異常事件通報之重要性

品管中心 張基生小組長

106.02.13 13:00-14:00第二會議室

咱們建立一個好的文化 無私的文化、公開的文化，有了這些文化 才能凝聚所有人的力量，Power才能出來

建立社會對咱們的信任

◎職稱： -品質管理中心 小組長 -台灣醫管學會理事 -台灣醫管學會THIS指標修編委員 ◎學歷 -雲林科技大學工業工程管理研究所博士班 -南台科技大學企業管理所醫管組 -長榮大學醫院管理學系 ◎業務承辦 -病人安全組幹事、捷安報系統管理 -醫策會TPR通報、RCA改善案件獎勵申請 ◎醫療相關認證 -高階醫務管理師(醫管學會) -BIM顧客服務管理師(教育部7907) -ISO 9001:2008稽核員(SGS) -MBSR培訓(醫策會) -奇美護理部稽核員證書(奇美) -RCA/FMEA輔導員(柳營奇美) ◎E-mail：a01096@mail.chimei.org.tw ◎電話：72706(傳呼：7949)

講師簡介

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大綱

• 病人安全概論

• 病人安全通報

– 病人安全事件通報及處理辦法

– 病人安全事件通報獎勵辦法程序書

• 捷安報系統說明/操作步驟

• 病安管理人會議

• 病安訊息平台

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病人安全概論

•美國醫療研究院： 免除「意外傷害」，藉由操作系統之建立以降低疏失的發生，並提高攔截誤失的可能性，以確保病人安全。 (IOM, 1999)

•台大品質管理中心石崇良醫師 對於健康照護過程中，引起的不良結果或傷害所應採取的「避免、預防與改善措施」。 這些不良的結果或傷害則包含錯誤、偏差與意外。(2003)

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醫療錯誤發生的模式

Situational Factors

Latent Failure

Active Failure

Safety Barrier

Accident

•工作性質 •工作環境 •個人因素 •病人因素

•醫療體系 •醫院管理 •工作環境 •團隊因素

•人為錯誤 •設備失常

品質管控 安全屏障

情境因素 潛在失誤 誘發失誤

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事故

『安全文化』的建立

建立病安文化_教材08m30s_26mb.wmv

您看到問題了？ 主訴、過去病史? 是否被納入療程建議?

急診醫師原草擬執行的檢查（x光）執行？

急診、胸腔科病房護理師交班完整?專師？醫師？

緊急救護流程 (插管？緊急情況、電梯使用程序？)

病人安全通報

• 明訂「病人安全事件通報及處理辦法」

• 明示通報為「保密、免責」，

• 為鼓勵第一線員工自願通報，設有全院統一之異常事件通報系統-「捷安報」，亦可系統進行匿名通報。

• 員工通報異常事件後，依據「病人安全事件通報獎勵辦法」， 發放予獎勵金，針對重大異常事件、具教育意義改善案件的通報更提高獎勵金額，以提升醫療照護及作業環境安全。

• 參與衛生福利部所委託建置之台灣病人安全通報系統TPR

（Taiwan Patient-safety Reporting System），

由品管中心專責人員每月進行外部通報。

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•病人安全事件通報及處理辦法 凡跡近錯失以上異常事件皆需通報，通報事件類別以醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system , TPR)之事件分類進行通報。

•通報事件共13類 1.藥物2.跌倒3.手術4.輸血5.醫療照護6.公共意外7.治安8.傷害行為

9.管路10.院內CPCR11.麻醉12.檢查/檢驗/病理切片13.其他

•依通報事件嚴重度不同於時效內完整通報

(1)重度以上事件：1天(24小時內)完成通報至單位主管，3天(72小時內)通報 至病安暨醫品委員會。

(2)跡近錯失、無傷害、輕度、中度事件：3天(72小時內)完成通報至單位主管，7天內通報至病安暨醫品委員會。

詳請參閱：病安暨醫品委員會/病人安全事件通報及處理辦法

病人安全通報137

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異常事件通報類別 異常事件 定義

藥物事件 與給藥過程相關之異常事件（如醫囑開立錯誤、醫囑輸入錯誤、藥局調劑錯誤 、傳送錯誤及給藥階段錯誤）。

跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面。

手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、雷射傷害、用電傷害、化學傷害、輻射傷害(如RAF)、或術前行政程序不完善等。

輸血事件 自醫囑開立備血及輸過程相關之異常事件(如驗血、備血、傳錯或輸血錯誤等)。

醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關異常事件(如未評估、延遲評估、評估錯誤、未診斷、延遲診斷、診斷錯誤、未執行、延遲執行、技術不當、異物哽塞、燒燙傷、處置問題等)。

公共意外事件 火災、水災、醫院建築物毀損、有害質外洩或停電/斷電造成傷害等相關事件(含公共設施故障、資訊系統當機)等事件。

治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯隱私、暴力、他殺、病人失蹤（含自離院）、病人使用違禁品、肢體衝突(指家屬-家屬、家屬-工作人員、家屬-訪客間之衝突)等事件。

傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺 (可能導致或造成生命危害)、自傷(不足以造成生命危害)等事件。

管路事件 如管路滑脫、管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟等事件。

院內不預期 心跳停止事件

發生在醫療院所內非原疾病程可預期之心跳停止事件。

麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(事件期間包含手術麻醉結束後24小時內 )。

檢查/查驗/ 病理切片事件

包含放射、臨床生理、檢驗或細胞/病理切片等檢查過程相關之異常事件。

其他 上述 12 項以外的其他通報事件。

參考：衛生福利部「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引，2017/01。

員工針扎事件屬於勞工安全、職業災害，請通報至勞委會 EPINet 針扎防護通報系統。(網址：http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)

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http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/

事件改善作業

◎依SAC判定為1級或2級時，

事發單位於3天內提初步報告，於45天內RCA完整報告。

◎依SAC判定為3級或4級時， 事發單位提出改善方案，

於7天內完成簡要報告。

◎依SAC判定為3級或4級時，但可能引起外界注意（涉及人員傷害、違背醫療常規之重大異常、影響醫院聲譽…等），建議可進行項目改善或RCA分析。

事件發生後對病人

的嚴重程度

死亡

極重度

重度

中度

輕度

無傷害

再

發生頻率

數周 1 1 2 3 3 4

一年 1 1 2 3 4 4

1~2年

1 2 2 3 4 4

2~5年

1 2 3 4 4 4

>5年 2 3 3 4 4 4

修改來自澳洲南威爾斯省開發之Severity Assessment Code(SAC) Matrix 12

病人安全事件通報獎勵辦法程序書 • 個人通報獎勵金：

凡員工個人通報病人安全事件發予通報者每件獎勵金額為20元，

重度以上案件獎勵金為100元。 同一案件重覆通報時，第二通報單位於24小時內通報時，亦發予個人通報獎勵金。

• 案件改善報告獎勵金：

異常事件完成RCA/FMEA改善報告者，經病安暨醫品委員會曾受過RCA/FMEA訓練之二位委員評核為具教育意義之改善案件，發予獎勵金。

(1)重度或SAC3-4事件，每件2,000元。

(2)重度以上(SAC1-2)事件或系統性問題、警訊事件，每件3,000元。

(3)具教育性質之改善案撰寫學習案例，每件5,000元。

詳請參閱：病安暨醫品委員會/病人安全事件通報獎勵辦法程序書 13

捷安報系統說明/操作步驟

病人安全事件通報流程

事件發現者

單位病安管理人審核 將通報事件內容補述完整

捷安報系統填報

單位主管審核

決定是否會辦其他單位

病安暨醫品委員會審核

會辦單位主管 回覆會辦事件意見

是 否

事件發生者於1天內完成事件簡述

重度3天內通報至病安暨醫品委員會 輕度-重度7天內通報至病安暨醫品委員會

結案 14

捷安報系統說明/操作步驟 主系統→ 捷安報 →新增通報→填報

1.發生者基本資料 2.事件發生地點 3.與事件發生過程有關人員 4.事件發生後受影響對象

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捷安報系統說明/操作步驟

描寫事件內容/分析 →依事件選擇「影響程度」及「通報事件」 →填寫「事件內容」及「建議事項」 「影響程度」： -無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 -輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增

加額外照護。如表皮汎紅、擦傷、瘀青等。 -中度傷害：事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處，

如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照X光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療。

-重度傷害：事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理。（如骨折或氣胸等需延長住院。）

-極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等。）

-死亡：造成病人死亡 「通報事件」

1.藥物2.跌倒3.手術4.輸血5.醫療照護6.公共意外 7.治安8.傷害行為9.管路10.院內CPCR11.麻醉 12.檢查/檢驗/病理切片13.其他

事件內容/分析 頁籤

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• 10/15 07:53 2886A按紅鈴表示2886D跌倒，並前往探視病人，病人仰躺於置物櫃前地板。

• 經調查:病人GCS:E4V5M6，四肢肌力為4分，評估步態不穩，為跌倒高危險性之病人，予預防跌倒注意事項，有包含下床活動需有人陪同，10/15 病人表示預盥洗及如廁，當時無家屬(姐姐)陪同在旁，病人自己認為可以自行使用四腳拐步行至廁所途中，因頭暈及雙腳無力導致重心不穩而往後滑躺於地板上，導致鼻樑與門把突出物不慎擦撞，檢視身體外觀鼻樑處有一0.5*0.5公分之撕裂傷，評估病人意識清楚GCS:E4V5M6，四肢肌力為4分，告知值班資深護理師張小千依值班醫師陳大千醫囑執行頭部X光檢查。

捷安報系統-事件內容填寫要訣 資料完整性、資料正確性 -事件描述應儘可能將事件的前因、過程與後果交代完整，

建議以人、事、時、地、物、原因及後續處置加以描述

人 時

地 事

物

後續 處置

原因

實務演練

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捷安報系統說明/操作步驟

◎一般員工：

事件內容描述

◎單位病安管理人：

改善對策

-事件處理內容(F層級)

-再發生的措施或方法(F層級)

-再次發生的可能情形(F層級)

-導因分析(F層級)

-改善方案(F層級)

◎會辦內容

◎發生單位主管建議(BCDE層級)

◎病安暨醫品委員會意見(Ａ層級)

事件內容/分析 頁籤

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捷安報系統說明/事件內容/分析

內容描述(二) 內容描述(三) 20

捷安報系統說明/改善對策

事件處理內容(F) 再發生的措施或方法(F) 21

導因源自於『原因』的進一步分析

捷安報系統說明/改善對策

再發生的可能情形(F) 導因分析(F) 22

改善策略呼應『導因』

捷安報系統說明/改善對策

改善方案(F) 會辦內容(F) 23

捷安報系統說明/改善對策

發生單位主管建議(BCDE) 病安暨醫品委員會意見(A) 24

通報單位：請於會辦後，通知對應備會辦單位主管。

被會辦單位：請盡速完成系統填報。

捷安報系統說明/會辦

•會辦註記

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捷安報系統說明/傳閱附件&列印

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-為利個案件之完整性，可於案件中上傳患部照片、相關紀錄供審核人員查閱。

-各案件均能輸出列印或 轉成PDF檔留存。

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捷安報系統說明/治安事件處理 發生非精神疾患所引發之暴力事件時。 請各單位於24小時內完成捷安報系統通報作業。 操作流程：

(1)捷安報系統自動會辦: 人力資源部、社會服務部、企劃管理部、品管中心、安全衛生室。 (2)同步mail傳給：ZZ02治安事件簡訊群組 B層級-吳明修、宋美美、李敏偵、張正蓉、張炳欽、梁百安、陳信誠、雷啟文 F層級-張之安、許爾珊、陳怡伶、陳家容、彭君佩、黃勝春、盧育聘 (3)簡訊傳呼給對應主管 B層級-吳明修、宋美美、李敏偵、張正蓉、張炳欽、梁百安、陳信誠、雷啟文 F層級-張之安、許爾珊、陳怡伶、陳家容、彭君佩、黃勝春、盧育聘

社會服務部 醫病關係

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病安管理人會議 會議層級：病安暨醫品委員會下設之任務型會議 召開頻率：每季招開 與會人員：各單位之單位病安管理人

病安暨醫品委員會

單位病安管理人會議

行政單位

醫療科部

醫技 單位

護理部

品管中心主持

會議討論事項： 一、捷安報系統修正提案 二、佈達病人安全相關教育訓練課程 三、醫策會病人安全Q&A訊息 四、每季病安改善成效獎勵進度報告 五、全院異常事件通報結果分析報告 六、單位異常事件改善經驗交流分享 會議主持：品管中心主任

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病安訊息平台

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病安訊息平台-捷安報系統功能上線公告

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