Cesarea
Cesarea INT ANTONIO PALACIOSINT JAMIL PALACIOS
1. TIPOS DE CESREA1.1. Cesrea electiva: es aquella que se
realiza en gestantes con patologa materna o fetal que contraindique
o desaconseje un parto por va vaginal. Es una intervencin
programada. 1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y
realiza durante el curso del parto por distintos problemas,
generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvico fetal,
induccin del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y
parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para
el feto. 1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como
consecuencia de una patologa aguda grave de la madre o del feto,
con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo
que hace aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente.
2. INDICACIONES DE CESREA
2. INDICACIONES DE CESREA 2.1. INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA:
- Presentacin de nalgas, transversa u oblicuaMacrosoma fetal: Se
considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva cuando el
peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes
diabticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior
a 4500 g. Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas
acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes
VIH+, afectas de herpes genital Cesrea iterativa: 2 cesreas
anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%)Gestantes sometidas
a ciruga uterina previa con apertura de cavidad endometrial
(miomectomia) - Cesrea previa con incisin uterina corporal vertical
o clsica o histerotoma transversa ampliada en T: (riesgo de ruptura
uterina del 1.6% y 6% respectivamente). - Compromiso fetal que
contraindique la induccin-monitorizacin de la FCF del parto:
(malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del
RCTG arritmias fetales...) Patologa mdica materna que desaconseje
parto vaginal (cardiopata, riesgo AVC)En algunos casos de
prematuridad, CIR y gestaciones mltiples: depender de las
circunstancias individuales de cada caso, y se actuar segn los
protocolos especficos. Las cesreas electivas debern programarse a
partir de la semana 39 de gestacin para disminuir el riesgo de
morbilidad fetal. 2.2. INDICACIONES DE CESREA EN CURSO DE PARTO o
de RECURSO: El motivo para indicar una cesrea de recurso suele ser
la distocia: - Fracaso de induccin: se considerar fracasada una
induccin cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan
alcanzado condiciones establecidas de parto (crvix borrado un 50%,
dilatado 2-3 cm, con dinmica uterina activa). - Parto estacionado:
se considerar que el parto est estacionado cuando, habindose
establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan
transcurrido ms de 3 horas sin progresin de las condiciones
obsttricas (dilatacin o borramiento). - Desproporcin pelvifetal: se
diagnosticar cuando, en situacin de dilatacin completa, dinmica
activa y pujos activos, el punto gua de la presentacin no llegue al
tercer plano tras un periodo de tiempo que depender de la paridad y
la analgesia: - Sin analgesia epidural: 1 hora en multparas y 2
horas en primparas - Con analgesia epidural: 2 horas en multparas y
3 horas en primparas - Cesreas electivas que inician trabajo de
parto espontneo: por ejemplo, presentacin podlica o cesrea
iterativa. - Igualmente, tambin son cesreas de recurso las
malposiciones detectadas durante el trabajo de parto:
frente/bregma... 2.3. INDICACIONES DE CESREA URGENTE/EMERGENTE: -
Sospecha/prdida de bienestar fetal- DPPNI - Prolapso de cordn-
Ruptura uterina- Embolia de lquido amnitico EN MSP GUIAS
MANEJO PREQUIRURGICOSMANEJO OPERATORIOMANEJO
POSTOPERATORIOMSPPREQUIRURGICO
OPERATORIO
Incision cutanea y uterina
3.2. Apertura de la pared - Incisin de Pfannenstiel: incisin
suprapbica transversa de concavidad superior, dos dedos por encima
de la snfisis pbica, y separacin manual de los msculos rectos. Es
la incisin de eleccin por sus excelentes resultados estticos, menor
dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de
pared. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal
mediante diseccin roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a
una disminucin de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal).
Tiene ms riesgo de sangrado que la laparotoma media. - Laparotoma
media infraumbilical: permite una apertura rpida, es poco sangrante
y un excelente campo quirrgico. Es de eleccin en los siguientes
casos: - cesreas urgentes con riesgo vital - hemorragia masiva - en
casos de necesidad de explorar el abdomen superior - gestantes con
trastornos de coagulacin con alto riesgo de sangrado (incluye
descoagulacin) - cesrea perimortem - gestante con laparotoma
infraumbilical previa 15
3.3. Incisin uterina - Incisin segmentaria transversal baja: de
eleccin. Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrizacin, menor
incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en
gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los
vasos uterinos en caso de prolongacin de los ngulos de la incisin.
- Incisin corporal vertical o clsica: incremento del riesgo
hemorrgico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones
posteriores. Puede ser til en los siguientes casos: - parto
pretrmino (16POST OPERATORIO
PROFILAXIS ANTIBITICA Se realizar sistemticamente profilaxis
antibitica endovenosa con una dosis nica de cefalosporina de
primera generacin (CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje
del cordn umbilical, para reducir el riesgo de endometritis,
infecciones del tracto urinario e infeccin de la herida quirrgica
(que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesrea).
El parto por cesrea, especialmente si es urgente o en curso de
parto, multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que
se recomienda la profilaxis antibitica sistemtica, ya que permite
una reduccin del riesgo de endometritis en un 60-70%. Si alergia a
penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar
a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). PROFILAXIS ATONIA - De
eleccin, se realizar alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de
oxitocina endovenosa para facilitar la contraccin uterina y
disminuir la prdida hemtica. No se ha de esperar a la salida de la
placenta para administrar la oxitocina. - En pacientes
hemodinmicamente inestables y cardipatas de manera electiva se
administrar cabetocina 100 mcg ev dosis nica. 5. MEDICACIN
POSTOPERATORIA: SUEROTERAPIA: - 1500 ml de suero glucosado al 10% y
ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTNICOS: - 10
unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas.
PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: - La cesrea es un factor de riesgo
independiente de enfermedad tromboemblica. Por lo tanto, se
aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las
gestantes sometidas a una cesrea que presenten algn otro factor de
riesgo trombtico. - Se administrar heparina de bajo peso molecular
(5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6 horas post-retirada
del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendr hasta la
movilizacin de la gestante, si coexiste algn otro factor de riesgo
como: Edad materna > 35 aos Obesidad (IMC>25 antes de la
gestacin) Insuficiencia venosa severa Infeccin con repercusin
sistmica Preeclampsia Patologa materna asociada con riesgo
trombtico: cardiopata, patologa pulmonar, enfermedad inflamatoria
intestinal, sndrome nefrtico o neoplasia 7.1. POSTOPERATORIO
INMEDIATO Una vez finalizada la cesrea, la paciente pasar al rea de
reanimacin postoperatoria donde estar unas 2 horas para seguir
control y tratamiento postoperatorio. Se debern controlar los
siguientes parmetros: - Las prdidas uterinas y la altura uterina
(existencia del globo de seguridad) - Valoracin hemodinmica y
respiratoria: con monitorizacin continua de ECG y saturacin de
oxgeno (pulsioximetra). Anotacin de constantes cada 15-30 minutos:
temperatura, frecuencia cardaca y tensin arterial. - Control de la
regresin del bloqueo neurolgico si anestesia locoregional. Control
del estado de consciencia. - Sangrado vaginal - Diuresis horaria -
Control de la intensidad del dolor: EVA horario 17EMBARAZO Y PARTO
DESPUS DE UNA CESREA: La va del parto de eleccin tras una cesrea
previa es la va vaginal, con una tasa de xito aproximada del 80%,
aunque se deber tener en cuenta las preferencias de la madre, as
como informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de
aproximadamente el 0,5%. Se recomienda un mnimo de 12 meses despus
de la cesrea antes de nueva gestacin. Dos o ms cesreas previas: La
va del parto recomendada tras dos cesreas previas es una cesrea
electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal se le informar
de un riesgo aproximado de rotura uterina del 1,4 % y una tasa de
xito de parto vaginal de alrededor del 70%. Se recomienda un mnimo
de 18 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin.
