Central Neighborhood Health Foundation

Gracias por eleGirnos como su principal proveedor de atención médica

@cnhfclinics – www.cnhfclinics.org

centros de salud Federalmente caliFicados

BIENVENIDOS A central neiGHBorHood HealtH Foundation (cnHF)! Somos Centros de Salud privados,sin fines de lucro y miembros orgullosos de tHe national HealtH service corps. Con nuestro primer Centro de Salud dedicado en la ciudad de Los Angeles en 1967, hemos estado orgullosamente cuidando tu comunidad por mas de 50 años.

cnHF se ha expandido desde entonces para incluir cuidado integral primario y servicios preventivos en 5 lugares en el condado de los Angeles y en Inland Empire. Nuestras clinicas brindan servicios para la familia entera con servicios desde planificacion familiar hasta cuidado pediátrico y asesoramiento nutricional – Nosotros estamos aqui para cuidar tu salud.

Este folleto fue diseñado para ayudarle a usted y a su familia a tener acceso a cualquiera de nuestros servicios que pueda necesitar. Por favor tómese un momento para revisar esta información y pregunte al personal de su clinica si tiene alguna pregunta.

Si tiene preguntas generales sobre cómo obtener servicios, ó si deseas obtener una cita para servicios puedes llamar a nuestro centro de llamadas, el # de telefono para Central Clinic (323) 234-5000, Grand Clinic (323) 325-5882, the Inglewood Clinic (323) 778-4310, H Street Clinic (909) 381-0803, y Long Beach Clinic (562) 380-1692.

Estamos dedicados a brindarle atencion de la más alta calidad en nuestras clinicas. Si tiene alguna sugerencia que pueda ayudarnos a servirle mejor o si desea notificarnos sobre cualquier disminución en la calidad, por favor tome un momento para hacernos saber. Tenemos cajas de sugerencias ubicadas en cada Centro de Salud

Gracias por elegir CNHF para sus necesidades de salud.

Sinceramente, Kenneth orduna, phd CEO

Bienvenidos a Central Neighborhood Health Foundation

central neiGHBorHood HealtH Foundation está orgulloso de ofrecer atención médica de alta calidad a todos,indepenendientemente de su capacidad de pago. Ofrecemos atención primaria de salud,cuidado preventivo, y otros servicios de salud integral para personas sin seguro médico, con seguro insuficiente y con servicios insuficientes.

Como una organización centrada en el paciente, por misión buscamos proporcionar un acceso apropiado y significativo para el cuidado de todos aquellos que entran por nuestras puertas.

Hoy muchos de nuestros pacientes obtuvieron cobertura de salud bajo THE AFFORDABLE CARE ACT (ACA ,también conocido como OBAMACARE, comenzando en 2014. Continuamos esforzándonos para lograr una alta satisfacción del paciente y resultados de calidad como parte de la prestación de atención centrada en el paciente, sirviendo más de 20,000 pacientes en el año 2017.

Como un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC), la salud de la comunidad es una especialización que requiere habilidades únicas para garantizar que nuestros pacientes tengan acceso a atención de alta calidad y sean participantes activos en sus metas de plan de atención y tratamiento.

como tal, participamos como un proveedor de red de seguridad vital con muchos otros socios comunitarios en el condado de Los Angeles y en Inland Empire

Con la evolución de la ACA, los centros de salud comunitarios como el nuestro siguen desempeñando un papel mucho más dominante dentro del sistema local de prestación de servicios de salud.

Estamos comprometidos a mantener la sostenibilidad al maximizar las relaciones con nuestros pacientes y nuestros socios comunitarios a medida que continuamos participando más en las comunidades a las que servimos y con nuestros socios. Juntos servimos a todos a través de la curación y la esperanza.

James mackey Board Chairman

MENSAJE DE NUESTRO PRESIDENTE DE LA JUNTA DIRECTIVA

central clinic 2707 S. Central Avenue, Los Angeles, CA 90011 De lunes a Viernes de 8:00am a 5:00pm Número de teléfono: (323) 234-5000 Número de Fax: (323) 231-3985

Grand clinic 2614 S. Grand Avenue, Los Angeles, CA 90007 De Lunes a Viernes de 8:00am a 5 pm Número de teléfono: (323) 325-5882 Número de Fax: (213) 748-1618

inglewood clinic 2710 W. Manchester Boulevard, Inglewood, CA 90305 De Lunes a Viernes de 8:00am a 5 pm Número de teléfono: (323) 778-4310 Número de Fax: (323) 778-0838

H street clinic 1329 N. H Street, San Bernardino, CA 92405 De Lunes a Viernes de 8:00am a 5 pm Número de teléfono: (909) 381-0803 Número de Fax: (909 381-0823

carmelitos – north long Beach clinic711 E. Via Wanda Avenue, Long Beach, CA 90805 De lunes a Viernes de 8:00am a 5:00pm Número de teléfono: (562) 380-1692 Número de Fax: (562) 228-0046

Direcciones de las clinicas y horarios

llame a la clínica que desea visitar para hacer una cita

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Via Wanda Ave

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CENTRAL NEIGHBORHOOD HEALTH FOUNDATION se esfuerza por ofrecerle la mejor atención médica de calidad de manera cortés y oportuna. Queremos que conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades como paciente. También lo alentamos a hablar abiertamente con las personas que lo atienden.

Como paciente usted tiene ciertos derechos Y su comprensión le ayudara a obtener la mejor atención posible. Haremos todo lo posible para:

• Tratarlo con consideración y respeto en un entorno seguro, libre de todas las formas de abuso o acoso.

• Tu privacidad será protegida.

• Mantener la confidencialidad de todas las comunicaciones y registros sobre su atención, En general tiene derecho a ver toda la informacion en sus registros de salud.

• Explicar claramente todas las reglas y regulaciones de la clinica

• Proporcionar información claramente escrita y hablada en palabras que pueda entender.

• Proporcionar toda la información que nesecita para tomar una decisión sobre su atención, incluimos la información sobre sus opciones,riesgos y beneficios, posibles resultados, posibles efectos secundarios, quién esta brindando su atención y sus costos.

• Respetar sus directivas anticipadas, testamento en vida o poder notarial duradero para la

DERECHOS DEL PACIENTE Y RESPONSABILIDADES

atención médica, que exprese sus deseos sobre la reanimación y otras decisiones relacionadas al final de la vida.

• Respetar su decisión de rechazar la atención. Le permite abandonar la clínica incluso si su proveedor le aconseja que no lo haga.

• Proporcionarle libertad de restricciones y aislamiento de cualquier forma que no sea médicamente necesaria.

• Informarle que a veces usamos pasantes y colaboradores voluntarios externos (estudiantes de medicina, practicantes médicos y residentes ) y usted tiene el derecho de rechazar el tratamiento de un estudiante de atención médica interno ó externo.

• Puede solicitar una consulta con otro proveedor en cualquier momento.

• Proporcionarle toda la información sobre posible participación en investigaciones y obtener su consentimiento informado.

• Involucrarlo en la planificación del alta e informar a su proveedor de cualquier requisito de atención médica cuando regrese a casa.

• Le da la oportunidad de examinar y recibir una explicación de su factura, independientemente de la fuente de pago.

• Le permite expresar una inquietud ó queja y recibir una respuesta inmediata. También tiene derecho a presentar una queja formal si no está satisfecho con la resolución de su queja.

Continua en la parte de atras

derecHos del paciente Y responsaBilidadesContinuación

Pacientes y visitantes tienen responsabilidades , le pedimos que haga todo lo possible para:

• Seguir todas las reglas de la Clinica.

• Considerar los derechos de los demás y tratarlos con respeto.

• Pidanos una explicación clara y tome decisiones informadas sobre su atención y tratamiento. relacionar toda la información sobre su salud, historial medico y seguro.

• Proporcione su información de directivas anticipadas.

• Siga el plan de tratamiento recomendado y cumpla con sus citas de seguimiento o notifíquenos cuando no pueda hacerlo.

• Tenga conocimiento de las medicinas que está tomando ,porqué los está tomando y la forma correcta de tomarlos, de acuerdo a las indicaciones de su proveedor.

• Informar a los proveedores de atención médica sobre su nivel de dolor y la efectividad del tratamiento del proveedor.

• Avise a su proveedor de atención médica si tiene inquietudes o si considera que sus derechos no se han respetado adecuadamente.

• Pague las facturas médicas puntualmente y contáctenos si tiene alguna pregunta o problema financiero.

De acuerdo con la section 70577(k) y 71507(a) ,título 22, del Código Administrativo de California,CNHF y el personal medico han adoptado ciertos derechos de los pacientes. El abajo firmante reconoce que el/ella recibió una copia de la declaración de derechos de los pacientes.

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento del paciente:

Firma del Paciente:

Fecha:

Si es menor de 18 años o no puede firmar por sí mismo, firme a continuación como tutor o testigo del paciente.

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento del paciente:

Nombre del tutor o testigo:

Firma del tutor o testigo:

Fecha:

aviso de practicas de privacidad

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento:

Entiendo que mi información de salud fue creada y recibida for Central Neighborhood Health Foundation (CNHF), que puede ser en forma de registros escritos o electrónicos o palabras habladas, y pueden incluir información sobre mi salud e historial de salud mental,estado de salud,exámenes, resultados de pruebas, diagnósticas, tratamientos,procedimientos, recetas y tipos similares de información relacionada con la salud.

Entiendo y acepto que CNHF puede usar y divulgar información de salud para:

• Tomar decisiones y planificar mi atención y tratamiento (incluidas las actividades realizadas por el medico, la enfermera practicante y otros proveedores de atención médica que brindan atención directamente en CNHF.);

• Referir para consultar,coordinar y manejar con otros provehedores de atención médica mi atención y tratamiento;

• Determinar mi elegibilidad para el plan de salud o la cobertura de seguro, y presentar las facturas,reclamos y otros, información de salud relacionada o compañias de seguros u otras personas que puedan ser responsables de pagar parte o la totalidad de mi atención médica;

• Desempeñar diversas funciones de oficina, administrativas y comerciales que respaldan los esfuerzos de mis proveedores para brindarme, organizar y recibir un reembolso por una atención médica de calidad

También entiendo que tengo derecho a recibir y revisar una descripción escrita de cómo el centro de salud manejará mi información de salud. Esta descripción escrita se conoce como un aviso de Prácticas de Privacidad y describe los usos y divulgaciones de la información de salud,

Las practices de información seguidas por los empleados, el personal, y personal de oficina de CNHF, y mis derechos con respecto a mi información de salud. Entiendo que el aviso de Prácticas de Privacidad puede ser revisado de vez en cuando, y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier aviso revisado de Prácticas de Privacidad. También entiendo que la version más reciente de la Notificación de Prácticas de Privacidad de Central Neighborhood Health Foundation o un resumen en vigencia se publicará en el área de espera / recepción y que hay una copia disponible cuando la solicite.

Entiendo que tengo el derecho de solicitar que parte o toda mi información de salud no sea utilizada o divulgada de la manera descrita en el aviso de Prácticas de Privacidad, y entiendo que la ley no exige que CNHF acepte dichas solicitudes.

Por la presente autorizo a divulgar y liberar información a las siguientes personas con el propósito especifico de manejar mi cuidado de salud. (Por favor utilize letra de molde.)

Nombre: Relación:

Telefono:

Nombre: Relación:

Telefono:

Al firmar a continuación acepto que he recibido,revisado y entiendo la información anterior.

Entiendo que tengo el derecho de revocar este CONSENTIMIENTO siempre que lo haga por escrito. Excepto en la medida en que ya se haya utilizado o se haya divulgado información en relación con este consentimiento.

Nombre del Paciente: Firma:

Fecha de hoy:

Representante del Paciente: Firma:

Fecha de hoy: Relación con el Paciente:

inFormaciÒn del paciente por favor use letra de molde .

Apellido: Nombre:

Nombre de Preferencia: Fecha de Nacimiento:

Número de Seguro Social o Número de Identificación del Contribuyente:

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Pareja Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Sexo Asignado al Nacer: Masculino Femenino

Gender: Masculino Femenino Transgénero Otro:

Dirección de Correo Electrónico:

¿Cómo te gustaría que te contactáramos sobre tus citas? (Puede seleccionar más de una opción)

Teléfono de la casa Teléfono Móvil Teléfono del Trabajo Mensaje de Texto Correo Electrónico

¿Podemos dejar mensaje en el número de teléfono arriba descrito (s)? Si No Otro:

información del domicilio

Dirección Física: Direccion Postal:

Ciudad: Ciudad:

Estado: Código Postal: Estado: ___________ Código Postal: _______________

Teléfono de Casa: Teléfono Móvil:

informaciòn del empleador

Nombre del Empleador:

Teléfono del Trabajo: Número de Teléfono:

persona secundaria autorizada

Esposo (a)/ Nombre de la pareja (si aplica):

Nombre del Empleador: Número de Teléfono:

información de contacto en caso de emergencia

Nombre: Relación:

Número de Teléfono:

Nombre: Relación:

Número de Teléfono:

información del seguro médico

Compañia de Seguro Primaria: Fecha de Vigencia:

Nombre del Suscriptor: (si no es usted):

Fecha de Nacimiento del Suscriptor:

inFormaciÒn del pacienteContinuación

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento:

Seguro Social del Suscriptor: ID#: ___________________

No. de Grupo: Relación con el paciente:

Compañía de Seguro Secundaria: Fecha de Vigencia:

Nombre del Suscriptor (si no es usted):

Fecha de Nacimiento del Suscriptor:

Seguro Social del Suscriptor: ID#:

No. de Grupo: Relación con el paciente:

Si no tiene cobertura de Seguro Médico, ¿esta solicitando nuestro programa de escala móvil? Si No

La información que comparte con nosotros a continuación nos permite recibir apoyo continuo a través de la oficina de atención primaria de salud como Centro de Salud Calificado a Nivel Federal.Su cooperación es muy apreciada y sus respuestas se mantendránen la más estricta confidencialidad.

Orientación Sexual: Lesbiana o Gay Heterosexual Bisexual Otro No sé

¿Le gustaría tener un traductor para su visita? Si No

¿En que idioma?

¿Cual es su estado actual de vivienda? (¿donde pasó la noche?)

Vivienda Permanente/ Sin hogar (propia o de alquiler) Refugio para personas sin hogar Vivienda Pública Comparte la casa con otra familia Vive en la calle Situación Temporal/ Transitoria

¿Cual es su situación de trabajo? Tiempo completo Disabilitado Retirado Trabajador Temporal

Estudiante No esta trabajando

Si eres menor de 18 años, tus padres son: Temporales No aplica

¿Cuál es su Raza? (seleccione todos los que aplican)

Indio Americano o Nativo de Alaska Asian Negro o Afroamericano Hawaiano Nativo

Otro isleño del Pacífico Blanco Otro:

¿Usted es Latino o Hispano? Si No

¿Usted es Veterano? Si No

aviso de no discriminaciónsectiÒn 1557 de la leY de asistencia accesiBle (aca).Central Neighborhood Health Foundation cumple con las Leyes federales de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza,color,nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Central Neighborhood Health Foundation no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad de género y expression de género.

central neighborhood Health Foundation:

• Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros, como: – Intérpretes calificados de lenguaje de señas – Información escrita en otros formatos (Letra grande, audio, formato electrónico accessible, otros formatos)

• Proporciona servicio de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el ingles, como: – Intérpretes calificados de lenguaje de señas. – Información escrita en otros idiomas.

la oficina de relación con el paciente Numero de Teléfono: 213-536-5815 ext. 013 Numero de Fax: 213-478-0172 Correo Electrónico: rble@cnhfclinics.org

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si nesecita ayuda para presentar un reclamo, la Oficina de Relaciones con el Paciente está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través de la Oficina para el portal de quejas de Derechos Civiles, disponible en:

Por correo o por teléfono a: u.s. department of Health and Human services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Los formularios de quejas están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

ATENCIÓN: Si usted habla Español, Chinese, Vietnamese, Tagalog, Korean, Armenian, Persian (Farsi), Russian, Japanese, Arabic, Punjabi, Mon-Khmer or Cambodian, Hmong, Hindi and Thai, los servicios de asistencia lingüística, gratuitos están disponibles para usted. Llame al 1-855-436-1234

NON-DISCRIMINATION NOTICESection 1557 of the Affordable Care Act (ACA)

Central Neighborhood Health Foundation complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Central Neighborhood Health Foundation does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, sex, sexual orientation, gender identity, and gender expression.

Central Neighborhood Health Foundation:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:- Qualified sign language interpreters- Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic format, other formats)

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:- Qualified interpreters- Information is written in other languages

If you believe that Central Neighborhood Health Foundation has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, sexual orientation, gender identity, and gender expression, you can file a grievance with:

Patient Relations

Phone number: 213-536-5815 ext. 013 Fax number: 213-478-0172 Email address: rble@cnhfclinics.org

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Patient Relations Office is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at

By mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

ATTENTION: If you speak Spanish, Chinese, Vietnamese, Tagalog, Korean, Armenian, Persian (Farsi), Russian, Japanese, Arabic, Punjabi, Mon-Khmer or Cambodian, Hmong, Hindi and Thai, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-436-1234

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-436-1234

注意:如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-436-1234 CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-436-1234PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-436-1234주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-436-1234ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-436- 1234.بگیرید تماس 1234-436-855-1 توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شماВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-436-1234注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-855-436-1234まで、お電話にてご連絡ください。1234-436-855-1 ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقمਧਆਨਦਓ:ਜੇਤੁਸਪੰਜਾਬੀਬੋਲਦੇਹ,ੋ ਤਭਾਸ਼ਾਵੱਚਸਹਾਇਤਾਸੇਵਾਤੁਹਾਡੇਲਈਮੁਫਤਉਪਲਬਧਹ। ੈ1-855-436-1234

Please, take a look at the full document. It has important information regarding patients that speak other languages.

autoriZacion de consentimiento al tratamiento

Yo, ______________________________, por la presente, autorizo a Central Neighborhood Health Foundation (CNHF) para que actúe como agentes míos para dar su consentimiento para cualquier examen de rayos x, anestésico, cuidado diagnóstico o tratamiento y cuidado de hospital o quirúrgica que se considere aconsejable por y es a ser prestados bajo la supervisión general o especial de cualquier médico o cirujano o cualquier profesional licenciado bajo las disposiciones de la ley de práctica médica o cualquier personal de CNHF si dicho tratamiento es procesado a la clínica o en el hospital.

Es entendido que esta autorización se da en avance de cualquier diagnóstico, tratamiento o cuidado de hospital que sea necesario pero es dada para proveer autoridad y poder por parte de nuestro agente asignado para dar consentimiento específico a cualquier y todo diagnóstico, tratamiento o cuidado de hospital que el agente (medico) pueda considerar necesario.

Esta autorización permanecerá efectiva al menos que sea revocada por escrito y entregado a CNHF.

lÍmites de conFidencialidadRegulaciones federales y del estado requieren que se mantenga confidencialidad estricta del paciente a todo momento, menos cuando haya evidencia de danos posibles a si mismo y/o a otros; posibles daño a usted por alguien más; presunto abuso infantil; abuso conyugal, y/o abuso de personas mayores; o ciertas condiciones médicas que requieren ser reportadas al Departamento de Salud o Automovilístico. En dado caso, es requerido que reportemos a las agencias/autoridades apropiadas. De acuerdo con estos reglamentos, no revelaremos ninguna información de usted ni de su participación en este programa a ninguna persona o institución incluyendo personal de le escuela.

¿Entiende los límites de confidencialidad que han sido discutidos con usted? Si No

divulGacion de inFormationYo, por lo presente, autorizo a CNHF, sobre investigación, que haga disponible al público cierta información básica sobre el paciente, incluyendo nombre, dirección, edad, genero, descripción general de la razón de tratamiento (sea una lastimadura, quemadura, envenenamiento, u otras condiciones) y naturaleza de la lastimadura, quemadura, envenenamiento u otra condición o condición general. Si el paciente, o el representante legal no desea que tal información sea divulgada, él/ella tendrá que tener una petición por escrito para que esa información sea negada/retenida.

CNHF obtendrá el consentimiento del paciente y su autorización escrita para divulgar información, aparte de información básica, sobre el paciente, excepto en esas circunstancias cuando CNHF es permitido o requerido por ley de divulgar información.

directriZ anticipadaDirectrices Anticipadas son documentos legales que proveen instrucciones sobre sus decisiones médicas. Le alentamos que discuta sus decisiones de tratamiento con el personal médico.

¿Le gustaría obtener más información sobre directriz anticipada? Si No

derecHos del pacienteEn acuerdo con sección 70577(k) y 71507(a), Title 22, de la California Administrative Code, CNHF y el personal médico han adoptado ciertos derechos del paciente. El abajo firmante acepta que ha recibido una copia de los Derechos del Paciente.

Nombre del paciente: Firma:

Fecha de hoy:

Central 2707 S. Central Ave. Los Angeles, CA 90011 (323) 234-5000

Grand2614 S. Grand Ave. Los Angeles, CA 90007(323) 325-5882

H Street1329 N. H Street San Bernardino, CA 92405(909) 381-0803

Inglewood2710 W. Manchester Blvd. Inglewood, CA 90305(323) 778-4310

North Long Beach711 E. Via Wanda Avenue Long Beach, CA 90805 (562) 380-1692

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