Catherine ChapuisEquipe sectorielle de prévention du risque infectieux

Hospices Civils de Lyon

novembre 2009

PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN REEDUCATION FONCTIONNELLE

HYGIENE DES MAINS, PRECAUTIONS STANDARD

Précautions standard et hygiène des mains

• Double objectif

– Prévention de la transmission croisée protection des patients

– Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

protection du personnel

• Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients

Precautions standard

• Toute personne est porteuse de microorganismes susceptibles d’être transmis

Mesures de prévention

Infections ou colonisations contagieuses, épidémiques.

Hépatites C, B, VIH

Colonisations méconnues à BMR ou à des germes pathogènes

Flore commensale

Précautions

standard

Précautions

complémentaires

Précautions standard et hygiène des mains

• Essentielles en rééducation fonctionnelle• Ecologie des établissements de rééducation

– Flore modifiée (ATB), pathologies à risque

– Peu ou pas de dépistage systématique à l ’entrée

• Des actes sont à risque (contact avec sécrétions, peau lésée ou muqueuses du patient)

hygiène des mains

La main : centre de l'activité de soins

• Récolte des germes elle est contaminée lors des soins ou à partir de l’environnement

• Transmet des germes elle contamine

Infections acquises en milieu de soins

Diffusion de la résistance bactérienne

Flore microbienne des mains• Flore résidente • Flore transitoire

• S. non aureus (« blanc »), Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., ...

• Éliminée difficilement et se reforme vite

• Composée des flores commensales rhino-pharyngée et digestive du sujet et de la flore hospitalière du service (dont les BMR) • S. aureus : 20-25 % du personnel soignant (colonisation temporaire, = population générale) • Acquise transitoirement après un contact contaminant• Plus facilement éliminée

que la flore résidente

Hygiène des mains

• élément essentiel de toute politique de prévention et de lutte contre les IN

• 1ère mesure de prévention ayant prouvé son efficacité

• des difficultés pratiques d'application

• Nouvelles recommandations SFHH 2009 et OMS 2009

TOUJOURS D’ACTUALITÉ

• Reste insuffisante dans de nombreuses études– Sous estimation du risque

– Temps et charge de travail

– Intolérance

– Disponibilité équipements

• Il est démontré que plus de désinfection des mains,

= moins d'infections nosocomiales !

Observance

Observance et prévalence des IN

Pittet et al., Lancet 2000

0

20

40

60

80

1994 1995 1996 1997 1998

Ob

serv

ance

(%

)

0

5

10

15

20

25

Pré

vale

nce

des

IN

Observance Prévalence des IN

Quels produits ?

• Produits hydro-alcooliques : SHA ou GHA• Savons et préparations à base de tensio-actifs

• Savons doux • Nettoyage de l'épiderme par son pouvoir mouillant, dispersant et suspensif

• Elimination mécanique

• Pas de pouvoir anti-microbien

• Ne plus utiliser les solutions antiseptiques moussantes

Composition de la SHA

• un alcool• large spectre "antimicrobien" • séchage rapide

• un autre antiseptique• élargit le spectre d'action • prolonge l’efficacité

• un agent protecteur de la peau• prévient le dessèchement • améliore la tolérance cutanée

Quelles techniques?

• pas de risque identifié • un risque identifié, dit « intermédiaire »• un risque maximal, dit « chirurgical »

4 techniques à disposition• Lavage simple• Lavage chirurgical• Désinfection hygiénique par friction• Désinfection chirurgicale par friction

Lavage antiseptique à abandonner (reco 2009)

3 niveaux de risque

Niveau de risque 0bjectifs Procédures possibles

BAS / Risque infectieux limité

Contact peau non léséePas de liquide biologiquePatient ni infecté , ni immunodéprimé

Limité : réduire flore transitoire

Désinfection hygiénique par frictionOuLavage simple

INTERMEDIAIRE / RI certain

Contact peau lésée ou liquide biologiquePatient infecté , ou immunodépriméGeste aseptique

Désinfection : supprimer la flore transitoire

Désinfection hygiénique par frictionOuLavage simple + friction

ELEVE / RI majeur

Situation critiqueActe opératoireOu Pose de VVC, ou ponction

Désinfection de haut niveau :Supprimer la flore transitoire et réduire la flore permanente

Désinfection chirurgicale par friction

Ou(Lavage chirurgical)

Pourquoi privilégier la friction?

Des arguments majeurs en faveur de la friction

–Efficacité

–Tolérance

–Bénéfices secondaires

Comparaison de l’efficacité du lavage simple et de la friction

Zaragoza et al. AJIC 1999;27:258-61

T1: avant LDM; T2: après LDM; T3: 10 à 30 T1: avant HDM; T2: après H DM; T3: 10 à 30 mn mnapapT2.T2.* p<0.0001 entre les 2 groupes* p<0.0001 entre les 2 groupes

MédecineMédecine

ChirurgieChirurgie

RéaRéa

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

Timing des prélèvementsTiming des prélèvements

Nom

bre

moyen

de c

olo

nie

sN

om

bre

moyen

de c

olo

nie

s

T1T1 T2*T2* T3T3 T1T1 T2*T2* T3T3

Lavage simpleLavage simple Solution alcooliqueSolution alcoolique

Tolérance

• démontrée par des études cliniques et para-cliniques

– en unité d'hospitalisation

– en réanimation

– en bloc

Gain sur l'équipement

• pas besoin de point d'eau

Bénéfices secondaires

Gain en temps• Friction = 30 secondes

Limites des SHA

• Mains souillées

• Mains talquées

• Mains mouillées

• Mains lésées

• Spores : Clostridium difficile

• Gale

Les 5 indications de l’hygiène des mains selon l’OMS

Quand?

Recommandations

• R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains.

• R5 : FHA – immédiatement avant contact direct avec patient– immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif– Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient– Après dernier contact ou soin chez un patient– Avant d’enfiler des gants– Immédiatement après retrait des gants– Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et

après lavage au savon doux)

• R9 FHA pour tous et par tous

SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Recommandations

• R10 : Hygiène des mains des patients

• R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard

SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Hygiène des mains chez les

patients

Attention aux dérives

Les produits hydro-alcooliques ne doivent pas

être utilisés pour la désinfection :

– du matériel (sthétoscope, garrot…)

– des surfaces, ( mobilier, appareils…)

– des muqueuses,

– de la peau (sauf mains!)

Préalables• Pas de pièges à microbes

– Pas de bijou– Ongles courts, propres, ni vernis, ni faux

ongles…– Manches courtes..

• Rinçage ++++ si lavage • Mains sèches (importance séchage après

lavage au savon doux) si SHA• Pas sèche mains électriques• Des mains soignées

– Crème protectrice, crèmes cicatrisantes

Conclusion

• Recommandations officielles

• Efficacité démontrée de la friction

• Respect technique et des contre-indications

Conclusion

• Recommandations officielles

• Efficacité démontrée de la friction

• Respect technique et des contre-indications

Précautions standard

Précautions standard

• 1987- Précautions universelles pour prévenir la

transmission du VIH (sang)

• 1996- Précautions standard

POUR TOUT PATIENT infecté ou pas, lors de

tout contact ou risque de contact avec du sang, un

liquide biologique, la peau lésée ou les muqueuses

• 2009- Guide prévention transmission croisée SFHH

Réglementation

• Circulaire 98-249 du 20 avril 1998

• Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Lavage et/ou désinfection des mains– Immédiatement après le retrait des gants– Entre 2 patients– Entre 2 activité

Port de gants– pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout

autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient

– si le soignant a une peau lésée

Assurent la protection de tous les patients et des soignants

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Port de surblouse, lunettes, masques– Si exposition à un risque d projection ou d’aérosolisation

de sang ou autre produit d’origine humaine

• Matériel souillé– A usage unique : piquant tranchant dans collecteur, ne pas

recapuchonner– Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger

immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid

– vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

• Surface souillée – Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié

• Transport des prélèvements biologiques, linge, matériel souillé– Emballage étanche et fermé

• Mesures spécifiques pour le bloc opératoire

• Gestion des AES

Précautions standards en rééducation

• Hygiène des mains entre 2 patients

• Si risque de contact avec sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses

– Port Gants (massages péri-cicatriciels, amputés, rééducation uro-gynécologique, mains thérapeute lésées…)

– Port de Surblouse

– Port de masque, lunettes (kiné respiratoire)

• Matériel et surfaces souillées

• AES

Gestion des surfaces souillées

• Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié

• Emballage étanche et fermé

transport de prélèvements biologiques, de transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souilléslinge et de matériel souillés

« Hygiène respiratoire »

• Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire– Affiches avec consignes– Mouchoirs en papier– Masques

AES

• Est défini comme AES, tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang

Base nationale de surveillance 2008

• AES recensés : 16 282– 60% personnel paramédical

– 16,5% personnel médical

– 10,5% élèves– 2,5% médico-techniques dont 19 AES chez les

masseurs/kinés

• 80% accidents percutanés

• 16,7% projections

http://www.invs.sante.fr/publications/2011/aes_2008/aes_2008.pdf

Surveillance AES : kinésithérapeutes

ANNEESURVEILLANCE AES

NATIONALE

2002 6

2003 11

2004 15

2005 15+ 3 étudiants

2006 20+1 étudiant

2007 16

2008 19

http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/

AES : risque viral si patient source +

• HEPATITE B– 106 à 109 particules virales par ml de sang

– Risque : 2 à 40 % en l’absence de vaccination

• HEPATITE C– 10 3 à 104 particules virales par ml de sang

– Risque : 3 %

• VIH– 101 à 103 particules virales par ml de sang

– Risque : 0.32 par voie percutanée, 0.04 par projection cutanéo-muqueuse

Fré

qu

en

ce

+

-

Séroconversions professionnelles à VIH

• Dans le monde : > 300 cas– Principalement IDE, sage-femme, techniciens

laboratoire, chirurgiens, dentistes

– 57% cas aiguille creuse

• 49 cas en France (14 prouvés) au 31 decembre 2009

• Cas documentés en France : 12 IDE, 1 interne, 1 secouriste

– 30 piqûres, 7 coupures, 3 projections, 8 inconnu

0

5

10

15

20

25

30

35

Nom

bre

de c

as

séroconversion documentée

infection présumée

personnel laboratoire

agent hospitalier

infirmière

médecin

aide-soignant

chirurgien/aide op.

dentiste/assistant

La profession exacte du soignant est inconnue pour 2 infections présumées

Séroconversions professionnelles VIH

Situation au 31/12/2009

secouriste

Accidents d’exposition au sang

• Ne pas faire saigner• Nettoyer immédiatement

avec eau et savon• Rincer• Désinfecter pendant 5

minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN®

• Laver immédiatement et abondamment

• Avec de l’eau du robinet • ou du sérum

physiologique

Piqûre, coupure, contact peau lésée

Projection sur l’œil et les muqueuses

Conduite à tenir en cas d’AES

• Mesures immédiates

• Prévenir

• Suivre la procédure– Sérologie patient source

– Evaluation du risque +-traitement

– Déclaration

Conclusion

• Déclarer pour être protégé– Médicalement

– Médico-légalement

• Appliquer les Précautions standard ++++