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Caso ClínicoPaciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta a la resucitación con líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O.
¿Cual es su diagnóstico ?
a) Shock séptico
b) Síndrome compartimental abdominal
c) Distress respiratorio del adulto.
d) Neumotórax hipertensivo
B)Síndrome compartimental abdominal
PORQUE TENGO QUE SABER SD. COMPARTIMENTAL ?
CIRUJANODIFICIL DE ENCONTRAR EL INTERNISTA SIEMPRE
PRESENTE
Síndrome Compartimental
Martín DehezaUSAL
Htal. B Rivadavia
Carrera de Especialista en Terapia [email protected] 2011
Síndrome Compartimental
Martín DehezaUSAL
Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva
Objetivos • Describir la fisiopatología del
Síndrome Compartimental de Extremidades (SCE) y Abdominal.(SCA)
• Presentar signos, síntomas y test diagnósticos para SCA
• Discutir el manejo del SCA.
COMPARTIMIENTOSFascia Tejido Conectivo Compartimiento muscular PericardioVísceras capsuladas
Hueso + Tejido conectivoCerebroMedula espinalOrbita
Síndrome Compartimental Definición
Disfunción del órgano o tejido dentro del compartimiento, debido a limitación del ingreso de sangre producido por el aumento de presión dentro del compartimiento.
PRESION
PERFUSIÒN – OXIGENACION
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
• CEREBRO = HERNIACIÒN CEREBRAL
• PULMON = NEUMOTORAX
CORAZON=TAPONAMIENTO CARDIACO
Miembro inferior = "SCMI”
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
A BDOMEN =
SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Miembro inferior = SCMI
FISIPATOLOGIA SD. C OMPARTIMENTAL
TRAUMA - ISQUEMIA
DESTRUCCIÒN ÓCLUSION O TROMBOSIS VASCULAR
TROMBOSIS FALLA MULTI ORGÀNICA
1ºINJURIA
2º INJURIA
injuria
Edema
Aumento Presion Compartimental
Disminución Presion PerfusiónHipoxia Local
Daño Membrana celular
SEVERIDAD DE LA INJURIA POR SINDROME COMPARTIMENTAL
• R apidez del comienzo
• T iempo de la hipertensiòn compartimental.
• P resion de Perfusion compartimental.
• Rapidez en la D escomprensiòn.
R T PP D
Manejo del Sd. CompartimentalExtremidades – Abdominal
PREVENCIÒN
RECONOCIMIENTO PRECOZ
INTERVENCIÒN INMEDIATA
Pensar en SCE cuando:
• Oclusión vascular prolongada (>6hs)
• Injuria arterial y venosa combinada.
• Fractura de huesos largos.
• Daño grave de tejidos.• Resucitación Masiva
• Edema severo post rpta inflamatoria.
• Inmovilización prolongada.
• Uso de vendajes o torniquetes.
• Extravasación de material de contraste o intravenoso.
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
A BDOMEN =
SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Pregunta
La presión abdominal normal es :
• A) igual o menor a 12 mmHg.• B) Igual 0 menor a 20 mmHg.• C) Igual 0 menor a 25 mmHg. • D)Igual 0 menor a 30 mmHg.
A) IGUAL O MENOR A 12 MMHG.
HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL(HIA)
The World Society of the Abdominal CompartmentSyndrome (WSACS, founded in 2004)
DEFINICIÒN:
Hipertensión abdominal > 12 mmHg sin sintomas o signos de S.C.A .
HIA Grado I: 12 – 15 mmHg.
Grado II : 16 a 20 mmHg. Grado III: 21 – 25 mmHg.Grado IV : > 25 mmHg.
DEFINICION : Presión intraabdominal > 20 mmHg P.P.A < 60 mmHg. sostenida, asociada a nueva
disfunción orgánica (WSACS) Clasificaciòn • Primaria ( Origen abdominal) • Secundaria ( Extra abdominal )• Aguda : horas- semanas *• Crònica : meses
Síndrome. Compartimental.
PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (APP)MARCADOR DEL OBJETIVO TX
PPA = TAM - PIA
-
PIAPHEB
LACTATO
≥ 60 mmHg.
PPA
DIAGNOSTICO MONITOREO PRESION ABDOMINAL
MONITOREO MADE IN USA MONITOREO MADE IN CASA
1mmHg = 1.36 cH20
RIESGO DE HIPERTENSION ABDOMINAL
• Shock prolongado.• Isquemia visceral
perforación• Injuria Traumática• Resucitación masiva con
líquidos (> 5 lt/ 24 hs)• Quemados.• Íleo - Gastroparesia
• Ruptura de Aneurisma Abdominal.
• Hemorragia retroperitoneal
• Neoplasia Abdominal• Disfunción Hepática
( Ascitis)• Pancreatitis
Presión Intrabdominal y Órganos
•Aumento de la presión intratoracica.•Reducción del retorno venoso y Volumen Minuto•Hipotensión arterial
CardiovascularPIA 10mmHg.
•Aumento de la presión intratoracica.•Colapso Alveolar = Atelectasia•Reducción de la difusión de O2 y CO2•HIPOXEMIA -HIPERCARBIA
PulmónPIA 15 mmHg.
•Reducción de volumen urinario•Reducción del flujo plasmático renal.•Obstrucción venosa
RENAL FG= MAP – (2*PIA)
Presión Intrabdominal y Órganos•Reducción de la perfusión mesentérica.•Isquemia intestinal. Trasudación.•Tras locación Bacteriana – Se psis- FMO
GASTROINTESTINAL
PIA=20 mmHg.
•Reducción del flujo por compresión de la Porta y vena hepática
HIGADOPIA = 10 mmHg.
•El aumento de la presión intratoracica reduce el retorno venoso cerebral con la reducción de la Presión de perfusión cerebral S.N.C
RESUCITACION CON FLUIDOS
POR ENF. CRITICA
FLUIDO CORPORAL TOTAL, 3 ER ESPACIO
EDEMA
EDEMA INTESTINAL/ PRESION
INTRAABDOMINAL
COMPRESION VENA CAVA
REDUCCION DE PRECARGA CARDIACA
VOLUMEN MINUTO
REDUCIDO
REDUCCION FLUJO
SANGUINEO A ORGANOS
FALLA MULTIORGANICA
F A LL A
M U L T I
O R G Á N I C A
Pregunta¿ A quien debo monitorear?
A) a pacientes en SHOCK
B) a pacientes en Posoperatorios abdominal.
C) a pacientes en oliguria. D) a todos los que sospechamos de PIA.
¿A QUIEN MONITOREO LA PIA?
D) a todos los que sospechamos de PIA
PIA VALORES NORMALES
VOLUMEN ORGANOS• PIA ADULTO NORMAL = 5 mmHg• PIA OBESO NORMAL > 5 mmHg.
SUSTANCIAS SANGRE –ASCITIS -FLUIDOS • PIA POST LAPAROTOMIA = 5 A 15 mmHg.
COMPLAINCE PARED ABDOMINAL • PIA PACIENTE CRITICO = 15 A 20 [email protected]
Pared AbdominalEDEMA VISCERAL
•DISTENSION DE ASAS INTESTINALES
PACKS ABDOMINAL
•SHOCK –FLUIDOS
FLUIDO INTRAPERITONEAL
•EDEMA PARIETAL
REDUCCIÒN DE LA COMPLAINCE ABDOMINAL
AUMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL
REDUCCIÒN DEL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL
10 mmHg
40 mmHg.
PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (PPA)MARCADOR DEL OBJETIVO TX
PPA = TAM - PIA
-
PIAPHEB
LACTATO
≥ 60 mmHg.
PPA
Síndrome Compartimental Abdominal
SIGNOS Y SINTOMAS
Distensión abdominal,Acidosis Metabólica,.Oliguria. Paw, PO2 PCO2 PIC
DIAGNOSTICO MEDIDA DE LA PRESIÒN INTRABDOMINAL
SECUELAS Insuficiencia renal , ARDS, FMO- MUERTE
OBJETIVOS PRIMARIOS RESUCITACION Perfusión Intrabdominal – Presión Intrabdominal.
TRATAMIENTO QX Descompresión Abdominal
TRATAMIENTO MEDICO
Presión Perfusión Abdominal > 60 mmHg. Evitar sobre resucitaciónParacentesisSucción GástricaSedación – Parálisis.Posición del cuerpoGastro- Coloproctokineticos (Metoclopramida – Neostigmina)
RIESGO DE HIA/SCA
PIA>20mmHg. ?
FALLA ORGANICA
PAC. con SCA
REALIZAR DESCOMPRESION
ABDOMIAL
La PIA < 12 mmHg.
?
NO
Medir PIA seriada si el pac. esta
crìtico
Resucitar para P.P.A > 60mmHg.
PPA > 60 mmHg. ?
Paciente con HIA
INICIAR TX NO
QUIRURGICO
NO
SI
SISI
SI NO
ALGORITMO DEL MANEJO DE PIA /SCA
TRATAMIENTO DE S.C.A
• REPONER VOLEMIA : No confiar el PVC- PCC – Diuresis. • TRATAMIENTO DESCOMPRESIVO
NO QUIRURGICO
SCA 2ºParacentesis
Succión GástricaEnemas
SedaciónParálisis
Posición corporalGastro y Procto kineticos
DiuréticosVeno – Ultrafiltración
QUIRURGICOSCA 1º
LaparotomíaQuirófanoBedside
Dejar Abdomen Abierto OJO
Wash out Ac. LácticoVaccum Pack
Ojo con la re perfusión
CONCLUSIONES
• El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es una causa frecuente de muerte en pacientes críticos.
• Los Sd. tienen en común el aumento de presión compartimental por injuria y edema.
• El alta sospecha clínica , la medición del la PIA reducen la morbi-mortalidad de SCA
• El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y OXIGENACIÒN
