Centers for Disease Control and Prevention

U.S. Department of Health and Human Services

15 et 16 novembre, 2010

Port-au-Prince, Haïti

Formation des formateurs sur l'épidémie de choléra - cours abrégé

Le microbe qui cause le choléra

Vibrio cholerae O1

Choléra – micro-organisme épidémique

Souches épidémique

sToxigène

O1/O139

Vibrio cholerae

Caractérisation microbiologique du Vibrio cholerae

Espèces Vibrio

Vibrio cholerae

V. cholerae non O1/O139

V. cholerae O1/O139

Biotype El Tor

classique

Sérotype Inaba

Ogawa

Toxine Toxigène

Non-toxigène

Autres Vibrio

-- Ces huit combinaisons existent--

Pathophysiologie du choléra

Paroi intestinale

Produit la toxine

Vibrio

Fixe

Active

Plus de sécrétion de chlorure

Moins d’absorption de sodium

L’eau, le potassium et le bicarbonate

circulent dans les intestins

Diarrhée sécrétoire

Selles liquides contenant du sodium, du

potassium, du chlorure et du bicarbonate

Sous-unité B de la toxine cholérique

Composition de l'électrolyte des selles et des liquides recommandés pour traiter le

choléra, en mmol/L

NA+ K+ Cl - Base* Glucose

Selles des cholériques 135 15 105 45 0

SRO OMS 90 20 80 10 111

Solution Ringer lactate 130 4 109 28 0

Solution isotonique de chlorure de sodium

154 0 154 0 0

Présentation clinique et gestion des cas

Maladie diarrhéique déshydratante avec perte de liquides et d'électrolytes

Cas sévère ou modéré Diarrhée liquide abondante Vomissements Crampes dans les jambes

(hypokaliémie)

Les symptômes vont de l'infection asymptomatique au choc hypovolémique grave en passant par la diarrhée légère

Présentation clinique

Tableau clinique chez les personnes infectées du Vibrio cholerae O1, biotype El Tor

75%

2%

5%

18%

Infection asymptomatique

Maladie grave (patient hospitalisé)

Maladie modérée (patient non hospitalisé)

Maladie bénigne

Doses infectieuses de V. cholerae toxigène O1, biotype El Tor

Inoculum Symptômes

103 , si l’acide gastrique est neutralisé

Diarrhée légère

106 avec la nourriture Diarrhée sévère

> 106 avec de l’eau Diarrhée sévère

Évaluation de l'état d'hydratation

Déshydratation modérée

Perte de 5 à 10 % du poids corporel

Pression artérielle normale

Pouls normal ou rapide

Agité, irritable

Yeux enfoncés

Bouche et langue sèches

A de plus en plus soif, boit de façon immodérée

Après un pincement, la peau reprend lentement sa forme initiale

Nourrisson : moins de larmes, fontanelles enfoncées

Déshydratation sévère

Perte de >10 % du poids corporel

Choc hypovolémique Pression artérielle faible Pouls périphérique rapide, faible ou indétectable. Le patient urine très peu ou pas du tout

Perte du pli cutané normal (« persistant »)

Bouche et langue très sèches

Yeux enfoncés

État mental affaibli

Évaluation de la déshydratation

Vérifier le pouls

Examiner les symptômes : yeux, sensation de soif et pli cutané

Déterminer l'état

Traiter

État de déshydratation - pouls

Il n'est pas nécessaire de compter les pulsations du pouls

Vérifier si le pouls est détectable

Vérifier sa force Fort (bat de façon perceptible) Filant (bat de façon peu perceptible)

Un pouls rapide, filant ou absent est le signe d'un choc hypovolémique

Treatment According to Dehydration Status

TRAITER

Maintenir l'hydratation Réhydratation orale I.V. et réhydratation orale

ÉVALUER

Pas de déshydratation Déshydratation modérée Déshydratation sévère

EXAMINERBien, alerte

Yeux enfoncés : Non

Boit normalement

Pli cutané disparaît rapidement

Agité, irritable

Yeux enfoncés : Oui

A soif, boit immodérément

Pli cutané disparaît lentement

Léthargique ou inconscient

Yeux enfoncés : Oui

Incapable de boire

Pli cutané disparaît très lentement

Traitement

Réhydratation

Peut réduire le taux de mortalité à moins de 1 %

Administration orale : Les sels de réhydratation orale (SRO) sont recommandés

80 à 90 % des patients peuvent être traités avec des SRO

Les patients auxquels on doit administrer des solutions I.V. peuvent passer aux SRO

Administration d'intraveineuses : La solution Ringer lactate est la perfusion I.V. recommandée

Les solutés isotoniques de chlorure de sodium ou les moitiés de solutés sont moins efficaces, mais peuvent être utilisées

La D5W est inefficace et ne devrait pas être utilisée

Réhydratation par voie orale

Remplacer les pertes estimées pour les grands enfants et les adultes au rythme de 100 ml/5 min

Remplacer les pertes continues: jusqu’à 1 litre de SRO par heure pour les adultes

Réévaluer toutes les 1 à 2 heures

Le patient pourrait avoir besoin de > 5 litres : les lui donner!

Traitement en l'absence de déshydratation

Âge

< 24 mois

2 to 9 ans

≥ 10 ans

Quantité de SRO après chaque selle

liquide

100 ml

200 ml

Selon la demande

Quantité de SRO requise

~ 500 ml/jour(1 sachet)*

~ 1000 ml/jour (1 sachet)*

~ 2000 ml/jour (2 sachets)*

Traitement de la déshydratation modérée

Administrer immédiatement la SRO en fonction du poids et de l'âge (se reporter au prospectus)

Les 2 premières heures, surveiller toutes les heures Entrée des liquides :

• S'assurer de la prise adéquate de SRO

• Compter le nombre de tasses bues

• Administrer de nouveau 10 minutes après que le patient a vomi

Sorties de liquides : • Nombre et nature des selles

• Vomissements

Réévaluer l'état d'hydratation après 4 heures et traiter en conséquence (pas de déshydratation, déshydratation modérée ou sévère)

La SRO peut être administrée par sonde nasogastrique

Traitement de la déshydratation sévère

Administrer rapidement le liquide par voie intraveineuse (I.V.) jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale (3 à 6 heures) Suspendre haut la poche pour perfusion Au besoin, utiliser 2 lignes intraveineuses Adultes: donner un litre dans les 15 premières minutes Ne pas oublier que la solution de lactate Ringer est la meilleure

option Utiliser un nouvel ensemble I.V. pour chaque patient

Donner la SRO si le patient peut boire Seulement s'il est conscient Ne pas utiliser la voie orale ou nasogastrique s'il est atteint

d'hypovolémie sévère ou s'il est inconscient

Réhydratation par intraveneuses (I.V.) pour les cas de déshydratation sévère

Administrer rapidement le liquide par I.V. jusqu'à ce que la tension artérielle redevienne normale

Premières 30 min :30 ml/kg

Toutes les 2h 30 :

70 ml/kg > 1 an

Premières 60 min:30 ml/kg

Toutes les 5h :70 ml/kg ≤ 1 an

200 ml/kg ou plus pourraient être requis au cours des premières 24 heures

Réhydratation par intraveineuses

Surveiller le pouls et rester avec le patient jusqu'à ce que le pouls radial soit puissant

Réévaluer l'état d'hydratation à 30 minutes, puis toutes les 1 à 2 heures, jusqu'à ce que la réhydratation soit complète

Vérifier si la fréquence respiratoire est rapide, signe d'une possible surhydratation

Ajouter la solution orale aussi tôt que possible

Arrêter et supprimer l'I.V. lorsque l'état du patient s'est stabilisé et que ce dernier boit la SRO

Réhydratation par I.V. : gestion des liquides

Entrée Consigner les litres administrés par I.V. et le nombre de

tasses de SRO données Marquer la quantité par heure sur chaque sachet S'assurer que la tasse et la SRO sont à portée de la main La consommation de SRO est plus facile en position

assise, si possible

Sortie Consigner le volume et la nature des selles Consigner la présence d'urine

Prendre garde aux complications

Chez les jeunes enfants : l'hypoglycémie Léthargie et convulsions La prise précoce de SRO et l'alimentation empêcheront ces

complications Traiter au glucose, si possible

Chez les personnes âgées et les jeunes enfants : l'œdème pulmonaire Toux, respiration rapide pendant l'administration des liquides par I.V. Ralentir la prise de liquides par I.V. et asseoir le patient

Chez les patients qui ne reçoivent pas de SRO : l'hypokaliémie Crampes douloureuses dans les jambes Donner des SRO

Prendre garde aux complications (suite)

Chez les patients qui ont subi un choc prolongé : une insuffisance rénale (anurie) La production d'urine devrait reprendre dans les 6 à 8 heures Une dialyse peut être requise

Chez les femmes enceintes : une fausse couche Les naissances d’enfants mort-nés et les fausses couches se

produisent souvent au cours du troisième semestre chez les patientes atteintes de choléra sévère

Le traitement demeure le même

Chez les personnes auxquelles on administre des I.V. pendant plus de 3 jours : une infection à l'endroit de la ligne I.V. Rougeur, gonflement et douleur à l'endroit de l'I.V. Retirer la ligne I.V. et continuer le traitement avec la SRO

Signes de réhydratation adéquate

La peau revient spontanément à son état initial après un pincement

La soif s'est estompée

De l'urine a été produite

Le pouls est puissant

Traitement antimicrobien

Le traitement antimicrobien réduit : Les pertes de liquides La durée de la maladie La durée du maintien

Recommandé pour les cas modérés et sévères, notamment pour ceux qui continuent de passer des volumes importants de selles, et pour tous les patients hospitalisés

Le profil de résistance peut changer avec le temps

Non recommandée pour le traitement préventif

Effet du traitement à la tétracycline sur la durée de la diarrhée

Durée moyenne

Traité

Témoin

0,8 jour

1,8 jour

Pou

rcen

tage

ave

c d

iarr

hée

con

tin

ue

Nombre de jours après le début du traitement

Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les adultes haïtiens

Classification des patients Premier choix Second choix

Adultes (non enceintes) Doxycycline :300 mg par voie orale en 1 dose

Azithromycine :1 gramme en 1 dose

Tétracycline : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours

Érythromycine : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours

Femmes enceintes Azithromycine : 1 gramme en 1 dose

Érythromycine : 500 mg 4 fois/jour pendant 3 jours

Antimicrobiens recommandés par l'OMS pour le traitement du choléra chez les enfants haïtiens

Classification des patients Premier choix Second choix

Enfants de >12 mois capables d'avaler des pilules et/ou des comprimés

Azithromycine : 20 mg/kg en une dose

Érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours

Doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose*

Tétracycline : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours

Enfants de <12 mois et autres enfants incapables de s'asseoir pour avaler les pilules et/ou les comprimés

Suspension orale d'azithromycine : 20 mg/kg en une dose

Suspension orale d'érythromycine : 12,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours

Suspension orale de doxycycline : 2 à 4 mg/kg en une dose*

Suspension orale de tétracycline : 12,5mg/kg 4 fois par jour pendant 3 jours

* À la dose recommandée, la doxycycline est sans danger pour traiter les enfants cholériques. L'Organisation panaméricaine de la santé recommande la doxycycline en second choix en raison de sa disponibilité limitée au

plan régional et pour éviter une utilisation trop importante dans le futur chez les enfants.

La supplémentation en zinc chez l'enfant

Réduit la sévérité et la durée de la plupart des diarrhées infantiles dues aux infections

Réduit la sévérité et la durée du choléra chez l'enfant de ~10%

Une supplémentation en zinc (10-20 mg par jour, par voie orale) doit être immédiatement initiée, si disponible

Résumé du traitement Pas de déshydratation

ORS (sels de réhydratation orale) pour maintenir l'hydratation

Déshydratation modérée ORS pour remplacer les pertes

Antibiotiques doivent être considérés (si le patient passe des volumes importants de selles ou est hospitalisé)

Déshydratation sévère Fluides IV (solution Ringer Lactate) Passer aux ORS si bien tolérés Antibiotiques

Surveiller pour détecter toute complication thérapeutique éventuelle

Supplémentation en zinc Tout enfant présentant une diarrhée

Choléra chez un enfant souffrant de malnutrition sévère :

Principes clés Les signes typiques de déshydratation sont souvent

peu fiables Les risques de complications sont élevés chez les

enfants souffrant de malnutrition sévère à cause des anomalies cardiaques, rénales et électrolytiques La réhydratation orale est la méthode privilégiée L’hydratation IV doit être évitée sauf en cas de choc à cause du

risque élevé de surcharge fluidique Les enfants souffrant de malnutrition sévère doivent

être transférés à un centre spécialisé dans le traitement de la malnutrition dès que leur état est stabilisé

Évaluez le degré de malnutrition La valeur Z du rapport

poids/taille est-elle supérieure à trois écarts-types sous la valeur attendue ?

Le périmètre brachial est-il inférieur à 115 mm ?

Souffre-t-il d’un œdème bilatéral des jambes ou des pieds ?

Les côtes sont-elles saillantes ?

Y-a-t-il une perte de poids visible, en particulier au niveau des muscles fessiers ?

Évaluation de la déshydratation et du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère

La déshydratation est difficile à évaluer À la visite initiale, les enfants atteints de marasme peuvent

présenter une faible turgescence cutanée et avoir les yeux creux Les enfants souffrant de kwashiorkor peuvent avoir la peau

gonflée par un œdème

Suspectez un choc si :• l’enfant ne réagit pas ;

• les pouls sont faibles ou filants ;

• les pieds ou les mains sont froids ;

• la sécrétion d’urine s’est arrêtée

Suspectez une déshydratation dans les cas suivants :

• diarrhée courante ou récente ;

• soif (agitation chez un nourrisson) ;

• apparition récente d’yeux creux ;

• diminution de la sécrétion d’urine.

Traitement du choc chez les enfants souffrant de malnutrition sévère

Débit fluidique IV : 10 ml/kg/h pendant 2 heures Type de solution :

Préférée : • Ringer Lactate avec 5 % de glucose• Solution saline demi-normale avec 5 % de glucose

Acceptable : • Ringer Lactate

Les soignants doivent vérifier toutes les 10 minutes si le patient ressent une gêne ou des difficultés respiratoires, puis réévaluez le processus d’hydratation.

Si l’état s’aggrave• ARRÊTEZ la

perfusion IV• Consultez

immédiatement un médecin

aucune amélioration• Transfusez du sang

total ou des culots globulaires à raison de 10 ml/kg pendant plus de 3 heures

• Administrez la formule F-75

En cas d’amélioration • Continuez la perfusion

IV à raison de 5 ml/kg/h jusqu’à ce que le patient soit réhydraté

Et/ou• commencez une

réhydratation orale lorsque l’enfant parvient à boire

Solutions de réhydratation orale pour les enfants souffrant de malnutrition sévère

La solution ReSoMal (Solution de réhydratation destinée aux patients souffrant de malnutrition) est différente de la SRO à faible osmolarité. Elle contient : moins de sodium ; plus de glucose et de potassium ; des oligoéléments, comme le zinc et le magnésium.

Si la solution ReSoMal n’est pas disponible, la SRO à faible osmolarité est acceptable

Méthodes de réhydratation orale chez les enfants souffrant de malnutrition sévère

En ce qui concerne les enfants qui peuvent boire correctement Donnez-leur fréquemment une SRO/solution ReSoMal par petites

gorgées ou à la cuillère Continuez à allaiter les nourrissons Il est possible que les enfants se fatiguent plus vite et ne prennent pas

assez de liquide

En ce qui concerne les enfants qui se portent bien, mais qui ne parviennent pas à boire correctement Administrez leur une SRO/solution ReSoMal par sonde naso-gastrique

Administration d’une SRO/solution ReSoMal : Objectif : 70 à 100 ml/kg au total pendant plus de 12 heures.

Administrez-la comme suit :• 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis• 5 à 10 ml/kg/heure pendant 4 à 10 heures, selon les besoins, pour

terminer la réhydratation

Évaluations durant la réhydratation des enfants souffrant de malnutrition sévère

Elles doivent être réalisées au moins toutes les heures en raison du risque élevé d’insuffisance cardiaque et d’œdème pulmonaire, mais aussi pour évaluer les pertes continues

Arrêtez la réhydratation orale en cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque (augmentation du rythme respiratoire, engorgement des veines jugulaires ou encore développement de l’œdème)

La réhydratation est terminée lorsque l’enfant n’a plus soif, que la sécrétion d’urine est redevenue normale et que les autres signes de déshydratation ont disparu

Traitement de substitution Lorsque la déshydratation est corrigée chez les

enfants souffrant de malnutrition sévère Administrez une SRO/solution ReSoMal pour remplacer les

pertes continues Enfants de moins de 2 ans : 50 à 100 ml par selle liquide Enfants de 2 ans et plus 100 à 200 ml par selle liquide

Administrez la formule F-75 selon les recommandations de l’OMS afin de satisfaire les besoins fluidiques et nutritionnels du métabolisme basal Si la formule F-75 n’est pas disponible, donnez à l’enfant des aliments

appropriés en fonction de son âge jusqu’à ce qu’il puisse être transféré à un centre spécialisé

Si l’enfant est nourri au sein, continuez à l’allaiter

Évaluation et traitement des infections chez les enfants souffrant de malnutrition sévère

Les infections concomitantes sont courantes chez les enfants souffrant de malnutrition sévère et de diarrhée

Lorsque vous démarrez les traitements de réhydratation, évaluez la fièvre, l’insuffisance respiratoire, l’hypothermie, l’hypoglycémie et les autres signes d’infection

Traitez-les rapidement !

Autres traitements à initier Durant le ou les deux premiers jours de traitement chez les enfants souffrant de

malnutrition sévère Vitamine A, si elle n’a pas été administrée au cours

du mois précédent : Enfants de 6 à 12 mois : 100 000 IU par voie orale Enfants de 12 mois et plus : 200 000 IU par voie orale

Zinc : Enfants de moins de 6 mois : 10 mg par voie orale pendant 10 à

14 jours Enfants de 6 mois et plus : 20 mg par voie orale pendant 10 à

14 jours

Résultats obtenus chez les enfants souffrant de malnutrition sévère

Dès que l’état de l’enfant est stabilisé, transférez-le à un centre spécialisé dans la prise en charge de la malnutrition

Mode de transmission

Transmission

Par l'eau ou par des aliments contaminés par le V. cholerae O1 provenant : de selles humaines d'un réservoir environnemental (estuaire)

PAS par contact entre les personnes

Véhicules documentés de transmission du choléra

Eau : Fruits de mer : Autres :

Réseau municipal Moules crues Gruau de millet

Puits peu profonds Huîtres cruesRestes de riz, de bouillie de

maïs, de pois

Eau de rivière Conques cruesRiz additionné de sauce aux

cacahuètes

Eau en bouteille Palourdes cruesHors d'oeuvres d’une ligne

aérienne

Glace Poisson cru Lait de coco congelé

Poisson partiellement séché Légumes crus

Crabe mal cuit

Calamar vendu dans la rue

Transmission du choléra

« Je ne suis pas partisan de la théorie de l'eau potable exclusivement. Je pense que le choléra peut s'étendre de manière très différente d’un endroit à l’autre et que les conditions variant d'un endroit à l'autre, chose qui doit être étudiée avec soin, les mesures utiles pour protéger un endroit donné de ce fléau doivent correspondre aux conditions en question. »

Robert Koch

Br Med J (1884) 2:403-407, 453-459

Transmission du choléra par les aliments - Facteurs microbiologiques

Se développe rapidement : les aliments humides et basiques gardés à température ambiante constituent des milieux favorables

Organisme fragile : ne tolère pas le séchage, l'acidité, la lumière solaire ou la compétition

Produit de la chitinase : niche environnementale liée aux copépodes, aux mollusques et aux crustacés

Développement du V. cholerae O1 El Tor dans le riz cuit

Développement du V. cholerae O1 El Tor dans des moules cuites

Prévention du choléra

Prévention dans le foyer du malade

Education Boire et utiliser de l'eau sûre

Se laver les mains avec du savon et de l'eau sûre

Utiliser des latrines ou enterrer ses excréments ; ne jamais déféquer dans un plan d'eau

Bien cuire les aliments

Bien nettoyer la cuisine et la salle de bain

Si une diarrhée survient, boire des ORS et se rendre rapidement au dispensaire

Chimioprophylaxie Non recommandée

Conseils aux personnes voyageant dans des zones affectées par une épidémie de choléra

Ne pas boire d'eau non bouillie ou non traitée

Les boissons pétillantes sans glace ne présentent pas de danger

Eviter les boissons et les aliments vendus dans la rue

Eviter les fruits de mer cru ou mal cuits

Manger des aliments cuits et chauds ainsi que des fruits épluchés soi-même

-- Bouillir, cuire, éplucher ou ne pas y toucher. --

Vaccin anti-choléra

Un vaccin oral préqualifié par l'OMS est disponible commercialement

Non autorisé aux USA ou en Haïti

Nécessite une chaîne du froid et deux doses à 7-14 jours d'intervalle

Efficacité de protection de 85% pendant les 6 premiers mois, dure au moins deux ans

Dukoral Fabriqué en Suède Nécessite 150 ml d'eau et de tampon

Non recommandé par l'OMS pour le contrôle des épidémies

Vaccin anti-choléra

Non recommandé pour le contrôle des épidémies Délai trop long pour obtenir une immunité

• L'immunité commence 1 semaine après la deuxième dose• 14-21 jours après la première dose

Importants défis logistiques, car il faut• Deux administrations par personne• Une chaîne du froid• De l'eau propre• Du personnel et un support logistique

N'empêche pas que la personne soit porteuse

Non recommandé pour les voyageurs ou le personnel soignant

Histoire et charge de choléra au niveau mondial

Répartition du choléra, 1817-1950

Adapté de la American Geographical Society de New York

Extension du choléra dans le monde, 1961-1991

Afrique

Asie

Amérique latine

Nom

bre

de p

ays

Figure 2. Nombre de pays ayant rapporté des cas de choléra à l’OMS par région (Afrique, Asie, Amérique latine) et par an, 1968-2005. *Inclut les pays

rapportant à la fois des cas indigènes et importés de choléra. N’indique pas les pays d’Europe ou d’Océanie ayant rapporté des cas de choléra.

Année

Cas de choléra importé

Taux de mortalité (%)

kilomètres

Les frontières et les noms figurant ici ainsi que les désignations utilisées n’impliquent aucune prise de position de la part de l’Organisation mondiale de la santé quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire, telle ou telle ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières ou limites. Les lignes en pointillés sur les cartes sont une approximation des lignes de frontière pour lesquelles il pourrait ne pas y avoir de consensus à ce jour. © OMS 2010. Tous droits réservés.

Nouvelle épidémie de choléra en 1992 : Vibrio cholerae O139

Adulte precedemment infecte par le choléra

Ressemble génétiquement au V. cholerae O1, El tor

Nouvel antigène O = mutation dans les gènes Rfb responsables de l'antigène O

Crustacés, aliments, eau

Pas d'extension supplémentaire depuis

Référence : Tauxe, Chapitre 6, Emerging Infections 2, ASM Press, 1998

Epidémie initiale

Octobre 1992

Mars 1993

Octobre 1993

Pas de données (Birmanie)

Le choléra dans les Amériques

Choléra dans les pays américains, 1973-1995

*Epidémie initialeJanvier 1991Août 1991Février 1992Mars 1993

Choléra dans l’ hémisphère occidental lié à l’épidémie en Amérique Latine : Cas rapportés 1991-1994

Pays Cas DécèsArgentine 3522 64

Bolivie 35310 695Brésil 137896 1444Chili 147 3

Colombie 28334 383Équateur 86808 993

Guyane française 19 0Guyane 622 10

Paraguay 3 0Pérou 628733 4410

Surinam 12 1Vénézuela 3264 80

Bélize 300 8Costa Rica 64 0Salvador 27365 133

Guatémala 54170 719Honduras 7660 181Mexique 25623 382

Nicaragua 17520 400Panama 3636 82

TOTAL 1,061,008 9,988

Choléra en Amérique Latine – Facteurs de risque de transmission

Boire de l’eau non bouillie Large réseau municipal de distribution d’eau Distribution périphérique déficiente Stockage d’eau à domicile Contamination de l’eau au domicile Glace fabriquée à partir d’eau non-traitée

Manger les fruits de mer crus/pas assez cuits Crevettes, conques, huîtres, crabes

Manger de la nourriture ou boire des boissons provenant de vendeurs de rue

Manger du riz délaissé pour > 3 heures

Choléra dans les pays américains – Mesures de contrôle

À court terme : Interventions de secoursAméliorer le diagnostic, le traitement, la surveillance

Chlorer les approvisionnements en eau

Instruire le public

Bouillir l'eau, éviter mollusques et crustacés crus

Identifiez d'autres mesures de contrôle grâce à des investigations épidémiologiques

Mesures à : Contrôle durable et bon marché moyen termeConteneurs de stockage d’eau à domicile

Chloration de l’eau à domicile

À long terme : « Réforme sanitaire » Maintenir/rénover les réseaux de distribution d’eau

Bâtir des systèmes de traitement d’eaux usées

Instaurer un contrôle sanitaire des fruits de mer

Diagnostic en laboratoire

Utilisation du diagnostic de laboratoire pour le choléra

Pour confirmer les cas individuels dans des zones non infectées auparavant

Pour surveiller les profils de résistance aux antimicrobiens

Pour définir la fin d'une épidémie

Pour étayer les recherches épidémiologiques

Recommandations d'analyses pour Haïti – Zones non-affectées

Tester les patients présentant une diarrhée liquide aiguë Informer le MSPP/DELR et prélever des échantillons de

selles chez un maximum de 10 patients répondant à ces critères pour un Test de diagnostic rapide (TDR)

Envoyer immédiatement les échantillons positifs au laboratoire national pour confirmation par culture

Si un ou plusieurs spécimens d'une zone non affectée auparavant sont confirmés choléra positifs par culture, cette zone sera considérée « zone de choléra confirmé »

Recommandations d'analyses pour Haïti – Zone de choléra confirmé

Une fois qu'un début d'épidémie est confirmé, le critère clinique de diarrhée liquide aiguë suffit au diagnostic

Seules des analyses périodiques de laboratoire seront nécessaires pour tester la sensibilité des échantillons aux antimicrobiens et confirmer la fin de l'épidémie

C'est le MSPP qui décidera quels sont les départements affectés

Diagnostic microbiologique

Culture d'écouvillons rectaux ou d'échantillons de selles

Milieu de transport : Cary Blair

Gélose sélective : TCBS

• Thiosulfate

• Citrate

• Sels biliaires

• Sucrose

Prend 2-3 jours

Test de diagnostic rapide(Crystal VC Dipstick)

Test de diagnostic rapide (TDR) pour dépistage

Pour test de selles fraîches sur le terrain ; résultats lus en 15-20 minutes

Diagnostic présomptif précoce

Non définitif

ID#

Diagnostic sérologique

Le diagnostic sérologique s'effectue dans des laboratoires spécialisés

Titrage d'anticorps vibriocides en phase aiguë et chez les patients convalescents

• Augmentation au bout de 2 semaines après exposition

• Réduction au bout de 2 mois après exposition

Surveillance en Haïti

Choléra - Haïti

Le 21 octobre 2010 – Vibrio cholerae O1 toxigénique, sérotype Ogawa, biotype El Tor : identification par le Laboratoire National et confirmation par le CDC.

Population immunologiquement naïve et hautement vulnérable.

À la date du 27 octobre 2010, 4722 cas avaient été confirmés et 303 décès.

Ils ont été rapportés principalement à partir du département d’Artibonite, mais la maladie s’est étendue à 5 départements , y compris Port-au-Prince.

Des mesures préventives et la manière appropriée de s’occuper des cas sont d’importance critique pour prévenir la propagation de la maladie et pour réduire le taux de mortalité.

Identification des cas en Haïti

On devrait soupçonner un cas de choléra quand :

Un patient âgé de 5 ans ou plus est atteint d’une diarrhée liquide aiguë, avec ou sans vomissements

Un cas de choléra est confirmé quand :

Vibrio cholerae O1 est isolé chez un patient souffrant

de diarrhée

Surveillance des cas – Définitions -- Haïti, 2010

Cas suspect : diarrhée liquide aiguë dans un département qui n’est pas affecté.

Cas : diarrhée liquide aiguë dans un départment qui est affecté.

Département affecté : un département où un ou plusieurs cas de choléra ont été confirmés par analyse de laboratoire (isolement de V. cholerae O1), ces cas n’ayant pas d’histoire de voyage aux départements affectés au cours des 5 jours qui précèdent l’éclosion de la maladie.

La désignation des départements qui sont affectés ou qui ne le sont pas est, en dernier lieu, la prérogative du MSPP.

Recueil des données et préparation des rapports

Pour TOUS les établissements de santé :

Garder trace, au quotidien, des nouveaux cas de choléra et de décès à l’établissement de santé.

Il est fortement recommandé que chaque établissement tienne les comptes du nouveau nombre quotidien des cas suspects de choléra et de décès.

Veuillez utiliser, pour dresser votre rapport, le formulaire fourni par le MSPP

Formulaire à employer par les institutions pour faire rapport

Le Ministère de la Santé a donné instructions à tous les établissements de soins de santé d’utiliser le formulaire ci-contre à droite pour faire rapport sur les cas suspects de choléra (tous les patients atteints de diarrhée liquide aiguë).

Les renseignements de base comportent le nombre : • de cas des moins de 5 ans et des plus de 5 ans• d’hôpitaux rapportant des cas de choléra • de décès par choléra aux centres de santé • de décès par choléra dans la communauté

Recommandations d’examens pour Haïti – Régions non affectées

Faites subir des tests aux patients souffrant de diarrhée liquide aiguë Informer MSPP/DELR et recueillir des spécimens de selles

provenant de jusqu’à 10 patients qui répondent à ces critères pour le test de diagnostic rapide (TDR).

Envoyer immédiatement les échantillons ayant des résultats positifs au laboratoire national pour confirmation par culture

Si un ou plus d’un spécimen d’une région non affectée sont confirmés par la culture pour le choléra, cette région sera alors confirmée comme affectée par le choléra.

Circulation des informations

Les établissements de santé devraient rapporter les données de surveillance de l’institution, sur le formulaire réglementaire, au sujet des patients atteints de diarrhée liquide aiguë, en l’adressant à l’Unité Communale de Santé ou à l’épidémiologiste départemental.

L’Unité Communale de Santé ou l’épidémiologiste départemental calculeront les nombres quotidiens de cas et de décès suspects que vous avez comptés à votre CTC et ils feront un rapport cumulatif au MSPP des nombres de cas et de décès.

Quand faut-il soupçonner qu’il y a une éclosion de choléra ?

Symptômes d’un choléra modéré ou sévère :• Diarrhée liquide très abondante• Vomissements• Crampes à la jambe• Symptômes de déshydratation

S’il y a une augmentation locale dans le nombre de cas affichant ces symptômes, veuillez alerter immédiatement votre Unité Communale de Santé ou l’épidemiologiste départemental.

Développement et Opération d’un Centre de

traitement du Choléra (CTC)

Objectif du CTC

Un Centre de traitement du Choléra est un centre temporaire pour le traitement rapide et efficace des patients atteints de choléra

Les patients atteints de choléra n’ont pas besoin d’être placés en quarantaine

Location Les autorités sanitaires et communautés devraient être

impliquées dans la sélection de sites et leur préparation Devrait apporter suffisamment d’espaces et de ressources

pour un traitement adéquat Ne devrait pas âtre à proximité d’une source d’eau ou de toute

autre structure public en activité (c.-à-d. écoles, dispensaires, marchés)

Devrait être en un lieu que les patients peuvent aisément atteindre (plus ils sont près, plus le taux de létalité est bas) Options:

• Installation sanitaire existante• École• Salle communautaire• Autre bâtiment existant• Tentes

S’il est situé dans une installation sanitaire existante, le CTC devrait être séparé et isolé du reste des salles d’hospitalisation

Considérations de planification

Drainage

Accessibilité

Facilité de nettoyage

Ventilation

Lumière

Capacité de contrôle sanitaire

Installations pour le lavage des mains

Sol en béton, ou couverture en bâches plastiques pour les installations temporaires

Considérations concernant l’espace

2,5 m2 par patient hospitalisé

2 m2 par patient en observation

Une tente de 29 m2 peut accueillir 10 patients et aidants

Points de réhydratation par voie orale (ORP)

Les ORP sont des stations satellites qui réduisent la pression d’un CTC surchargé

Objectifs :

• Traiter les patients avec des sels de réhydratation oraux (ORS)• Adresser les patients gravement déshydratés au CTC

Géré par des travailleurs sanitaires de la communauté qui ont besoin d’une formation rapide et de fournitures régulières

Il peut y avoir plusieurs ORP pour chaque CTC

Opère généralement 12 heures par jour

La conception peut être adaptée à la situation, mais les quatre zones doivent être bien délimitées afin de limiter la propagation de l’infection

Organisation du CTC

Zone d’hospitalisation• Patients avec déshydratation

grave et vomissements• Traitement : IV et ORS Zone d’observation

• Patients avec déshydratation légère

• Traitement : ORS

Zone de récupération• Patients n’ayant

plus de signes de déshydratation

• Continuer l’ORS

Morgue

Zone Déchets

Zone neutre • Personnel uniquement• Stocks, fournitures,

cuisine et douches du personnel et toilettes

Triage

Sortie

Sortie

Porte

Admission

Porte

Triage au Centre de Traitement Triage

S’il n’y a pas de déshydratation : adresser au dispensaire normal S’il y a de la déshydratation = « Cas légers » :

admettre en zone d’observation pour un traitement de réhydratation oral En cas de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables = «

Cas graves » : admettre en zone d’hospitalisation pour IV et réhydratation orale immédiate.

Les patients sont admis avec 1 aidant au plus (aide-soignant)

Les patients qui sont admis sont enregistrés (registre choléra). Lors de l’admission : enregistrer les données démographiques du patient,

les signes et symptômes qu’il présente, l’évaluation de la sévérité de la déshydratation, et le statut de triage

Lors de la sortie : enregistrer l’issue (décharge, décès)

Zone d’observation Les cas moyens à légers reçoivent un traitement de

réhydratation oral en observation, où ils restent durant 6 heures.

Les patients restent dans des tentes ou abris, sur des tapis ou des bancs et seront déchargés directement de là.

2 m2 sont nécessaires par patient en observation

Hospitalisation des patients gravement déshydratés

Les patients souffrant de déshydratation grave et/ou de vomissements incontrôlables doivent être hospitalisés pour une réhydratation immédiate.

Chaque patient repose sur un lit choléra (voir diapo suivante) avec un seau dessous pour collecter les selles et un seau pour les vomissements à côté du lit

On peut tendre une corde ou un fil au-dessus des patient gravement affectés avec des crochets pour suspendre les sacs de perfusions

Il faudrait grouper les patients requérant une gestion spéciale (enfants, personnes âgées, femmes enceintes)

On recommande 20 patients par salle

Lit percé ou « Lit Choléra » Un lit avec un trou découpé pour l’évacuation des selles

afin que le patient n’ait pas à bouger à chaque fois qu’ils vont à la selle.

Le lit est couvert d’une bâche en plastique ou de tapis en plastique renforcé pour permettre un nettoyage facile.

Un seau devrait être placé sous le lit pour collecter les selles et un autre seau à côté du patients pour collecter les vomissements.

Des seaux transparents permettent de mesurer la qualité et la quantité des selles que le patient évacue

TrouUn lit idéal pour le DTC

BOIS

SELLES VOMISSEMENTS

CORDE

Zone de récupération Réhydratation orale post-hospitalisation, quand une

surveillance moindre est requise.

Les patients demeurent sur des tapis ou bancs, comme en zone d’observation.

Zone neutre Pour le personnel uniquement

Inclut un espace de bureau, une zone de repos, un vestiaire pour le personnel, une pharmacie et des magasins logistiques, un stockage d’eau, la préparation et le stockage des solutions chlorées, une cuisine

Le magasin logistique et la pharmacie doivent être organisés pour assurer des réserves suffisantes pour au moins 7 jours de fonctionnement.

Autres composants requis

Contrôle de l’infection Zones de lavage et de nettoyage, buanderie Stations pratiques pour le lavage des mains Traitement de l’eau (préparation de solution chlorée)

Environnement et déchets Toilettes bien entretenues pour le personnel et le public Disposition des déchets médicaux de façon sûre (incinérateur,

poubelles) Enterrement rapide ou morgue permettant un nettoyage

efficace Sécurité

Gardien pour assurer l’information et le contrôle du flot des patients clôtures protection des stocks (nourriture, médicaments, fournitures)

Principe-clé : Éviter toute pénurie

Fournitures et Ressources

Un Kit Choléra apporte un traitement pour :

100 cas graves de choléra : fluides pour IV, ORS, et antibiotiques au début du traitement et ORS pendant la phase de récupération

ET

400 cas moyens à modérés de choléra dans un CTC ou un ORP

Chaque Kit consiste en 4 modules : Basique, ORS, Perfusion, et Soutien

Module basique du Kit Choléra

ORS et Ringer Lactate pour 10 cas graves uniquement (8l par patient)

Doxycycline (65 adultes), Doxycycline (100 enfants) ; comprimés de zinc (250 enfants)

Désinfectant

Fournitures renouvelables, y compris écouvillons de culture

Équipement (c.-à-d. ciseaux, forceps, stéthoscope, etc.)

Documents sur la gestion des maladies diarrhéiques dans les situations d’urgence

Module ORS du Kit Choléra

ORS pour 400 patients sans déshydratation ou présentant une déshydratation légère à modérée

Ce matériel couvre les besoins de deux ORP

Module Perfusion du Kit Choléra

Ringer Lactate avec sets d’IV pour 90 cas de choléra graves (8l par patient)

En cas d’achat local de fournitures, on doit acheter du Ringer Lactate et des sets de perfusion et d’IV

Les autres fluides pour IV ne devraient pas être achetés pour le soin des patients atteints de choléra

Module Soutien du Kit Choléra

Éléments de nature non médicale mais nécessaires pour le fonctionnement d’un CTC tels que : Seau

Louche

Jerrican

Kit de test Chlore

Gants

Besoins en ressources humaines

Personnels de santé formés à la gestion des cas de diarrhée

Les personnels de santé ont aussi des responsabilités importantes concernant la prévention de l’infection et les activités de contrôle

Personnels auxiliaires : aidants des patients, chauffeurs, agents de nettoyage, cuisiniers et employés polyvalents

Besoins minimum en personnel pour traiter 100 patients/jour dans un CTC de 20 lits :

Cadres médicaux : 3

Personnel infirmier : 2

Agents de nettoyage : 2

Éducateurs sur les questions sanitaires : 2

Cuisinier : 1

Cadre logistique/magasinier: 1

Pulvérisateur/Gardien : 1

Besoins minimum en personnel total : 12 personnes

Gestion Des réunions d’équipe régulières sont nécessaires pour :

Apporter un retour régulier concernant le travail exécuté dans le centre de traitement

Fournir des mises à jour sur la progression de l’épidémie (graphiques) and discuter ces informations

Discuter et résoudre les problèmes de gestion ré-organiser, expliquer et redistribuer les tâches et

responsabilités, si besoin est Former et/ou re-former le personnel à des tâches et

responsabilités précises S’assurer que les conditions de travail sont adéquates

(fourniture, vêtements, nourriture, salle de repos) spécialement si le personnel vit loin de son domicile pendant l’épidémie

S’assurer que des périodes de repos régulières sont prévues.

Mesures de contrôle de l’infection aux points d’entrée et de sortie :

Installer un pulvérisateur ou un pédiluve avec une solution chlorée à 0,5% (dilution de javel 1:10) avec obligation de stériliser les semelles des chaussures Le gardien contrôle la bonne observation, rappelant à chacun de

désinfecter quand ils passent d’une zone à l’autre

Préparer une nouvelle solution au moins 3 fois par jour

Des stations de lavage des mains devraient aussi être à disposition

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de l’admission

Pulvériser ou baigner le patient et son accompagnateur (peau, vêtements, draps...) avec une solution chlorée à 0,05% (Dilution de javel 1:100)

Désinfecter les moyens de transport du patient avec la solution à 0,5% (brancard, lit, véhicule…)

Tremper les vêtements du patient dans une solution à 0,05% pendant 30 minutes, puis rincer à l’eau claire et sécher au soleil

Restreindre et contrôler les mouvements dans et entre les salles autant que possible, avec une pulvérisateur à pieds ou pédiluve à chaque entrée de zone

Conserver de l’eau et du savon pour le lavage des mains Laver les mains avec du savon ou la solution chlorée (0,05%) avant et

après l’examen de chaque patient Il ne doit pas être permis aux personnes soignant les patients de

préparer ou servir la nourriture Un proche s’occupe de chaque patient

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de l’hospitalisation

Désinfecter les abris, lits et sols au moins deux fois par jour avec des pulvérisateurs et balais-éponge en utilisant la solution chlorée à 0,5%

Désinfecter les douches, les toilettes et la zone de lavage avec une solution chlorée à au moins 0,5%

Disposer des selles ou diarrhées des patients collectées dans les seaux dans une toilette spéciale régulièrement désinfectée (solution chlorée 2%, ou dilution de javel 1:1,5)

Laver et désinfecter fréquemment et séparément (solution chlorée à 0,5%) les vêtements et le linge de lit des patients atteints de choléra

Mesures de contrôle de l’infection : Lors de la décharge

Pulvériser ou baigner la personne, ses mains et ses vêtements avec la solution chlorée à 0,05%

Désinfecter tout autre objet qui sort du CTC avec la solution chlorée à 0,5%

En cas de décès, voir les diapositives concernant la préparation du corps et les directives mortuaires

Visiteurs

Si un membre de la famille reste avec le patient pour apporter des soins généraux et nourrir le patient, vous pourrez avoir besoin de moins de personnel.

Le personnel clinique devrait se concentrer sur le traitement des patients et rechercher d’autres personnes pouvant assurer temporairement les tâches de routine et administratives.

Le personnel professionnel doit éduquer et superviser étroitement les aidants non-professionnels.

Éducation des aidants

Les aidants sont ceux qui passent le plus de temps avec les patients

Tous les aidants devraient être tenus de suivre une courte formation sur : l’importance de l’ORS, l’hygiène des mains, et le contrôle de l’infection

Un infirmier ou un personnel de santé peut former les aidants par petits groupes

Quantité d’eau

60 litres d’eau sûre (chlorée) sont nécessaires quotidiennement par patient de CTC (ceci inclut les besoins en eau pour la boisson, la nourriture et l’hygiène du patient et de l’aidant).

10 litres/patient/jour pour la réhydratation orale

Il faut assurer des capacités de stockage de l’eau pour 3 jours afin d’éviter une pénurie.

Étiqueter et différencier clairement chaque conteneur (eau à boire, ORS, solutions chlorées)

Des conteneurs de couleurs différentes peuvent aussi être utilisés pour attirer l’attention sur les différentes concentrations

Qualité de l’eau

Toute l’eau destinée à la boisson est traitée Les taux de chlore sont testés régulièrement Le chlore résiduel protège d’une contamination secondaire

L’eau de boisson et stockée séparément de l’eau destinée à d’autres usages.

Si l’eau de boisson est stockée dans des conteneurs, seuls des conteneurs sûrs sont utilisés et une méthode sûre existe pour prendre de l’eau de ces conteneurs.

Tous les conteneurs utilisés devraient avoir un couvercle et un robinet pour un accès hygiénique aux solutions.

Il est recommandé qu’une seule personne par service soit en charge de la préparation des différentes solutions.

Qualité de l’eau

Lavage des mains Concentration de l’eau : solution chlorée à 0,05% Fournir du savon pour un lavage de mains efficace Éduquer et encourager tous les patients, aidants et visiteurs

à se laver les mains Tout le personnel doit se laver les mains avant et après

l’examen de chaque patient

Provision de conteneurs appropriés, préférablement avec un robinet ou un col étroit, pour permettre un stockage sûr et une protection

Désinfection

Solutions désinfectantes 0,05 % au chlore (1:100 dilution javellisante) : pour se laver les

mains, pour le linge, pour la vaisselle et pour le bain des patients souillés.

0,5 % au chlore (1:10 dilution javellisante) : planchers, lits, latrines, douches et bains de pied.

2 % au chlore (1:1,5 dilution javellisante) : vomissures, matières fécales et cadavres.

Garder des stocks de chaque concentration de ces solutions désinfectantes

Promotion de l’hygiène pour le personnel et pour les soignants

Il faut se laver les mains après s’être occupé de chaque patient et après avoir manié des articles contaminés.

Il faut se laver les mains après les selles et avant de manier ou de prendre des aliments.

Il faut porter des vêtements protecteurs avant de pénétrer sur les lieux. Lorsqu’on quitte les lieux, on doit ôter les vêtements protecteurs dans le CTC afin de les laver sur place et de ne point les emporter chez soi.

Seul le personnel de cuisine est autorisé à entrer dans la cuisine.

Les soignants doivent apprendre à nettoyer la maison du patient ou du soignant qui a été souillée d’excréments et de vomissures. (0,5 %)

Vêtements protecteurs

Des vêtements protecteurs doivent être mis à la disposition de tout le personnel qui travaille au centre, y compris des bottes et des blouses de travail.

Des gants doivent aussi être mis à la disposition de ceux qui manient le sang, le chlore et les solutions chlorées.

Des chemises d’hôpital doivent être mises à la disposition des patients hospitalisés pour après leur bain.

Il faudrait également avoir des vêtements protecteurs pour les soignants et les visiteurs au centre.

Tous ces vêtements devraient être gardés et lavés au centre.

Hygiène des aliments

En entrant dans la cuisine (chaque fois), il faut se laver les

mains.

Les aliments sont entreposés de telle façon que seul le

personnel de cuisine puisse les manier.

Seul le personnel de cuisine est autorisé à l’intérieur de la

cuisine.

Seul le personnel de cuisine peut servir les aliments.

Les assiettes doivent être rincées tout d’abord dans une solution

chlorée à 0,05 %, puis lavées selon les méthodes régulières.

Les aliments procurés par les familles doivent être maniés de la

même façon, avec les mêmes critères d’hygiène.

Buanderie

Elle devrait être située à proximité de la zone qui produit le plus de déchets ; elle devrait s’occuper de laver tous les articles qui sont souillés et en provenance de tout le centre, tels que draps, couvertures, chemises et vêtements protecteurs.

Lorsqu’il n’y a pas de grands éviers, ce sont de grands bacs de plastique qui devront être mis à la disposition de la buanderie.

Les articles doivent être immergés et désinfectés tout d’abord dans une solution chlorée à 2 % pendant 10 minutes, puis lavés comme à l’accoutumée et suspendus pour le séchage.

Nettoyage de l’établissement

Des balais-éponges ou des balais semblables devraient être employés avec une solution chlorée à 0,2 % pour désinfecter le sol, idéalement aussi souvent que 4 fois par jour.

Lorsque les murs autour des patients ne sont pas rigides, ils peuvent être nettoyés au besoin en utilisant un pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 %.

Les lits des patients souffrant de choléra devraient être nettoyés par pulvérisateur contenant une solution chlorée à 0,2 % toutes les fois que c’est nécessaire et entre deux occupants consécutifs.

Douches 1 cabine de douche pour 25 patients ou soignants de chaque sexe dans chaque

zone du CTC .

Minimum de 2 cabines de douche (m/f) pour le personnel dans la zone neutre.

Les cabines de douche devraient être assez grandes pour un minimum de 2 personnes (soignant et patient).

Si possible, les zones de bain devraient être connectées à une boîte à graisse et un puits absorbant à l’intérieur du CTC pour empêcher les déchets solides de sortir dans l’environnement.

Un puits absorbant

Un puits absorbant est aussi connu sous le nom de puits à lessivage : une chambre couverte, aux murs poreux qui permet à l’eau de s’absorber lentement dans le sol.

L’emploi d’un pulvérisateur peut être utile pour nettoyer les patients et pour imbiber tout d’abord les vêtements dans un bac à l’arrivée.

Latrines Elles devraient être nettoyées plusieurs fois par jour avec une solution

chlorée à 0,2 % en se servant de balais ou d’un pulvérisateur. Cela comporte les dalles et les murs jusqu’à 1 m de haut (ou jusqu’à la hauteur

des éclaboussures). Il n’est pas nécessaire de verser plus de solution chlorée dans la latrine.

1 / 25 persons + 1 ou 2 dans la zone neutre pour le personnel.

Tous les déchets humains liquides sont éliminés dans une cuvette de toilette, dans un puits à chasse ou dans une latrine.

Les toilettes devraient être indépendantes et ne devraient pas être connectées au réseau principal d’égouts (cela afin de contenir le Vibrio cholerae).

Pour les latrines ou les toilettes connectées à une fosse septique, il est préférable de vider les seaux avec une solution chlorée à 2 % dans un puits provisoire (la décomposition sera dérangée par l’activité bactéricide du chlore) Les latrines devraient être de 30 mètres et situées, si possible, sur une pente et

plus bas que les sources d’eau

Zone de déchets

La zone des déchets comporte : Un brûleur à tambour (pour brûler les matières molles) Une fosse organique avec couvercle Une fosse à objets aigus, coupants et tranchants

Après la fermeture du CTC, la fosse à objets aigus doit être remplie de béton pour encapsuler les objets aigus et tranchants.

Patients décédés

Désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %.

Les personnes qui portent les cadavres devraient porter des gants pendant le transport.

Les cadavres devraient être soigneusement enveloppés dans des draps imbibés d’une solution chlorée à 2 %.

Familles des patients

Si possible, il faut prévenir le contact physique entre la famille et le cadavre.

Si cela n’est pas possible, la famille doit :

• Se laver les mains au savon après avoir touché le cadavre.

• Éviter de se mettre les mains dans la bouche après avoir touché le cadavre.

Toilette et préparation du cadavre

Il faut porter un tablier, des gants et un masque.

Il faut désinfecter les cadavres avec une solution chlorée à 2 %.

Remplir la bouche et l’anus avec de la laine de coton imbibée de solution chlorée à 2 %.

Désinfecter les vêtements et la literie du patient décédé en les remuant dans de l’eau bouillante pendant 5 minutes ou en les séchant complètement au soleil avant et après le lessivage.

Morgue

Elle devrait être située à proximité de la zone de déchets.

Une petite tente de plastique fermée devrait empêcher l’accès aux cadavres.

La structure devrait permettre un nettoyage efficace à l’intérieur, avec drainage de canaux qui circulent vers un puits absorbant.

Elle devrait disposer d’une entrée à partir de l’intérieur du CTC et d’une sortie pour recueillir les cadavres.

Si un CTC n’a pas la possibilité de bâtir une morgue, il faut promouvoir des inhumations rapides.

Morgue (suite)

Le cadavre devrait être porté aussi vite que possible à la morgue étant donné que les fluides commenceront sous peu à être évacués.

La désinfection du cadavre doit se faire à l’intérieur de la morgue.

Lorsque des housses mortuaires sont disponibles, elles devraient être employées pour transporter la dépouille vers le lieu de l’inhumation. Si les housses mortuaires ne sont pas disponibles, on peut envelopper la dépouille dans un drap imbibé de solution chlorée à 2 %.

Lorsque l’on doit entreposer plusieurs cadavres, on peut employer de la chaux vive (oxyde de calcium) pour sécher et neutraliser les liquides et pour réduire l’intensité des odeurs.

CTC - Sommaire

Les patients atteints de choléra peuvent facilement contaminer l’environment : l’isolement et l’hygiène sont des règles absolument prioritaires.

La façon dont le CTC est conçu doit suivre des règles standard afin de contenir la contamination entre les diverses étapes par lesquelles passe le patient : sélection, admission, observation, hospitalisation et récupération.

Les ressources humaines, la formation et la direction sont des activités clés, spécialement dans les CTC.

Les CTC doivent être bien pourvus en personnel et en fournitures. Celles-ci doivent être organisées de manière à éviter les pénuries.

Emploi du Test de Diagnostic Rapide

Diagnostic de Laboratoire - Limites

La culture des selles est « l’étalon or », mais

• Elle est difficile à pratiquer dans des lieux reculés et où les ressources sont limitées

• Elle requiert un équipement, des milieux et des réactifs spécialisés

• Résultats – en 2 à 3 jours

ID#

Test de Diagnostic Rapide(Crystal VC Dipstick)

Test de Diagnostic Rapide :

• Le test des selles fraîches sur place peut se lire dans les 15 à 20 minutes

• Diagnostic précoce présumé

• N’est pas définitif

Échantillon

Bande conjuguée – contient de l’or colloïdal accouplé aux anticorps

LPS monoclonaux anti–Vc O1/O139

Région de contrôle

Région du Test – membrane revêtue d’anticorps monoclonaux

au Vc O1 et O139 (bandes séparées)

ID#

Crystal VC® Dipstick

Crystal VC® Test Strip (membrane de nitrocellulose)

Test Rapide - Procédure

Tube à test Support des tubes à test

Remplir le compte-Gouttes à moitié

Transférer Poser le tube dans le support en Styrofoam

Compte-gouttes

1 2 3Patient

ID

200μl

ID

Test Rapide – Interprétation

1 2 3 4 5

PositifV. cholerae

O1

PositifV. cholerae

O1 and O139

NégatifV. choleraeO1 and O139

Pas de bande de contrôle. Le test

n’a pas fonctionné correctement

PositifV. cholerae

O139

VC

VC

VC

VC

VC

VC

VC

Bande de contrôle intern

O139 + Bande

O1 + Bande

VC

VC

VC

VC

VC

Les résultats devraient être lus ≥15-20 minutes, mais pas au-delà de 30 minutes

Spécimens pour Test (I)

Spécimens convenables pour le test : Spécimens de matières fécales liquides Les selles visqueuses, mucoïdes ou semi-solides sont

acceptables, mais elles doivent être diluées avec une eau stérile saline normale, ou une eau stérile distillée

Un écouvillon rectal enrichi d’eau alcaline peptonée (Bhuyian et al. 2003)

Spécimens inacceptables pour le test : Selles solides

Les particules de ces spécimens peuvent boucher la membrane de nitrocellulose

Écouvillons rectaux (directs)

Spécimens pour Test (II) Les spécimens de selles devraient être recueillis auprès

de jusqu’à 10 personnes qui répondent aux critères suivants : Ces personnes souffrent à l’heure actuelle de diarrhée liquide

L’éclosion de la maladie date de moins de 4 jours avant la prise d’échantillon

Ces personnes n’ont pas pris de thérapie microbienne

Les selles sont recueillies dans des contenants propres Pas de résidu de désinfectant ou de détergent

Ne pas recueillir les spécimens à partir de bassins hygiéniques

Il faut demander simultanément la préparation de cultures de V.cholerae

Il faut traiter ces selles dans les 24 heures ou les placer en milieu de transport (entreposer entre 24 et 26oC) pour traitement aussi vite que possible

Contrôle de la qualité

Le Crystal VC® dipstick contient une bande de contrôle « interne » pour valider la procédure de test

Les contrôles devraient être exécutés lorsqu’il y a de nouveaux arrivages, lorsque de nouveaux lots sont utilisés, ou lorsqu’un nouveau personnel procède aux tests.

Les trousses sont entreposées à température réfrigérée (4oC) et ne doivent jamais être mises à la température de congélation

Écarter les trousses après leurs dates d’expiration et ne mélangez pas contrôles ou réactifs provenant de lots différents

Test Rapide – Limites

Ne doit pas être utilisé pour un diagnostic de patient individuel

La spécificité n’est pas optimale Il y a des probabilités de faux-positifs

La sensibilité est bonne mais n’est pas parfaite La possibilité de choléra ne devrait pas être écartée, à

moins que les cultures soient négatives

Résultat indéterminé Bande montrant un résultat qui s’estompe

Quand employer TDR ?

Dans les cas d’éclosion de diarrhées liquides lorsqu’on soupçonne aussi une éclosion de choléra. Examiner jusqu’à 10 personnes dont la maladie remonte à

moins de quatre jours. Si 30 % ou plus d’échantillons sont positifs au RDT, le choléra est suspect. Envoyer faire les cultures pour confirmation.

TDR ne remplace pas la culture des selles Tout cas de spécimen suspect de choléra selon le test rapide

doit être confirmé par une culture de laboratoire

TDR ne permet pas la détermination du sérotype, du biotype, la détection de toxine de choléra , PFGE ou les profils de susceptibilité antimicrobiens