Case Endocarditis Stroke

8/16/2019 Case Endocarditis Stroke

1/21

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke kardioemboli merupakan penyebab dari 20 % dari semua kejadian

stroke iskemik. Stroke yang disebabkan oleh penyakit jantung terutama

disebabkan oleh emboli material trombotik yang terbentuk di dinding atrium atau

ventrikel atau katup jantung kiri. Trombus ataupun material tersebut kemudian

lepas dan menuju ke sirkulasi arteri, dalam hal ini sirkulasi arteri otak.1

Endokarditis bakteri dapat menyebabkan vegetasi pada katup yang dapat

menimbulkan emboli septik. Stroke dapat menjadi presentasi awal dari adanya

endokarditis ineksius. Stroke yang terjadi pada umumnya adalah stroke iskemik

dan sering merupakan akibat embolisasi dari vegetasi endo!ardial yang terineksi,

sehingga menimbulkan oklusi dari arteri intra serebral. Selain itu, perdarahan

intrakranial juga dapat ditimbulkan oleh akibat sekunder yaitu pe!ahnya

aneurisma mikotik atau septi! arthritis.2

"ntuk endokarditis sendiri, pada negara berkembang insidennya berkisar

1,#$ ,& diantara 100.000 penduduk. 'ngka kematian 20%(0%, meskipun

diberikan antibiotik yang !ukup. )omplikasi neurologis endokarditis berkisar

20%(0%, hal ini akan mempertinggi angka kematian *1%(+#%. -aka perlu

diketahui gejala klinik se!ara dini dari endokarditis, maupun komplikasi

neurologisnya dengan harapan angka kematiannya dapat ditekan.&

isiko 0,/% terjadinya stroke per hari ada pada pasien dengan

endokarditis ineksius. Stroke pada pasien ini bisa bergejala ringan atau bahkan

subklinis. Salah satu seri kasus menunjukkan bahwa pada pasien dengan

endokarditis ineksius yang memiliki keterlibatan SS, / mengalami stroke

iskemik dan 1/ mengalami stroke perdarahan, yang merupakan distribusi mirip

dengan stroke pada umumnya. Sekitar 1/(/0% dari maniestasi SS endokarditis

ineksius adalah karena emboli oklusi atau stroke.

Emboli serebral septik mempengaruhi perjalanan klinis 0% dari pasien

endokarditis ineksi, dan kejadian di antara pasien endokarditis ineksi tetap tidak


2/21


3/21

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1. Stroke Kardioemboli Pada Endokarditis Bakterialis/

Emboli dari jantung merupakan penyebab dari 20(2/% dari stroke iskemik

dengan proporsi tergantung pada luasnya pemeriksaan jantung, seperti

pemantauan 3olter atau transthora!i! transesophageal e!ho!ardiography.

Trombus yang berasal dari jantung paling sering lepas dan berjalan ke teritori

arteri !erebri media, dan studi menggunakan 456 telah menunjukkan bahwa pola

inark yang paling sering dari emboli kardiogenik adalah kortikal. 7amun, emboli

jantung dapat mempengaruhi setiap bagian dari otak, termasuk subkortikal dan

daerah batang otak.

6nark terkait dengan kardioemboli biasanya lebih besar dari yang

disebabkan oleh penyakit arteri besar, sebagian karena bekuan!lot yang lebih

besar dan sebagian karena sirkulasi kolateral belum !ukup berkembang karena

tidak adanya aterosklerosis kronis. 8nset biasanya tiba(tiba, dengan

perkembangan bertahap atau luktuasi gejala yang kurang umum daripada dengan penyakit arteri besar. 7amun, sekitar /% dari stroke emboli dapat menunjukkan

onset tidak mendadak atau berluktuasi.

embuluh darah yang tersumbat terlihat ketika angiography dilakukan

segera setelah stroke terjadi. -eskipun batang dan atau !abang arteri serebri

media yang paling sering terkena, pembuluh darah yang lebih besar seperti arteri

karotis internal dapat tersumbat. embuluh darah ke!il yang tersumbat lebih sulit

untuk dideteksi dengan -' atau 9T'. :ejala klinis bervariasi sesuai dengan

ukuran dan lokasi dari pembuluh darah yang tersumbat. "mumnya, inark emboli

kardiogenik !enderung menimbulkan gejala klinis yang lebih berat daripada yang

terkait dengan etiologi lainnya. 4engan demikian, angka kematian pasien relati

tinggi.

enyakit jantung yang dapat menyebabkan inark emboli resiko tinggi

untuk stroke iskemik diantaranya ;


4/21

1.


5/21

tubuh, yang tersering adalah berasal dari mulut kemudian terbawa sirkulasi

sampai ke jantung. ?akteri endokarditis dapat merusak katup jantung, jika

tidak diobati maka dapat mengan!am jiwa.#

Endokarditis yang seringkali disebut sebagai Endokarditis 6nekti *E6

dapat dideinisikan sebagai ineksi mikroba pada permukaan endotel jantung.

6neksi paling banyak mengenai katup jantung, namun dapat juga terjadi pada

lokasi deek septal, korda tendinea, atau endokardium mural.>

III.2.2.ETI"L"#I

Endokarditis dari asal katanya adalah perdangan pada lapisan jantung

yaitu pada lapisan miokardium. -enurut etiologinya endokarditis

digolongkan menjadi 2 yaitu

1. Endokarditis Trombotik 7onbakterialis *7?TE

2. Endokarditis 6nekti *E6

END"KA$DITIS T$"%B"TIK N"NBAKTE$IALIS

Endokarditis ini ditandai dengan di temukannya pengendapan masa

ibrin, trombosit, dan komponen darah lainnya. Seperti namanya pada

endokarditis ini tidak ditemukan adanya bakteri atau mikroorganisme.

Sebenarnya etiologi dan patologi dari penyakit ini belum jelas. 7amun

penyakit ini diperkirakan para ahli dikaitkan dengan adanya kerusakan

endotel dan keadaan hiperkoagulasi. ada data epidemiologi ditemukan

bahwa, pada /0% pasien dengan 7?TE di temukan keganasan berupa

adenokarsinoma.+

END"KA$DITIS IN!EKTI! &EI'

'dalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya ineksi di katup

jantung dan permukaan mural endokardium, yang menyebabkan

terbentuknya massa lekat debris trombotik dan organisme disebut vegetasi.

enyebab dari endokarditis inekti ini jelas merupakan suatu organisme yang

menyebar se!ara hematogen melalui darah. 'gen ineksius yang

menyebabkan endokarditis tidak sedikit jumlahnya, diantaranya adalah

Aamur, Mycobacteris, Rickettsiae, Chlamydiae, -ikoplasma. 7amun yang


6/21

paling sering menyebabkan Endokarditis 6neksi adalah bakteri

Streptococcus, Staphylococcus, nterococcus !ram ne!ative.>

ada Endokarditis 6neksi digolongkan lagi, menjadi 2 yaitu

Endokardittis 6nekti akut, dan Endokarditis 6nekti Sub akut.1. Endokardittis 6nekti akut, yang biasanya disebabkan oleh bakteri

Staphylococcus aureus

2. Endokarditis 6nekti Sub akut, sedangkan pada endokarditis ini di

sebabkan oleh Streptococus "iridans, nterococci, Staphylococci

koa!ulase ne!ati# atau Coccobacilli .

ada endokarditis inekti terdapat bebarapa keadaan yang akan

meningkatkan aktor resiko terjadinya endokarditis inekti yang nantinya

juga akan berkaitan dengan bakteri atau organisme penyebabnya.


7/21

a. 9edera yang terjadi pada kulit, lapisan mulut atau gusi *karena

mengunyah atau menggosok gigi, yang memungkinkan masuknya

sejumlah ke!il bakteri ke dalam aliran darah

b. :ingivitis *ineksi dan peradangan pada gusi, ineksi ke!il pada kulit

dan ineksi pada bagian tubuh lainnya

6neksi di daerah(daerah tertentu dapat bertindak sebagai jalan

masuk bakteri ke dalam aliran darah. ?akteri yang ditemukan pada plak

gigi merupakan salah satu aktor penyebab endokarditis. ?akteri di

lubang gigi maupun gusi yang rusak dapat masuk ke dalam sirkulasi

darah lewat gusi yang berdarah. ?akteri ini dengan mudah menyerang

katup jantung maupun otot jantung yang telah melemah. :ejalanya

berupa demam, bising jantung, perdarahan di bawah kulit, bahkan

embolisasi *penyumbatan pembuluh darah ke!il di organ(organ tubuh

lainnya.

!. embedahan tertentu, prosedur dalam penanganan gigi dan beberapa

prosedur medik juga dapat mempermudah bakteri untuk masuk ke

dalam aliran darah, !ontohnya adalah penggunaan inus intravena untuk

memasukkan !airan, makanan atau obat(obatan, sitoskopi *memasukkan

selang untuk memeriksa kandung kemih, dan kolonoskopi

*memasukkan selang untuk memeriksa usus besar.

d. )atup jantung yang telah mengalami kerusakan

ada orang yang memiliki katup jantung normal, sel darah putih

pada tubuh akan menghan!urkan bakteri(bakteri ini. Tetapi katup

jantung yang telah mengalami kerusakan bisa menyebabkan bakteri

tersangkut dan berkembangbiak disana. ada sebagian besar kasus

lainnya, yang terineksi adalah katup yang menuju ke ventrikel kiri

*katup mitralis atau katup yang keluar dari ventrikel kiri *katup aorta.e. emakaian katup jantung buatan

4alam hal ini bakteri bisa masuk dan menjadi lebih kebal

terhadap pemberian antibiotik. ada pengguna katup buatan, resiko

terbesar terjadinya endokarditis adalah selama 1 tahun setelah

pembedahan, setelah itu resikonya berkurang, tetapi tetap lebih tinggi

dari normal. "ntuk alasan yang tidak diketahui, resiko selalu lebih

tinggi pada katup aorta buatan dibandingkan dengan katup mitral


8/21

buatan, dan resiko pada katup mekanis lebih tinggi dibandingkan

dengan katup babi.

. )elainan bawaan atau kelainan yang memungkinkan terjadinya

kebo!oran darah dari satu bagian jantung ke bagian jantung lainnyag. Septikemia

?akteremia *adanya bakteri di dalam darah yang siatnya ringan

tidak segera menimbulkan gejala, tetapi bakteremia bisa berkembang

menjadi septikemia. Septikemia adalah ineksi berat pada darah, yang

sering menyebabkan demam tinggi, menggigil, gemetar dan

menurunnya tekanan darah.

h. emakai obat(obat suntik, karena sering menggunakan jarum atau

larutan yang kotor.ada pemakai obat suntik dan penderita endokarditis karena

penggunaan kateter berkepanjangan, katup yang sering terineksi adalah

katup yang menuju ke ventrikel kanan *katup trikuspidalis.

III.2.*.PAT"#ENESIS

-ikrotrombi steril menempel pada endokardium yang rusak, diduga

menjadi nodus primer untuk adhesi bakteri.


9/21

dehis!en!e, abses !in!in dan istula, disrupsi system konduksi dan perikarditis

purulenta. ada katup bioprotese, elemen yang bergerak berasal dari jaringan,

mungkin menjadi lokasi ineksi dan perorasi katup serta vegetasi.&

III.2.,.#A%BA$AN HIST"PAT"L"#IS

4apat

ditemukan vegetasi yang rapuh berukuran 0,/ hingga 2 !m dan banyak

mengandung mikroba pada satu katup atau lebih. Begetasi ini merupakan

penyebab kerusakan katup yang dibentuk oleh kolonisasi bakteri di katup.?esar dan bentuk vegetasi ini berbeda(beda berdasarkan jenis

endokarditisnya, yaitu ;10

a. Endokarditis inekti akut ; vegetasi berukuran besar *1(2 !m

b. Endokarditis inekti subakut ; vegetasi lebih ke!il

!. Endokarditis nonvalvuler ; vegetasi se!ara khas terbentuk pada tepi

distal suatu lesi pan!aran

Semua lesi histopatologis endokarditis yang di!irikan sebagai kasus

kronis endokarditis vegetati. Se!ara umum, semua vegetasi hadir dengan inti

dilapisi granulasi jaringan dengan ibrin. eaksi inlamasi di vegetasi

endo!ardial disebabkan oleh streptokokus ditandai dengan iniltrasi rendah

sampai sedang dengan neutroil. Sel biasanya terletak di okus ke!il, tertanam

dalam jaringan granulasi, dan dikelilingi oleh ibroblast dan makroag.

)oloni bakteri, di mana sel(sel bakteri !o!!oidal individu yang mudah

divisualisasikan, yang biasanya terletak di lapisan terluar ibrin dan jelas

dipisahkan dari ibrin oleh struktur kapsul *:ambar 1, 2. -ineralisasi *dari


10/21

terutama koloni bakteri seperti yang ditunjukkan oleh von )ossa se!ara

signiikan berkorelasi dengan lesi yang mengandung streptokokus dan hadir

di sebagian besar *:ambar 2.11

:ambar 1. 4alam lapisan tebal ibrin, beberapa koloni Strepto!o!!us suis hadir.

)oloni ditutupi oleh struktur seperti kapsul.

:ambar 2. -ineralisasi koloni yang mengandung streptokokus dan tertutup oleh

struktur seperti kapsul.

:ambar &. 6niltrasi berat dengan kehadiran neutroil


11/21

:ambar . 6niltrasi besar neutroil *7 yang terletak di bawah lapisan ibrin *


12/21

ditemukan sebuah !riteria baru dari 4uke "niversity -edi!al 9enter yang

ditemukan oleh 4ura!k dan temannya, sebuah skema alur diagnosis dari

endo!arditis inekti yang disebut dengan 4uke 9riteria. ada dasarnya, 4uke

9riteria dibagi menjadi & kategori, yaitu ;1&

1. 4einite 9ase

'rtinya ditemukannya tanda baik dari klinis maupun patologis,

se!ara klinis dapat ditemukannya ;

a. 2 kriteria mayor

b. 1 mayor dan & kriteria minor, atau

!. / kriteria minor

*!riteria mayor dan minor dapat dilihat di bawah

2. ossible 9ase'rtinya tidak memenuhi syarat dari deinite !ase, dapat ditemukan

adanya tanda(tanda ineksi dari bakteri, tapi kasus ini tidak

memenuhi dari !riteria deinite !ase.

&. eje!ted 9ase

Sama sekali tidak ada tanda(tanda se!ara patologis maupun klinis

)riteria -ayor dan -inor 4uke 9riteria ;1&

1. )riteria -ayor

a. )ultur darah pasien hasilnya positi menunjukkan endokarditis

inekti

i. Biridans strepto!o!!i, Strepto!o!!us bovis

ii. 4idapatinya Staphylo!o!!us aureus atau entero!o!!us

b. ?ukti adanya keterlibatan penyakit pada bagian endo!ardial

i. 3asil positi dari e!ho!ardiogram untuk endo!arditis inekti

ii. 'danya abses

iii. erburukan atau perubahan ungsi katup *regurgitasi katup

2. )riteria -inor

a. redisposisi kondisi jantung dan riwayat penggunaan obat se!ara

intravena b. 4emam C&+89

!.


13/21

4uke 9riteria diatas dapat digunakan untuk diagnosis dini di klinis. 'kan tetapi,

untuk gold standard dari endo!arditis ini tetaplah biopsy yang kemudian akan

diperiksa di bagian laboratorium atologi 'natomi, untuk di!ari bukti yang

menguatkan diagnosis endokarditis ini.1&

III.2..TE$API

Tera/i Lama

enatalaksanaan kasus Endokarditis 6neksi biasanya berdasarkan terapi

empiris, sementara menunggu hasil kultur yang akan menentukan modiikasi

terapi. 7amun, se!ara garis besar terapi yang diberikan yaitu; peni!illin : D& juta unithari selama minggu, kemudian diteruskan gentami!in &D1

mgkoagulanhari selama 2 minggu.1 "ntuk memudahkan dalam

penatalaksanaan, telah dikeluarkan beberapa pedoman yaitu ; &merican

%eart &ssociation *'3' dan uropean Society o# Cardiolo!y *ES9.

ekomendasi yang dianjurkan kedua pedoman ini pada prinsipnya hampir

sama. enelitian menunjukkan bahwa terapi kombinasi penisilin ditambah

aminoglikosida membasmi kuman lebih !epat daripada penisilin saja.1/

Tera/i Antimikroba Em/iris /ada Kat0/ Asli &Natie ale' ata0 Kat0/

Jant0n+ Prostetik

Ameri3an Heart Asso3iation &AHA' &244,'

Kat0/ Asli & Native Valve'

'mpi!illin(sulbaktam 12 gr2 jam dalam dosis

terbagi

gentamisin sulat & mgkg2 jam 6B dalam & dosis

terbagi atau

Bankomisin &0 mgkg2 jam 6B6- dalam 2 dosisterbagi

gentamisin sulat & mgkg2 jam 6B6- dalam &

dosis terbagi

5 siproloksasin 1000 mg2 jam per oral atau +00

mg2 jam 6B dalam 2 dosis terbagi

Kat0/ Prostetik &61 ta70n'

Bankomisin &0 mg kg2 jam dalam 2 dosis terbagi

gentamisin sulat & mgkg2 jam 6B6- dalam &

dosis terbagi

seepim # gr2 jam 6B dalam & dosis terbagi

(# minggu

(# minggu

(# minggu

(# minggu

(# minggu

# minggu

2 minggu

# minggu


14/21

riampisin @00 mg2 jam peroral6B dalam & dosis

terbagi

# minggu

E0ro/ean So3iet8 o 9ardiolo+8 &ES9' &244*'

Kat0/ Asli & Native Valve'

Bankomisin 1/ mgkg 6B tiap 12 jam

gentamisin 1 mgkg 6B tiap + jam

Kat0/ Prostetik

Bankomisin 1/ mgkg 6B tiap 12 jam

riampisin &00(/0 mg per oral tiap + jam

gentamisin 1 mgkg 6B tiap + jam

(# minggu

2 minggu

(# minggu

(# minggu

2 minggu

Saat kultur telah keluar dan menunjukkan hasil, maka terapi yag

dianjurkan adalah sebagai berikut ;

Tera/i Endokarditis 8an+ Disebabkan Streptococcus viridans dan

Streptococcus bovis

egimen 4osis dan 9ara Fama

-inggu

)ekuatan

ekomendasi

Hi+7l8 Peni3illin:

S0s3e/tible

&(ueous crystalline

Penicillin ) sodium

'tau

12(1+ juta "2 jam 6B se!ara kontinyus

atau dalam atau # dosis terbagi sama

6'

9etriaDone sodium

&(ueous crystalline

Penicillin ) sodium

'tau

2 gr2 jam 6B6- dalam 1 dosis

12(1+ juta "2 jam 6B se!ara kontinyus

atau dalam # dosis terbagi sama

2

6'

6?

9etriaDone sodium

4itambah

:entamisin sulat

Bankomisin

'tau


& mgkg per 2 jam 6B6- dalam 1 dosis

atau dalam & dosis terbagi sama

&0 mgkg per 2 jam 6B dalam 2 dosis

terbagi tidak lebih dari 2 gr2 jam

2

2

6?

6?

$elatiel8 $esistant

to Peni3illin

&(ueous crystalline 2 juta "2 jam 6B se!ara kotinyus 6?


15/21

Penicillin ) sodium

'tau

atau dalam atau # dosis terbagi sama

9etriaDone sodium

4itambah

:entamisin sulat

Bankomisin


& mgkg per 2 jam 6B6- dalam 1 dosisatau dalam & dosis terbagi sama


terbagi tidak lebih dari 2 gr2 jam

2

6?

6?

Tera/i Endokarditis 8an+ Disebabkan Staphylococcus Tan/a %ateri

Prostetik


-inggu

)ekuatan

ekomendasiOxacillin-

susceptible strains

7a!illin atau

oDa!illin

4itambah

Tambahan opsional

:entamisin sulat

12 gr2 jam 6B dalam (# dosis

terbagi sama

& mgkg per 2 jam 6B6- dalam 2

atau & dosis terbagi sama

#

&(/ hari

6'

Unt0k /asien aler+i

/enisilin

9eaGolin

4itambah

Tambahan opsional

:entamisin sulat

Oxacillin-resistant

strains

Bankomisin

# gr2 jam 6B dalam & dosis terbagi

sama

& mgkg per 2 jam 6B6- dalam 2

atau & dosis terbagi sama


terbagi sama

#

&(/ hari

#

6?

6?

Tera/i Endokarditis Kat0/ Prostetik 8an+ disebabkan Staphylococcus


16/21


-inggu

)ekuatan

ekomendasi

Oxacillin-

susceptible strains

7a!illin atauoDa!illin

4itambah

iampin

4itambah

:entamisin sulat

12 gr2 jam 6B dalam # dosis terbagisama

@00 mg per 2 jam 6Ber oral dalam &

dosis terbagi sama

& mgkg per 2 jam 6B6- dalam 2 atau &

dosis terbagi sama

C#

C#

2

6?

Oxacillin-resistant

strains

Bankomisin

4itambah

iampin4itambah

:entamisin


terbagi sama

@00 mg per 2 jam 6Ber oral dalam &dosis terbagi sama

& mg kg per 2 jam 6B6- dalam 2 atau

& dosis terbagi sama

C#

C#

2

6?

Tera/i S0r+ikal

6ntervensi Surgikal dianjurkan pada beberapa keadaan antara lain ;1/

a. Begetasi menetap setelah emboli sistemik ; vegetasi pada katupmitral anterior, terutama dengan ukuran C10 mm atau ukuran

vegetasi meningkat setelah terapi antimikroba minggu

b. egurgitasi aorta atau mitral akut dengan tanda(tanda gagal ventrikel

!. :agal Aantung )ongesti yang tidak responsi terhadap terapi medis

d. erorasi atau ruptur katup

e. Ekstensi perivalvular ; abses besar atau ekstensi abses walaupun

terapi atimikroba adekuat

. ?akterimia menetap setelah pemberian terapi medis yang adekuat.

Tera/i Bar0

"ntuk mempertimbangkan bukti sebelumnya yang menyimpang, saat

ini pada tahun 200@ )ardiologis Eropa merekomendasikan sebuah buku yang

khusus diterbitkan untuk mendiagnosis, upaya pen!egahan, dan pengobatan

pada penyakit ineksi endokarditis. 4alam buku ini, ditemukan perubahan $

perubahan yang penting mengenai antimikroba proilaksis untuk mengobati

endokarditis yang disebabkan oleh S. aureus dan indikasinya untuk

pengobatan. )arena bukti yang lemah tentang obat proilaksis sebagai


17/21

pen!egahan, buku ini merekomendasikan proilaksis hanya digunakan pada

pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap ineksi endokarditis yaitu pasien

dengan penggunaan katup prostetik atau bahan prostetik yang digunakan

untuk perbaikan jantung, pasien dengan endokarditis sebelumnya dan pasien

dengan penyakit jantung bawaan.1#

engobatan endokarditis yang disebabkan oleh S. aureus dengan

gentamisin tambahan sebelumnya dianjurkan tetapi sekarang ini penggunaan

gentamisin hanya sebagai opsi tambahan saja karena eek nerotoksisitasnya.

Strain methi!illin(resisten daptomy!in merupakan alternati yang mungkin

untuk penggunaan vankomisin. 7amun, pada strain yang rentan terhadap

methi!illin, antibiotik beta(la!tami! lebih disukai daripada penggunaan

vankomisin karena hasil yang lebih baik. ?uku ini menjelaskan waktu

deiniti dan resiko konstelasi pada pengobatan bedah ineksi endokarditis.

Sebagai !ontoh, syok kardiogenik karena rerakter lesi katup pengobtannya

harus diberikan intervensi darurat dalam waktu 2 jam. 6ndikasi lainnya yaitu

ineksi yang tidak terkontrol dan pen!egahan terjadinya emboli yang

diidentiikasi sebagai kegawatdaruratan atau pilihan tergantung pada situasi

klinis.1#

III.2.;.P$"#N"SIS

Sebelum era antibiotika, endokarditis selalu menyebabkan kematian.

4engan makin berkembangnya penemuan tentang antibiotika dan teknik

bedah jantung, endokarditis mempunyai prognosis yang lebih baik.1>

Endokarditis mempunyai prognosis yang buruk bila;

1. ?akteri penyebab non strepto!o!!us

2. ?erkembang menjadi payah jantung&. ?erkenanya katup aorta

. 6neksi pada katup tiruan

/. "sia tua

#. Terjadinya abs!es pada miokard

4engan angka kematian berkisar 20 $ 0%. )omplikasi endokarditis

bakterialis ke sistim sara akan lebih memperburuk prognosenya, dengan

angka kematiannya *1% ( +#%. erdarahan otak, inark otak sering sebagai

penyebab kematian.1


18/21

III.(. %ana


19/21

diberikan antikoagulan, pasien kemungkinan akan mengalami enomena embolik

dengan resiko /0(>0%.

DA!TA$ PUSTAKA

1. 3orison

2. neurologi!al disorder due to iskemi! deseases hal +@ dan 7eurologi!al

8ut!ome o Septi! 9ardioemboli! Stroke 'ter 6ne!tive Endo!arditis.

&. 'lwi, 6drus. 200>. Endokarditis dalam uku &2ar lmu Penyakit -alam

3ilid disi " . Aakarta; usat enerbitan 4epartemen 6lmu enyakit

4alam 02(1>0&

+. )umar !otran robbins. 200>. uku a2ar patolo!i. Aakarta; E:9 hal 2/(

2#

@. ?eynon,et al. 6ne!tive Endo!arditis. -an!hester ; ritish Medical 3ournal

M3. 200#;&&&&&&(@

10. -it!hell, i!hard 7., )umar, 'bbas dan


20/21

4iagnosti! 6nvestigation, 22; @21(@2>. 4iakses di

http;vdi.sagepub.!om!ontent22#@21.ull.pdhtml pada 21 -ei 2011.

12. ?addour, Farry -. Et al. 200/. n#ective ndocarditis7 -ia!nosis,

&ntimicrobial herapy, and Mana!ement o# Complications7 & Statement

#or %ealthcare Pro#essionals From the Committee on Rheumatic Fever,

ndocarditis, and 'a8asaki -isease, Council on Cardiovascular -isease

in the 9oun!, and the Councils on Clinical Cardiolo!y, Stroke, and

Cardiovascular Sur!ery and &nesthesia, &merican %eart &ssociation7

ndorsed by the n#ectious -iseases Society o# &meric. 4allas ; '3'

*'meri!an 3eart 'sso!iation. 111e&@(e&.

1&. 9ayetano Ar, Aaime . 3ersunarti, 7ani ?. 1@@#. uku &2ar 'ardiolo!i. Aakarta ;


21/21

http;stroke.ahajournals.org!ontentearly2010&0ST.000000000000

002.ull.pd 20.
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdfhttp://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdfhttp://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdfhttp://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf

Documents

Case Endocarditis Stroke