Case Report Madan(1)

7/25/2019 Case Report Madan(1)

1/22

I. IDENTITASN PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 71 tahun

Alamat : Bandar Lampung

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : en!kah

Suku Bangsa : "a#a$ Ind%nes!a

Tanggal asuk : &' (esem)er *&1'

(!ra#at +ang ,e : 1

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Keluhan Utama

,elemahan pada tangan kanan dan kak! kanan.

Keluhan Tambahan

-s merasakan nyer! kepala d! seluruh lapang kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Se%rang #an!ta 71 tahun datang ke Instalas! ga#at darurat I/(0

RSPBA dengan keluhan kelemahan pada tangan kanan dan kak! kanan$

keluhan d!rasakan sejak 2 har! yang lalu$ pas!en merasakan juga nyer!

kepala d! seluruh lapang kepala$ -s mengaku pernah melakukan

pemer!ksaan 3T4s5an kepala dan d!temukan pem)ekuan darah d! %tak$

pas!en mengeluhkan t!dak BAB sejak 2 m!nggu yang lalu dan BA, t!dak

keluar sejak semalam$ mual 60$ muntah 60$ menurut keluarganya pas!en

sempat t!dak sadarkan d!r!$ se)elumnya -s pernah )er%)at ke Rumah Sak!t

S#asta karena keluhan nyer! kepala

Riwayat Penyakit Dahulu

1


2/22

R!#ayat asam urat 40$ R!#ayat d!a)etes mel!tus 40$ R!#ayat trauma

40$ R!#ayat str%ke 40$ R!#ayat h!pertens! 60 teratur d!%)at!$ R!#ayat

k%lester%l 60.

Riwayat Penyakit Keluarga

T!dak ada yang mengalam! keluhan yang sama dengan %s.

Riwayat S!ial Eknmi

-S t!nggal )ersama keluarga anak dan menantunya.

III. PEMERIKSAAN "ISIK

STATUS PRESENT

a. ,eadaan Umum : Tampak sak!t r!ngan). ,esadaran : Apat!s

5. /3S : 89*

d. 9!tal S!gn

T( : 18&;;men!t

T :2$2%3

STATUS #ENERA$IS

1. ,ul!t : ?arna kun!ng langsat$ t!dak !kter!k dan turg%r 5ukup*. ,epala : T!dak ada kela!nan

2. ata : T!dak ada kela!nan

8. Tel!nga : T!dak ada kela!nan

'. =!dung : T!dak ada kela!nan

. ulut : T!dak ada kela!nan

7. Leher : T!dak ada kela!nan

4 3%r

Inspeks! : T!dak ada kela!nan

Palpas! : T!dak ada kela!nan

Perkus! : Buny! n%rmalAuskultas! : Buny! jantung n%rmal

4 Pulm%

Inspeks! : T!dak ada kela!nan

Palpas! : @rem!tus suara sama kanan dan k!r!

Perkus! : S%n%r kedua lapang paru

Auskultas! : Suara naas es!kuler kanan dan k!r!

C. A)d%men

Inspeks! : (atar$ a5!tes t!dak ada$ jejas !ns!s! med!ana.

Auskultas! : B!s!ng usus p%s!t!

Palpas! : Soepel$ hepar dan l!en t!dak tera)a$ nyer! tekan 40

Perkus! : T!mpan! seluruh kuadran

2


3/22

1&. ktrem!tas

Super!%r : T!dak ada kela!nan

Iner!%r : dema 4;6 d%rsum ped!s dekstra0

I%. PEMERIKSAAN NEUR&$IS

SARA" 'RANIA$IS kanan dan k!r!

a. N.-lakt%r!us N.10

(aya pen5!uman h!dung : T!dak ada kela!nan

). N.%pt!5us N.II0

Tajam Pengl!hatan : T!dak ada kela!nan

Lapang Pengl!hatan : T!dak ada kela!nan

Tes ?arna : T!dak ada kela!nan

@undus -5ul! : T!dak d!lakukan

5. N.-5ul%m%t%r!us N.III0$ N.Tr%5hlear!s N.I90$ N.A)du5ens N.9I0

,el%pak ata

Pt%s!s : t!dak ada

nd%talmus : t!dak ada

>%pthalmus : t!dak ada

Relek Pup!l

Releks 5ahaya d!rek : t!dak ada kela!nan

Releks 5ahaya !nd!rek : t!dak ada kela!nan

/erakan B%la ata : T!dak ada kela!nan

d. N.Tr!gem!nus N.90

Sens!)!l!tas

Ramus -thalm!5us : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a

Ramus a>!lar!s : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a

Ramus and!)ular!s : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a

%t%r!k

.asseter : t!dak ada kela!nan

.Temp%ral!s : t!dak ada kela!nan

.Pter!g%!deus : t!dak ada kela!nan

Releks

Releks ,%rnea Sens%r!s N.9$ %t%r!s N.9II0 : 6

Releks Bers!n : 6e. N.@a5!al!s N.9II0

Inspeks! #ajah se#aktu

(!am : s!metr!s

Terta#a : s!metr!s

er!ng!s : s!metr!s

Bers!ul : s!metr!s

enutup ata : s!metr!s

Pas!en d!suruh untuk$

engerutkan (ah! : t!dak ada kela!nan

enutup ata kuat4kuat : t!dak ada kela!nan

enggem)ungkan P!p! : t!dak ada kela!nan

3


4/22

Sens%r!s

Penge5apan *;2 depan l!dah : t!dak d!lakukan

. N.A5ust!5us N.9III0

N.3%5hlear!s

,etajaman Pendengaran : t!dak d!lakukan

T!n!tus : t!dak d!lakukan

N.9est!)ular!s

Tes 9ert!g% : t!dak d!lakukan

N!stagmus : t!dak d!lakukan

g. N./l%ss%phar!ngeus N.ID0$ N.agus N.D0

Suara B!ndeng;Nasal : t!dak d!temukan

P%s!s! Uula : kesan d!tengah

Palatum %leIst!rahat : t!dak dapat d!n!la!

Bersuara : t!dak dapat d!n!la!

Ar5us Palat%gl%ssus

Ist!rahat : t!dak dapat d!n!la!


Ar5us Phar!ngeus

Ist!rahat : t!dak dapat d!n!la!


Releks Batuk : t!dak d!lakukan

Releks untah : t!dak d!lakukan

Per!stalt!k Usus : t!dak d!lakukan

Brad!kard! : t!dak d!temukan

Tak!kard! : t!dak d!temukan

h. N.A55es%r!us N.DI0

.Stern%5le!d%mast%!deus : t!dak dapat d!n!la!

.TrapeE!us : t!dak dapat d!n!la!

!. N.=!p%gl%ssus N.DII0

Atr%p! : t!dak d!lakukan

@as!kulas! : t!dak d!lakukan

(e!as! : t!dak d!lakukan

RAN#SAN#AN MENIN#EA$,aku ,uduk : 4

,ern!g Test : 4;4

LasseFue Test : 4;4

BrudE!nsky I : 4;4

BrudE!nsky II : 4;4

"UN#SI M&T&RIK Super!%r ,a;,! Iner!%r ,a;,!

a. /erak : akt!

). ,ekuatan -t%t : 2;';2;'

5. Atr%p! : t!dak ada

d. Releks @!s!%l%g!s

4


5/22

B!sep : 6;6

Tr!sep : 6;6

Patella : 6;6A5h!lles : 6;6

e. Releks Pat%l%g!s

=%man Tr%mner : 4;4

Ba)!nsky : 6;6

3hadd%5k : 4;4

-penhe!m : 4;4

S5ahaeer : 4;4

/%rd%n : 4;4

/%nda : 4;4

U(I SENSI)I$ITAS

a. kster%sept!;Rasa Permukaan Super!%r ,a;,! Iner!%r ,a;,!Rasa Ra)a : t!dak ada kela!nan

Rasa Nyer! : t!dak ada kela!nan

Rasa Suhu Panas : t!dak d!lakukan

Rasa Suhu (!ng!n : t!dak d!lakukan

). Pr%p!%sept!;Rasa (alam

Rasa S!kap : sul!t d!n!la!

Rasa /etar : sul!t d!n!la!

Rasa Nyer! (alam : sul!t d!n!la!

@ungs! ,%rt!kal Untuk Sens!)!l!tas

Aster!%gn%s!s : t!dak ada kela!nan

/ra%gn%s!s : t!dak ada kela!nan

5. ,%%rd!nas!

Tes Tunjuk =!dung : t!dak ada kela!nan

Tes Pr%nas! Sup!nas! : t!dak ada kela!nan

d. Susunan Sara -t%n%m

!ks! : )a!k

(eekas! : sul!t BAB

e. @ungs! Luhur : t!dak d!lakukan

Alg%r!tma /adjah ada

Penurunan kesadaran : 6

Nyer! kepala : 6Releks )a)!nsky : 6

%. RESUME

Se%rang #an!ta 71 tahun

,elemahan pada tangan kanan dan kak! k!r! sejak 2 har! yang lalu

Pada pemer!ksaan kekuatan %t%t d!dapatkan tangan kanan dan kak!

k!r! tert!nggal dan lemah.

Pada pemer!ksaan N.9II t!dak d!dapatkan kela!nan

kak! kanan dan k!r! terkadang terasa kesemutan

,eadaan umumG tampak sak!t r!ngan

,esadaran apat!s$ /3S 89* dan tanda !tal dalam )atas n%rmal

5


6/22

Pemer!ksaan !s!kG tampak kurus

Pemer!ksaan neur%l%g!sG

Nerus kran!al t!dak ada kela!nan0

rangsangan men!ngeal t!dak ada kela!nan0

S!stem m%t%r!k 2;';2;'0

%I. DIA#N&SIS

,l!n!s :=em!pares!s ekstr!m!tas de>tra

T%p!s :Reg!% temp%ral s!n!stra su)ara5hn%!d

t!%l%g! :Str%ke pendarahan su)ara5hn%!d dengan

h!dr%5ephalus

%II. DIA#N&SIS )ANDIN#

1. Str%ke ak!)at pendarahan !ntrakran!al

*. Str%ke ak!)at mal%rmas! arter!%ena

2. en!ng!t!s asept!5

8. en!ng!t!s men!ng%k%kus

'. Tr%m)%s!s arter! )as!lar!s

. Pendarahan sere)eral

7. Tr%m)%s!s ena sere)ral

'&& mg !nj

S!mastat!n 1>*& mg

!5ard!s 1>8& mg

y5%)alam!n *>1 amp

I*. PEMERIKSAAN PENUN(AN#

3T4S5an

*. PEMERIKSAAN AN(URAN

RI

*I. PRN&SA

Hu% ad 9!tam : du)!a ad malam

Hu% ad @ungt!%nam : du)!a ad malam

Hu% ad Sanat!%nam : du)!a ad malam

6


7/22

TIN(AUAN PUSTAKA

A. Strke

Str%ke adalah s!ndr%m yang d!se)a)kan %leh gangguan peredaran darah ke

%tak /P(-0 dengan a#!tan akut$ d!serta! man!estas! kl!n!s )erupa de!s!t

neur%l%g!s dan )ukan se)aga! ak!)at tum%r$ trauma ataupun !neks! susunan sara

pusat.

Str%ke merupakan penya)a) ke5atatan n%m%r satu d! dun!a dan penye)a)

kemat!an n%m%r t!ga d! dun!a. (ua pert!ga str%ke terjad! d! negara )erkem)ang.

Pada masyarakat )arat$


8/22

). Reversible ischemic neurological deficitRIN(0 : de!s!t neur%l%g!s

mem)a!k kurang dar! 1 m!nggu.

Etilgi

a. 9askuler : ater%skler%s!s$ d!splas! !)r%muskuler$ !nlamas!$ SL$

p%l!arter!t!s n%dusa$ arter!t!s s!!l!t!ka$ d!seks! arter!$ penyalahgunaan

%)at$ tr%m)%s!s s!nus atau ena.

). ,ela!nan jantung : tr%m)us mural$ ar!tm!a jantung$ end%kard!t!s

!neks!%san dan n%n !neks!%sa$ penyak!t jantung remat!k$

penggunaan katup jantung pr%stet!k$ m!ks%ma atr!al dan !)r!las!

atr!um.

5. ,ela!nan darah : tr%m)%s!t%s!s$ p%l!s!tem!a$ anem!a sel sa)!t$

leuk%s!t%s!s$ h!perk%agulas! dan h!per!sk%s!tas darah.

"aktr ri!ik

Us!a$ jen!s kelam!n$ genet!k$ ras$ mendengkur dan sleep apnea$

!nakt!!tas !s!k$ h!pertens!$ mer%k%k d!a)etes$ penyak!t jantung$

ater%skler%s!s$ d!sl!p!dem!a$ alk%h%l dan nark%)a$ k%ntraseps! %ral serta

%)es!tas.

Mani+e!ta!i klini!

an!estas! kl!n!s )ergantung pada neur%anat%m!k dan

askular!sas!nya. /ejala kl!n!s dan de!s!t neur%l%g!k yang d!temukan

)erguna untuk men!la! l%kas! !skem!k.

a. Arter! sere)r! anter!%r : hem!pares!s dan hem!h!pestes!

k%ntralateral yang terutama mel!)atkan tungka!.

8


9/22

). Arter! sere)r! med!a : hem!pares!s dan hem!h!pestes!

k%ntralateral yang terutama mengena! lengan d!serta!

gangguan ungs! luhur )erupa aas!a )!la mengena! %tak

d%m!nan0 atau hem!spat!al negle5t )!la mengela! %tak n%n

d%m!nan0.

5. Arter! sere)r! p%ster!%r : hem!an%ps! h%m%n!m atau

kuadrantan%ps! k%ntralateral tanpa d!serta! gangguan m%t%r!k

dan sens%r!k$ gangguan daya !ngat terjad! apa)!la terjad!

!nark pada l%)us termp%ral!s med!a$ aleks!a t!m)ul apa)!la!nark terjad! pada k%rteks !sual d%m!nan dan splen!um

k%rpus kal%sum$ agn%s!a dan pr%s%pagn%s!a t!m)ul ak!)at

!nark pada k%rteks temp%r%%ks!p!tal !ner!%r.

d. Peredaran darah )atang %tak : gangguan sara kran!al sepert!

d!sartr!$ d!pl%p! dan ert!g%G gangguan sere)elar$ ataks!a atau

h!lang kese!m)angan atau penurunan kesadaran.

e. Inark lakunar : !nark ke5!l dengan kl!n!s gangguan murn!

m%t%r!k dan sens%r!k tanpa d!serta! gangguan ungs! luhur.

Diagn!i!

a. Sk%r str%ke : sk%r s!r!raj$ sk%r gadjah mada.

). La)%rat%r!um darah :

=em%gl%)!n$ hemat%kr!t$ er!tr%s!t$ leuk%s!t$ h!tung

jen!s$ tr%m)%s!t dan laju endap darah.

PT dan aPTT$ agregas! tr%m)%s!t$ !)r!)n%gen

/ula darah

Pr%!l l!p!d dan k%lester%l$ asam urat.

5. ,/ dan ek%kard!%gra!

9


10/22

d. Pungs! lum)al

e. @%t% t%rak

. 3T s5an;RI kepala

g. RA$ -TA,.

Penatalak!anaan

Umum

Nutr!s!

=!dras! I9 : k%reks! dengan Na3l &$C j!ka h!p%%lem!k.

=!pergl!kem! : k%reks! dengan !nsul!n skala lun5ur$ )!la sta)!l )er!

!nsul!n reguler su)kutan.

Neur%reha)!l!tas! d!n! : st!mulas! d!n! se5epatnya dan !s!%terap! gerak

angg%ta )adan akt! maupun pas!.

Pera#atan kandung kem!h : kateter menatap hanya pada keadaan

khusus sepert! kesadaran menurun$ demens!a dan aas!a gl%)al0

Khu!u!

Terap! spes!!k str%ke !skem!k akut :

o Tr%m)%l!s!s rt4PA I9;IA pada J 2 jam setelah a#!tan str%ke

dengan d%s!s &$C mg;kg maks!mal C& mg0. Se)anyak 1& d%s!s

a#al d!)er! se)aga! )entuk )%lus$ s!sanya d!lanjutkan melau! !nus

dalam #aktu 1 jam.

o Ant!platelet : asam sal!s!lat atau 5l%p!d%grel.

10


11/22

=!pertens! : )!la tekanan darah s!st%l!k K*2& atau tekanan d!ast%l!k K

18& d!)er!kan n!kard!p!n$ d!lt!aEem$ n!m%d!p!n$ )!la tekanan s!st%l!k1


12/22

Diagn!i!

#eala klini! PIS PSA Nn /emragik

De+i!it +kal Berat R!ngan Berat r!ngan

&n!et en!t;jam 14* men!t Pelan jam;har!0

Nyeri ke0ala =e)at Sangat =e)at R!ngan

Muntah 0a1a

awalnyaSer!ng Ser!ng

T!dak$ ke5 les! d! )atang

%tak

/i0erten!i =amp!r selalu B!asanya t!dak Ser!ng kal!

Penurunan

ke!a1aranAda Ada T!dak ada

Kaku ku1uk "arang Ada T!dak ada

/emi0are!i! Ser!ng dar! a#alPermulaan t!dak ada Ser!ng dar! a#al

#angguan bi,ara B!sa ada "arang Ser!ng

$'S Berdarah Berdarah "ern!h

Pare!i!2#angguan

N IIIT!dak ada B!sa ada T!dak ada

Pemerik!aan 0enunang

3T s5an

Penatalak!aan

anajemen str%ke hem%rag!k pertama4tama d!tunjukan langsung pada

penanganan :

Airway

Breathing

Circulation

12


13/22

Detection of focal neurogical deficit

Terap! pendarahan !ntrasere)ral

Terap! med!k

o "alan naas dan %ks!genas!

o ,%ntr%l tekanan darah

o Penatalaksanaan pen!ngkatan tekanan !ntrakran!al

o =!perent!las!

o Pengaturan 5a!ran

Terap! pem)edahan

Prgn!i!

Pr%gn%s!s )ergantung pada jen!s str%ke dan s!ndr%m kl!n!s str%ke.

,emungk!nan h!dup stelah mender!ta struke )ergantung pada l%kas!$ ukuran$

pat%l%g! les!$ serta us!a pas!en dan penyak!t yang menyerta! se)elum str%ke.

Str%ke hem%rag!k mem!l!k! pr%gn%s!s )uruk. Pada 2& har! pertama r!s!k%

men!nggal '& sedangkan pada str%ke !skem!k hanya 1&.

3. Pen1arahan !ubarakni1 4SA/5

Terjad!nya ekstraasas! darah$ )!asanya arter! ke dalam ruang su)arakn%!d

Etilgi

Ruptur aneur!sma sakular 7'0

al%rmas! arter!%ena 1&0

Ruptur aneur!sma us!%rm

Ruptur aneur!sma m!k%t!k

13


14/22

,ela!nan darah

Ineks!

Ne%plasma

Trauma

Pat+i!ilgi

Penye)a) pe5ahnya aneur!sma )erhu)ungan dengan ketegangan d!nd!ng

aneur!sma yang )ergantung pada d!ameter dan per)edaan tekanan d! dalam

dan d!luar aneur!sma. Setelah pe5ah$ darah merem)es ke ruang su)arakn%!d

dan menye)ar ke seluruh %ak dan medula sp!nal!s )ersama 5a!ran

sere)r%sp!nal. (arah !n! sela!n dapat menye)a)kan pen!ngkatan tekanan

!ntrakran!al$ juga dapat meluka! jar!ngan %tak se5ara langsung %leh karena

tekanan !ntrakran!al yang t!ngg! saat pertama kal! pe5ah$ serta meng!r!tas!

selaput %tak.

Mani+eta!i klini!

Nyer! kepala mendadak4!ntens!tas dalam #aktu segera atau men!t dan

)erlangsung selama )e)erapa jam sampa! har!.

Tanda rangsang men!ngeal4mual$ muntah$ %t%%)!a$ kakukuduk.

Penurunan kesadaran sementara '& kasusu SA=0 atau menetap.

Serangan ep!lept!k pada kasus SA=.

(e!s!t neur%l%g!s %kal )erupa d!sas!a$ hem!pares!s$ hem!h!pestes!a.

,emat!an mendadak terjad! pada 1& kasus SA=.

(erajat SA= menurut hunt4hess

1. As!mt%mat!k atau nyer! kepala r!ngan dan kaku kuduk.

14


15/22

*. Nyer! kepala sedang4)erat$ kaku kuduk dan t!dak ada de!s!t neur%l%g!s

ke5ual! pada sara kran!al.

2. B!ngung$ penurunan kesadaran dan de!s!t %kal r!ngan.

8. Stup%r$ hem!pares!s r!ngan sampa! dengan )erat$ desere)ras!.

'. /angguan ungs! egetat! k%ma$ desere)ras!$ m%r!)und appearan5e.

Km0lika!i neurlgi!

Ruptur )erulang

=!dr%sealus

9as%spasme

=!p%natrem!a

Bangk!tan kejang

Perluasan darah ke !ntraparenk!m.

Pemerik!aan 0enunang

Pemerik!aan awal

Pemer!ksaan darah lengkap

Pemer!ksaan k%agulas!

Ureum dan elektr%l!t

/luk%sa serum

R%ntgen t%raks

,/ 1* sadapan

15


16/22

3T s5an

Pungs! lum)al

3TA computed tomoghraphy angiography0

I1enti+ika!i !umber 0en1arahan

3TA

RA

Catheter angiography

Penatalak!anaan

Penanganan Rekmen1a!i

Pemerik!aan umum

S!stem jalan naas dan kard!%askuler Pantau ketat d! ruang I3U

L!ngkungan Pertahankan t!ngkat )!s!ng yang rendah

Nyer! %r!n sulat atau k%de!n

Pr%!laks!s gastr%!ntest!nal Ran!t!d!n atau lanE%praE%l

Tekanan darah Pertahankan tekanan darah s!st%l!k C&4

18& mm=g se)elum terap! aneur!sma

/luk%sa serum Pertahankan kadar


17/22

3a!ran dan h!dras! Pertahankan eu%lem! 39P '4< mm=gG

j!ka t!m)ul as%spasme sere)r!$

pertahankan h!per%lem! 39P


18/22

Prgn!i!

%rtal!tas dalam 2& har! setelah SA= )erk!sar antara *'4'&. @akt%r yang dapat

memperk!rakan m%rtal!tas d!n! mel!put! status neur%l%g!s yang )uruk$ us!a tua$

aneur!sma yang )esar$ hemat%m !ntraparenk!mal yang terjad! )ersamaan$

pengguna alk%h%l dan h!pertens!. Sk%r!ng hunt dan hess terhadap status neur%l%g!

merupakan akt%r pred!ks! yang pal!ng pent!ng.

DA"TAR PUSTAKA

1. (e#ant% /. *&&C. (!agn%s!s dan Tata Laksana Penyak!t Sara. "akarta :

/3 G p.*842

18


19/22

$am0iran ha!il 'T !,an6 $abratrium 1an EK#

19


20/22

20


21/22

21


22/22

22

Documents

Case Report Madan(1)