Case Reportmalaria falciparum+anemia ringan

PENYUSUN :Ummi Kaltsum, S.Ked (0918011083)

Raihan Syafiin Syakti, S.Ked (09180111 )

Pembimbing:Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAM

RSUD DR.H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

JANUARI 2014

LAPORAN KASUS Tanggal masuk : 30 Desember 2013 Pukul 20.30 WIBTanggal pemeriksaan : 31 Desember 2013 Pukul 06.00 WIB A. ANAMNESISIdentifikasiNama : Tn. JUmur : 24 tahunAgama : IslamPendidikan : Akademi keperawatanSuku : LampungAlamat : Pahoman, Bandar lampungPekerjaan : Perawat

KeluhanUtama : Demam disertai menggigilTambahan : mual, badan lemah, pegal-pegal, nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan demam tinggi yang dirasakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam langsung tinggi, mendadak, sangat tinggi pagi menjelang siang hari. Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun sekitar pada malam hari. Pasien mengaku menggigil sebelum demam tinggi. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang banyak dan membasahi hampir seluruh tubuhnya. Keesokan harinya pasien kembali demam lagi seperti sebelumnya dan hal ini kembali berulang selama 3 hari. Saat demam pegal keseluruhan tubuhnya dan pusing pada kepalanya. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku.

Pasien juga mengalami mual-mual namun tidak sampai muntah. Mual-mual ini disertai nyeri ulu hati yang kadang timbul kadang juga hilang. Selama 3 hari ini pasien meminum obat parasetamol 500 mg namun demam tidak mengalami perubahan. Karena keluhannya, pasien berobat ke RS terdekat dan dilakukan pemeriksaan laboratorium, hasil lab menunjukkan adanya parasit malaria.Buang air besar dan buang air kecil normal. Keluhan tidak disertai dengan nyeri diperut kanan atas, ataupun adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis. Pasien tidak pernah mengalami sakit kuning. Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat mendapat transfusi, suntikan, dicabut gigi dan di tato dalam 6 bulan terakhir tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata disangkal. Pasien memiliki riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (daerah mutun).

Kesan: Penyebab sakit timbul kemungkinan besar berasal dari lingkungan dan belum ada gangguan pada organ lain

Riwayat penyakit/kebiasaan terdahuluKeluarga pasien menyangkal riwayat penyakit ginjal, hipertensi, asma, kencing manis, ataupun campak pada pasien. V. Riwayat penyakit keluargaTidak ada riwayat penyakit ginjal, hipertensi, asma, kencing manis, hepatitis ataupun campak pada anggota keluarga pasien. Kesan : Sakit timbul pertama kali dan tidak disebabkan faktor keturunan atau penularan dari keluarga

B. PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKU : Tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 21 x/menit, abdominal torakalSuhu : 36,80 CTinggi badan : 168 cmBerat badan saat ini: 65 kgBMI :23.05 kg/m2Keadaan gizi : cukupHabitus : atletikusEdema umum : -

Status Generalis KEPALABentuk : Bulat, simetrisRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata- Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) , pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), Thypoid tongue (-)

Kesan : Penyakit belum mempengaruhi tanda vital dan status gizi, Anemis

LEHERBentuk : SimetrisTrakhea : Di tengahKGB : tidak tampak pembesaranTiroid : tidak tampak pembesaranJVP : Tidak meningkat (5±2 cmH2O) THORAKS- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-)

JANTUNGInspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistraAuskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Trakea, KGB di leher , JVP, dinding thoraks, dan jantung dalam batas normal

ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Simetris saat statis

dan dinamis

Palpasi Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi

Suara nafas Vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas

vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

•ABDOMEN•Inspeksi : datar, lembut, venektasi (-)Perkusi : timpaniPalpasi : nyeri tekan regio epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA- Kelamin : laki-laki, tidak diperiksaEKSTREMITAS•Superior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+•Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+

PARU

Kesan : Paru dalam batas normal, Ada kelainan di daerah epigastrium, Perfusi perifer baik

Penilaian Superior ka / ki Inferior ka / kiGerak normal/normal normal/normalKekuatan otot 5/ 5 5/ 5Tonus normotonus/

normotonusnormotonus/ normotonus

Klonus - / - - / -Atropi eutropi / eutropi eutropi / eutropi

Pemeriksaan NeurologisMotorik : Koordinasi

baik

Kesan: motorik normal

Reflek Fisiologis R. Biseps : (+/+)R. Triseps : (+/+)R. Patella : (+/+)R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis R. Babinsky : ( - / - )R. Chaddock : ( - / - )R. Oppeinheim : ( - / - )

C. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium RS Restu Bunda

• Ditemukan parasit plasmodium falciparum (+)

31.12.2014

HematologiHb (gr%)Eritrosit (juta/ul)Ht (%) Leukosit (/ul) Basofil (%) Eosinofil (%) Batang (%) Segmen (%) Limfosit (%) Monosit (%)Trombosit (/mm3)LED (mm/jam)

8,14,5

24 %4.400

0 0

12 56 32 0

266.000 38

Kimia DarahNatriumKaliumKalsium Clorida

135 mmol/L5,3 mmol/L8,9 mg/dL

104 mmol/L

Laboratorium di RSUAM

D. Diagnosis Diagnosis kerja:

Malaria falciparum + anemia ringan Diagnosis banding : Demam dengueDemam tifoid E. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

F. PenatalaksanaanNon Medikamentosa

BedrestDiet hati III

MedikamentosaIVFD D5% xx gtt/menitVitamin B kompleks 3x1 tabCurcuma 3x1 tabParacetamol 3x1 tab (500 mg) bila panas lebih dari 39.0 COndancetron 2 x 1 ampul (4 mg)Artesunat 1x4 tab selama 3 hariAmodiakuin 1x4 tab selama 3 hari

Primakuin 1x 3 tab single dose

Rencana lanjutan laboratorium• SGOT/SGPT• IgM anti HAV, IgM anti HCV, HbsAg• Apus darah tebal / tipis untuk menemukan

parasit malaria pada akhir pengobatan (hari III).

Follow up31.12.2014Hari 1

S: demam, lemas, sakit kepala, mual O: CM, TD: 100/60 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, T: 38,0 C anemis +/+, ikterik (-)abdomen: datar, lemas, simetris, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)BU (+) N, timpaniA:Malaria Falsiparum demam hari ke IV

IVFD D5% xx gtt/menit Vitamin B kompleks 3x1 tab Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x1 tab (500

mg) bila panas lebih dari 39.0 C

Ondancetron 2 x 1 ampul (4 mg)

Artesunat 1x4 tab selama 3 hari

Amodiakuin 1x4 tab selama 3 hari

Primakuin 1x 3 tab single dose

02.01.2014Hari 3

S: demam, lemas, sakit kepala, mual O: CM, TD: 100/60 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt T: 37,8 Canemis +/+, ikterik (-)abdomen: datar, lemas, simetris, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)BU (+) N, timpani

A:Malaria Falsiparum demam hari ke VI

IVFD D5% xx gtt/menit Vitamin B kompleks 3x1

tab Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x1 tab

(500 mg) bila panas lebih dari 39.0 C

Ondancetron 2 x 1 ampul (4 mg)

Artesunat 1x4 tab Amodiakuin 1x4 tab

03.01.2014Hari 4

S: lemas, sakit kepala, mual O: CM, TD: 110/70 mmHg, N:84x/mnt, RR:18/mnt, T: 37,2 C anemis +/+, ikterik (-)abdomen: datar, lemas, simetris, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)BU (+) N, timpani

A:Malaria Falsiparum hari ke VII

IVFD D5% xx gtt/menit Vitamin B kompleks 3x1

tab Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x1 tab

(500 mg) bila panas lebih dari 39.0 C

Ondancetron 2 x 1 ampul (4 mg)

04.01.2014Hari 5

S: mual O: CM, TD: 100/60 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, T: 37,1 C anemis +/+, ikterik (-)

abdomen: datar, lemas, simetris, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)BU (+) N, timpani

A:Malaria Falsiparum hari ke VII

Vitamin B kompleks 3x1 tab

Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x1 tab

(500 mg) bila panas lebih dari 39.0 C

Ondancetron 2 x 1 ampul (4 mg)

06.01.2014 S: tidak ada keluhan O: CM, TD: 110/80 mmHg, N:82x/mnt, RR:18x/mnt,T: 37.0 C anemis +/+, ikterik (-)

abdomen: datar, lemas, simetris, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)BU (+) N, timpani Lab (5/1/14): malaria tidak ditemukan

A:Malaria Falsiparum

Boleh pulang Vitamin B kompleks 3x1 tab Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x1 tab (500

mg) bila panas lebih dari 39.0 C

Analisis Kasus

Analisa kasus Analisa teori1. Demam tinggi dirasakan 5 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demam tiba-tiba langsung tinggi, mendadak. Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan merasa dingin sekitar pada sore hari. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang banyak dan membasahi hampir seluruh tubuhnya. Keesokan harinya pasien kembali demam lagi seperti sebelumnya. Pasien merasakan pegal keseluruhan tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi besar seperti sendi panggul, sendi gelang bahu dan tulang belakang. Pasien juga mengeluhkan pusing pada kepalanya. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku. Pasien juga mengalami mual muntah.

1. Malaria yang disebabkan oleh P. falsiparum mempunyai pola demam, menggigil, berkeringat yang dapat terjadi lebih sekali dalam satu hari. Dapat juga terjadi nyeri kepala yang sangat menonjol, juga dijumpai nyeri dada, antralgia atau diare. Tidak ada kaku kuduk atau fotofobi. Gejala gastrointestinal (mual dan muntah) sering terjadi pada infeksi P. falsiparum ini..

2. Demam (+), Anemis +/+, ikterik -/-, splenomegali (-)

2. Demam terjadi akibat adanya ruptur eritrosit → merozoit

dilepas ke sirkulasi toksin pelepasan toksin seperti glycosyl phosphatidylinositols (GPI), hemozosin atau yang berasal dari

antigen parasit seperti MSP-1, MSP-2, RAP-1 pirogen eksogen Infeksi P. falsiparum dapat menyebabkan hematokrit <15%, Hb kurang dari 5 g/l dan bahkan dapat terjadi ikterik akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang. Akibat pemecahan eritrosit

hipertrofi splnomegali

3. BAK tidak ada keluhan

3. Pada infeksi malaria P. falsiparum, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan produksi urin <400 cc/24 jam. Selain itu, hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever).

4. Pada pemeriksaan laboratorium sediaan darah tepi ditemukan parasit p.falciparum (+)

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/ rumah sakit untuk menentukan:o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).o Spesies dan stadium plasmodiumo Kepadatan parasite

- Semi kuantitatif: (-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB (+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB (++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB (+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

Pemeriksaan penunjang lainnya yaitu Rapid Diagnostic Test

5. Tatalaksana medikamentosaIVFD D5% xx gtt/menitVitamin B kompleks 3x1 tabCurcuma 3x1 tabParacetamol 3x1 tab (500 mg) bila panas lebih dari 39.0 COndancetron 2 x 1 ampul (4 mg)Artesunat 1x4 tab selama 3 hariAmodiakuin 1x4 tab selama 3 hariPrimakuin 1x 3 tab single dose

Anti malaria pada malaria falciparum:Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb. Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin - curcuma: hepatoprotektor- ondansentron: antiemetik- parasetamol: antipiretik

TERIMAKASIH