Jean-Christophe M Richard, MD PhD

Pôle Urgences Réanimation et SAMU 74

CHANGE Annecy

INSERM UMR 955 Eq13

REVA

Cas Clinique VNI

CONFLICTS OF INTEREST

Part Time:

Air Liquide Medical Systems

SAMU, ICU and Emergency department Annecy General Hospital

Research from our laboratory in Geneva was supported:

– VYGON

– MAQUET (NAVA)

– COVIDIEN (PAV+)

– DRAGER (SmartCare)

– GE (FRC)

• Mr G, 78 ans, vigneron, 68 kg pour 1m75, HTA, Tabagique

• Dyspnée depuis cette nuit, OMI se majorant malgré diurétiques

• Aux Urgences : T° 37°2 C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage,

astérixis

•Le patient est conscient pris en charge par le SAMU

• FR 28 min; FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, GCS 12/15

•SaO2 90% sous 15 L/min MHC

Que proposez – vous ?

• VNI VSAI

• O2 MHC

• CPAP

• Intubation

•Aux Urgences sous CPAP :

• T° 37°2 C, FR 28/mn, dyspnée ++, tirage, astérixis

•Le patient est moins conscient GCS 8/15

• FR 28 min; FC 110 bpm, PA 130/55 mmHg, SaO2 90%

Que proposez – vous ?

• Ventilation Non Invasive

• O2 débit faible

• CPAP

• Intubation

QUESTION

Recommandations pour la mise en route de la VNI ?

1. Insuffisance respiratoire hypercapnique BPCO

2. OAP

3. Insuffisance respiratoire aiguë de Novo ?

4. Autres

CONFLICTS OF INTERESTVNI : INDICATIONS AUX URGENCES

1990

1ère Indication de la VNI: BPCO

85 maladesTaux

d’intubation: VNI 26% vs. 74%

1995

Mortalité: 9% vs. 29%, p=0.02

2ème Indication de la VNI: OAP

1991

Que proposez – vous ?

• VSAI : 5 de PEP et 15 AI

• VSAI : 5 de PEP et 10 AI

• CPAP: 8 cmH2O

• VAC 6ml:PBW

VNI : Quelle mise en route?

• Rassurer, expliquer, prendre son temps

• Poser le masque sur le visage sans le fixer

• Eviter un serrage excessif

• Eviter toute traction liée au poids du circuit

• Pressions modérées

• Adaptation progressive des réglages

VNI : Quel mode ? Quels réglages initiaux?

• VS-AI ++, PAC (réglage Ti : observer courbe débit)

• Option « VNI »

• PEP 0 à 3 cmH2O, AI + 8 – 12 cmH2O

• Trigger, consigne cyclage

• Alarmes : VM max et min, FR max, VT max

VNI : Quels objectifs ? Quelle surveillance ?

• Régression de la dyspnée, absence de tirage

• SaO2 ≥ 90 %, diminution progressive de la PaCO2

• FR < 35/mn, VT exp > 6 ml/kg

• Fuites < 30 %, nombre d’asynchronies limitées

• Confort

• Prescription gaz du sang : préciser condition

VNI : Posologie, dose unitaire, rythme ?

• Initialement : le plus possible (> 12h/24)

• Séances de 2 à 4 h voire plus (IRA hypoxémique),

en fonction de la tolérance

• Séparées par périodes de VS de ½ à 1h

• Adaptation au cas par cas, sevrage d’abord la nuit

ou a contrario le jour si projet VM à domicile

QUESTION

Quel type de ventilateur pouvez vous utiliser ?

Quel ventilateur choisissez vous?

• Ventilateur turbine fuite

• Ventilateur ICU

• Ventilateur ICU mode NIV

• Ventilateur VNI turbine double branche

A. Demoule, Intensive Care

Med 2006

G. Schettino, Crit Care Med

2008

(%)

ICU ventilator with NIV mode or NIV ventilator ?

ATTENTION AI/VNI VENTILATEURS BASIQUES

Débit réglé en VACDébit réglé en VAC

PSV setting

« IPPB »

« PSV »

Flow = 30 L/min

VENTILATEURS à TURBINES

Monnal T75

Air Liquide Medical

LTV1000V60 PHILIPS

SAVINA DRAGER

T BIRD VISION

RESPIRONICS

T1 HAMILTON

Monnal T60 ALMS

Elisée RESMED

VENTILATEURS à TURBINES

EVOLUTION

• Après une 30 min de VNI le malade semble être plus vigilant et

sa PaCO2 a baissé de 5 mmHg.

L’inhalothérapeute en formation vous demande qu’el est le risque

d’intubation

Quelle interface ?

• Nasale

• Faciale

• Helmet

• Full Face

VNI : Masques

Hillberg and Jonhson NEJM , 1997, 337, 1746

Masque

facial

Embouts

nasaux

Masque

nasal

VNI : Quelle interface ?

• IRA : masque naso-buccal ++

• Modèles différents, taille adaptée, harnais

FULL FACE by KOO

Europe,

Rosts, Italy

ORACLE by

Fisher&

Paykel,

Auckland, NZ

AIRVIE by

Peters,

Bobigny,

France

INSPIR’AID by Fernez-

Bacou,

Roissy,

France

Quel système d humidification ?

• HME pièce en Y

• Humidificateur chauffant

• Aucun

• HME sortie inspiratoire

Humidificateur chauffant

• Efficacité

• Absence d’espace mort

• Complexité

• Coût élevé

Filtre humidificateur

• Moindre efficacité

• Espace mort

• Facilité d’utilisation

• Faible coût

Humidificateur chauffant versus Filtres

Humidifcateurs

VNI : HUMIDIFICATION

- Durée totale / jour

- Séances courtes répétées

- Séances prolongées

- Adaptation au cas par cas

- Adaptation en fonction de l’évolution

VNI : DUREE DES SEANCES

Le risque d’intubation est autour ?

• < 10%

• 10 à 20%

• 20 à 30%

• > 30%

NIV success : COPD

Carlucci, Intensive Care Med, 2003

Sucess rate =

stable

severity

NIV out of ICU

VNI et coma “hypercapnique”

Diaz et coll. Chest 2005

Patients BPCO

EVOLUTION

• Quels sont les objectifs physiologiques que vous vous fixer pour

la VNI?

Objectifs ?

• Soulager la dyspnée

• Réduire l’effort respiratoire (WOB)

• Normaliser les GDS

• Eviter les complications de l’IET

VNI : Objectifs

Apporter le bénéfice de l’assistance respiratoire

- Soulager la dyspnée

- Diminuer le travail respiratoire

- Corriger les échanges gazeux

Sans imposer les inconvénients de l’intubation

Bott et al. Lancet 1993

La VNI soulage la dyspnée

Brochard et al. NEJM 1990

La VNI diminue le travail

respiratoire

Girou et al. JAMA 2000

EVOLUTION

• Le malade aggrave son état de conscience et les GDS

après 3h de VNI montrent:

• pH: 7.32, PaCO2: 81 mmHg, HCO3- 28; PaO2: 90

mmHg

• La PA : 110/57 mmHg, FR: 32, Vtexp 150 ml

Que décidez vous?

• Intubation

• Poursuivre VNI

• ECCO2R

• Optiflow

VNI : Quand intuber ?

• BPCO

- FR > 35/mn, pH < 7,30

- PaO2 < 45 mmHg, encéphalopathie

- intubation en extrême urgence rare ++

• IRA hypoxique :

- SpO2 < 90 % en FiO2 1

- Impossibilité d’interrompre la VNI

- Dès que l’on se pose la question

Facteurs de risque d’intubation

Les troubles de conscience n’étaient pas un facteur indépendant d’intubation

QUESTION

Après intubation le malade est sédaté et curarisé

Les réglages du ventilateur sont:

•FR 18

•Vt 550 ml (8ml/PBW)

•PEEP 5 cmH2O

•FIO2: 45%

EVOLUTION CLINIQUE

PA 80/40 mmHg

FC 120 cpm irrégulier

SaO2: 88%

Lactates: 4 /L

Que décidez vous?

• Réduire le VT

• Augmenter la FR

• Réduire la FR

• Réduire la PEEP

Paw

cm H20

Flow

L/s

Volume

L

20

40

0

Exp

Paus

e

Pepe & Marini . ARRD 1982

EVOLUTION CLINIQUE

J4 Le patient est réveillé adapté au ventilateur

en VSAI

AI15 cmH2O / PEEP 5 cmH2O / FIO2 30%

Que proposez vous comme épreuve de VS?

• VSAI 8/5 cmH2O

• VSAI 8/0 cmH20

• T Tube

• SIMV

EVOLUTION CLINIQUE

Le patient est extubé avec succès

FR 25 c/min SaO2 92% sous O2 nasal 3 l/min

Que proposez vous?

• VNI systématique

• HFOT

• O2 nasal et VNI si aggravation

• O2 nasal et intubation si aggravation