Catálogo de productos médicos de venta libre

Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan? Call CHOICE toll-free:

1-866-783-1444TTY: 711

8 am – 8 pm, 7 days a week

1250 Broadway, New York, NY 10001vnsnychoice.org

Approvals: Name & Date: Name & Date: Name & Date: Mandatories:

Account: Website:Creative: Phone: Production: Hours:MCA: © SMClient: Footnote:Regulatory: CMS Code:

260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016 • 917-214-6648 • 917-873-5496Client: VNSNY ChoiceJob Number: VC-450-14_FIDA_OTC_CatalogEnglish

4-color process plus and over all satin AQ

Bleed: 17.25” wide x 11.25” tallTrim: 17” wide x 11” tallSafety: .375” inside trimPaper: TBDScore: Die score is preferred over roto score to prevent cracking and ink imperfections

2015 Over-the-Counter Health Products Catalog

H8490_2015 OTC Catalog CMS Approved 12292014

To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Completeand learn more about other options for your health care,

call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:1-855-600-FIDA

TTY for the hearing impaired: 1-888-329-15418:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday

10 am – 6 pm, Saturdayor visit nymedicaidchoice.com

VNSNY CHOICE FIDA Complete(Medicare-Medicaid Plan)

De Venta Libre (OTC)2015 Catálogo

de Productos Médicos

2015 成藥保健產品目錄

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)

VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)


VNSNY CHOICE Medicare

2014 Over the C

ounter Health Prod

ucts Catalog

VN

SNY CH

OICE M

edicare

A Medicare Advantage Plan

H5549_OTC 2014 CMS Approved MMDDYYYY

1350 BroadwaySuite 800

NY, NY 10018866-482-0288

Client VNSNY Operator Kerri Inks/Colors CMYK

JOB # VNS0047-1054 Sales Collateral Date 8-28-13 Round F n Cyan

n Magenta

n Yellow

n Black

File Name VNSNY_ProvPharm_Directory_ENG_F.indd

doc size Size 17.35”w X 10.875”h

Job Desc. ProvPharm Directory Cover (English) Converted

Notes Bleed .125

Any questions? Call toll free1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)

8 am – 8 pm, Monday – Friday

1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001 www.vnsnychoice.org

2015 Over-the-CounterHealth Products Catalog

VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid Plan)

Any Questions? Call Participant Services Toll-Free1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)

8 am – 8 pm, 7 days a weekParticipant Services also has free language interpreter services

available for non-English speakers.

1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001www.vnsnychoice.org

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Get the most from your OTC benefit!

An important benefit of enrolling in VNSNY CHOICE FIDA Complete is coverage for hundreds of over-the-counter (OTC) health items. Each month, you are able to purchase items from the VNSNY CHOICE FIDA Complete product list, and their cost is covered by your Plan. There is no out-of-pocket cost to you, up to the maximum benefit amount.

This package includes important information about how to use this benefit. Please save this information in a convenient place, so you can refer to it when you need to purchase additional OTC items. The following information is included:

• Information about your maximum benefit amount• Information about how to order OTC products at participating retailers, by phone, or

through the internet• A list of the products that are covered by VNSNY CHOICE FIDA Complete

Your Monthly BenefitsYou can receive $75 in OTC health products each month.

*Your monthly benefit does not carry over from month to month.

You can also call us to find out your current available balance.

This benefit is for use by the VNSNY CHOICE FIDA Complete participant only. You cannot use this to buy items for your dependents or anyone else. Any amount remaining in your account will be set to $0 at the start of the following month. Please note that at the end of each calendar year, your benefits will expire, and they may not be carried over into future years.

Using Your OTC BenefitThere are three convenient ways for you to take advantage of your OTC benefit.

You can:• Purchase OTC products at a participating store, using your VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC card.• Order online or by phone, and your products will be delivered to your door.• Purchase OTC products at another store (not participating in the network), and ask VNSNY CHOICE FIDA

Complete to reimburse you.

There is more information below about each of these options.

You Can Purchase OTC Products at a Participating StoreYou may buy OTC Products in person at participating retailers, simply by using your OTC card. Your card was enclosed along with this brochure.

Before you use your card the first time, you must call to activate it. To activate your card, please follow the enclosed instructions in this packet. There is a toll-free phone number on your card that you will need to call.

As soon as this step is completed, you can start shopping with your OTC card.

Your card can be used at certain stores that are part of our network. This network includes CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, plus a number of local pharmacies. Please call Participant Services toll-free at 1-866-783-1444 for a list of participating retailers. (TTY/TDD users, call 711.) Our staff are available 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m. to assist you. And if your card is ever lost or stolen, please contact us at this number immediately. We will cancel your card and send you a new one.

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You Can Order OTC Products for Delivery to Your HomeYou can also order OTC products by phone or online, and they will be mailed directly to you.

• To order online, visit the Drug Source website at the following address:https://shopping.drugsourceinc.com/VNSNYFIDA. The website includes all of the products that are available through your OTC benefit. When you order through the web site, pleasebe sure to have your Participant ID number available.

• To order by phone, please call Participant Services, toll-free at 1-866-783-1444. TTY users should call 711.Our staff are available to assist you 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.

When you order by phone, please be prepared with a list of the products you need. You will be asked for the name of the product, the quantity, and any other information about the product you are ordering to be sure you get the right item (for example, whether you prefer tablets or caplets, cream or ointment, etc.)

If you order by phone or through the internet please allow approximately 5 to 7 days for delivery. Please note that you are limited to one order by phone or through the internet each month.

You Can Request Reimbursement for Products that You Purchase on Your OwnYou can also purchase OTC products that are available through this benefit at any local store, and ask VNSNY CHOICE FIDA Complete to reimburse you for the costs. You are still limited to the total amount available in your monthly benefit. To request reimbursement, please follow the steps outlined below.

• Submit an original itemized receipt showing the items you purchased. The receipt must include thestore, where the purchase was made, the date of purchase, the specific name of the product(s) that werepurchased, and the price paid.

• Your request must include information about you, so we know where to send your payment. Please besure to include:

1. The participant’s name and participant ID number.2. The complete address where your reimbursement should be sent.3. Your phone number, so we can contact you if there are any questions about the information

you submitted

All requests for reimbursement should be sent to the following address:

VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001ATTN: OTC Reimbursements

All requests must be submitted within 60 days of purchase. Please allow up to 30 days to process your request and mail a check to you.

Questions?If you have any questions about your OTC benefit (or any VNSNY CHOICE FIDA Complete benefit) please call Participant Services at 1-866-783-1444, TTY users should call 711. Calls to these numbers are free. Our staff is available to assist you, 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.

VNSNY CHOICE FIDA Complete is a managed care plan that contracts with both Medicare and New York State Department of Health (Medicaid) to provide benefits of both programs to Participants through the Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration.

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The State of New York has created a participant ombudsman program called the Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) to provide Participants free, confidential assistance on any services offered by VNSNY CHOICE FIDA Complete. ICAN may be reached toll-free at 1-844-614-8800 or online at icannys.org.

You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and (TTY is 711) during 8 AM – 8 PM, 7 days a week. The call is free.

Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.

您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。

다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시 사이에 1-866-783-1444번 (TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는 무료입니다.

Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.

Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.

È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Limitations and restrictions may apply. For more information, call VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services or read the VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Handbook.

Benefits, List of Covered Drugs, and pharmacy and provider networks may change from time to time throughout the year and on January 1 of each year.

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¡Obtenga la mayor ventaja de su beneficio de OTC!

Un beneficio importante al inscribirse en VNSNY CHOICE FIDA Complete es la cobertura de cientos de artículos médicos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Cada mes, usted puede comprar artículos de la lista de productos de VNSNY CHOICE FIDA Complete y su costo es cubierto por su plan. No hay costo de desembolso directo para usted, hasta el monto máximo del beneficio.

Este paquete incluye información importante acerca de cómo usar este beneficio. Guarde esta información en un lugar conveniente, para que pueda consultarlo cuando necesite comprar artículos OTC adicionales. Se incluye la siguiente información:

• información acerca del monto máximo de su beneficio • información acerca de cómo hacer su pedido de productos OTC con minoristas, por teléfono, o a través del Internet • una lista de productos que están cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete

Sus beneficios mensualesPuede recibir $75 en productos médicos de OTC cada mes.

*Su beneficio mensual no se traslada al siguiente mes.

También puede comunicarse con nosotros para saber su saldo actual disponible.

Este beneficio es para uso solo de afiliados a VNSNY CHOICE FIDA Complete. No puede utilizarlo para comprar artículos para sus dependientes ni para alguien más. Cualquier saldo en su cuenta se colocará en $0 al iniciar el siguiente mes. Tenga en cuenta que al finalizar cada año calendario, sus beneficios vencen y no se pueden trasladar a años venideros.

Usar su beneficio de OTCHay tres maneras convenientes de aprovechar su beneficio de OTC. Usted puede: • comprar productos de OTC en una tienda participante al usar su tarjeta de OTC de VNSNY CHOICE FIDA Complete. • hacer su pedido en línea o por teléfono y sus productos se entregarán en la puerta de su casa. • comprar productos de OTC en otra tienda (no participante en la red) y solicitar que VNSNY CHOICE FIDAComplete le reembolse. A continuación encontrará más información acerca de cada una de estas opciones.

Puede comprar productos de OTC en una tienda participantePuede comprar productos de OTC en persona con minoristas participantes sencillamente al utilizar su tarjeta OTC. Su tarjeta está adjunta junto con este folleto.

Antes de usar su tarjeta por primera vez, debe llamar para activarla. Para activar su tarjeta, siga las instrucciones adjuntas en este paquete. En su tarjeta aparece un número gratuito al que deberá llamar.

Tan pronto como complete este paso, puede comenzar a comprar con su tarjeta OTC.

Puede usar su tarjeta en ciertas tiendas que forman parte de nuestra red. Esta red incluye CVS, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores además de una cantidad de farmacias locales. Llame a Servicios al participante al número gratuito 1-866-783-1444 para obtener una lista de minoristas participantes. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) Nuestro personal está disponible los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. para ayudarle. Si alguna vez extravía o le roban su tarjeta, comuníquese con nosotros inmediatamente a este número. Cancelaremos su tarjeta y le enviaremos una nueva.

Puede hacer pedidos de productos de OTC para que los envíen a su casaTambién puede hacer pedidos de productos OTC por teléfono o en línea, y ellos se los enviarán directamente a usted.

6

Para realizar el pedido en línea, visite el sitio web de Drug Source en la siguiente dirección:

• https://shopping.drugsourceinc.com/VNSNYFIDA. El sitio web incluye todos los productos disponiblesa través de su beneficio de OTC. Cuando haga su pedido a través del sitio web, asegúrese de tenerdisponible su número de ID de afiliado.

• Para hacer su pedido por teléfono, llame al número gratuito de Servicios al participante al1-866-783-1444. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro personal está disponiblepara ayudarle los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Cuando haga su pedido por teléfono, tenga una lista de los productos que necesita. Se le pedirá el nombre del producto, la cantidad y cualquier otra información acerca del producto que está pidiendo para garantizar que obtenga el artículo correcto (por ejemplo, si prefiere tabletas o cápsulas, loción o ungüento, etc.)

Si hace su pedido por teléfono o a través del Internet, permita de 5 a 7 días aproximadamente para la entrega. Tenga en cuenta que cada mes tiene límite de un pedido por teléfono o a través de Internet.

Puede solicitar reembolsos para los productos que compre por su cuentaTambién puede comprar productos de OTC que estén disponibles a través de este beneficio en cualquier tienda local y pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete el reembolso por los costos. Incluso así, su límite es el monto total disponible en su beneficio mensual. Para solicitar el reembolso, siga los pasos que se resumen a continuación.

• Envíe un recibo original detallado que muestre los artículos que compró. El recibo debe incluirel nombre de la tienda donde se hizo la compra, la fecha de compra, el nombre específico del(de los) producto(s) que se compró y el precio que se pagó.

• Su solicitud debe incluir información acerca de usted, para que sepamos a dónde enviar el pago.Asegúrese de incluir:

1. El nombre y el número de ID del participante.2. La dirección completa a donde debe enviarse el reembolso.3. Su número de teléfono, para que podamos comunicarnos con usted en caso hubiera alguna

pregunta sobre la información que envió.

Todas las solicitudes de reembolso se deben enviar a la siguiente dirección:

VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services 1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001ATTN: OTC Reimbursements

Todas las solicitudes de reembolso se deben enviar en un plazo de 60 días a partir de la compra. Permita 30 días para procesar su solicitud y enviarle un cheque.

¿Tiene preguntas?Si tiene preguntas acerca de su beneficio de OTC (o cualquier beneficio de VNSNY CHOICE FIDA Complete), llame a Servicios al participante al 1-866-783-1444, los usuarios TTY deben llamar al 711. Las llamadas a estos números son gratuitas. Nuestro personal está disponible para ayudarle los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención médica administrada que contrata con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a los participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente integrada (FIDA).

7

El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los participantes, denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionara los participantes ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con ICAN llamando gratuitamente al 1-844-614-8800 o en su página web en en icannys.org.

Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.

Puede haber ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete o lea el Manual para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete.

Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año.

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充分利用您的 OTC 福利！

投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete 的一項重要福利是可以享有數百種非處方 (OTC) 健康用品的給付。每個月您都可以從 VNSNY CHOICE FIDA Complete 產品清單購買用品，費用由我們的計劃支付。在達到福利金額上限之前，您都不必自己付費。

本信件包含關於如何使用這項福利的重要資訊。請將此資訊保存在方便取用的地方，以便您日後購買其他 OTC 用品時作為參考。其中包含下列資訊：

•關於福利金額上限的資訊•關於如何透過電話或網際網路，在參與計劃的零售店訂購 OTC 產品的資訊•屬於 VNSNY CHOICE FIDA Complete 給付範圍的產品清單

您的每月福利您每月都能獲得價值 75 美元的 OTC 健康產品。*您的每月福利金額不可結轉至其他月份。

您也可以致電查詢目前的可用餘額。

這項福利僅限 VNSNY CHOICE FIDA Complete 會員使用。您不能利用這項福利為您的眷屬或他人購買用品。在下個月份開始時，您帳戶中當月剩餘的金額會重歸為 0 美元。請注意，在每個日曆年度結束時，您的福利便會到期，而且無法結轉至未來的年度。

使用您的 OTC 福利有三種便捷的方式可讓您善用 OTC 福利。您可以：

•使用 VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC 卡在參與計劃的商店購買 OTC 產品。•線上或電話訂購，產品便會遞送到府。•在另外的商店 (不屬於計劃網路內) 購買 OTC 產品，然後請 VNSNY CHOICE FIDA Complete 返款給

您。以下是關於每個選項的詳細資訊。

您可以在參與計劃的商店購買 OTC 產品您可以親自到參與計劃的零售店購買 OTC 產品，只要使用 OTC 卡即可。您的卡片已隨附於此手冊中。在首次使用卡片之前，您須致電服務部以啟用卡片。若要啟用卡片，請依照此信件隨附的指示進行。請撥打卡片上的免付費電話號碼。

只要完成此步驟，您就可以開始使用 OTC 卡購物。

您可以在屬於計劃網路內的特定商店使用卡片。該網路包括 CVS、Duane Reade、Walgreens、Family Dollar Stores，還有當地的一些藥局。請撥打參與者服務部的免付費電話 1-866-783-1444，以取得參與計劃的零售店的清單。(TTY/TDD 使用者請撥打 711。) 服務代表將於每週七天早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。另外，如果您的卡片遺失或遭竊，請立即撥打此號碼與我們聯絡。我們會取消舊卡並寄送一張新卡給您。

您可以訂購 OTC 產品並要求遞送到府您也可以透過電話或網路訂購 OTC 產品，產品會直接寄送給您。

•若要線上訂購，請造訪「藥物來源」(Drug Source) 網站，網址為：https://shopping.drugsourceinc.com/VNSNYFIDA。該網站包含您可透過 OTC 福利購買的所有產品。當您透過網站訂購時，請務必備妥

您的會員 ID 卡號。

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•若是透過電話訂購，請撥打參與者服務部的免付費電話 1-866-783-1444。TTY 使用者請撥打 711。服務代表將於每週七天早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。

透過電話訂購時，請備妥您需要的產品清單。您需提供要訂購的產品的名稱、數量和其他相關資訊，以確保您收到正確的用品 (例如，您是偏好藥片還是膠囊、藥油還是藥膏等) 。

如果您是透過電話或網際網路訂購，貨物運送大約需要 5 到 7 天的時間，請耐心等候。請注意，您每月只能透過電話或網際網路訂購一次產品。

您可以針對自行購買的產品要求返款您也可以在當地的任何商店，購買可透過這項福利獲取的 OTC 產品，並要求 VNSNY CHOICE FIDA Complete 將費用返還給您。但您仍需受限於每月福利的可支用總金額。若要請求返款，請依照如下所述的步驟進行。

•提交列出所購買用品之明細的收據正本。收據必須包含購買產品的商店、購買日期、所購買產品的具體名稱，以及所付的價格。•您的請求中必須包含與您相關的資訊，以便我們知道將款項寄往何處。請務必包含： 1. 參與者的姓名和參與者 ID 號碼。 2. 接收返款的完整地址。 3. 您的電話號碼 — 如果您提交的資訊存在任何問題，我們會與您聯絡。

所有關於返款的請求，應寄送至下列地址：

VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services1250 Broadway, 11th FloorNew York, NY 10001ATTN: OTC Reimbursements

所有請求必須在購買之後 60 天內提交。處理請求和寄送支票最多需要 30 天的時間，請耐心等候。

有任何疑問？如果您對於 OTC 福利 (或任何 VNSNY CHOICE FIDA Complete 福利) 有疑問，請撥打參與者服務部的免付費電話 1-866-783-1444。TTY 使用者請撥打 711。這些專線都是免付費電話。服務代表將於每週七天的早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 是一項與 Medicare 和負責 Medicaid 的紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 簽約的管理式照護計劃，其透過完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals Advantage，FIDA) 示範方案，為參與者提供雙重計劃福利。

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紐約州已建立一項參與者申訴計劃(Participant Ombudsman Program)，該計劃名為獨立消費者倡權網路(Independent Consumer Advocacy Network，ICAN)，其針對VNSNY CHOICE FIDA Complete所提供的任何服務，免費、保密地向參與者提供相關的協助。可撥打免付費電話1-844-614-8800聯絡ICAN，或透過 icannys.org 線上聯絡。

您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。

可能會有一些限制。如需詳細資訊，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者服務中心或閱讀《VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者手冊》。

福利、給付藥品清單以及藥局和提供者合作網絡在全年中可能不定期變更，並會在每年的1 月1 日變更。

11

Non-Eligible Products

Category

AlternativeMedicines

Botanicals/HerbalsHomeopathic and alternative medicines includingbotanicals, herbals, probiotics, neutraceuticals, dryskin lotions (such as eucerin, aquaphor, etc.)

Examples of Excluded Items

Baby Items

Contraceptives

Convenience and Comfort

Cosmetics

Food product or supplements

HormoneReplacement

Replacementitems,attachments,peripherals

Weight LossSupplements

All baby care items

All contraceptive items

ScalesEar plugs

FansFlashlights

Magnifying glassesGloves

ChapstickDeodorantsFacial cleansersMoisturizersShampoos (including anti-dandruff shampoo)

Feminine ProductsGrooming devicesHair conditionersPerfumesShaving and men’s grooming supplies

Hair removalHair bleachesHand sanitizersPerspirantsSoapsTeeth WhiteningProducts

Sugar/salt supplementsEnergy barsEnsureLactaid milk

Liquid energizersDairy Care

Protein BarsPower DrinksGlucemaDehydration drinks

Phytohormone Natural progesterone DHEA

Hearing aid batteries Contact-lens containers

PhenermineFucoThin

AlliHoodia

Protein Shakes andother foods (even ifthey include nutritionalsupplements)

See Appendix for Over-the-Counter Covered Health Items (by category)

12

Productos no elegibles:

Categoría Ejemplos de artículos excluidos

Medicinasalternativas

Productos botánicos/a base de hierbasMedicinas homeopáticas y alternativas incluso productos botánicos, hierbas,probióticos, neutracéuticos, cremas para la piel seca (como Eucerin, Aquaphor,etc.) y productos para la pérdida del cabello

Artículos para bebés

Anticonceptivos

Conveniencia ycomodidad

Cosméticos

Productosalimenticios osuplementos

Reemplazo dehormonas

Artículos,accesorios,componentesperiféricos derepuesto

Suplementos parapérdida de peso

Todos los productos para los bebés

Todos los productos anticonceptivos

Pesas (balanzas)Tapones para los oídos

VentiladoresLinternas

LupasGuantes

Protector labialAparatos para el arreglopersonalProductos de limpiezafacialHumectantesChampú (inclusochampú contra la caspa)

Productos femeninosDispositivos de hygienepersonalAcondicionadores decabelloPerfumesProductos para afeitar yde higiene personal parahombres

Eliminación de cabelloDesodorantesTinturas para cabelloDesinfectante para manosAnti-transpirantesJabonesProductos para blanquearlos dientes

Suplementos deazúcar/salBarras energéticasEnsureLeche Lactaid

Energizantes líquidosCuidado diario

Barras de proteínaBebidas energéticasGlucemaBebidas hidratantes

Fitohormona Progesterona natural DHEA

Baterías para prótesisauditivas

Estuches para lentes decontacto

FenterminaFucoThin

AlliHoodia

Licuados de proteínaotros alimentos (inclusosi incluyen suplementosnutricionales)

Vea el Anexo para los artículos médicos de venta libre cubiertos (por categoría)

13

替代藥物

植物/藥草順勢療法和替代藥物，包含植物、草藥、益生菌、營養素(比如優塞林、阿誇弗爾等)

嬰兒用品

避孕用品

便利舒適的設施

化妝品

食品或補充劑

荷爾蒙替代品

備件、附件、周邊設備

減重補充劑

所有嬰兒照護物品

所有避孕用品

秤耳塞

風扇手電筒

放大鏡手套

無色唇膏除臭劑潔面乳增濕劑洗髮乳 (包含抗頭皮屑洗髮乳)

女性用品美容用品潤髮乳香水刮鬍和男性美容用品

脫毛頭髮漂白劑洗手劑止汗劑香皂牙齒美白膏產品

糖/鹽用品能量棒安素Lactaid 牛奶

能量飲料乳品保健品

蛋白質棒運動飲料Glucema預防脫水飲料

植物性荷爾蒙天然黃體酮 DHEA

助聽器電池隱形眼鏡容器

PhenermineFucoThin

AlliHoodia

高蛋白飲品和其他食品 (即使它們包含營養補充品)

請參閱「非處方藥涵蓋的醫療用品 (按類別)」的附錄

不包括產品

類別不包括的物品範圍

14

Table of Contents

Eligible Over-the-Counter (OTC) Items

Anti-Arthritic .....................................................................17

Dental/Denture ................................................................17

Diabetic ...............................................................................17

Ear Care ...............................................................................17

Eye Care ..............................................................................18

First Aid ...............................................................................18

Foot Care ............................................................................19

Incontinence Supplies ...................................................19

Lactose Intolerance Supplements .............................19

Medicated Lip Products ................................................20

Pain Reliever ......................................................................20

Skin Care/Sunscreen ......................................................20

Support Items ...................................................................20

Topical Steroids ................................................................21

15

Artículos de Venta Libre (OTC)

Anti Artrítico .....................................................................17

Dental/Dentadura ..........................................................17

Diabético ............................................................................17

Cuidado del Oído ...........................................................17

Cuidado de la Vista ........................................................18

Primeros Auxilios ...........................................................18

Cuidado del Pie ..............................................................19

Artículos para la Incontinencia ...................................19

Suplementos para Intolerancia a la Lactosa ..........19

Productos con MedicaMento para los Labios ......20

Analgésicos ........................................................................20

Cuidado de la Piel/Filtro Solar ....................................20

Artículos de Apoyo ........................................................20

Esteroides Tópicos .........................................................21

Tabla de Contenido

16

符合非處方 (OTC) 商品

抗關節炎 ............................................................................17

牙科/假牙 ...........................................................................17

糖尿病 .................................................................................17

耳朵護理 ............................................................................17

眼睛護理 ............................................................................18

急救護理 ............................................................................18

足部護理 ............................................................................19

失禁用品 ............................................................................19

補充乳糖不耐症 ..............................................................19

唇部藥品 ............................................................................20

止痛藥 .................................................................................20

皮膚護理/防曬霜 ............................................................20

支援商品 ............................................................................20

外用類固醇 .......................................................................21

目錄表

17


Anti-Arthritic

Item # Generic Price

2967875 Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules $23.31

Item # Brand Price

3599669 Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz . $7.76

Ear Care

Dental/Denture


9900441 Dental Floss / 100 Yd $2.50

1123272 Toothbrush Full Head / Soft $1.50

Item # Brand Price

3031879 Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz. $6.99

3677994 Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz. $6.99

1236058 Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super $5.00

1529403 Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz. $6.68

4575296 Polident Overnight Cleanser / 120 ct. $10.00

1089689 Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz. $7.42

4300133 Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz. $7.32

1185313 Toothpaste Crest Large / 4.6 oz. $3.50

Diabetic

Item # Brand Price

3338399 Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz. $12.38

* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available. Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.

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Eye Care

Item # Brand Price

3206067 B&L Renu Contact Lens / Case $4.69

1109545 Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml $8.98

First Aid


1047281 Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct. $3.49

9280058 Cotton Swabs 300 / ct. $4.50

3764164 Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10 $4.29

2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77

4535811 Thermometer Digital Flexible Tip $8.00

Item # Brand Price

1002054 Ace Elastic Bandage / 3 Inch $7.89

1009349 Ice Bag / 9 Inch $9.35

4476826 Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items $13.50

1174028 Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd. $5.22

3483625 Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct . $2.99

2867786 Vicks Comfortfl ex Thermometer $15.70


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Incontinence Supplies


4740585 Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers) $15.00

4740536 Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers) $15.00

4740551 Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers) $15.00

Item # Brand Price

1219070 A & D Ointment / 4 oz. $5.85

354092 Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz $5.99

2320810 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz. $4.89

2320794 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz. $5.53

1171875 Desitin Ointment / 2 oz. $5.49

4157053 Perfi t Protective Underwear / 14 ct . Extra Large $15.00

4157012 Perfi t Protective Underwear / 18 ct . Large $15.00

4157004 Perfi t Protective Underwear / 20 ct . Medium $15.00

3012762 Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct . $15.00

4742458 Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct . $25.00

4494621 Surecare Protective Underwear / 14 ct . Extra Large $20.00

4438008 Surecare Protective Underwear / 18 ct . Large $20.00

4763892 Surecare Protective Underwear / 18 ct . Medium $20.00

Item # Brand Price

3637964 Lactaid Fast Act Caplets / 32ct. $10.88

Lactose Intolerance Supplements

Item # Brand Price

2314151 Dr Scholl Callous Remover One Step $5.17

1085018 Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads $3.49

Foot Care

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4559209 Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4 $1.99

Medicated Lip Products


Skin Care / Sunscreen

Item # Brand Price

4892998 Alo After Tan / 12 oz. $8.33

4251906 Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz. $10.50

4799995 Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz. $12.00

Pain Relievers




Item # Brand Price

3011889 Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct. $7.00

Support Items

Item # Brand Price

3936366 Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium $10.53

3936374 Futuro Ankle Support Wrap Around / Large $10.53

3498508 Futuro Knee Support Stabilizing / Medium $15.40

3498516 Futuro Knee Support Stabilizing / Large $15.40

2887180 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium $27.31

2887206 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium $27.31

2887198 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large $27.31

2887214 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large $27.31

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Item # Brand Price

3878014 Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz. $11.68

Topical Steroids



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Appendix: Over-the-Counter Covered Health Items

Eligible OTC Products by Category

Please note that the generic version of any products listed are also covered. This OTCProduct Listing provides examples of the brands that are covered for the symptoms that arelisted, but it is not meant to be a comprehensive list. Other brands of similar products arealso covered, as well as generics and store-brands of the same kinds of items.

Category Examples of Covered Brands Examples of Symptoms

(Medicated) lactose intolerance products Lactaid Tablets

Eye/Ear Care Ear dropsEye drops

Aosept, AlconOpti-Free, Baush & Lomb Renu, Systane

Digestive Health

Corns Dr. Scholl’s

SunscreenLotion

Coppertone, Burt’s BeesSunscreen

Compression HosieryOrthopedic supports

Teeth-RelatedItems, Denturesand Mouth Care

ToothbrushesToothpasteFlossDental adhesivesGum problemsThrushMouth sores

Crest, Colgate

Poligrip, Fixodent, Polident

Orajel, Anbesol

Support Items

Foot Care

First Aid Supplies BandagesDressingsNon-sport tapeSteroids

Band-Aid, Curad, Nexcare, Johnson & Johnson

IncontinenceSupplies

Incontinence Depends, Attend and Reassure

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Suministros de primeros auxilios

VendasVendajesCintas adhesivas no deportivasEsteroides

Band-Aid, Curad, Nexcare, Johnson & Johnson

Suministrospara incontinencia

Incontinencia Depends, Attend and Reassure

Categoría Ejemplos de marcas cubiertas

Ejemplos de síntomas

Productos (medicados) contra la intolerancia a la lactosa

Lactaid Tablets

Cuidado de los ojos/oídos

Gotas para los oídosGotas para los ojos

Aosept, AlconOpti-Free, Baush & Lomb Renu, Systane

Anexo: artículos médicos de venta libre cubiertosObserve que la versión genérica de cualquier producto enumerado también está cubierta. Esta lista de productos OTC proporciona ejemplos de las marcas que están cubiertas para los síntomas enumerados, pero no significa que sea una lista integral. Otras marcas de productos similares también están cubiertas, así como los artículos del mismo tipo genéricos y de marca.

Productos elegibles OTC por categoría

Salud digestive

Callos Dr. Scholl’s

Bloqueadorsolar

Coppertone, Burt’s BeesPantalla solar

Medias y calcetas de compresiónSoportes ortopédicos

Artículos relacionados con los dientes, atención para dentaduras y boca

Cepillos de dientesPasta de dientesHilo dentalAdhesivos dentales para problemas de encíasAftasÚlceras bucales

Crest, Colgate

Poligrip, Fixodent, Polident

Orajel, Anbesol

Artículos de apoyo

Cuidado de los pies

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附錄：非處方藥涵蓋的醫療用品

請注意，此附錄中也包含任何列出的產品的非名牌藥。此OTC 產品清單提供了列出的症狀所涵蓋的多種品牌藥範例，但這並非是全面完整的清單。也涵蓋類似產品的其他品牌藥，以及相同種類藥品的非名牌藥和商家品牌藥。

(含藥) 乳糖不耐受症產品 Lactaid Tablets

眼/耳照護滴耳劑滴眼劑

Aosept、AlconOpti-Free、Baush & Lomb Renu、Systane

消化系統的健康

依類別分類的合格 OTC 產品

類別涵蓋的品牌藥範例症狀範例

急救用品繃帶敷料劑非運動膠帶類固醇

Band-Aid、Curad, Nexcare, Johnson & Johnson

尿失禁用品尿失禁 Depends、Attend and Reassure

Dr. Scholl’s

彈力襪

矯形架

牙齒有關的用品、假牙、口腔護理

牙刷牙膏牙線

牙齒膠粘劑牙齦問題真菌性口炎口腔潰瘍

Crest、Colgate

Poligrip、Fixodent、Polident

Orajel、Anbesol

輔助用品

Coppertone、Burt’s BeesSunscreen

足部照護雞眼

防曬乳液

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Notes

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Notes

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Notes

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Notes

Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan? Call CHOICE toll-free:

1-866-783-1444TTY: 711

8 am – 8 pm, 7 days a week

1250 Broadway, New York, NY 10001vnsnychoice.org

Approvals: Name & Date: Name & Date: Name & Date: Mandatories:

Account: Website: Creative: Phone: Production: Hours:MCA: © SMClient: Footnote:Regulatory: CMS Code:

260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016 • 917-214-6648 • 917-873-5496Client: VNSNY ChoiceJob Number: VC-450-14_FIDA_OTC_CatalogEnglish

4-color process plus and over all satin AQ

Bleed: 17.25” wide x 11.25” tallTrim: 17” wide x 11” tallSafety: .375” inside trimPaper: TBDScore: Die score is preferred over roto score to prevent cracking and ink imperfections


H8490_2015 OTC Catalog

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call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:1-855-600-FIDA

TTY for the hearing impaired: 1-888-329-15418:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday

10 am – 6 pm, Saturdayor visit nymedicaidchoice.com

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De Venta Libre (OTC)2015 Catálogo

de Productos Médicos

2015 成藥保健產品目錄

Documents

Catálogo de productos médicos de venta libre