉêÖ=`I=pÃ~ä=mI=^ëâäáåÖ=gI=ÉÃ=~äK=aÉÅêÉ~ëÉÇ=ëìêîáî~ä=çÑ=ëìÄà ÉÅÃë=ïáÃÃœ=ÉäÉî~ÃÉÇ=äáîÉê=ÑìåÅÃáçå=ÃÉëÃë=ÇìêáåÖ=~OUJóÉ~ê=ÑçääçïJìéK=eÉé~ÃçäçÖó=OMNMX=RNW=RVRJSMOK
21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
17
OTK p~åó~ä=^gI=`Ãœ~ä~ë~åá=kI=hçïÇäÉó=hsI=ÉÃ=~äK=máçÖäáÃ~òçåÉI=îáÃ~ãáå=bI=çê=éä~ÅÉÄç=Ñçê=åçå~äÅçÜçäáÅ=ëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáëKk=båÖä=g=jÉÇ OMNMX=PSOW=NSTRJURK
OUK a~ãJi~êëÉå=pI=_ÉÅâÉê=rI=cê~åòã~åå=j_I=ÉÃ=~äK=cáå~ä= êÉëìäÃë=çÑ=~= äçåÖJÃÉêãI=ÅäáåáÅ~ä= ÑçääçïJìé= áå= Ñ~ÃÃó= äáîÉêé~ÃáÉåÃëK=pÃ…~åÇ=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä OMMVX=QQW=NOPSJQPK
OVK j~ÃÃÉçåá=`^I= vçìåçëëá= wjI=dê~ãäáÅÜ= qI= ÉÃ= ~äK= kçå~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê= ÇáëÉ~ëÉW= ~= ëéÉÅÃêìã= çÑ= ÅäáåáÅ~ä= ~åÇé~ÃÜçäçÖáÅ~ä=ëÉîÉêáÃóK=d~ëÃêçÉåÃÉêçäçÖó NVVVX=NNSW=NQNPJVK
PMK bî~åë=`aI=láÉå=h^I=j~Ã…pïÉÉå=okI=ÉÃ= ~äK=kçåJ~äÅçÜçäáÅ= ëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáëW= ~=Åçããçå=Ã…~ìëÉ=çÑ=éêçÖêÉëëáîÉÅÜêçåáÅ=äáîÉê=áåà ìêó\=g=`äáå=m~ÃÜçä=OMMOX=RRW=SUVJVOK
PNK vçìåçëëá=wjI=pÃÉé~åçî~=jI=o~Ñáè=kI=ÉÃ=~äK=m~ÃÜçäçÖáÅ=ÅêáÃÉêá~=Ñçê=åçå~äÅçÜçäáÅ=ëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáëW= áåÃÉêéêçÃçÅçä~ÖêÉÉãÉåÃ=~åÇ=~ÄáäáÃó=Ãç=éêÉÇáÅÃ=äáîÉêJêÉä~ÃÉÇ=ãçêÃ~äáÃóK eÉé~ÃçäçÖó=OMNNX=RPW=NUTQJUOK
POK eìá=gjI=hÉåÅÜ=gdI=`ÜáÃÃìêá=pI=ÉÃ=~äK=içåÖJÃÉêã=çìÃÅçãÉë=çÑ=ÅáêêÜçëáë=áå=åçå~äÅçÜçäáÅ=ëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáë=Åçãé~êÉÇïáÃÃœ=ÜÉé~ÃáÃáë=`K=eÉé~ÃçäçÖó OMMPX=PUW=QOMJTK
PPK p~åó~ä=^gI=`çäáå=_I=`~êçä=pI=ÉÃ=~äK=páãáä~êáÃáÉë=~åÇ=ÇáÑÑÉêÉåÅÉë=áå=çìÃÅçãÉë=çÑ=ÅáêêÜçëáë=ÇìÉ=Ãç=åçå~äÅçÜçäáÅëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáë=~åÇ=ÜÉé~ÃáÃáë=`K=eÉé~ÃçäçÖó OMMSX=QPW=SUOJVK
PQK v~Ãëìà á= pI= e~ëÜáãçÃç= bI= qçÄ~êá= jI= ÉÃ= ~äK= `äáåáÅ~ä= ÑÉ~ÃìêÉë= ~åÇ= çìÃÅçãÉë= çÑ= ÅáêêÜçëáë= ÇìÉ= Ãç= åçåJ~äÅçÜçäáÅëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáë=Åçãé~êÉÇ=ïáÃÃœ=ÅáêêÜçëáë=Ã…~ìëÉÇ=Äó=ÅÜêçåáÅ=ÜÉé~ÃáÃáë=`K=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä=eÉé~Ãçä=OMMVX=OQW=OQUJRQK
PRK _Ãœ~ä~= kI= ^åÖìäç= mI= î~Ã¥= ÇÉê= mççêÃÉå= aI= ÉÃ= ~äK= qÜÉ= Ã¥~Ãìê~ä= ÜáëÃçêó= çÑ= åçå~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê= ÇáëÉ~ëÉ= ïáÃÃœ~Çî~åÅÉÇ=ÑáÄêçëáë=çê=ÅáêêÜçëáëW=~Ã¥=áåÃÉêå~Ãáçå~ä=Åçää~Äçê~ÃáîÉ=ëÃìÇóK=eÉé~ÃçäçÖó OMNNX=RQW=NOMUJNSK
PSK sçò~êçî~=_I=pÃÉÑ~Ã¥=kI=iáåÇë~ó=opI=ÉÃ=~äK=eáÖÜ=~ä~åáåÉ=~ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ=áë=~ëëçÅá~ÃÉÇ=ïáÃÃœ=ÇÉÅêÉ~ëÉÇ=ÜÉé~ÃáÅáåëìäáå=ëÉåëáÃáîáÃó=~åÇ=éêÉÇáÅÃë=ÃÜÉ=ÇÉîÉäçéãÉåÃ=çÑ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉëK=aá~ÄÉÃÉë OMMOX=RNW=NUUVJVRK
PTK p~ÃÃ~ê=kI=pÅÜÉêÄ~âçî~=lI=cçêÇ=fI=ÉÃ=~äK=bäÉî~ÃÉÇ=~ä~åáåÉ=~ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ=éêÉÇáÅÃë=åÉïJçåëÉÃ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉëáåÇÉéÉåÇÉåÃäó=çÑ=Åä~ëëáÅ~ä= êáëâ= Ñ~Ã…ÃçêëI=ãÉÃ~ÄçäáÅ=ëóåÇêçãÉI=~åÇ=`JêÉ~Ã…ÃáîÉ=éêçÃÉáå= áå= ÃÜÉ=ïÉëÃ=çÑ=pÅçÃä~åÇÅçêçå~êó=éêÉîÉåÃáçå=ëÃìÇóK=aá~ÄÉÃÉë OMMQX=RPW=OURRJSMK
PUK e~åäÉó=^gI=táääá~ãë=hI=cÉëÃ~=^I=ÉÃ=~äK=bäÉî~Ãáçåë=áå=ã~êâÉêë=çÑ=äáîÉê=áåà ìêó=~åÇ=êáëâ=çÑ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉëW=ÃÜÉ=áåëìäáåêÉëáëÃ~åÅÉ=~ÃÜÉêçëÅäÉêçëáë=ëÃìÇóK=aá~ÄÉÃÉë OMMQX=RPW=OSOPJPOK
PVK t~åå~ãÉÃÜÉÉ=pdI=pÃœ~éÉê=^dI=iÉååçå=iI=ÉÃ=~äK=eÉé~ÃáÅ=ÉåòóãÉëI=ÃÜÉ=ãÉÃ~ÄçäáÅ=ëóåÇêçãÉI=~åÇ=ÃÜÉ=êáëâ=çÑÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉë=áå=çäÇÉê=ãÉåK=aá~ÄÉÃÉë=`~êÉ=OMMRX=OUW=OVNPJUK
QMK jçå~ãá=jI=_~êÇáåá=dI= i~ã~åå~=`I= ÉÃ= ~äK= iáîÉê= ÉåòóãÉë= ~åÇ= êáëâ= çÑ= Çá~ÄÉÃÉë= ~åÇ= Ã…~êÇáçî~ëÅìä~ê= ÇáëÉ~ëÉWêÉëìäÃë=çÑ=ÃÜÉ=cáêÉåòÉ=_~Öåç=~=oáéçäá=Ecf_^oF=ëÃìÇóK jÉÃ~Äçäáëã OMMUX=RTW=PUTJVOK
QNK ^Ç~ãë=i^I=e~êãëÉå=pI=pÃ=p~ìîÉê=giI=ÉÃ=~äK=kçå~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ= áåÅêÉ~ëÉë=êáëâ=çÑ=ÇÉ~ÃÃœ=~ãçåÖé~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=Çá~ÄÉÃÉëW=~=ÅçããìåáÃóJÄ~ëÉÇ=ÅçÜçêÃ=ëÃìÇóK=^ã=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä OMNMX=NMRW=NRSTJTPK
QOK dçÉëëäáåÖ=tI=j~ëë~êç=gjI=s~ë~Ã¥=opI=ÉÃ=~äK=^ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ=äÉîÉäë=~åÇ=OMJóÉ~ê=êáëâ=çÑ=ãÉÃ~ÄçäáÅ=ëóåÇêçãÉIÇá~ÄÉÃÉëI=~åÇ=Ã…~êÇáçî~ëÅìä~ê=ÇáëÉ~ëÉK d~ëÃêçÉåÃÉêçäçÖó=OMMUX=NPRW=NVPRJQQI=NVQQ=ÉNK
QPK pÜäçã~á=^I=h~êáî=oI=iÉëÜåç=jI=ÉÃ=~äK=i~êÖÉJëÅ~äÉ=éçéìä~Ãáçå=~Ã¥~äóëáë=êÉîÉ~äë=~Ã¥=ÉñÃêÉãÉäó= äçï=ÃÜêÉëÜçäÇ=ÑçêÚåçåJÜÉ~äÃÜóÛ= ~ä~åáåÉ= ~ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ= ÃÃœ~Ã= éêÉÇáÅÃë= Çá~ÄÉÃÉë= ãÉääáÃìëK= g= d~ëÃêçÉåÃÉêçä= eÉé~Ãçä= OMNMX= ORWNSUTJVNK
QQK pìåÖ=h`I=háã=peK= fÃ¥ÃÉêêÉä~ÃáçåëÜáé=ÄÉÃïÉÉå= Ñ~ÃÃó= äáîÉê=~åÇ= áåëìäáå= êÉëáëÃ~åÅÉ= áå= ÃÜÉ=ÇÉîÉäçéãÉåÃ=çÑ= ÃóéÉ=OÇá~ÄÉÃÉëK=g=`äáå=båÇçÅêáåçä=jÉÃ~Ä OMNNX=VSW=NMVPJTK
QRK háãìê~= vI= eóçÖç= eI= fëÜáÃçÄá= qI= ÉÃ= ~äK= mçëÃéê~åÇá~ä= áåëìäáå= ëÉÅêÉÃáçå= é~ÃÃÉêå= áë= ~ëëçÅá~ÃÉÇ= ïáÃÃœ= ÜáëÃçäçÖáÅ~äëÉîÉêáÃó= áå= åçåJ~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê= ÇáëÉ~ëÉ= é~ÃáÉåÃë=ïáÃÜçìÃ= éêáçê= âåçïå= Çá~ÄÉÃÉë=ãÉääáÃìëK= g=d~ëÃêçÉåÃÉêçäeÉé~Ãçä OMNNX=OSW=RNTJOOK
QSK lêÃáòJiçéÉò=`I=içãçå~Åç=oI=lêë~â=_I=ÉÃ=~äK=mêÉî~äÉåÅÉ=çÑ=éêÉÇá~ÄÉÃÉë=~åÇ=Çá~ÄÉÃÉë=~åÇ=ãÉÃ~ÄçäáÅ=éêçÑáäÉ=çÑé~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=åçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ=Ek^ciaFK=aá~ÄÉÃÉë=`~êÉ OMNOX=PRW=UTPJUK
QTK tçåÖ= stpI= eìá= ^vI= që~åÖ= pt`I= ÉÃ= ~äK= mêÉî~äÉåÅÉ= çÑ= ìåÇá~ÖåçëÉÇ= Çá~ÄÉÃÉë= ~åÇ= éçëÃÃ…Ãœ~ääÉåÖÉÜóéÉêÖäóÅ~Éãá~=áå=`ÜáåÉëÉ=é~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=åçåJ~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉK=^äáãÉåÃ=mÃœ~êã~Åçä=qÜÉê=OMMSX=OQWNONRJOOK
QUK háãìê~= vI= eóçÖç= eI= fëÜáÃçÄá= qI= ÉÃ= ~äK= mçëÃéê~åÇá~ä= áåëìäáå= ëÉÅêÉÃáçå= é~ÃÃÉêå= áë= ~ëëçÅá~ÃÉÇ= ïáÃÃœ= ÜáëÃçäçÖáÅ~äëÉîÉêáÃó= áå= åçåJ~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê= ÇáëÉ~ëÉ= é~ÃáÉåÃë=ïáÃÜçìÃ= éêáçê= âåçïå= Çá~ÄÉÃÉë=ãÉääáÃìëK= g=d~ëÃêçÉåÃÉêçäeÉé~Ãçä=OMNNX=OSW=RNTJOOK
QVK j~åÅÜ~Ã¥~ó~âÉ=gI=`ÜáÃÃìêá=pI=kçä~åæ=`I=ÉÃ=~äK=mçëÃéê~åÇá~ä=ÜóéÉêáåëìäáåÉãá~=áë=ìåáîÉêë~ä=áå=åçåJÇá~ÄÉÃáÅ=é~ÃáÉåÃëïáÃÃœ=åçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉK=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä=eÉé~Ãçä OMNNX=OSW=RNMJSK
RMK `ìëá=hK=qÜÉ=êçäÉ=çÑ=~ÇáéçëÉ=ÃáëëìÉ=~åÇ=äáéçÃçñáÅáÃó=áå=ÃÜÉ=é~ÃÜçÖÉåÉëáë=çÑ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉëK=`ìêê=aá~Ä=oÉé OMNMXNMW=PMSJNRK
Evidence-based Management of Diabetes
18
RNK _çòòÉÃÃç=iI=mêáåëÃÉê=^I=j~åÅáåá=jI=ÉÃ=~äK=iáîÉê=Ñ~Ã=áå=çÄÉëáÃóW=êçäÉ=çÑ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉë=ãÉääáÃìë=~åÇ=~ÇáéçëÉ=ÃáëëìÉÇáëÃêáÄìÃáçåK=bìê=g=`äáå=fåîÉëÃ=OMNNX=QNW=PVJQQK
ROK kÉìëÅÜï~åÇÉêJqÉÃêá=_^K=eÉé~ÃáÅ=äáéçÃçñáÅáÃó=~åÇ=ÃÜÉ=é~ÃÜçÖÉåÉëáë=çÑ=åçå~äÅçÜçäáÅ=ëÃÉ~ÃçÜÉé~ÃáÃáëW=ÃÜÉ=ÅÉåÃê~äêçäÉ=çÑ=åçåÃêáÖäóÅÉêáÇÉ=Ñ~ÃÃó=~ÅáÇ=ãÉÃ~ÄçäáÃÉëK=eÉé~ÃçäçÖó OMNMX=ROW=TTQJUUK
RPK pãáÃÃœ=_tI=^Ç~ãë=i^K=kçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ=~åÇ=Çá~ÄÉÃÉë=ãÉääáÃìëW=é~ÃÜçÖÉåÉëáë=~åÇ=ÃêÉ~ÃãÉåÃK=k~ÃoÉî=båÇçÅêáåçä OMNNX=TW=QRSJSRK
RQK `ìëá=hK=kçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ=áå=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉë=ãÉääáÃìëK=`ìêê=léáå=båÇçÅêáåçä=aá~ÄÉÃÉë=lÄÉë=OMMVXNSW=NQNJVK
RRK açååÉääó= hiI= pãáÃÃœ= `fI= pÅÜï~êòÉåÄÉêÖ= pgI= ÉÃ= ~äK= pçìêÅÉë= çÑ= Ñ~ÃÃó= ~ÅáÇë= ëÃçêÉÇ= áå= äáîÉê= ~åÇ= ëÉÅêÉÃÉÇ= îá~äáéçéêçÃÉáåë=áå=é~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=åçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉK g=`äáå=fåîÉëà OMMRX=NNRW=NPQPJRNK
RSK ^ÇáÉäë=jI=q~ëâáåÉå=joI=_çêÉå=gK=c~ÃÃó=äáîÉêI=áåëìäáå=êÉëáëÃ~åÅÉI=~åÇ=ÇóëäáéáÇÉãá~K=`ìêê=aá~Ä=oÉé OMMUX=UW=SMJQK
RTK ^ÇáÉäë=jI=q~ëâáåÉå=jI=m~Åâ~êÇ=`I=ÉÃ=~äK=lîÉêéêçÇìÅÃáçå=çÑ=ä~êÖÉ=siai=é~êÃáÅäÉë=áë=ÇêáîÉå=Äó=áåÅêÉ~ëÉÇ=äáîÉê=Ñ~ÃÅçåÃÉåÃ=áå=ã~Ã¥K=aá~ÄÉÃçäçÖá~ OMMSX=QVW=TRRJSRK
RUK ^ÇáÉäë=jI=tÉëÃÉêÄ~Åâ~=gI=pçêçJm~~îçåÉå=^I=ÉÃ=~äK=^ÅìÃÉ=ëìééêÉëëáçå=çÑ=siaiN=ëÉÅêÉÃáçå=ê~ÃÉ=Äó= áåëìäáå= áë~ëëçÅá~ÃÉÇ=ïáÃÃœ=ÜÉé~ÃáÅ=Ñ~Ã=ÅçåÃÉåÃ=~åÇ=áåëìäáå=êÉëáëÃ~åÅÉK=aá~ÄÉÃçäçÖá~ OMMTX=RMW=OPRSJSRK
RVK c~ÄÄêáåá= bI= j~Öâçë= cI= jçÜ~ããÉÇ= _pI= ÉÃ= ~äK= fÃ¥Ãê~ÜÉé~ÃáÅ= Ñ~ÃI= åçÃ= îáëÅÉê~ä= Ñ~ÃI= áë= äáåâÉÇ= ïáÃÃœ= ãÉÃ~ÄçäáÅÅçãéäáÅ~Ãáçåë=çÑ=çÄÉëáÃóK=mêçÅ=k~Ãä=^Ã…~Ç=pÅá=rp^=OMMVX=NMSW=NRQPMJRK
SMK oóóëó=iI=e~ââáåÉå=^jI=dçÃç=qI=ÉÃ=~äK=eÉé~ÃáÅ=Ñ~Ã=ÅçåÃÉåÃ=~åÇ=áåëìäáå=~Ã…Ãáçå=çå=ÑêÉÉ=Ñ~ÃÃó=~ÅáÇë=~åÇ=ÖäìÅçëÉãÉÃ~Äçäáëã=ê~ÃÜÉê=ÃÃœ~Ã¥=áåëìäáå=~ÄëçêéÃáçå=~êÉ=~ëëçÅá~ÃÉÇ=ïáÃÃœ=áåëìäáå=êÉèìáêÉãÉåÃë=ÇìêáåÖ=áåëìäáå=ÃÜÉê~éó=áå=ÃóéÉO=Çá~ÄÉÃáÅ=é~ÃáÉåÃëK=aá~ÄÉÃÉë OMMMX=QVW=TQVJRUK
SNK a~îáä~=g^I=jçêÖ~Ã¥=olI=pÃœ~áÄ=vI=ÉÃ=~äK=aá~ÄÉÃÉë=áåÅêÉ~ëÉë=ÃÜÉ=êáëâ=çÑ=ÜÉé~ÃçÅÉääìä~ê=Ã…~êÅáåçã~=áå=ÃÜÉ=råáÃÉÇpÃ~ÃÉëW=~=éçéìä~ÃáçåJÄ~ëÉÇ=Ã…~ëÉ=ÅçåÃêçä=ëÃìÇóK=dìà OMMRX=RQW=RPPJVK
SOK páÇÇáèìÉ= ^I= hçïÇäÉó= hsK= fåëìäáå= êÉëáëÃ~åÅÉ= ~åÇ= çÃÜÉê= ãÉÃ~ÄçäáÅ= êáëâ= Ñ~Ã…Ãçêë= áå= ÃÜÉ= é~ÃÜçÖÉåÉëáë= çÑÜÉé~ÃçÅÉääìä~ê=Ã…~êÅáåçã~K=`äáå=iáîÉê=aáë OMNNX=NRW=OUNJVSI=îááJñK
SPK vçìåçëëá=wjI=dê~ãäáÅÜ=qI=j~ÃÃÉçåá=`^I=ÉÃ=~äK=kçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ=áå=é~ÃáÉåÃë=ïáÃÃœ=ÃóéÉ=O=Çá~ÄÉÃÉëK`äáå=d~ëÃêçÉåÃÉêçä=eÉé~Ãçä=OMMQX=OW=OSOJRK
SQK fç~ååçì=dkI=_çóâç=bgI=iÉÉ=pmK=qÜÉ=éêÉî~äÉåÅÉ=~åÇ=éêÉÇáÅÃçêë=çÑ=ÉäÉî~ÃÉÇ=ëÉêìã=~ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ=~Ã…ÃáîáÃó=áåÃÜÉ=råáÃÉÇ=pÃ~ÃÉë=áå=NVVVJOMMOK ^ã=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä=OMMSX=NMNW=TSJUOK
SRK pÅÜáåÇÜÉäã=ohI=aÉââÉê=gjI=káà éÉäë=dI=ÉÃ=~äK=^ä~åáåÉ=~ãáåçÃê~åëÑÉê~ëÉ=éêÉÇáÅÃë=Åçêçå~êó=ÜÉ~êÃ=ÇáëÉ~ëÉ=ÉîÉåÃëW~=NMJóÉ~ê=ÑçääçïJìé=çÑ=ÃÜÉ=eççêå=pÃìÇóK=^ÃÜÉêçëÅäÉêçëáë OMMTX=NVNW=PVNJSK
SSK låÖ=gmI=máÃÃë=^I=vçìåçëëá=wjK=fåÅêÉ~ëÉÇ=çîÉê~ää=ãçêÃ~äáÃó=~åÇ=äáîÉêJêÉä~ÃÉÇ=ãçêÃ~äáÃó=áå=åçåJ~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉêÇáëÉ~ëÉK=g=eÉé~Ãçä OMMUX=QVW=SMUJNOK
STK ^Ç~ãë=i^I=ióãé=gcI=pÃ=p~ìîÉê=gI=ÉÃ=~äK=qÜÉ=Ã¥~Ãìê~ä=ÜáëÃçêó=çÑ=åçå~äÅçÜçäáÅ= Ñ~ÃÃó= äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉW=~=éçéìä~ÃáçåJÄ~ëÉÇ=ÅçÜçêÃ=ëÃìÇóK=d~ëÃêçÉåÃÉêçäçÖó=OMMRX=NOVW=NNPJONK
SUK aìåå=tI=uì=oI=táåÖ~êÇ=aiI=ÉÃ=~äK=pìëéÉÅÃÉÇ=åçå~äÅçÜçäáÅ=Ñ~ÃÃó=äáîÉê=ÇáëÉ~ëÉ=~åÇ=ãçêÃ~äáÃó=êáëâ=áå=~=éçéìä~ÃáçåJÄ~ëÉÇ=ÅçÜçêÃ=ëÃìÇóK=^ã=g=d~ëÃêçÉåÃÉêçä OMMUX=NMPW=OOSPJTNK
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
19
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Evidence-based Management of Diabetes
20
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21 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in diabetes: distraction or impending disaster?
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