Carcinoma hepatocelular asociado a hepatitiscrónica C no cirrótica

Palabras clave: Carcinoma hepatocelular. Hepatitis C cróni-ca.

Key words: Hepatocellular carcinoma. Chronic hepatitis C.

Sr. Director:

La mayoría de casos de carcinoma hepatocelular (CHC) en pa-cientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC)ocurren asociados a cirrosis hepática, con una incidencia anual queoscila entre el 2 y el 8% (1). No obstante, también se ha descrito sudesarrollo en ausencia de cirrosis, aunque con una incidencia anualinferior al 1% (2). Debido a esta escasa incidencia, no es posibleestablecer claras recomendaciones para el manejo del CHC en estegrupo de pacientes, tal y como vemos en la guía de práctica clínicasobre el manejo del CHC de la American Association for the Studyof Liver Diseases (AASLD) (1). Presentamos a continuación uncaso de CHC en un paciente con hepatitis crónica VHC sin cirrosishepática y revisamos las recomendaciones existentes en cuanto asu manejo. Se trata de un varón de 70 años con hepatitis crónicapor el VHC genotipo 1 de cronología incierta, infección pasada porel VHB y bebedor de unos 60 gramos de alcohol al día. En unaanalítica de rutina se detectó elevación de GGT y fosfatasa alcali-na. En la ecografía/TAC abdominal convencional en fase venosarealizada se puso de manifiesto una tumoración de 7 cm de carac-terísticas sólidas, en lóbulo hepático izquierdo, sobre un hígado demorfología normal. Ante la inespecificidad de los hallazgos radio-lógicos, se decidió realizar una biopsia de la lesión, la cual se reali-zó en diciembre de 2005, revelando que se trataba de un CHC. Elpaciente no presentaba datos clínicos, analíticos ni radiológicos deevolución a cirrosis hepática y el valor de alfafetoproteína era de6,9 ng/ml. A pesar del riesgo de invasión microscópica por el ta-maño tumoral, se decidió realizar tratamiento quirúrgico, siendonecesaria la extirpación de los segmentos hepáticos II y III para la

resección completa con márgenes libres de enfermedad. El diag-nóstico histológico fue de CHC de tipo trabecular con respeto delos bordes de resección, afectando numerosas ramas de pequeño ymediano calibre de la vena porta (Fig. 1), sobre un hígado con he-patitis crónica activa constituida por un leve componente inflama-torio de tipo linfocitario, necrosis hepatocitaria individual, micro-esteatosis focal y fibrosis porto-periportal sin llegar a formarpuentes fibrosos (Fig. 2). Tras la cirugía, se optó por no realizartratamiento adyuvante. En la TAC abdominal helicoidal en triplefase realizada a los 6 meses postcirugía no se han detectado signosde recurrencia tumoral. En el momento actual, 9 meses después dela intervención quirúrgica, el paciente se encuentra asintomático.Aunque parece claro que el proceso crónico de inflamación-necro-sis-regeneración hepática, necesarios para la evolución a la cirro-sis, juega un papel importante en el desarrollo del CHC, diversosestudios in vitro y en modelos animales transgénicos, sugieren laposibilidad de que el VHC tenga un efecto hepatocarcinogénicodirecto (3), lo cual ayudaría a comprender el desarrollo de CHC en

Cartas al Director

1130-0108/2007/99/6/359-367REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 99, N.° 6, pp. 359-367, 2007

Fig. 1. Detalle histológico del carcinoma hepatocelular de tipo trabecu-lar.

2 CARTAS AL DIRECTOR REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

REV ESP ENFERM DIG 2007; 99 (6): 359-367

ausencia de cirrosis hepática. En el momento actual se desaconsejala realización de un programa de vigilancia de CHC en ausencia decirrosis, ya que no existen estudios que demuestren que esta medi-da sea coste efectiva (1). En pacientes no cirróticos, el diagnósticode hepatocarcinoma debe considerarse ante cualquier masa hepáti-ca que no cumpla las características de hemangioma o hiperplasianodular focal, sobre todo si es hipervascular. La técnica diagnósti-ca que mejor define las características de la lesión, así como su de-limitación anatómica y extensión, es la TAC helicoidal con triplefase (4). En el caso de que existieran dudas tras el estudio radioló-gico, sería apropiada la realización de una biopsia. La AASLD re-comienda la realización de la biopsia ante cualquier nódulo mayorde 2 cm que asiente sobre un hígado no cirrótico (1). Esta fue la ac-titud que tomamos en nuestro paciente, teniendo en cuenta ademásla limitación del estudio radiológico realizado. Una vez obtenido eldiagnóstico, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica(1). Se consideran irresecables los CHC estadificados como IIIB,IIIC y IV según la clasificación TNM, definidos por la presenciade tumoración en ambos lóbulos, invasión de vasos venosos porta-les o hepáticos principales, invasión directa de algún órgano dife-rente a la vesícula biliar, ruptura tumoral y metástasis ganglionareso a distancia. Otro factor limitante es la imposibilidad de obtenermárgenes libres de tumor mayores a 1 cm. En cuanto al tamaño tu-moral, no existe una regla general. La mayoría de los cirujanosprefieren restringir el tamaño tumoral a menos de 5 cm, dada lamenor probabilidad de invasión vascular. Sin embargo, la resec-ción quirúrgica también ha demostrado ser útil en tumores mayo-res de 5 cm, e incluso con más de 10 cm (5). El desarrollo de técni-cas diagnósticas que permitan la detección pre- o intraoperatoriade invasión microvascular evitaría la realización de una cirugía nocurativa como la realizada en nuestro paciente. La resección dehasta 2/3 del parénquima hepático es segura en estos pacientes. Sifuera necesaria la resección de una mayor cantidad de tejido, po-dría realizarse una embolización portal preoperatoria para induciruna hipertrofia compensadora en el futuro remanente hepático (6).La mortalidad peri-operatoria oscila entre el 0,8 y el 7% (7). La su-pervivencia es variable, alcanzando en pacientes adecuadamenteseleccionados hasta el 90% a los 5 años. La recurrencia tumoral

llega a ser hasta del 70% a los 5 años. Esta puede ser por disemina-ción, la cual es más agresiva, o de novo. Los factores pronósticosde recurrencia tumoral más importantes son el tamaño tumoralmayor de 5 cm, un margen libre de tumor menor de 1 cm y la inva-sión vascular microscópica (8). No existen evidencias en cuanto amejoría de la supervivencia que apoyen el uso de tratamiento neo-adyuvante. El beneficio del tratamiento adyuvante, sobre todo enaquellos pacientes con mayor riesgo de recurrencia, aún no ha sidoclarificado. En cualquier caso, la infusión arterial de lipiodol mar-cado con I131 (9) y el ácido poliprenoico (10) han demostrado bene-ficios en cuanto a supervivencia y recurrencia en ensayos clínicosaleatorizados aislados, aunque sería necesario confirmar los resul-tados en estudios con mayor número de pacientes incluidos en en-sayos clínicos. En cualquier caso, ningún tratamiento ha demostra-do mejorar la supervivencia de la recurrencia tumoral. Estaslimitaciones, asociadas a la edad del paciente, fueron suficientespara decidir no someterle a este tipo de tratamiento. Por último,cualquier intento de tratamiento del CHC avanzado debería llevar-se a cabo en el contexto de ensayos clínicos.

J. A. Lucero Pizones, Z. Salman Monte, C. Jou Muñoz1,M. Novella Durán y M. J. García Gutiérrez

Sección de Aparato Digestivo y 1Servicio de AnatomíaPatológica. Hospital Can Misses. Ibiza

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Fig. 2. Detalle histológico del hígado no tumoral sometido a tinción detricrómico de Masson para identificar fibrosis.